Quyền lợi của người lao động khi tham gia BHYT 5 năm liên tục theo quy định mới từ 01/7/2025

Quyền lợi của người lao động khi tham gia BHYT 5 năm liên tục theo quy định mới từ 01/7/2025 (Hình từ Internet)

Thế nào là BHYT 5 năm liên tục?

Hiện hành, trên thẻ BHYT sẽ ghi nhận thông tin thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trong đó, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Cụ thể, theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH ngày 03/12/2020 thì thời điểm đủ 05 năm liên tục in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:

- Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Như vậy, BHYT 05 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 03 tháng.

Quyền lợi của người lao động khi tham gia BHYT 5 năm liên tục theo quy định mới

Từ ngày 01/7/2025, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 sẽ có hiệu lực thi hành, nhiều chính sách, quy định mới liên quan đến bảo hiểm y tế sẽ thay đổi, trong đó quyền lợi của người lao động khi tham BHYT đủ 5 năm liên tục, cụ thể:

[1] Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong nhiều trường hợp, kể cả trái tuyến

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024), quy định điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

(i) Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới.

(ii) Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

+ Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

+ Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

(iii) Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu

(iv) Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

(v) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Để hưởng quyền lợi nêu trên, người lao động cần phải đáp ứng các điều kiện dưới đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp nêu tại (ii) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Đáng chú ý, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định các trường hợp tham gia BHYT 05 năm liên tục được hưởng BHYT 100% kể cả việc khám chữa bệnh đó thuộc trường trái tuyến.

[2] Mức đóng, mức hưởng BHYT từ ngày 01/7/2025 sẽ dựa trên mức tham chiếu

Tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) có nội dung quy định như sau:

…

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

…

Theo đó, từ ngày 01/7/2025, mức đóng, mức hưởng BHYT 5 năm liên tục sẽ được tính dựa trên mức tham chiếu.

Theo quy định mới, mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế quy định tại Luật Bảo hiểm y tế.

Được biết, trước ngày 01/7/2025, cơ sở tính mức đóng, mức hưởng BHYT dựa trên mức lương tối thiểu.

>> Xem thêm:

• Có cần mang thẻ bảo hiểm y tế giấy khi khám chữa bệnh không?
• Dùng CCCD gắn chíp đi khám bệnh chữa bệnh có được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế không?

Thành phần hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế từ ngày 01/7/2025

Từ ngày 01/7/2025, hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế gồm:

[1] Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;

[2] Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động lập trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày người lao động thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại điểm b và điểm đ khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế tự nộp, hồ sơ là tờ khai quy định tại điểm a khoản này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế;

[3] Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình, trừ đối tượng thuộc danh sách quy định tại [4] và [5];

[4] Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (nay là Bộ Nội vụ) và các Bộ, ngành khác quản lý quy định tại điểm n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế do các cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp lập;

[5] Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý quy định tại các điểm a, c, e và h khoản 1, các điểm a, b, c, d, l và n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế và danh sách của đối tượng quy định tại điểm i khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập.

Cơ sở pháp lý: Khoản 1 Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung bởi khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế 2024).