Quyết định 1396/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Sản phụ khoa - Tập 2” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ SẢN PHỤ KHOA - TẬP 2”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 19 tháng 3 năm 2026 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật và thẩm định định mức kinh tế - kỹ thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh về Sản phụ khoa; Biên bản họp ngày 19 tháng 3 năm 2026 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Quy trình kỹ thuật về hỗ trợ sinh sản;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Sản phụ khoa - Tập 2” thuộc Chương Sinh dục nữ và Sản khoa - Sơ sinh, gồm 50 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Sản phụ khoa - Tập 2” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01/7/2026.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em; Cục trưởng Cục Quản lý Khám bệnh, chữa bệnh; Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ SẢN PHỤ KHOA

TẬP 2

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1396/QĐ-BYT ngày 15 tháng 05 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

DANH SÁCH THÀNH VIÊN BIÊN SOẠN, THẨM ĐỊNH

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC KỸ THUẬT

1. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN VÚ 1 BÊN

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ SẢN PHỤ KHOA - TẬP 2”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 19 tháng 3 năm 2026 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật và thẩm định định mức kinh tế - kỹ thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh về Sản phụ khoa; Biên bản họp ngày 19 tháng 3 năm 2026 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Quy trình kỹ thuật về hỗ trợ sinh sản;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Sản phụ khoa - Tập 2” thuộc Chương Sinh dục nữ và Sản khoa - Sơ sinh, gồm 50 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Sản phụ khoa - Tập 2” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01/7/2026.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em; Cục trưởng Cục Quản lý Khám bệnh, chữa bệnh; Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ SẢN PHỤ KHOA

TẬP 2

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1396/QĐ-BYT ngày 15 tháng 05 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

DANH SÁCH THÀNH VIÊN BIÊN SOẠN, THẨM ĐỊNH

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC KỸ THUẬT

1. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN VÚ 1 BÊN

2. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN VÚ 2 BÊN

3. PHẪU THUẬT CẮT ÂM ĐẠO

4. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ BUỒNG TRỨNG TÁI PHÁT

5. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ THÂN TỬ CUNG TÁI PHÁT

6. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI UNG THƯ THÂN TỬ CUNG TÁI PHÁT

7. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT

8. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT

9. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ ÂM ĐẠO TÁI PHÁT

10. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ ÂM HỘ TÁI PHÁT

11. NỘI SOI ÂM ĐẠO

12. CHIẾU TIA SÓNG SIÊU ÂM HỘI TỤ CƯỜNG ĐỘ CAO (HIFU) U XƠ TỬ CUNG

13. PHẪU THUẬT MỞ BỤNG SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI

14. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI

15. PHẪU THUẬT NỘISOIBUỒNG TỬ CUNG SỬA LẠISẸO MỔ LẤY THAI

16. ĐẶT VÒNG NÂNG TRONG ÂM ĐẠO ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC

17. NẠO SINH THIẾT ỐNG CỔ TỬ CUNG

18. BỆNH LÝ THIỂU SẢN TUYẾN VÚ HOẶC TEO TUYẾN VÚ BẰNG CHẤT LIỆU ĐỘN

19. PHỤC HỒI KHUYẾT HỔNG TUYẾN VÚ BẰNG BƠM MỠ TỰ THÂN

20. CẮT U VÚ LÀNH CÓ HỖ TRỢ HÚT CHÂN KHÔNG (VABB) DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

21. KỸ THUẬT TÁCH MÀNG ỐI

22. CHÈN GẠC ÂM ĐẠO CẦM MÁU

23. MASSAGE VÚ THÔNG TUYẾN SỮA SAU SINH

24. ĐẺ THƯỜNG/ĐẺ SINH ĐÔI TRÊN NGƯỜI BỆNH MẮC CÁC BỆNH LÝ TOÀN THÂN (TIM, THẬN, GAN, HUYẾT HỌC, NỘI TIẾT...)

25. THẮT ĐỘNG MẠCH CỔ TỬ CUNG HAI BÊN

26. XOA BÓP VÚ CHO SẢN PHỤ SAU SINH

27. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG

28. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CHỈ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG

29. LẤY MÁU TĨNH MẠCH RỐN THAI NHI

30. ĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG DỰ PHÒNG ĐẺ NON

31. PHẪU THUẬT LẤY THAI TRƯỜNG HỢP ĐA THAI

32. PHẪU THUẬT LẤY THAI TRƯỜNG HỢP ĐA THAI TRÊN NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH LÝ TOÀN THÂN (BỆNH TIM; THẬN; GAN; HUYẾT HỌC; NỘI TIẾT…)

33. PHẪU THUẬT LẤY THAI TRƯỜNG HỢP ĐA THAI DO BỆNH LÝ SẢN KHOA (RAU TIỀN ĐẠO; RAU BONG NON; TIỀN SẢN GIẬT; SẢN GIẬT…)

34. PHẪU THUẬT LẤY THAI TRƯỜNG HỢP ĐA THAI Ở NGƯỜI BỆNH CÓ BỆNH TRUYỀN NHIỄM LÂY QUA ĐƯỜNG MÁU

35. PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG DO RAU CÀI RĂNG LƯỢC

36. PHẪU THUẬT LẤY THAI BẢO TỒN TỬ CUNG DO RAU CÀI RĂNG LƯỢC

37. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG CẦM MÁU TRONG CẤP CỨU SẢN PHỤ KHOA

38. TRUYỀN MÁU CHO THAI NHI QUA DÂY RỐN

39. CHỌC HÚT DỊCH MÀNG BỤNG THAI NHI DƯỚI SIÊU ÂM

40. CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI THAI NHI DƯỚI SIÊU ÂM

41. NỘI SOI BUỒNG ỐI ĐỐT DÂY RỐN BẰNG LASER

42. NỘI SOI BUỐNG ỐI ĐỐT DÂY RỐN BẰNG LƯỠNG CỰC

43. TRUYỀN DỊCH VÀO BUỒNG ỐI

44. NỘI SOI BUỒNG ỐI DẪN LƯU BÀNG QUANG THAI NHI

45. NỘI SOI BUỒNG ỐI DẪN LƯU DỊCH MÀNG PHỔI THAI NHI

46. NỘI SOI CAN THIỆP THAI NHI ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT BẨM SINH

47. PHẪU THUẬT LẤY QUE CẤY TRÁNH THAI LẠC CHỖ

48. THỦ THUẬT THÁO QUE CẤY TRÁNH THAI LẠC CHỖ

49. PHÁ THAI NỘI KHOA TỪ 10 TUẦN ĐẾN HẾT 12 TUẦN

50. NẠO; HÚT THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành phụ sản ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế đã đóng vai trò quan trọng trong việc thiết lập hành lang pháp lý và kỹ thuật cho lĩnh vực sản phụ khoa. Các hướng dẫn này là căn cứ khoa học giúp các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhân viên y tế triển khai áp dụng đồng bộ, hiệu quả các kỹ thuật sản phụ khoa tại Việt Nam.

Trong bối cảnh khoa học công nghệ y học thế giới có nhiều bước tiến vượt bậc, nhằm mục đích cập nhật kịp thời các tiến bộ mới và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật, Bộ Y tế giao nhiệm vụ cho các đơn vị có năng lực và kinh nghiệm thực hiện rà soát và xây dựng bộ hướng dẫn quy trình kỹ thuật mới về sản phụ khoa. Cục Bà mẹ và Trẻ em giữ vai trò chủ trì, điều phối và tổng hợp chung toàn bộ tài liệu.

Quá trình biên soạn đã huy động trí tuệ của tập thể các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực sản phụ khoa. Các dự thảo quy trình đã trải qua nhiều vòng thảo luận, góp ý và phản biện nghiêm túc từ Hội đồng chuyên môn do Bộ Y tế thành lập. Nội dung tài liệu không chỉ kế thừa các kinh nghiệm thực tiễn trong nước mà còn tham khảo sát thực tế các tài liệu, hướng dẫn quốc tế để đảm bảo tính tiên tiến và chuẩn mực.

Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về sản phụ khoa - Tập 2 được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 và không có trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 50 quy trình kỹ thuật; thay thế cho các quy trình kỹ thuật tương đương về sản phụ khoa trong “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành phụ sản” ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bộ Y tế ghi nhận và trân trọng cảm ơn sự đóng góp tâm huyết, trách nhiệm của các chuyên gia trong Hội đồng nghiệm thu và Tổ chuyên gia xây dựng tài liệu, đặc biệt là các Bệnh viện: Phụ sản Trung ương, Bệnh viện K, Từ Dũ, Phụ sản Hà Nội. Chúng tôi hy vọng đây sẽ là cuốn cẩm nang chuyên môn hữu ích cho đồng nghiệp trong quá trình hành nghề.

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Bộ Y tế (qua Cục Bà mẹ và Trẻ em), chúng tôi xin tiếp thu và cập nhật trong những lần ban hành sau.

Xin trân trọng cảm ơn!

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Nguyên tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành, bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;

b. Thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c. Ngoài địa điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại mục 1, căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.

b. Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 và không có trong Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.

c. Người thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm vi hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

d. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo quy định hiện hành.

đ. Trong quá trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Bà mẹ và Trẻ em) để xem xét, cập nhật và ban hành áp dụng trong cả nước.

DANH SÁCH THÀNH VIÊN BIÊN SOẠN, THẨM ĐỊNH

Chỉ đạo biên soạn

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC KỸ THUẬT

1. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN VÚ 1 BÊN

1. ĐẠI CƯƠNG

Các u vú lành tính bao gồm u xơ tuyến vú, xơ nang tuyến vú hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục và các loại khác như u nhú, u mỡ, … hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn.

Phần lớn các u vú lành tính có thể theo dõi định kì. Phẫu thuật được chỉ định khi u kích thước lớn hoặc gây đau, khó chịu cho người bệnh.

Áp dụng kỹ thuật nội soi hỗ trợ bóc u vú lành tính có ưu điểm là bóc được nhiều u ở các vị trí khác nhau và hạn chế tối đa sẹo mổ, đạt kết quả thẩm mỹ cao.

2. CHỈ ĐỊNH

- U vú lành tính trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết hoặc tế bào.

- Kích thước u lớn > 2cm

- U nhỏ nhưng đây đau, khó chịu cho người bệnh.

- Không phù hợp lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết, cần lấy u để chẩn đoán.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…

- Bệnh lý toàn thân nặng nề.

4. TRẬN TRỌNG

- Bệnh nhân cao tuổi

- Bệnh nhân béo phì, hút thuốc lá

- Dị ứng thuốc nặng.

- Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

- Điều dưỡng/hộ sinh: 01

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế…

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 0,5 - 1,5 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Tiến hành phẫu thuật

- Rạch da đường nếp lằn nách hoặc nếp lằn vú.

- Sử dụng van dài nâng tuyến vú lên. Bóc tách các khối u xơ mặt dưới của tuyến vú bằng dao điện lưỡng cực hoặc Ligasure.

- Lấy bệnh phẩm qua đường rạch.

- Đặt dẫn lưu.

- Kiểm tra cầm máu.

- Khâu đóng da.

6.2. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bác sỹ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

Chảy máu trong mổ

7.2. Tai biến sau thực hiện kỹ thuật

Chảy máu sau mổ

- Mở lại vết mổ và cầm máu lại.

- Băng ép sau khi kết thúc phẫu thuật.

Nhiễm trùng vết mổ

- Kháng sinh 7 - 10 ngày.

- Chăm sóc vết mổ, thay băng hàng ngày.

Đọng dịch

- Thường ở vị trí thành ngực hay hố nách.

- Nếu cần thiết vẫn phải lưu ống dẫn lưu.

- Tập các bài tập tay tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.

2. Kirby I.B, Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery 5th.

3. Hung-Wen Lai, Endoscopy-assisted surgery for the management of benign breast tumors: technique, learning curve, and patient-reported outcome from preliminary 323 procedures, 2017.

4. U Veronesi, Atlas of Breast surgery, 2015.

2. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U TUYẾN VÚ 2 BÊN

1. ĐẠI CƯƠNG

Các u vú lành tính bao gồm u xơ tuyến vú, xơ nang tuyến vú hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục và các loại khác như u nhú, u mỡ, … hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn.

Phần lớn các u vú lành tính có thể theo dõi định kì. Phẫu thuật được chỉ định khi u kích thước lớn hoặc gây đau, khó chịu cho người bệnh.

Áp dụng kỹ thuật nội soi hỗ trợ bóc u vú lành tính có ưu điểm là bóc được nhiều u ở các vị trí khác nhau và hạn chế tối đa sẹo mổ, đạt kết quả thẩm mỹ cao.

2. CHỈ ĐỊNH

- U vú lành tính 2 bên trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết hoặc tế bào.

- Kích thước u lớn > 2cm.

- U nhỏ nhưng đây đau, khó chịu cho người bệnh.

- Không phù hợp lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết, cần lấy u để chẩn đoán.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…

- Bệnh lý toàn thân nặng nề.

4. TRẬN TRỌNG

- Bệnh nhân cao tuổi.

- Bệnh nhân béo phì, hút thuốc lá.

- Dị ứng thuốc nặng.

- Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

- Điều dưỡng/hộ sinh: 01

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế …

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác.

+ Quần, áo thủ thuật.

+ Quần áo người bệnh.

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần).

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.7. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1 - 2 giờ

5.8. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Tiến hành phẫu thuật

- Rạch da đường nếp lằn nách hoặc nếp lằn vú.

- Sử dụng van dài nâng tuyến vú lên. Bóc tách các khối u xơ mặt dưới của tuyến vú bằng dao điện lưỡng cực hoặc Ligasure.

- Lấy bệnh phẩm qua đường rạch.

- Đặt dẫn lưu.

- Kiểm tra cầm máu.

- Khâu đóng da.

- Tiến hành tương tự với bên đối diện.

6.2. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bác sỹ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

Chảy máu trong mổ

7.2. Tai biến sau thực hiện kỹ thuật

Chảy máu sau mổ

- Mở lại vết mổ và cầm máu lại

- Băng ép sau khi kết thúc phẫu thuật

Nhiễm trùng vết mổ

- Kháng sinh 7 - 10 ngày

- Chăm sóc vết mổ, thay băng hàng ngày.

Đọng dịch

- Thường ở vị trí thành ngực hay hố nách

- Nếu cần thiết vẫn phải lưu ống dẫn lưu

- Tập các bài tập tay tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.

2. Kirby I.B, Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery 5th.

3. Hung-Wen Lai, Endoscopy-assisted surgery for the management of benign breast tumors: technique, learning curve, and patient-reported outcome from preliminary 323 procedures, 2017.

4. U Veronesi, Atlas of Breast surgery, 2015.

3. PHẪU THUẬT CẮT ÂM ĐẠO

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật ung thư âm đạo nhằm lấy bỏ rộng rãi ung thư tại âm đạo kèm vét hạch vùng, được chỉ định cho giai đoạn sớm của bệnh:

- Cắt bỏ rộng rãi khối u âm đạo có thể:

+ Cắt âm đạo bán phần trong ung thư âm đạo 1/3 dưới

+ Cắt tử cung toàn bộ + bán phần âm đạo trong ung thư âm đạo 1/3 trên

- Vét hạch vùng bẹn hoặc chậu tùy thuộc vào vị trí khối u âm đạo.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư âm đạo giai đoạn I

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân quá già, yếu có các bệnh phối hợp

- Ung thư âm đạo giai đoạn II, III, IV

4. THÂN TRỌNG:

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

+ Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

+ Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

+ Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian khoảng 1 - 3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Kĩ thuật cắt âm đạo 1/3 trên kèm theo cắt tử cung triệt căn.

Thì 1: Mở bụng: Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 - 3cm

Thì 2: Thăm dò đánh giá tổn thương trong bụng

Thì 3: Vét hạch chậu, có thể sinh thiết/vét hạch chủ bụng nếu nghi ngờ

Thì 4: Cắt tử cung triệt căn và cắt âm đạo bán phần

- Sau khi phẫu tích để cắt tử cung triệt căn, tách bàng quang phía trước và trực tràng phía sau đến âm đạo 1/3 giữa

- Cắt sâu âm đạo và tổ chức xung quanh, diện cắt cách bờ u ≥ 2 cm, đến tổ chức lành qua sinh thiết tức thì diện cắt.

- Đóng mỏm cụt âm đạo, phủ phúc mạc mỏm cắt

- Đặt dẫn lưu ở túi cùng Douglas

Thì 5: Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

6.2. Đối với ung thư âm đạo 1/3 dưới

Thì 1: Vét hạch bẹn 2 bên

- Đường rạch dài 10 -12cm theo nếp lằn bẹn

- Phẫu tích tổ chức dưới da rộng rãi lên trên và xuống dưới

- Vạt trên phẫu tích sâu đến cân cơ chéo lớn đi xuống cung đùi, lấy hết tổ chức mỡ và hạch giữa cân Camper và cân sàng (hạch bẹn nông), qua lỗ mở của cân sàng lấy hết tổ chức mỡ, hạch quanh bó mạch đùi (hạch bẹn sâu)

- Vạt dưới: Phẫu tích và bộc lộ tĩnh mạch hiển, cố gắng bảo tồn, theo tĩnh mạch hiển đi dọc lên tìm vị trí đổ vào tĩnh mạch bẹn.

- Sau khi vét hạch phải kiểm tra kĩ cầm máu bằng dao điện

- Đặt dẫn lưu diện mổ

- Khâu phục hồi vạt da

Thì 2: Cắt bán phần âm đạo

- Đường rạch da quanh chu vi âm đạo tiếp giáp âm

- Phẫu thích tách âm đạo khỏi niệu đạo bàng quang thành trước, tách trực tràng - âm đạo thành sau

- Cắt âm đạo qua tổn thương > 2cm đảm bảo diện cắt âm tính

- Kiểm tra cầm máu

- Khâu lại thành âm đạo vào âm hộ.

- Đặt sonde tiểu.

7. THEO DÕI SAU MỔ

- Các chỉ số sinh tồn: theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở… trong 24 - 48 h đầu.

- Các tai biến, biến chứng: của gây mê, của phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ…)

8. TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ

1. Phẫu thuật ung thư âm đạo 1/3 trên

a. Trong phẫu thuật: thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử lý kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản - bàng quang.

b. Chảy máu trong: theo dõi dịch dẫn lưu Duglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu

c. Dò niệu quản - âm đạo: vì dò ở đoạn cuối của niệu quản nên có thể sữa chữa bằng cắm niệu quản vào bàng quang

d. Hẹp niệu quản: Đặt sonde J-J

e. Dò bàng quang - âm đạo: Lỗ dò bé: lưu sonde tiểu, kháng sinh, chống viêm. Lỗ dò lớn: phẫu thuật khâu đóng lỗ rò

f. Rối loạn chức năng bàng quang - niệu đạo: Rối loạn này có xu hướng khỏi dần sau 1 đến 2 tuần.

g. Nang bạch huyết vùng tiểu khung: dùng kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.

h. Tắc ruột: do dính hoặc do dây chằng

i. Áp xe tồn dư: phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo.

2. Ung thư âm đạo 1/3 dưới

2.1. Thì vét hạch

a. Chú ý: hạch di căn ung thư xâm lấn và dính vào mạch máu, phải thận trọng tránh làm tổn thương động mạch và tĩnh mạch đùi. Cầm máu kỹ các mạch máu chọc qua cân sàng đi lên, dễ gây chảy máu trong và sau phẫu thuật. Trường hợp không thể bảo tồn được tĩnh mạch hiển có thể thắt.

b. Chảy máu: do tổn thương mạch máu khi vét hạch, do không cầm máu tốt: phải phẫu thuật và cầm máu lại, theo dõi dịch qua dẫn lưu.

c. Ứ dịch: do dẫn lưu bị tắc, bị gấp, phải chỉnh lại dẫn lưu hoặc tách vết mổ.

d. Toác vết mổ: do nhiễm khuẩn hoặc do ứ dịch: phải chăm sóc vết mổ, khi sạch có thể khâu thì 2.

2.2 Thì cắt âm đạo

a. Tổn thương các tạng lân cận: do u xâm lấn bàng quang, vách trực tràng - âm đạo, thủng trực tràng.

Xử trí theo mức độ tổn thương: nhẹ: khâu phục hồi; nặng: phải mở hậu môn nhân tạo, mở thông bàng quang.

b. Chảy máu do cầm máu không tốt: khâu cầm máu lại

c. Toác vết mổ: thường do nhiễm khuẩn, chăm sóc và khâu thì 2

d. Rò trực tràng - âm đạo: chăm sóc và phục hồi lỗ rò, khi cần phải làm hậu môn nhân tạo.

e. Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh theo kháng sinh đồ, cắt chỉ cách quãng, chăm sóc vết mổ hàng ngày.

f. Huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ (TM chậu, TM chủ bụng...): có thể dẫn đến tắc mạch phổi gây tử vong. Dự phòng bằng cách tiêm chống đông dự phòng trước và sau mổ, vận động sớm sau mổ. Điều trị: chống đông, đeo tất áp lực, đặt màng ngăn tĩnh mạch chủ bụng dưới hướng dẫn màn tăng sáng trong trường hợp huyết khối có nguy cơ di chuyển.

4. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ BUỒNG TRỨNG TÁI PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư buồng trứng giai đoạn tiến triển thường tái phát sau khi kết thúc điều trị ban đầu. Tái phát chủ yếu xảy ra trong ổ bụng, hiếm gặp ở các cơ quan ngoài ổ bụng. Tổn thương tái phát trong ổ bụng có biểu hiện đa dạng, từ tổn thương đơn ổ đến lan tỏa phúc mạc, hoặc xâm lấn các tạng trong ổ bụng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư buồng trứng tái phát nhạy với platinum (tái phát ≥ 6 tháng sau khi kết thúc hóa trị).

- Bệnh nhân có thể trạng tốt, tổn thương khu trú, và được đánh giá có khả năng phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn khối u (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật.

- Tái phát với di căn xa ngoài ổ bụng.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng đối với các bệnh nhântrải qua nhiều lần phẫu thuật ổ bụng do nguy cơ dính và tổn thương các cơ quan lân cận cao.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuât viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuât viên phụ: 03 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy,…

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1 - 3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Thì 1: Vào ổ bụng

- Rạch da theo đường trắng giữa.

- Gỡ dính ruột hoặc các tạng trong ổ bụng nếu có.

Thì 2: Kiểm tra ổ bụng và đánh giá tổn thương

- Quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá:

+ Tình trạng dịch ổ bụng.

+ Tổn thương tại phúc mạc, các cơ quan trong ổ bụng, và hạch ổ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát

Trường hợp bệnh nhân đã phẫu thuật cắt u triệt để trước đó:

- Tùy vị trí u tái phát, phẫu tích cẩn thận để loại bỏ khối u.

- Nếu u xâm lấn các tạng trong ổ bụng:

+ Phẫu tích đảm bảo lấy hết u, bảo tồn tối đa phần tạng lành.

+ Có thể cắt một phần hoặc toàn bộ tạng bị xâm lấn, ví dụ:

▪ Ruột: Cắt đoạn ruột bị xâm lấn, tái lập lưu thông tiêu hóa bằng thiết bị khâu nối cơ học (stapler, contour), có hoặc không làm hậu môn nhân tạo.

▪ Bàng quang: Cắt một phần hoặc toàn bộ, có hoặc không tạo hình bàng quang.

▪ Niệu quản, lách, tụy, gan: Cắt phần bị xâm lấn.

- Đánh giá di căn hạch, nếu có hạch lớn hoặc di căn, phẫu tích cẩn thận để lấy hạch.

Trường hợp bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn trước đó:

- Thực hiện cắt toàn bộ tử cung và buồng trứng:

+ Bóc tách, thắt và cắt bó mạch buồng trứng.

+ Cắt dây chằng tròn hai bên.

+ Phẫu tích đẩy bàng quang ra trước, tách khỏi cổ tử cung.

+ Phẫu tích mặt sau cổ tử cung với trực tràng.

+ Thắt động mạch tử cung hai bên, bộc lộ rõ niệu quản.

+ Cắt bỏ toàn bộ tử cung.

+ Khâu kín mỏm cắt âm đạo.

+ Kiểm tra cầm máu.

+ Phục hồi phúc mạc tiểu khung.

- Đánh giá tổn thương tại các vị trí khác, nếu còn u, thực hiện cắt bỏ như trường hợp trên.

Thì 4: Kiểm tra cầm máu

- Kiểm tra kỹ cầm máu, đặt ống dẫn lưu nếu cần.

Thì 5: Đóng ổ bụng

- Đóng đường rạch bụng theo các lớp giải phẫu.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. THEO DÕI

Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.

Tai biến và biến chứng:

+ Liên quan đến gây mê.

+ Liên quan đến phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng, v.v.).

7.2. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1.Trong phẫu thuật

- Gỡ dính ruột: Có thể gây rách thanh mạc hoặc thủng ruột.

- Phẫu tích lấy u: Có thể gây tổn thương niệu quản, bàng quang, lách, gan, hoặc tụy.

- Lấy hạch di căn: Có thể gây rách mạch máu hoặc tổn thương thần kinh bịt do hạch xâm lấn.

- Xử trí: Khâu vết rách/thủng, khâu nối mạch máu hoặc thần kinh ngay trong mổ.

2. Chảy máu sau mổ

- Nguyên nhân: Chảy máu từ mỏm cắt, vị trí buộc chỉ, hoặc rối loạn đông máu.

- Biểu hiện: Choáng, tụt huyết áp, thiếu máu cấp, dịch ổ bụng.

- Xử trí: Phẫu thuật lại để cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.

3.Tắc ruột

- Nguyên nhân: Dính ruột hoặc dây chằng.

- Xử trí: Điều trị nội khoa (nghỉ ruột, truyền dịch). Nếu không cải thiện, phẫu thuật lại để xử trí nguyên nhân.

4. Áp xe tồn dư

- Xử trí: Tách và dẫn lưu qua đường âm đạo hoặc đường bụng dưới hướng dẫn hình ảnh.

5.Tắc mạch

- Huyết khối tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến tử vong.

- Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm sau mổ.

- Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.

6. Nhiễm trùng vết mổ

- Xử trí: Tách vết mổ, cắt chỉ định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.

5. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ THÂN TỬ CUNG TÁI PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt khối ung thư thân tử cung tái phát nhằm loại bỏ khối u tái phát của ung thư nội mạc tử cung hoặc sarcoma tử cung, thường ở bệnh nhân đã được điều trị trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hoặc hóa trị). Phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao do khối u tái phát thường nằm sâu trong tiểu khung, trên nền mô dính hoặc xơ hóa từ các điều trị trước.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư thân tử cung tái phát khu trú, chưa có di căn xa ngoài ổ bụng.

- Có khả năng phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe yếu, hoặc mắc các bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật.

- Ung thư tái phát lan rộng, nhiều vị trí, không thể cắt bỏ sạch, hoặc đã di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng tiểu khung hoặc đã trải qua nhiều lần phẫu thuật ổ bụng do nguy cơ dính và tổn thương các cơ quan lân cận cao.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 03 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy,…

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1 - 4 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Thì 1: Vào ổ bụng

- Rạch da theo đường trắng giữa.

- Gỡ dính ruột hoặc các tạng trong ổ bụng nếu có.

Thì 2: Kiểm tra ổ bụng và đánh giá tổn thương

- Quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá tình trạng dịch, tổn thương tại phúc mạc, các cơ quan và hạch ổ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát

- Phẫu tích cẩn thận để bộc lộ khối u, xác định rõ các cấu trúc xung quanh (niệu quản, bó mạch chậu, bàng quang, trực tràng).

- Xử trí tùy theo vị trí và mức độ xâm lấn của khối u:

+ U tái phát nhỏ, không xâm lấn: Cắt rộng khối u, đảm bảo rìa diện cắt âm tính.

+ U tái phát xâm lấn rộng:

▪ Bàng quang: Cắt bán phần bàng quang, khâu phục hồi. Nếu u tại vị trí lỗ niệu quản, cắm lại niệu quản-bàng quang và đặt sonde JJ.

▪ Niệu quản: Cắt đoạn niệu quản, nối tận-tận, đặt sonde JJ, hoặc cắm niệu quản-bàng quang, hoặc đưa niệu quản ra da.

▪ Trực tràng hoặc ruột non: Cắt đoạn trực tràng hoặc ruột non, khâu nối tận-tận hoặc làm hậu môn nhân tạo.

▪ Động/tĩnh mạch, thần kinh bịt: Bảo tồn nếu có thể; nếu không, cắt đoạn mạch hoặc thần kinh bị xâm lấn, tạo hình mạch máu hoặc khâu nối thần kinh.

+ Tái phát trong tiểu khung: Có thể kết hợp xạ trị trong mổ (IORT) ngay sau cắt u.

+ Tái phát ngoài tiểu khung: Đánh giá khả năng cắt bỏ tối đa. Mục tiêu là loại bỏ tối đa u trên đại thể để hỗ trợ hóa trị sau mổ.

Thì 4: Kiểm tra cầm máu và đóng ổ bụng

- Kiểm tra kỹ cầm máu, đặt ống dẫn lưu nếu cần.

- Đóng đường rạch bụng theo các lớp giải phẫu.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.

- Theo dõi khác: Theo dõi ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong; theo dõi vết mổ để phát hiện nhiễm trùng; theo dõi nước tiểu để phát hiện biến chứng tiết niệu, tiêu hóa.

7.2. Tai biến và xử trí

- Trong phẫu thuật:

+ Tổn thương tĩnh mạch, niệu quản, hoặc thần kinh bịt: Xử trí bằng cách khâu vết rách, nối lại hoặc cắm lại niệu quản, khâu nối thần kinh ngay trong mổ.

- Sau phẫu thuật:

+ Chảy máu: Theo dõi dịch dẫn lưu. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.

+ Nang bạch huyết vùng tiểu khung: Dùng kháng sinh, corticosteroid, chọc hút nang dưới hướng dẫn siêu âm.

+ Tắc ruột: Điều trị nội khoa (nghỉ ruột, truyền dịch). Nếu không cải thiện, phẫu thuật lại.

+ Áp xe tồn dư: Tách và dẫn lưu qua đường âm đạo hoặc đường bụng dưới hướng dẫn hình ảnh.

+ Viêm phúc mạc: Do thủng ruột hoặc bục miệng nối. Phẫu thuật lại, dùng kháng sinh liều cao, dẫn lưu ổ bụng.

+ Rò (trực tràng-âm đạo, bàng quang-âm đạo): Theo dõi sát, chẩn đoán và xử trí theo phác đồ.

+ Tắc mạch (Huyết khối tĩnh mạch sâu):

▪ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm.

▪ Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu cần.

▪ Nhiễm trùng vết mổ: Tách vết mổ, cắt chỉ, rửa vết thương, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.

6. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI UNG THƯ THÂN TỬ CUNG TÁI PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thân tử cung tái phát nhằm loại bỏ khối u tái phát của ung thư nội mạc tử cung hoặc sarcoma tử cung ở bệnh nhân đã điều trị trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hoặc hóa trị). Phương pháp nội soi được ưu tiên khi tổn thương khu trú, giúp giảm xâm lấn và thời gian hồi phục.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư thân tử cung tái phát khu trú tại vùng tiểu khung, chưa có di căn xa ngoài ổ bụng.

- Có khả năng phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng phức tạp hoặc mắc bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật nội soi (suy tim, suy hô hấp nặng).

- Ung thư tái phát lan tràn hoặc đã di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng ở những người bệnh có tiền sử dính ruột, phẫu thuật ổ bụng cũ nhiều lần hoặc có chống chỉ định tương đối với việc bơm khí CO2 vào ổ bụng.

- Luôn chuẩn bị sẵn sàng phương án chuyển mổ mở khi cần thiết.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuât viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuât viên phụ: 03 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế …

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1 - 3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Thì 1: Đặt trocar và bơm CO₂

- Đặt 02 trocar 10 - 12 mm và 02 trocar 5 mm vào ổ bụng (vị trí tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên).

- Bơm CO₂ vào ổ bụng đến áp lực 12 mmHg để tạo khoang làm việc.

Thì 2: Thăm dò và đánh giá tổn thương

- Đưa camera nội soi, kiểm tra toàn bộ ổ bụng, đánh giá tình trạng di căn phúc mạc, di căn gan, hoặc xâm lấn tạng; tình trạng hạch chậu - bịt và hạch chủ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát: tùy thuộc vị trí tái phát mà xử lý.

- Trường hợp tái phát hạch chậu:

+ Mở phúc mạc vách chậu bên tái phát, vét hạch chậu-bịt: Sử dụng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch, cắt dây chằng tròn, mở phúc mạc vách chậu dọc động mạch chậu ngoài lên động mạch chậu chung. Mở hố cạnh tử cung - trực tràng và hố cạnh tử cung-bàng quang, bộc lộ rõ niệu quản, các mạch máu và thần kinh bịt. Vét hạch chậu-bịt, bảo tồn các cấu trúc quan trọng. Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10 mm.

- Trường hợp tái phát hạch chủ bụng:

+ Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ động/tĩnh mạch chủ bụng. Vén ruột non, bộc lộ các mạch máu lớn. Vét hạch dọc động/tĩnh mạch chủ bụng trong giới hạn phẫu thuật. Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10 mm.

- Trường hợp tái phát mạc nối lớn:

+ Vén đại tràng ngang, bộc lộ ranh giới mạc nối lớn. Sử dụng dao hàn mạch cắt mạc nối lớn dọc bờ dính vào đại tràng và theo cung mạch bờ cong lớn. Đưa bệnh phẩm vào túi và lấy ra ngoài.

Thì 4: Kiểm tra và hoàn tất

- Kiểm tra kỹ cầm máu, lau rửa sạch ổ bụng. Khâu phúc mạc đã mở. Đặt ống dẫn lưu túi cùng Douglas.

Thì 5: Kết thúc

- Tắt CO₂, rút trocar, khâu đóng các lỗ trocar.

Lưu ý: Trường hợp khối u dính phức tạp, nhiều tổn thương có thể chuyển sang mổ mở.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.

- Theo dõi khác: Theo dõi ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong; theo dõi nước tiểu để phát hiện biến chứng tiết niệu; theo dõi vết mổ để phát hiện nhiễm trùng.

7.2. Tai biến và xử trí

- Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi:

+ Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, chảy máu lỗ trocar, chấn thương tạng.

+ Xử trí: Theo dõi sát, xử lý cấp cứu nếu nghiêm trọng, có thể chuyển mổ mở.

- Trong phẫu thuật:

+ Tổn thương mạch máu lớn, niệu quản, thần kinh: Do phẫu tích gần các cấu trúc quan trọng.

+ Xử trí: Khâu vết rách, khâu nối mạch máu/niệu quản, hoặc chuyển mổ mở để xử lý.

- Sau phẫu thuật:

+ Chảy máu: Theo dõi dịch dẫn lưu. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.

+ Nang bạch huyết và phù bạch mạch:

▪ Nang bạch huyết: Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kháng sinh và corticosteroid.

▪ Phù bạch mạch: Nghỉ ngơi, mang tất áp lực, gác chân cao, cân nhắc vi phẫu nối bạch mạch.

+ Tắc mạch (Huyết khối tĩnh mạch sâu):

▪ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm.

▪ Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu cần.

7. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật điều trị ung thư cổ tử cung tái phát nhằm loại bỏ triệt căn khối u tái phát tại tiểu khung, bao gồm các vị trí như mỏm cụt âm đạo, parametre, hạch vùng tiểu khung, hoặc u tái phát tại cổ tử cung sau xạ trị triệt căn. Đây là phẫu thuật phức tạp do thường thực hiện trên nền mô dính hoặc xơ hóa từ điều trị trước, đòi hỏi kỹ thuật cao và kinh nghiệm đa chuyên khoa.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư cổ tử cung tái phát khu trú tại chỗ hoặc vùng tiểu khung, chưa có di căn xa.

- Có khả năng phẫu thuật đạt diện cắt âm tính (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân mắc bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật (suy tim, suy hô hấp nặng).

- Ung thư tái phát xâm lấn lan rộng, vượt khả năng phẫu thuật.

- Có di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng chậu hoặc đã trải qua nhiều lần phẫu thuật

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: 2 - 4 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

6.1. Quy trình phẫu thuật

Phẫu thuật cắt khối u tái phát cổ tử cung là ca mổ phức tạp, đặc biệt trên bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật hoặc xạ trị, do mô dính, xơ hóa, và vị trí khối u nằm sâu trong tiểu khung, gần các cấu trúc quan trọng (niệu quản, bó mạch chậu, bàng quang, trực tràng). Phẫu thuật viên cần có kỹ năng đa chuyên khoa (tiêu hóa, tiết niệu, mạch máu).

Thì 1: Vào ổ bụng

- Rạch da theo đường trắng giữa.

- Gỡ dính ruột hoặc các tạng trong ổ bụng nếu có.

Thì 2: Kiểm tra ổ bụng và đánh giá tổn thương

- Quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá:

+ Tình trạng dịch ổ bụng.

+ Tổn thương tại phúc mạc, các cơ quan trong ổ bụng, và hạch ổ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát

Trường hợp bệnh nhân đã phẫu thuật cắt tử cung triệt căn trước đó:

- Phẫu tích cẩn thận để bộc lộ vùng tiểu khung và khối u tái phát, xác định rõ các cấu trúc xung quanh như niệu quản, bó mạch chậu trong/ngoài, thần kinh bịt, bàng quang, trực tràng.

- Xử trí tùy theo vị trí và mức độ xâm lấn:

+ U tái phát nhỏ, không xâm lấn: Cắt rộng khối u, đảm bảo rìa diện cắt âm tính.

+ U tái phát xâm lấn cơ quan lân cận:

▪ Bàng quang: Cắt bán phần bàng quang, khâu phục hồi. Nếu tại vị trí lỗ niệu quản, cắm lại niệu quản-bàng quang, đặt sonde JJ (theo quy trình tiết niệu).

▪ Niệu quản: Cắt đoạn niệu quản, nối tận-tận, đặt sonde JJ, hoặc cắm niệu quản-bàng quang; nếu không phục hồi được, đưa niệu quản ra da (theo quy trình tiết niệu).

▪ Trực tràng: Cắt đoạn trực tràng, khâu nối tận-tận hoặc làm hậu môn nhân tạo (theo quy trình ung thư tiêu hóa).

▪ Động/tĩnh mạch, thần kinh bịt: Bảo tồn nếu có thể; nếu không, cắt đoạn mạch hoặc thần kinh bị xâm lấn, tạo hình mạch máu bằng mạch nhân tạo, khâu nối thần kinh (theo quy trình mạch máu/thần kinh).

Trường hợp bệnh nhân điều trị xạ trị trước đó, chưa cắt tử cung triệt căn:

- Xử trí tùy theo vị trí và mức độ xâm lấn:

+ U tái phát trung tâm: Thực hiện cắt tử cung triệt căn hoặc cắt đáy chậu, tùy thuộc mức độ xâm lấn:

▪ Cắt đáy chậu trước (u xâm lấn thành trước): Cắt tử cung, hai phần phụ, âm đạo, bàng quang, niệu đạo; đưa hai niệu quản ra da hoặc chuyển lưu dòng tiểu.

▪ Cắt đáy chậu sau (u xâm lấn thành sau): Cắt tử cung, hai phần phụ, âm đạo, trực tràng; làm hậu môn nhân tạo hoặc nối đại-trực tràng.

▪ Cắt đáy chậu toàn bộ (u xâm lấn rộng): Cắt tử cung, hai phần phụ, âm đạo, bàng quang, niệu đạo, trực tràng, và phần thấp đại tràng; có thể cắt một phần cơ sàn chậu; làm hậu môn nhân tạo, đưa hai niệu quản ra da hoặc chuyển lưu dòng tiểu.

+ U tái phát ngoài trung tâm: Đánh giá kỹ mức độ xâm lấn, cắt bỏ u tái phát nếu khả thi.

Trường hợp u xâm lấn rộng, có thể phối hợp với các bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa, tiết niệu, phẫu thuật tạo hình…để xử trí theo thương tổn.

Thì 4: Kiểm tra và hoàn tất

- Kiểm tra kỹ cầm máu, lau rửa sạch ổ bụng.

- Đặt ống dẫn lưu

Thì 5: Đóng ổ bụng

- Đóng đường rạch bụng theo các lớp giải phẫu.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. THEO DÕI

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, dẫn lưu… trong 24-48 giờ đầu và các dấu hiệu khác.

- Tai biến và biến chứng:

+ Theo dõi ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong.

+ Theo dõi vết mổ để phát hiện nhiễm trùng.

+ Theo dõi nước tiểu để phát hiện biến chứng tiết niệu.

7.2. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Trong phẫu thuật

- Tổn thương tĩnh mạch, thần kinh bịt, hoặc niệu quản: Do phẫu tích khối u trong tiểu khung, đặc biệt khi hạch xâm lấn hoặc dính.

- Xử trí: Khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản-bàng quang ngay trong mổ.

Chảy máu sau mổ

- Theo dõi dịch dẫn lưu túi cùng Douglas, mạch, huyết áp, công thức máu. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.

Tắc ruột

- Nguyên nhân: Dính ruột hoặc dây chằng.

- Xử trí: Điều trị nội khoa (nghỉ ruột, truyền dịch). Nếu không cải thiện, phẫu thuật lại để xử trí nguyên nhân.

Áp xe tồn dư

- Xử trí: Tách và dẫn lưu qua đường âm đạo hoặc đường bụng dưới hướng dẫn hình ảnh.

Tắc mạch

- Huyết khối tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến tử vong.

- Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm sau mổ.

- Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.

Nhiễm trùng vết mổ

- Xử trí: Tách vết mổ, cắt chỉ định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.

8. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư cổ tử cung tái phát nhằm cắt bỏ triệt căn khối u tái phát tại tiểu khung, bao gồm các vị trí như mỏm cụt âm đạo, parametre, hạch vùng tiểu khung, hoặc u tái phát tại cổ tử cung sau xạ trị triệt căn. Phương pháp nội soi được ưu tiên khi tổn thương khu trú, giúp giảm xâm lấn và thời gian hồi phục.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm được điều trị bằng phẫu thuật khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung trước đó.

- Ung thư cổ tử cung tái phát khu trú tại chỗ hoặc vùng tiểu khung, chưa có di căn xa.

- Các trường hợp ung thư cổ tử cung nghi ngờ tái phát trong ổ phúc mạc khu trú, hoặc tái phát tại buồng trứng (bảo tồn) …

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân mắc bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật nội soi (suy tim, suy hô hấp nặng).

- Ung thư tái phát xâm lấn lan rộng, vượt quá khả năng phẫu thuật.

- Có di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng ở những người bệnh có tiền sử dính ruột, phẫu thuật ổ bụng cũ nhiều lần hoặc có chống chỉ định tương đối với việc bơm khí CO2 vào ổ bụng.

- Luôn chuẩn bị sẵn sàng phương án chuyển mổ mở khi cần thiết.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế …

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: 1-3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

6.1. Quy trình phẫu thuật

Thì 1: Đặt trocar và bơm CO₂

- Đặt 01 trocar 10mm tại vị trí rốn, bơm CO₂ vào ổ bụng đến áp lực 12 mmHg.

- Đặt 2-3 trocar 5mm tại các vị trí tùy theo thói quen của phẫu thuật viên.

Thì 2: Kiểm tra ổ bụng và đánh giá tổn thương

- Đưa camera nội soi, quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá:

+ Tình trạng dịch ổ bụng.

+ Tổn thương tại phúc mạc, các cơ quan trong ổ bụng, và hạch ổ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát

- Tùy theo tổn thương đánh giá trong mổ để tiến hành: Cắt u tái phát phúc mạc, cắt u buồng trứng, mạc nối lớn, cắt tử cung đơn thuần/ triệt căn, vét hạch ổ bụng.

Lưu ý: Trường hợp khối u dính phức tạp, nhiều tổn thương có thể chuyển sang mổ mở.

Thì 4: Kiểm tra và hoàn tất

- Kiểm tra kỹ cầm máu, lau rửa sạch ổ bụng.

- Đặt ống dẫn lưu nếu cần.

Thì 5: Kết thúc

- Tắt CO₂, rút trocar, khâu đóng các lỗ trocar.

7. THEO DÕI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tình trạng dẫn lưu… trong 24 - 48 giờ đầu, các dấu hiệu khác.

- Tai biến và biến chứng:

+ Liên quan đến gây mê.

+ Liên quan đến phẫu thuật (tràn khí dưới da, chảy máu, nhiễm trùng, v.v.).

7.2. Tai biến và xử trí

- Biến chứng phẫu thuật nội soi

+ Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, chấn thương tạng hoặc mạch máu do dụng cụ nội soi.

+ Xử trí: Theo dõi sát, xử lý cấp cứu nếu nghiêm trọng (ví dụ: phẫu thuật mở bụng).

- Chảy máu sau mổ

+ Nguyên nhân: Chảy máu từ mỏm cắt, lỗ trocar, hoặc rối loạn đông máu.

+ Biểu hiện: Choáng, tụt huyết áp, thiếu máu cấp, dịch ổ bụng.

+ Xử trí: Phẫu thuật lại để cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.

- Viêm phúc mạc sau mổ

+ Nguyên nhân: Thủng ống tiêu hóa không phát hiện trong mổ hoặc hoại tử muộn do dao điện chạm vào ống tiêu hóa/bàng quang.

+ Xử trí: Hồi sức, dùng kháng sinh liều cao, phẫu thuật xử trí nguyên nhân, dẫn lưu ổ bụng.

- Tắc mạch

+ Huyết khối tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến tử vong.

+ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm sau mổ.

+ Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.

Ngoài ra còn các biến chứng liên quan đến gây mê, hồi sức, tình trạng các bệnh kèm theo, cần chẩn đoán và xử trí phù hợp

9. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ ÂM ĐẠO TÁI PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật ung thư âm đạo tái phát nhằm loại bỏ toàn bộ tổn thương tái phát tại âm đạo ở bệnh nhân đã điều trị trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hoặc kết hợp). Tùy thuộc vào mức độ lan rộng của tổn thương, phẫu thuật có thể bao gồm:

- Cắt rộng tổn thương tái phát.

- Cắt toàn bộ âm đạo.

- Cắt chậu (pelvic exenteration) trong trường hợp xâm lấn rộng.

- Vét hạch chậu hoặc hạch bẹn một hoặc hai bên nếu cần.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tái phát khu trú tại âm đạo, không có di căn xa.

- Không thể xạ trị lại do đã xạ trị trước đó hoặc liều tích lũy vượt ngưỡng an toàn.

- Có khả năng phẫu thuật đạt rìa diện cắt âm tính (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe yếu, hoặc có chống chỉ định gây mê hồi sức.

- Ung thư xâm lấn rộng hoặc đã di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân tái phát nhiều lần, thể trạng kém, các bệnh kèm theo nặng nề.

- Cần đặc biệt thận trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng tiểu khung hoặc đã trải qua nhiều lần phẫu thuật ổ bụng do nguy cơ dính và tổn thương các cơ quan lân cận cao.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: 1-3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

6.1. Quy trình phẫu thuật

Thì 1: Đánh giá tổn thương

- Đánh giá kỹ vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương tái phát.

- Xác định tổn thương trên nền mô đã xạ trị hay chưa để lập kế hoạch cắt bỏ.

Thì 2: Cắt bỏ tổn thương

- Nếu cần tiếp cận qua đường bụng:

+ Mở bụng theo đường trắng giữa.

+ Phẫu tích bộc lộ tổn thương, phối hợp với đường âm đạo.

- Cắt rộng quanh tổn thương tái phát, đảm bảo rìa diện cắt âm tính

- Trường hợp khối tái phát xâm lấn niệu đạo, trực tràng, cơ nâng hậu môn, hoặc cơ thắt hậu môn:

+ Cắt bỏ các cấu trúc bị xâm lấn (niệu đạo, trực tràng, cơ xung quanh).

+ Tạo hình lại niệu quản hoặc làm hậu môn nhân tạo nếu cần.

- Trường hợp u xâm lấn rộng:

+ Thực hiện cắt chậu, đưa niệu quản và đại tràng ra thành bụng (ureterostomy hoặc colostomy).

+ Có thể kết hợp phẫu thuật tạo hình hoặc làm hậu môn nhân tạo…tùy theo tổn thương.

- Nếu tái phát tại hạch, thực hiện vét hạch bẹn hoặc hạch chậu một hoặc hai bên.

Thì 3: Che phủ khuyết hổng

- Tùy mức độ khuyết hổng sau cắt bỏ tổn thương, thực hiện:

+ Khâu trực tiếp nếu khuyết hổng nhỏ.

+ Che phủ bằng vạt da xoay tại chỗ.

+ Chuyển vạt da trong trường hợp khuyết hổng lớn hoặc phức tạp, có thể phối hợp với bác sĩ phẫu thuật tạo hình.

- Kiểm tra cầm máu, đặt ống dẫn lưu, và kết thúc phẫu thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. THEO DÕI

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, dẫn lưu….trong 24-48 giờ đầu và các dấu hiệu khác.

- Tai biến và biến chứng:

+ Liên quan đến gây mê.

+ Liên quan đến phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, v.v.).

7.2. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Trong phẫu thuật

+ Tổn thương bàng quang, trực tràng, niệu đạo, hoặc rối loạn cơ tròn: Khâu phục hồi ngay trong mổ, đảm bảo kín và không rò rỉ.

- Chảy máu sau mổ

+ Theo dõi chảy máu từ diện phẫu thuật. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.

- Nhiễm trùng vết mổ

+ Tách vết mổ, cắt chỉ định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.

- Nang bạch huyết hoặc phù bạch huyết

+ Xảy ra sau vét hạch bẹn hoặc hạch chậu.

+ Xử trí: Chọc hút nang dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kháng sinh và corticosteroids. Mang tất áp lực, gác chân cao để giảm phù.

- Tắc mạch hoặc huyết khối mạch chi

+ Huyết khối tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến tử vong.

+ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm sau mổ.

+ Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.

10. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI UNG THƯ ÂM HỘ TÁI PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật ung thư âm hộ tái phát nhằm loại bỏ toàn bộ tổn thương tái phát tại âm hộ ở bệnh nhân đã điều trị trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hoặc kết hợp). Tùy thuộc vào mức độ lan rộng của tổn thương, phẫu thuật có thể bao gồm:

- Cắt rộng tổn thương tái phát.

- Cắt âm hộ bán phần hoặc toàn phần.

- Vét hạch bẹn một hoặc hai bên nếu cần.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư tái phát khu trú tại âm hộ, không có di căn xa, có khả năng phẫu thuật đạt rìa diện cắt âm tính (R0).

- Ung thư âm hộ tái phát không thể xạ trị lại do đã xạ trị trước đó hoặc liều tích lũy vượt ngưỡng an toàn.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe yếu, hoặc có chống chỉ định gây mê hồi sức.

- Ung thư xâm lấn rộng hoặc đã di căn xa, không còn chỉ định phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng âm hộ, bẹn đùi, tiểu khung hoặc đã trải qua nhiều lần phẫu thuật

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: 1 - 3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

6.1. Quy trình phẫu thuật

Thì 1: Đánh giá tổn thương

- Đánh giá kỹ vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương tái phát.

- Xác định tổn thương trên nền mô đã xạ trị hay chưa để lập kế hoạch cắt bỏ.

Thì 2: Cắt bỏ tổn thương

- Rạch da quanh tổn thương, đảm bảo rìa diện cắt cách tổn thương > 1 cm.

- Trường hợp khối tái phát xâm lấn niệu đạo, trực tràng, cơ nâng hậu môn, hoặc cơ thắt hậu môn:

+ Cắt bỏ các cấu trúc bị xâm lấn (niệu đạo, trực tràng, cơ xung quanh).

+ Tạo hình lại niệu quản hoặc làm hậu môn nhân tạo nếu cần.

- Nếu tái phát tại hạch bẹn, thực hiện vét hạch bẹn một hoặc hai bên.

Thì 3: Che phủ khuyết hổng

- Tùy mức độ khuyết hổng sau cắt bỏ tổn thương, thực hiện:

+ Khâu trực tiếp nếu khuyết hổng nhỏ.

+ Che phủ bằng vạt da xoay tại chỗ.

+ Chuyển vạt da trong trường hợp khuyết hổng lớn hoặc phức tạp, có thể phối hợp với bác sĩ phẫu thuật tạo hình.

- Kiểm tra cầm máu, đặt ống dẫn lưu, và kết thúc phẫu thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1 THEO DÕI

Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.

Tai biến và biến chứng:

+ Liên quan đến gây mê.

+ Liên quan đến phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, v.v.).

7.2. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Trong phẫu thuật

+ Tổn thương bàng quang, trực tràng, niệu đạo, hoặc rối loạn cơ tròn: Khâu phục hồi ngay trong mổ, đảm bảo kín và không rò rỉ.

- Chảy máu sau mổ

+ Theo dõi chảy máu từ diện phẫu thuật. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.

- Nhiễm trùng vết mổ

+ Tách vết mổ, cắt chỉ định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.

- Nang bạch huyết hoặc phù bạch huyết

+ Xảy ra sau vét hạch bẹn.

+ Xử trí: Chọc hút nang dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kháng sinh và corticosteroids. Mang tất áp lực, gác chân cao để giảm phù.

- Thiểu dưỡng hoặc hoại tử vạt

+ Xảy ra khi xoay hoặc chuyển vạt da.

+ Xử trí: Theo dõi sát, cắt bỏ mô hoại tử, và tái tạo lại nếu cần.

- Tắc mạch

+ Huyết khối tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến tử vong.

+ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm sau mổ.

+ Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.

11. NỘI SOI ÂM ĐẠO

1. ĐẠI CƯƠNG

Đối với bé gái, thiếu nữ chưa quan hệ tình dục thì lấy dị vật âm đạo tương đối khó khăn. Bởi vì các bé không thể kể lại rõ quá trình đưa dị vật vào trong âm đạo như thế nào. Thậm chí có bé không nhớ mình mắc dị vật gì ở bên trong âm đạo. Trong các trường hợp này nội soi âm đạo gắp dị vật là biện pháp tốt nhất vì quan sát được rõ bên trong và ống nội soi phải là ống nhỏ tránh gây tổn hại và rách các mô mềm xung quanh (nhất là màng trinh của bé).

2. CHỈ ĐỊNH

- Dị vật hoặc nghi ngờ dị vật âm đạo ở các bé gái hoặc thiếu nữ chưa quan hệ tình dục.

- Chảy máu bất thường âm đạo ở trẻ nhỏ, hoặc thiếu nữ chưa quan hệ tình dục đường âm đạo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Ra máu kinh

4. THẬN TRỌNG

- Đang có bệnh nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Thủ thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/Hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính khoảng 0,5 - 1 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật hoặc phòng thủ thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1. Đưa đèn soi từ từ qua màng trinh vào trong âm đạo.

6.2. Bước 2. Tìm dị vật

- Bơm nước muối sinh lý làm căng âm đạo, đồng thời quan sát trên màn hình tìm dị vật và đánh giá các tổn thương phối hợp nếu có.

6.3. Bước 3. Lấy dị vật

- Đối với các dị nhỏ mỏng có thể tăng áp lực bơm nước muối sinh lý để dị vật trôi ra ngoài.

- Nếu các dị vật rắn dùng panh không răng kẹp và lấy dị vật ra dưới hướng dẫn của đèn soi.

- Trong các trường hợp chảy máu bất thường âm đạo nếu có tổn thương thì sinh thiết gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.

6.4. Bước 4. Bơm rửa âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN:

- Nội soi âm đạo với đèn soi nhỏ thường ít tai biến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản Ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/04/2013 của Bộ Y tế.

12. CHIẾU TIA SÓNG SIÊU ÂM HỘI TỤ CƯỜNG ĐỘ CAO (HIFU) U XƠ TỬ CUNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm hội tụ là một phương pháp điều trị không xâm lấn. Sóng siêu âm được phát từ bên ngoài vào trong cơ thể, hội tụ để tạo ra một điểm tập trung năng lượng cao bên trong cơ thể. Tại tiêu điểm sẽ sinh nhiệt độ cao trong thời gian ngắn, làm mô tại chỗ bị hoại tử đông đặc và mất hoạt tính của khối u. Công nghệ này gọi là Đốt siêu âm hội tụ cường độ cao (High Intensity Focused Ultrasound ablation - US-HIFU).

Cơ chế chính bao gồm hiệu ứng nhiệt, hiệu ứng tạo bọt (cavitation), phá hủy mô bệnh và sau đó mô hoại tử sẽ dần bị cơ thể hấp thụ hoặc xơ hóa.

2. CHỈ ĐỊNH

- U xơ cơ tử cung có đường kính từ 1- 20 cm.

- Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) trong cơ tử cung (Bệnh tuyến cơ tử cung - Adenomyosis) có tổn thương khu trú ≥ 2 cm, lan tỏa mức độ nhẹ đến trung bình, tử cung không lớn hơn tử cung tương đương 12 - 14 tuần thai.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân đang mang thai.

- U xơ tử cung kèm bệnh lý ác tính của cơ quan sinh dục như: ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư niêm mạc tử cung…

- Nghi ngờ ung thư tử cung

- Có bệnh toàn thân kèm theo: rối loạn nhịp tim nặng, suy tim, suy thận, suy gan, nhồi máu cơ tim, tiền sử đột quỵ.

- Nghi ngờ ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư niêm mạc tử cung…

- Ruột nằm trực tiếp trên đường chiếu (kênh điều trị) không thể đẩy và tránh.

- Có dị vật trong kênh điều trị.

- Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng tiểu khung.

4. THẬN TRỌNG

- Béo phì (thành bụng quá dày > 8 - 10 cm)

- Tử cung gập trước hoặc gập sau quá mức.

- U xơ tử cung có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ.

- U xơ tử cung ở phụ nữ đã mãn kinh.

- U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống.

- U mạch cơ trơn tử cung.

- Bệnh tuyến cơ tử cung - Adenomyosis lan tỏa quá rộng.

- Viêm vùng chậu cấp hoặc đợt cấp/bán cấp của viêm vùng chậu mạn tính.

- Sẹo thành bụng dày.

- Bệnh nhân có tiền sử hút mỡ bụng.

- Bệnh nhân không đáp ứng với thuốc an thần và giảm đau.

- Bệnh nhân không thể nằm sấp trong 1 giờ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sỹ chuyên khoa và 01 điều dưỡng/hộ sinh được đào tạo

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện kĩ thuật: Khoảng 1 - 4 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật

6. TIẾN HÀNH KĨ THUẬT

- Thủ thuật US-HIFU thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn và theo dõi siêu âm thời gian thực.

- Phương pháp vô cảm: An thần và giảm đau (để giảm đau và lo lắng, nhưng bệnh nhân vẫn phải tỉnh táo để phản hồi cảm giác đau/nóng).

Bước 1: Chuẩn bị

- Tư thế bệnh nhân: nằm sấp, vùng bụng dưới tiếp xúc với bể nước khử khí trên bàn điều trị US-HIFU.

Bước 2: Lập bản đồ mục tiêu: Dùng siêu âm để định vị khối u và xác định "đường đi an toàn" tránh ruột và các cơ quan lân cận.

Bước 3: Đánh giá đường truyền sóng siêu âm: Xác định cửa sổ âm thanh tối ưu. Bàng quang cần được làm đầy vừa phải để đẩy ruột ra xa.

Bước 4: Tiêu hủy khối u:

- Bắt đầu từ vùng sâu nhất/xa nhất khỏi thanh mạc và nội mạc, tiến dần ra ngoài.

- Sử dụng các điểm tập trung theo mô hình điểm-đường-mặt phẳng để tạo ra vùng hoại tử đông đặc.

- Cường độ năng lượng: Điều chỉnh linh hoạt dựa trên vị trí, độ sâu, và khả năng chịu đau của bệnh nhân (thường trong khoảng 200 - 400 W).

- Giám sát thời gian thực: Quan sát các dấu hiệu hình ảnh của hoại tử đông trên siêu âm, đồng thời liên tục hỏi cảm giác đau của bệnh nhân.

- Siêu âm tương phản cải tiến: Tiêm chất cản quang ngay sau US-HIFU để đánh giá tỷ lệ thể tích không tưới máu (NPV - Non Perfused Volume). Mục tiêu NPV: Cố gắng đạt NPV 70% thể tích ban đầu của tổn thương để đảm bảo hiệu quả lâm sàng lâu dài.

Bước 5: Kết thúc thủ thuật

- Người bệnh theo dõi tại phòng hồi phục 1 đến 2 giờ sau thủ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1 Theo dõi ngay sau điều trị

- Người bệnh được theo dõi sau thủ thuật tại cơ sở y tế 1 ngày

- Một số biến chứng và xử trí:

+ Đau: sử dụng giảm đau toàn thân.

+ Bỏng da: chườm lạnh, kem bôi corticoid, chăm sóc vết thương.

+ Phù nề mô dưới da: có thể theo dõi hoặc sử dụng các thuốc chống viêm.

+ Nôn và buồn nôn: sử dụng các thuốc chống nôn như ondasetron.

+ Sốt: sử dụng thuốc hạ sốt như acetaminophen.

+ Một số các biến chứng hiếm gặp như: nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ruột, bàng quang: xử trí tùy từng trường hợp cụ thể.

- Tổn thương ruột/bàng quang (rất hiếm): Xử trí ngoại khoa tùy từng trường hợp cụ thể.

7. Theo dõi trong vòng 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng:

- Đánh giá mức độ giảm kích thước khối u và các triệu chứng của u xơ cơ tử cung.

- Tình trạng kinh nguyệt, mang thai (nếu có)

- Biến chứng nếu có (như bỏng da độ 2).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wu F. High intensity focused ultrasound (HIFU) in the treatment of solid tumors. Nat Rev Cancer. 2021;21(9):605-617.

2. Orsi F, Zhang L, Arnone P, et al. High-intensity focused ultrasound ablation: effective and safe therapy for solid tumors in difficult locations. AJR Am J Roentgenol. 2010;195(3):W245-W252.

3. Kennedy JE. High-intensity focused ultrasound in the treatment of solid tumours. Nat Rev Cancer. 2005;5(4):321-327.

13. PHẪU THUẬT MỞ BỤNG SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hở sẹo mổ lấy thai (hay khuyết sẹo mổ lấy thai) là sự mất liên tục của niêm mạc tử cung và một phần hay toàn bộ cơ tử cung của thành trước tử cung, xảy ra trong suốt quá trình lành sẹo mổ lấy thai. Bệnh lý này thường gây ra triệu chứng ra máu âm đạo bất thường, ứ dịch tại sẹo mổ cũ và vô sinh.

- Phẫu thuật mở bụng sửa lại sẹo mổ lấy thai là một phương pháp điều trị hở sẹo mổ lấy thai khi có triệu chứng lâm sàng và có độ dày cơ tử cung còn lại < 3mm.

- Nguyên lý của phẫu thuật: cắt lọc vùng khuyết sẹo mổ lấy thai và khâu lại vùng lành.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có hở sẹo mổ lấy thai và có biểu hiện lâm sàng: ra máu bất thường, vô sinh thứ phát,...và độ dày cơ tử cung còn lại < 3mm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như: mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ abces phần phụ, mở thông bàng quang…

- Đang có bệnh nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ.

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ.

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính khoảng 1 - 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Nong cổ tử cung

- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung.

- Tiến hành nong cổ tử cung bằng nến nong Hegar đến số 10 và giữ nguyên nến nong.

6.2. Bước 2: Mở bụng

- Mở bụng theo đường mổ lấy thai cũ vào ổ bụng.

6.3. Bước 3: Xác định vị trí khuyết sẹo mổ

- Quan sát toàn bộ tiểu khung, gỡ dính nếu có.

- Phẫu tích đẩy bàng quang xuống thấp để bộc lộ sẹo mổ tử cung.

- Xác định vị trí khuyết sẹo mổ lấy thai cũ.

6.4. Bước 4: Cắt lọc vùng khuyết sẹo mổ lấy thai

- Mở ngang sẹo mổ ở tử cung.

- Cắt lọc vùng xơ hóa.

6.5. Bước 5: Khâu lại sẹo mổ

- Đóng sẹo mổ tử cung 2 lớp mũi rời bằng chỉ Vicryl 1.0 hoặc Vicryl 2.0.

- Phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung.

- Có thể khâu làm ngắn dây chằng tròn.

6.6. Bước 6: Kiểm tra và đóng bụng

- Lau sạch ổ bụng.

- Kiểm tra lại vết khâu, kiểm tra chảy máu. Nếu có nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng có thể đặt dẫn lưu.

- Sau khi kiểm tra đủ gạc, đủ dụng cụ, đóng bụng theo từng lớp có thể không cần khâu phúc mạc thành bụng.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Tổn thương tạng: Có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện và xử trí kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.

- Nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh điều trị.

- Viêm phúc mạc sau mổ: hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.

7.3. Tai biến muộn: Tắc ruột sau mổ do dính các tạng trong ổ bụng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Allornuvor GFN, Xue M, Zhu X, Xu D. The definition, etiology, presentation, diagnosis and management of previous cesarean scar defects. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2013;33:759 - 63.

2. Wagar MK, Bhagavath B. Cesarean Scar Defects. Reproductive Surgery: Current Techniques to Optimize Fertility. Springer; 2022. p. 119 - 30.

14. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hở sẹo mổ lấy thai (hay khuyết sẹo mổ lấy thai) là sự mất liên tục của niêm mạc tử cung và một phần hay toàn bộ cơ tử cung của thành trước tử cung, xảy ra trong suốt quá trình lành sẹo mổ lấy thai. Bệnh lý này thường gây ra triệu chứng ra máu âm đạo bất thường, ứ dịch tại sẹo mổ cũ và vô sinh.

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa lại sẹo mổ lấy thai là một phương pháp điều trị hở sẹo mổ lấy thai khi có triệu chứng lâm sàng và độ dày cơ tử cung còn lại < 3mm.

- Nguyên lý của phẫu thuật: cắt lọc vùng khuyết sẹo mổ lấy thai và khâu lại vùng lành.

2. CHỈ ĐỊNH

Hở sẹo mổ lấy thai có biểu hiện lâm sàng: ra máu bất thường, vô sinh thứ phát... và độ dày cơ tử cung còn lại < 3mm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các chống chỉ định của nội soi ổ bụng

4. THẬN TRỌNG

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như: mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ abscess phần phụ, mở thông bàng quang…

- Đang có bệnh nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế …

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính khoảng 1 - 2 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Nong cổ tử cung

- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung

- Tiến hành nong cổ tử cung bằng nến nong Hegar đến số 10 và giữ nguyên nến nong số 10 đúng vị trí.

6.2. Bước 2: Chọc Trocart và bơm CO₂

- Có thể chọc trocart đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO₂.

- Hoặc: chọc kim bơm CO₂ thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong trường hợp người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, thừa cân… có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng khi chọc trocart trực tiếp thì mở thành bụng nhỏ (minilap).

- Bơm CO₂ đến áp lực mong muốn (khoảng15mmHg)

- Chọc 2 trocart phẫu thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc trocart ở phía ngoài của di tích động mạch rốn và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông).

6.3. Bước 3: Xác định vị trí khuyết sẹo mổ

- Quan sát toàn bộ tiểu khung, gỡ dính nếu có

- Phẫu tích đẩy bàng quang xuống thấp để bộc lộ sẹo mổ tử cung.

- Xác định vị trí khuyết sẹo mổ lấy thai cũ.

6.4. Bước 4: Cắt lọc vùng khuyết sẹo mổ lấy thai

- Mở ngang sẹo mổ ở tử cung

- Cắt lọc vùng xơ hóa

6.5. Bước 5: Khâu lại sẹo mổ

- Đóng sẹo mổ tử cung với các mũi rời bằng chỉ vicryl 1.0 hoặc vicryl 2.0.

- Có thể phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung hoặc không.

6.6. Bước 6: Kiểm tra và đóng bụng

- Rửa sạch ổ bụng

- Kiểm tra lại vết khâu, kiểm tra chảy máu. Nếu có nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng có thể đặt dẫn lưu.

- Xả CO₂, tháo trocart và khâu lỗ chọc.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến ngay trong khi thực hiện kỹ thuật

Tổn thương tạng: Có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện và xử trí kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.

7.2. Tai biến sau phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.

- Nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh điều trị.

- Viêm phúc mạc sau mổ: hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.

7.3 Tai biến muộn: Tắc ruột sau mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Allornuvor GFN, Xue M, Zhu X, Xu D. The definition, etiology, presentation, diagnosis and management of previous cesarean scar defects. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2013;33:759-63.

2. Wagar MK, Bhagavath B. Cesarean Scar Defects. Reproductive Surgery: Current Techniques to Optimize Fertility. Springer; 2022. p. 119-30.

15. PHẪU THUẬT NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hở sẹo mổ lấy thai (hay khuyết sẹo mổ lấy thai) là sự mất liên tục của niêm mạc tử cung và một phần hay toàn bộ cơ tử cung của thành trước tử cung, xảy ra trong suốt quá trình lành sẹo mổ lấy thai. Bệnh lý này thường gây ra triệu chứng ra máu âm đạo bất thường, ứ dịch tại sẹo mổ cũ, và vô sinh.

- Phẫu thuật soi buồng tử cung sửa lại sẹo mổ lấy thai là một phương pháp điều trị hở sẹo mổ lấy thai khi có có triệu chứng lâm sàng và độ dày cơ tử cung còn lại > 3mm để giảm nguy cơ thủng tử cung và tổn thương bàng quang.

- Nguyên lý của phẫu thuật: cắt lọc tổ chức xơ - hai bờ vùng khuyết sẹo, đốt nội mạc tử cung và mạch máu bất thường.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có hở sẹo mổ lấy thai có biểu hiện lâm sàng: ra máu bất thường, vô sinh thứ phát,... và độ dày cơ tử cung còn lại > 3mm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Độ dày cơ tử cung còn lại < 3mm.

4. THẬN TRỌNG

Đang có bệnh nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính khoảng 1-2 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Bước 1: Soi buồng tử cung chẩn đoán

- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung.

- Kẹp Pozzi cổ tử cung.

- Tiến hành nong cổ tử cung bằng nến nong Hegar đến số 5.

- Soi buồng tử cung chẩn đoán: đưa đèn soi qua ống cổ tử cung đồng thời làm căng buồng tử cung bằng cách bơm dịch theo đường tích hợp với đèn soi.

- Tiến hành quan sát toàn bộ buồng tử cung: đánh giá vị trí khuyết sẹo, độ rộng và các mạch máu bất thường vùng khuyết sẹo.

6.2. Bước 2: Soi buồng tử cung phẫu thuật

- Nong cổ tử cung bằng nến Hegar đến số 10.

- Đưa đèn soi phẫu thuật.

- Xác định lại vị trí khuyết sẹo: thường ở thành trước cơ tử cung

- Cắt lọc vùng khuyết sẹo:

- Sử dụng điện cực vòng cắt lọc tổ chức xơ ở đường viền vùng khuyết sẹo, bắt đầu từ đường giữa và kéo sang 2 bên dọc theo thành trước của ống cổ tử cung.

- Đốt vùng nội mạc khuyết sẹo: sử dụng điện cực bi để đốt nội mạc tử cung trong vùng khuyết sẹo để phá vỡ mạch máu bất thường xuất hiện trong đó.

- Đốt cầm máu.

6.3. Bước 3: Kiểm tra và tháo dụng cụ.

- Soi lại buồng tử cung.

- Đánh giá sự liên tục của thành trước tử cung và sự toàn vẹn buồng tử cung.

- Đánh giá lượng dịch vào và ra.

- Tháo pozzi. Kiểm tra chảy máu tại vị trí kẹp.

- Sát trùng âm đạo, tháo mỏ vịt.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện phẫu thuật:

- Thủng tử cung, thủng bàng quang: ngừng phẫu thuật. Tiến hành nội soi ổ bụng (hoặc mổ mở) để đánh giá tổn thương thủng tử cung và xử trí phù hợp theo tổn thương.

- Biến chứng liên quan đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để tránh tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu (trên 30p), phải kiểm soát lượng dịch vào và ra.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện phẫu thuật

Chảy máu âm đạo bất thường: Đánh giá lượng máu mất, sử dụng thuốc tăng co. Một số trường hợp phải soi lại buồng tử cung đốt điện cầm máu.

7.3. Biến chứng muộn

- Nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sau khi thực hiện phẫu thuật.

- Dính buồng tử cung: Dùng vòng kinh nhân tạo sau khi thực hiện phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ y tế (2013); quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản

2. Allornuvor GFN, Xue M, Zhu X, Xu D. The definition, etiology, presentation, diagnosis, and management of previous cesarean scar defects. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2013;33:759-63.

3. Wagar MK, Bhagavath B. Cesarean Scar Defects. Reproductive Surgery: Current Techniques to Optimize Fertility. Springer; 2022. p. 119-30.

16. ĐẶT VÒNG NÂNG TRONG ÂM ĐẠO ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC

1. ĐẠI CƯƠNG

Vòng nâng trong điều trị sa sinh dục là một loại dụng cụ đặt vào âm đạo có tác dụng nâng đỡ cho thành âm đạo bị sa và hỗ trợ cho tự chủ tiểu tiện.

2. CHỈ ĐỊNH

- Trong các trường hợp sa sinh dục kèm theo:

- Bệnh nhân không muốn phẫu thuật hoặc trì hoãn phẫu thuật.

- Sa sinh dục tái phát sau phẫu thuật.

- Còn muốn sinh thêm.

- Già yếu, nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Dị ứng silicon.

- Viêm âm đạo.

- Viêm vùng chậu.

- Xuất huyết âm đạo chưa rõ nguyên nhân.

- Không thể theo dõi định kỳ theo lịch.

- Bệnh nhân có đặt mảnh ghép tổng hợp đường âm đạo.

- Đang dùng kháng đông hoặc điều trị giảm tiểu cầu.

4. THẬN TRỌNG

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Thủ thuật viên phụ: 1-2 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.3. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.4. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định

5.5. Thời gian thực hiện: Dự kiến 0,5 - 2 giờ.

5.6. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Xác định cỡ vòng. Đường kính ngoài của vòng chính là khoảng cách đo được giữa bờ sau xương mu và túi cùng sau.

6.2. Bước 2: Ngâm vòng trong nước ấm để làm ấm và làm tăng độ mềm dẻo trước khi đặt.

6.3. Bước 3: Thủ thuật viên đeo găng tay vô trùng, để đầu xa của vòng nâng vào đầu ngón tay giữa để đẩy vòng vào trong.

6.4. Bước 4: Dùng gel bôi trơn mặt ngoài của vòng nâng. Giữ vòng nâng thẳng đứng rồi đưa nhẹ nhàng vào âm đạo theo hướng xuống dưới đáy chậu.

6.5. Bước 5: Dùng ngón tay ấn vòng nâng vào đúng chỗ đảm bảo cạnh khác nằm ngay dưới xương mu.

6.6. Bước 6: Kiểm tra lại vị trí của vòng nâng, đạt yêu cầu cổ tử cung phải nhô ra khỏi vòng. Vòng nâng phải ở vị trí bắt chéo qua âm đạo với cạnh phía sau nằm ở cùng đồ sau và cạnh trước sau khớp mu.

6.7. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Tăng tiết dịch: Không điều trị.

- Tiết dịch hôi: Tháo vòng + điều trị, ổn định đặt lại vòng.

- Âm đạo chảy máu: Tháo vòng + kiểm tra nguyên nhân ra máu, điều trị nội tiết khi cần, ổn định đặt lại.

- Loét âm đạo, cổ tử cung: Tháo vòng, điều trị tổn thương loét.

- Mô xơ: Tháo vòng+ điều trị, ổn định đặt lại vòng nếu bệnh nhân tuân thủ theo hướng dẫn.

- Đau vùng chậu, đại tiện khó, tiểu tiện khó: Tháo vòng.

- Ngứa rát kích ứng vùng chậu: Tháo vòng.

Ghi chú: Bệnh nhân mãn kinh dùng 2 - 3 tháng Estrogen tại chỗ. Dùng 2 - 3 tuần trước khi đặt vòng.

TÀI LIỆU THAM THẢO

1. Vaginal pessary in advanced pelvic organ prolapse: impact on quality of life, Barbara Bevilacqua,Int Urogynecol J 2022,33 (7) 2013-2020.

17. NẠO SINH THIẾT ỐNG CỔ TỬ CUNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Nạo sinh thiết ống cổ tử cung là thủ thuật dùng để nạo lớp niêm mạc ống cổ tử cung nhằm mục đích chẩn đoán.

2. CHỈ ĐỊNH: Các tổn thương nghi ngờ ác tính tại ống cổ tử cung.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Viêm nhiễm tại chỗ

- Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp không đảm bảo an toàn khi thực hiện thủ thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Thủ thuật viên phụ: 01 - 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: khoảng 0,5 - 1 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thủ thuật hoặc phòng khám phụ khoa.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1:

- Đặt mỏ vịt hoặc đặt van âm đạo bộc lộ cổ tử cung.

6.2. Bước 2:

- Dùng thìa nạo sinh thiết tổ chức nghi ngờ ở ống cổ tử cung.

- Chèn meche âm đạo rút sau 24 giờ.

- Bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Tình trạng chảy máu

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến sau phẫu thuật

- Chảy máu: chèn meche âm đạo, nếu vẫn tiếp tục chảy máu có thể đốt điện hoặc khâu cầm máu.

7.2. Tai biến sau phẫu thuật: Nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh điều trị.

7.3. Tai biến muộn: Chít hẹp cổ tử cung gây ứ máu kinh: Nong cổ tử cung.

18. BỆNH LÝ THIỂU SẢN TUYẾN VÚ HOẶC TEO TUYẾN VÚ BẰNG CHẤT LIỆU ĐỘN

1. ĐẠI CƯƠNG

Tại Việt Nam,thể tích tuyến vú bình thường < 300 cc.Thiểu sản tuyến vú và teo tuyến vú sau sinh là tình trạng ống tuyến vú không phát triển hoặc teo nhỏ gây sa trễ các mức độ sau sinh.Tuy không phải là bệnh lý ác tính tuyến vú nhưng luôn để lại rất nhiều phiền muộn, sự tự ti ảnh hưởng đến chất lượng sống của chị em phụ nữ. Để khắc phục tình trạng này, sử dụng chất liệu túi độn ngực là một sự lựa chọn thông minh mang lại hiệu quả cao nhất trong chuyên ngành phẫu thuật tạo hình, thẩm mỹ hiện nay.

2. CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân thiểu sản và teo tuyến vú sau sinh có nguyện vọng phẫu thuật nhằm cải thiện chức năng thẩm mỹ tuyến vú.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…

- Dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê…

- Làm nặng thêm các bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân cao tuổi

- Bệnh lý mạn tính nặng nề

5. CHUẨN BỊ

5..1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện

- Ước tính thời gian 1,5 - 3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Tiến hành phẫu thuật

- Rạch da theo đường rạch đã thiết kế.

- Tiếp cận và bóc tách cơ ngực lớn tạo khoang ngực

- Cầm máu khoang ngực, tiến hành đặt túi 2 bên.

- Tạo cân đối, căn chỉnh đều 2 ngực

- Cầm máu.

- Đặt dẫn lưu hoặc không.

- Khâu đóng khoang đặt túi

- Khâu đóng da theo lớp giải phẫu.

6.2. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật: Chảy máu, tổn thương mạch máu lớn, tổn thương bỏng da do dao điện, hỏng túi độn ngực…

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kĩ thuật:

- Chảy máu sau mổ

+ Mở lại vết mổ và cầm máu lại

+ Băng ép sau khi kết thúc phẫu thuật

- Nhiễm trùng vết mổ

+ Kháng sinh 7 - 10 ngày

+ Chăm sóc vết mổ, thay băng hàng ngày

- Đọng dịch

+ Thường ở vị trí thành ngực hay hố nách

+ Nếu cần thiết vẫn phải lưu ống dẫn lưu

+ Tập các bài tập tay tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần

- Biến chứng liên quan đến túi độn

+ Nhiễm trùng, tụ máu, hình thành lớp sẹo dày quanh túi độn (bao xơ), lộ túi, vỡ mòn túi độn, đào thải túi. Trường hợp cần thiết tiến hành phẫu thuật tháo túi.

- Không đạt hiệu quả thẩm mỹ

Nếu cần, có thể phải tiến hành phẫu thuật để chỉnh sửa tiếp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.

2. Fitoussi A. Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:103. Elizabeth, Gregory. Aesthetic and Reconstructive Surgery of the Breast.

4. Chen CM, Disa JJ, Sacchini V, et al. Nipple-sparing mastectomy and immediate tissue expander/implant breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009;124(6):1772-1780. doi:10.1097/PRS.0b013e3181bd05fd

19. PHỤC HỒI KHUYẾT HỔNG TUYẾN VÚ BẰNG BƠM MỠ TỰ THÂN

1. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật bơm mỡ tự thân được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ là chủ yếu.Ngày nay kỹ thuật này còn được sử dụng trong tạo hình điều trị sau ung thư tuyến vú, tăng hiệu quả thẩm mỹ mang lại chất lượng sống cho bệnh nhân.

2. CHỈ ĐỊNH

- Các tổn thương khuyết hổng sau điều trị bảo tồn ung thư vú

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…

- Dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê…

- Làm nặng thêm các bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân cao tuổi

- Có bệnh lý mạn tính nặng nề

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2 Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1-3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Bước 1: Thực hiện thủ thuật hút mỡ tự thân

- Rạch da một lỗ nhỏ 0,5cm

- Tiến hành hút mỡ bằng bộ dụng cụ hút mỡ áp lực âm

- Định lượng thể tích mỡ cần lấy tương đương thể tích khuyết hổng tuyến vú

- Máy ly tâm trong 2 đến 5P

- Đặt dẫn lưu nếu diện lấy mỡ rộng, nguy cơ đọng dịch, chảy máu

- Sát trùng, băng ép, khâu VT

6.2. Bước 2: Thực hiện bơm mỡ khuyết hổng tổ chức tuyến vú

- Rạch da theo đường mổ đã thiết kế.

- Bóc tách tổ chức da và tuyến nếu dính và co kéo.

- Bơm thể tích mỡ đã lấy và xử lý sau ly tâm vào tổ chức khuyết hổng

- Khâu da 2 lớp.

6.3. Bước 3: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ

+ Mở lại vết mổ và cầm máu lại.

+ Băng ép sau khi kết thúc phẫu thuật.

- Nhiễm trùng vết mổ

+ Kháng sinh 7 - 10 ngày.

+ Chăm sóc vết mổ, thay băng hàng ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.

2. Florian Fitzal, Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.

20. CẮT U VÚ LÀNH CÓ HỖ TRỢ HÚT CHÂN KHÔNG (VABB) DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Để chẩn đoán chính xác một tổn thương tại tuyến vú tại các bệnh viện thường áp dụng phương pháp sinh thiết kim (sinh thiết lõi) hoặc sinh thiết mở để có thể lấy được tổn thương làm giải phẫu bệnh.

- Sinh thiết vú có hỗ trợ thiết bị hút chân không - VABB ban đầu được sử dụng để sinh thiết một khối u nghi ngờ ở vú. Tổn thương này có thể được phát hiện khi khám bệnh, hay trên chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nhũ ảnh và MRI Để sinh thiết khối u, thay vì phải mổ hở, bác sĩ sẽ đưa kim có nối với hệ thống áp lực hút chân không đến tổn thương mô tuyến vú qua một đường rạch nhỏ trên da vú để cắt và hút mẫu mô ra rồi gửi đi xét nghiệm mô bệnh. Sinh thiết này được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, nhũ ảnh hay MRI.

- Hiện nay, ngoài mục đích sinh thiết chẩn đoán khối u nghi ngờ ác tính, đối với khối u vú lành tính kích thước nhỏ có thể sử dụng thiết bị sinh thiết hút chân không để loại bỏ toàn bộ khối u với mục đích điều trị.

2. CHỈ ĐỊNH

- Loại bỏ các khối u đặc tuyến vú.

- Kích thước khối u nhỏ < 3cm

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…

- Dị ứng với các thuốc gây tê

- Làm nặng thêm các bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân cao tuổi

- Có bệnh lý mạn tính nặng nề

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Thủ thuật viên phụ: 01 - 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2 Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 0,25 - 1 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Tiến hành phẫu thuật

- Gây tê tại chỗ tại vùng đâm kim và đường vào tổn thương.

- Sử dụng mũi lưỡi dao 11 xuyên qua da kích thước vừa đủ để đưa kim sinh thiết.

- Tiến hành kiểm tra đường vào của kim sinh thiết dưới máy siêu âm. Nếu kim đã đến vị trí tổn thương thì dừng lại.

- Tiến hành cắt và hút các mảnh bệnh phẩm qua thiết bị hút chân không VABB cho đến khi hết hoàn toàn khối u

- Gửi bệnh phẩm đọc giải phẫu bệnh.

- Sau khi rút kim ra phải kiểm tra cầm máu. Nếu không có chảy máu tiến hành băng ép chặt.

6.2. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong sinh thiết

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau sinh thiết

+ Băng ép, thuốc cầm máu.

- Nhiễm trùng vị trí sinh thiết

+ Kháng sinh 7 - 10 ngày.

+ Chăm sóc, thay băng vị trí nhiễm trùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.

2. Park HL, Kim LS. The Current Role of Vacuum Assisted Breast Biopsy System in Breast Disease. J Breast Cancer. 2011 Mar;14(1):1-7.

21. KỸ THUẬT TÁCH MÀNG ỐI

1. ĐẠI CƯƠNG:

- Định nghĩa: Tách màng ối là thủ thuật cơ học do bác sĩ sản khoa sử dụng thủ thuật nhằm tách cực dưới của màng ối ra khỏi cổ tử cung (CTC) để kích thích tạo cuộc chuyển dạ trong những trường hợp thai đủ tháng mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ.

- Mục đích của kỹ thuật: Kích thích giải phóng Prostaglandin nội sinh tại CTC làm chín muồi CTC, khởi động quá trình chuyển dạ xuất hiện.

2. CHỈ ĐỊNH:

- Thai đến ngày dự sinh chưa chuyển dạ.

- Gây chuyển dạ.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Không có chỉ định theo dõi đẻ đường âm đạo: thai to, ngôi thai không phải ngôi chỏm, tiền sử mổ thân tử cung, rau tiền đạo, u tiền đạo….

- Cổ tử cung đóng kín.

4. THẬN TRỌNG:

- Rau bám thấp, rau bám mép.

- Đa ối.

- Dây rốn bám màng

- Tuổi thai < 38 tuần.

5. CHUẨN BỊ:

5.1. Người thực hiện:

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật hoặc phòng đẻ.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Các bước quy trình

- Bước 1: Đánh giá lại toàn trạng sản phụ, tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai

- Bước 2: Bác sĩ dùng tay phải đi găng tay vô khuẩn đưa 1 hoặc 2 ngón tay tới lỗ trong cổ tử cung chỗ tiếp giáp của màng ối với đoạn thấp cổ tử cung, xoay ngón tay vòng 3600 quanh lỗ trong CTC để tách màng ối ra khỏi CTC. Nếu sờ thấy rau thai thì phải dừng lại ngay.

- Bước 3: Ghi rõ giờ thực hiện thủ thuật, tình trạng CTC khi thực hiện và diễn biến của tim thai, xóa mở cổ tử cung

- Bước 4: đánh giá lại toàn trạng sản phụ, tim thai, cơn co tử cung. Hướng dẫn sản phụ theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ và dấu hiệu bất thường.

6.2. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Trong khi thủ thuật

- Vỡ màng ối: đánh giá màu sắc nước ối, độ xóa mở cổ tử cung, ngôi thai, phát hiện bất thường sa dây rốn nếu có phải mổ cấp cứu ngay

- Chảy máu từ vị trí tách màng ối do rau bám thấp: Theo dõi sát nếu vẫn ra máu thì bấm ối sớm.

- Rách cổ tử cung chảy máu: có thể chèn Meche hoặc khâu cầm máu.

7.2. Sau khi thủ thuật

- Rách cổ tử cung: khâu phục hồi

22. CHÈN GẠC ÂM ĐẠO CẦM MÁU

1. ĐẠI CƯƠNG

- Chảy máu sau đẻ, sau sảy, sau nạo là tai biến có thể xảy ra trong thực hành lâm sàng.

- Có nhiều nguyên nhân chảy máu, nhưng hay gặp là do chấn thương đường sinh dục dưới. Tùy tổn thương mà chúng ta có hướng xử trí khác nhau để đạt hiệu quả mong muốn.

- Chèn gạc âm đạo là thủ thuật được thực hiện khi chảy máu ở âm đạo chưa cầm máu được vì các lý do khác nhau với mục đích là cầm máu tạm thời.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chảy máu do tổn thương ở âm đạo mà chưa xử lý được ngay: chuyển phòng thủ thuật, chuyển tuyến…

- Chảy máu do tổn thương âm đạo mà khâu cầm máu không kết quả do tổ chức phù nề, xung huyết…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Còn chảy máu từ buồng tử cung.

- Nghi ngờ tổn thương đoạn dưới tử cung, vỡ tử cung…

4. THẬN TRỌNG

- Mắc bệnh lý nội khoa nặng

5. CHUẨN BỊ

5.1. Cán bộ thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Thực hiện quy trình

- Bước 1: Đặt van kiểm tra đảm bảo tử cung và cổ tử cung không tổn thương, máu không chảy từ buồng tử cung.

- Bước 2: Đặt van ở vị trí 6h, sau đó dùng kẹp hình tim kẹp vào gạc chèn vào âm đạo sát cùng đồ càng tốt và để một đầu gạc ở ngoài âm hộ. (Lưu ý khi đưa gạc vào thì đẩy sát bề mặt van tránh làm tổn thương thêm âm đạo)

- Bước 3: Số lượng gạc tuỳ trường hợp cụ thể sao cho đủ chặt vào âm đạo để cầm máu

6.2. Kết thúc quy trình

- Tháo găng, rửa tay.

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Trong khi thủ thuật

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở của sản phụ

- Choáng do đau hoặc do mất máu: hồi sức bù dịch…

7.2. Sau khi thủ thuật

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở, ra máu… của sản phụ

- Rút gạc:

+ Khi thực hiện các thủ thuật cầm máu tiếp theo

+ Sau khi chèn gạc 12 - 24h

+ Đếm và kiểm tra đủ số lượng gạc đã đặt

- Dùng kháng sinh tiêm truyền tĩnh mạch chống nhiễm trùng trong thời gian 5 ngày hoặc 7 ngày…

- Thiếu máu: truyền máu và các chế phẩm thay thế

- Nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh

7.3. Biến chứng muộn: Không có

23. MASSAGE VÚ THÔNG TUYẾN SỮA SAU SINH

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

- Kỹ thuật Massage bầu vú là phương pháp chủ yếu dựa dùng bằng lực ấn ngón tay và bàn tay để thay đổi lực tác dụng lên quầng vú, núm vú và bầu vú một cách có hiệu quả, giúp kích thích tuyến sữa hoạt động và làm thông tuyến sữa.

- Tắc tuyến sữa là tình trạng bà mẹ trong thời kỳ cho con bú bị tắc tuyến sữa, sữa không xuống được khi cho con bú dẫn đến viêm và áp xe nếu không được kịp thời điều trị.

- Nguyên nhân gây tắc tuyến sữa:

+ Tâm trạng căng thẳng, mệt mỏi, mất ngủ từ cách chăm sóc trẻ, việc cho trẻ bú.

+ Bầu vú không được sạch và cách chăm sóc vú chưa tốt.

+ Sữa mẹ nhiều nhưng cho con bú ít hoặc ngậm bắt vú chưa đúng dẫn đến không thể bú hết được lượng sữa có trong bầu vú, dẫn đến tình trạng thừa sữa và dồn ứ gây tắc tuyến sữa.

1.2. Mục đích

- Kích thích hoạt động tuyến sữa ở núm vú, quầng vú và bầu vú một cách có hiệu quả giúp điều tiết sữa về sớm.

- Phá hủy những cục sữa đang ứ đọng trong bầu vú làm thông tuyến sữa. Giúp sản phụ không đau vú vì cương sữa và cảm thấy thoải mái khi cho trẻ bú.

- Hạn chế tắc tuyến sữa và áp xe vú sau đẻ.

- Hướng dẫn sản phụ biết cách vệ sinh và chăm sóc vú.

- Hướng dẫn sản phụ biết cách massage vú và tự tin khi nuôi con bằng sữa mẹ.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sản phụ sau đẻ, sau mổ đẻ.

- Bà mẹ đồng ý cho con bú mẹ.

- Vú bị sưng đau.

- Sữa không xuống được.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đẻ thai lưu hoặc mổ đẻ thai lưu.

- Các trường hợp mẹ bệnh lý có chỉ định không cho con bú sữa mẹ: Tâm thần; Suy kiệt nặng; đang mất nước - mất máu…

- Áp xe vú có chỉ định chích hoặc mổ.

- Vùng da cần xoa bóp bị viêm nhiễm hoặc lở loét.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ/hộ sinh

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

4.2. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.

5. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

5.1. Thực hiện kỹ thuật

5.1.1. Bước 1

Chườm khăn ấm (37ºC) lên vùng vú cần massage thông tắc sữa khoảng 30 giây đến 1 phút.

5.1.2. Bước 2: Massage thông tắc sữa

5.1.2.1. Massage đầu vú (kích hoạt các đầu ống sữa): Là phương pháp gây kích thích lên các ống sữa và các đầu ống sữa ở núm vú.

Sử dụng ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa chụm và kẹp núm vú theo phương thẳng đứng, ấn nhẹ rồi vuốt lên bằng ngón trỏ và ngón giữa, vừa vuốt và vừa dùng ngón cái nhẹ nhàng massage quanh đầu vú theo hình xoáy ốc.

* Có thể thực hiện một trong 2 cách sau:

Cách 1: Sản phụ ở tư thế nằm

Một tay nắm ôm cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa chụm lại, kẹp toàn bộ từ gốc của đầu vú đến núm vú ấn nhẹ xuống rồi vuốt lên.

Cách 2: Sản phụ ở tư thế ngồi

Một tay nâng và cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa chụm và kẹp toàn bộ từ gốc của đầu vú ấn nhẹ xuống rồi vuốt lên đến đầu núm vú (hướng vuông góc với ngực sản phụ).

5.1.2.2. Massage quầng vú (kỹ thuật kích hoạt quầng vú)

Một tay cố định bầu vú, tay còn lại thực hiện massage. Có thể thực hiện một trong 2 cách sau:

Cách 1: Dùng đốt 2 của ngón trỏ làm trụ và mặt trong thân của ngón cái sẽ vuốt từ bờ ngoài quầng vú vào bên trong tới núm vú, thực hiện xoay quanh quầng vú để làm thông các tuyến sữa vùng quầng vú.

Cách 2: Ngón tay cái làm trụ và dùng phần đốt thứ 2 ngón trỏ cuộn tròn vuốt nhẹ từ bờ ngoài của quầng vú tới núm vú để làm mềm phần quầng vú. Ba ngón tay còn lại cũng cong theo ngón trỏ làm mềm phần quầng vú, thực hiện xoay quanh quầng vú.

Sau khi làm mềm núm vú và quầng vú, tiến hành vắt sữa: Một tay cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón cái và ngón trỏ (hình chữ C) vuốt nhẹ từ bờ ngoài của quầng vú lên đến núm vú giúp làm thông ống sữa, làm rỗng xoang sữa, kích thích sữa về sớm.

5.1.2.3. Massage bầu vú bằng hai tay (kỹ thuật kích hoạt bầu vú)

Mục đích kích thích hoạt động của toàn bộ bầu vú

Cách 1 (Sản phụ nằm): Massage bầu vú bằng hai tay, dùng hai tay ôm lấy bầu vú và di chuyển bầu vú theo hình tròn nhịp nhàng theo một chiều cố định (dùng lực của cổ tay và bàn tay di chuyển bầu vú nhẹ nhàng).

Cách 2 (Sản phụ ngồi): Massage bằng cách 1 bàn tay đặt lên phía trên vú, bàn tay kia đặt ôm phía dưới và nâng bầu vú, hai tay massage theo chiều ngược nhau giúp làm mềm vú và những phần vú bị rắn.

Lưu ý:

- Massage từng bầu vú và đổi bên.

- Khi massage thấy có phần di chuyển chưa tốt hoặc cứng, không dùng ngón tay để massage mà dùng mặt trong (phần áp út) lòng bàn tay để massage, đẩy phần cứng theo hướng về phía quầng và đầu vú (động tác này lặp đi lặp lại nhiều lần vừa ấn vừa day).

- Tổng thời gian masage vú bình thường khoảng 15 phút mỗi bên vú, cũng có thể dài hơn tùy thuộc vào tình trạng tắc tuyến sữa của bầu vú.

5.1.3. Bước 3: Vắt sữa.

- Sản phụ có thể nằm hoặc ngồi.

- Sau mỗi động tác massage làm mềm núm vú, quầng vú và bầu vú tiến hành vắt sữa: Một tay cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón cái và ngón trỏ (hình chữ C) vuốt nhẹ từ bờ ngoài của quầng vú lên đến núm vú giúp làm thông ống sữa, làm rỗng xoang sữa, kích thích tiết sữa và tránh tắc tia sữa.

- Tùy từng tình trạng tắc sữa của bầu vú ta có thể tiến hành kỹ thuật vắt sữa từ 3 - 5 phút/1 lần vắt. Đồng thời kết hợp động tác vắt sữa các động tác khác của masage bầu vú thực hiện lặp đi lặp lại nhiều lần đến khi bầu vú hết tắc.

- Lau sạch bầu vú cho sản phụ bằng khăn sạch, ẩm và ấm.

5.1.4. Bước 4: Chườm lạnh bầu vú bằng khăn lạnh hoặc túi chườm.

5.. Kết thúc quy trình

- Sau khi xoa bóp lau sạch bầu vú cho sản phụ bằng khăn sạch, ẩm và ấm.

- Thu dọn khăn đã sử dụng để vào nơi quy định.

- Cốc đựng sữa hoặc bình chứa sữa của sản phụ sau vắt:

- Cho trẻ ăn bằng thìa.

- Bảo quản sữa ở nhiệt độ thường, trong ngăn mát tủ lạnh hoặc trong ngăn đá tủ lạnh theo quy định.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

6.1. Theo dõi

6.1.1 Ghi phiếu chăm sóc

- Tình trạng vú: Bình thường hay không bình thường (cương tức, tuyến sữa tắc hay không, đỏ đau....).

- Tình trạng thông tuyến sữa....

- Số lượng sữa vắt ra.

- Màu sắc sữa: vàng nhạt, trắng đục hoặc hơi ngả vàng, mầu nâu, mầu rỉ sét…

- Báo cáo bác sĩ nếu có tình trạng vú bất thường (sốt, vú có cục cứng, sưng đỏ, đau nhiều khi massage, sữa vắt ra có mầu lạ hoặc có lẫn máu, mủ…).

6.1.2. Hướng dẫn sản phụ và gia đình

- Sau massage vú:

+ Cho trẻ bú sữa mẹ: Hướng dẫn và giúp sản phụ cho trẻ bú đúng cách.

+ Nếu trẻ chưa tự bú được: Hướng dẫn cho sản phụ hoặc gia đình cho trẻ ăn sữa đã vắt được bằng thìa.

+ Hướng dẫn sản phụ và người nhà sản phụ cách massage vú, cách duy trì nguồn sữa và cách phát hiện những bất thường sau khi xuất viện, nếu có hiện tượng bất thường đến ngay cơ sở y tế khám.

6.2. Xử trí tai biến

- Hộ sinh/điều dưỡng thực hiện massage vú khi phát hiện tai biến báo cáo bác sỹ xử trí ngay theo nguyên nhân:

- Đau nhiều, choáng: giảm đau,chống choáng.

- Tổn thương phần mềm (tụ máu, phù nề…): thuốc chống viêm.

- Tổn thương tuyến sữa (sữa vắt ra lẫn máu): thuốc cầm máu, chống viêm…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Quyết định 5480/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 ban hành “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền”.

Quyết định 792/QĐ-BYT ngày 12/3/2013 ban hành “Danh mục Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám chữa bệnh, chữa bệnh chuyên ngành châm cứu đã hướng dẫn rất cụ thể các quy trình kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt trị liệu chuẩn Bộ Y tế”, (Quy trình số 421).

Quyết định 26/QĐ-BYT ngày 22/7/2008 ban hành “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền”, ( Quy trình số 12).

24. ĐẺ THƯỜNG/ĐẺ SINH ĐÔI TRÊN NGƯỜI BỆNH MẮC CÁC BỆNH LÝ TOÀN THÂN (TIM, THẬN, GAN, HUYẾT HỌC, NỘI TIẾT...)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sinh đôi (song thai) là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung người mẹ, tỷ lệ sinh đôi chiếm khoảng 1 - 1,5% tổng số các ca đẻ. Cũng như các ca đa thai khác, sinh đôi là thai nghén có nguy cơ cao. Đặc điểm "nguy cơ cao" xảy ra ngay cả trong thời kỳ mang thai cũng như trong chuyển dạ đẻ.

- Thành công hay thất bại trong đỡ đẻ song thai tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác các ngôi, thế của hai thai, sự chuẩn bị tốt các phương tiện chăm sóc, hồi sức cho mẹ và thai nhi, vào kiến thức, kỹ năng cũng như kinh nghiệm của người đỡ đẻ. Trong thai sinh đôi sau khi thai thứ nhất sổ, thường có biến cố xảy ra với thai thứ hai. Nguy cơ gặp trong cuộc đẻ song thai thường là suy thai, ngôi bất thường, sang chấn cho thai…

- Trường hợp mẹ bệnh lý: tim, thận, nội tiết, huyết học… Sẽ gặp khó khăn trong quá trình giảm đau hoặc gây tê khi thực hiện thủ thuật cũng như theo dõi và chăm sóc sau đẻ. Nguy cơ chảy máu, nhiễm khuẩn… tăng cao.

2. CHỈ ĐỊNH

- Các ca chuyển dạ đẻ thường/đẻ sinh đôi và cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi trên người bệnh bị các bệnh lý toàn thân nhưng có khả năng đẻ được đường âm đạo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Sinh đôi hai thai dính nhau.

- Sinh đôi hai thai mắc nhau: thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai ngôi đầu do

- đó khi xuống hai thai có thể mắc nhau.

- Thai 1 ngôi bất thường, ngôi vai.

- Suy thai, sa dây rốn…

- Rau tiền đạo

- Mẹ bị các bệnh lý không được đẻ đường âm đạo: bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiền sản giật nặng…

- Nơi không có Phòng thực hiện kỹ thuật, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi sức cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

4. THẬN TRỌNG

- Con so lớn tuổi

- Tử cung có sẹo mổ cũ

- Tử cung dị dạng

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Thủ thuật viên phụ: 01-02 bác sĩ/hộ sinh/điều dưỡng

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.

- Máy monitoring sản khoa, túi đong máu.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Nguyên tắc

- Luôn theo dõi tình trạng sức khỏe của người mẹ

- Luôn theo dõi tình trạng thai, nhất là thai nhi thứ hai trong song thai. Phát hiện kịp thời nguy cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp.

- Do tử cung quá căng nên cơn co tử cung thường yếu và thưa, cổ tử cung (CTC) mở chậm. Nếu đủ điều kiện có thể bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh cơn co tử cung (CCTC) để chuyển dạ tiến triển tốt hơn.

- Đặt một đường truyền tĩnh mạch để giảm đau cho mẹ, điều chỉnh CCTC và có thể hồi sức ngay cho mẹ và thai khi cần.

6.2. Diễn tiến cuộc đẻ

Thông thường cuộc đẻ diễn ra qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: đẻ thai nhi thứ nhất:

+ Thai thứ nhất thường là ngôi thuận (đôi khi là ngôi mông). Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bình thường, chú ý khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn về phía bánh rau trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông.

- Giai đoạn 2: kiểm tra ngay ngôi, thế và tim thai của thai thứ hai nếu là song thai:

+ Chú ý thai thứ hai luôn bị đe doạ trước nguy cơ thiếu oxy. Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng tử cung trở thành quá rộng làm cho thai thứ hai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi bất thường như ngôi vai, ngôi ngược.

+ Lập tức khám ngay (khám ngoài và khám âm đạo) để kiểm tra ngôi, thế, kiểu thế của thai thứ hai.

+ Nếu đang truyền Oxytocin mà tử cung co mạnh, bóp chặt, khó xác định được ngôi, phải tạm thời ngừng truyền để tử cung giảm co, xác định được ngôi thai và cũng để thuận lợi hơn cho việc xoay thai nếu thai thứ hai ngôi bất thường.

+ Giai đoạn này cần nhanh, chính xác nhưng không vội vàng. Phải xác định rõ ngôi thai thứ hai trước khi quyết định.

- Giai đoạn 3: đẻ thai thứ hai

Tuỳ theo thai thứ hai là ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp:

+ Nếu ngôi đầu: tiếp tục truyền Oxytocin, chờ có CCTC rồi bấm ối, cố định ngôi và đỡ đẻ như các ca ngôi chỏm.

+ Nếu ngôi mông: đỡ đẻ như ngôi mông.

+ Nếu ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán…

Dùng thuốc giảm đau cho mẹ

Bấm ối và nội xoay thai thành ngôi mông. Sau đó đỡ đẻ ngôi mông như bình thường hoặc đại kéo thai.

+ Trong song thai, thai nhi thường nhỏ, sau khi đẻ thai 1, buồng tử cung rộng nên việc xoay thai có thể tiến hành thuận lợi. Nếu quá chậm cổ tử cung sẽ co lại, bong rau nên thai thứ hai dễ bị suy.

Chú ý:

+ Chỉ tiến hành xoay thai thứ hai trong đẻ song thai với điều kiện ối còn,thai nhỏ, tử cung không co cứng bóp chặt phần thai, không bị ngôi vai sa tay. Nếu không đủ điều kiện phải mổ lấy thai.

+ Nếu nội xoay thai không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang chấn, bong nhau, suy thai...

- Giai đoạn 4: Sổ rau

Sau khi thai sổ thai hai tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3, trong thời kỳ sổ nhau dễ có biến chứng chảy máu do đờ tử cung, do đó phải dùng thuốc tăng co bóp tử cung,

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Sau mỗi cơn rặn, nghe lại nhịp tim thai, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lí thích hợp.

- Luôn quan sát toàn trạng và bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ.

- Sau khi đỡ đẻ, phải quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co hồi tử cung để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

- Ghi lại tình hình diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Choáng do đau: hồi sức và giảm đau

- Các biến chứng do bệnh lý có sẵn của người mẹ: xử trí theo từng nguyên nhân cụ thể

7.3. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Ngay sau khi sổ thai, rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.

- Nếu rách âm hộ, âm đạo, TSM (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra bánh rau.

- Nếu bị băng huyết do đờ tử cung phải tập trung cấp cứu chảy máu bằng thuốc tăng co tử cung và các biện pháp cầm máu hiện có và bồi phụ lượng máu đã mất.

- Thai ngạt: phải hồi sức thai

- Sang chấn thai: phối hợp bác sỹ sơ sinh xử trí

- Các biến chứng do bệnh lý có sẵn của người mẹ: xử trí theo từng nguyên nhân cụ thể.

7.4. Biến chứng muộn:

- Sang chấn cho trẻ, đặc biệt là thai hai.

- Dự phòng: đỡ đẻ đúng kỹ thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ hăm sóc sức khỏe sinh sản

25. THẮT ĐỘNG MẠCH CỔ TỬ CUNG HAI BÊN

1. ĐẠI CƯƠNG

- Chảy máu sau đẻ, sau sảy, sau nạo là tai biến có thể xảy ra trong thực hành lâm sàng.

- Có nhiều nguyên nhân nhưng hay gặp là do chấn thương đường sinh dục dưới. Tùy tổn thương mà chúng ta có hướng xử trí khác nhau để đạt hiệu quả mong muốn.

- Thắt động mạch cổ tử cung (CTC) 2 bên là thủ thuật được thực hiện khi chảy máu nghi ngờ tổn thương từ cổ tử cung với mục đích cầm máu.

2. CHỈ ĐỊNH: Chảy máu nghi ngờ do tổn thương cổ tử cung

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Còn sót thai, sót rau trong buồng tử cung.

- Nghi ngờ tổn thương đoạn dưới tử cung, vỡ tử cung…

4. THẬN TRỌNG: Có 2 cổ tử cung

5. CHUẨN BỊ

5.1. Cán bộ thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Thủ thuật viên phụ: 01 - 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1-3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ hoặc phòng thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Thực hiện quy trình

- Bước 1: Đặt van, bộc lộ âm đạo, cổ tử cung

- Bước 2: Dùng kẹp cặp cổ tử cung thứ nhất ở vị trí 1h và kẹp cặp cổ tử cung thứ hai ở vị trí 5h kéo liên tục với lực vừa đủ. Khâu CTC ở vị trí 3h bằng mũi rời, càng sát cùng đồ càng tốt.

- Bước 3: Dùng kẹp cặp cổ tử cung thứ nhất ở vị trí 11h và kẹp cặp cổ tử cung thứ hai ở vị trí 7h kéo liên tục với lực vừa đủ. Khâu CTC ở vị trí 9h bằng mũi rời, càng sát cùng đồ càng tốt.

6.2. Kết thúc quy trình

- Tháo găng, rửa tay.

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận theo dõi.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Trong khi thủ thuật

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở, thông khí của sản phụ

- Choáng do đau hoặc do mất máu: Hồi sức và bù dịch (truyền máu và dung dịch thay thế nếu cần)

- Tổn thương hệ tiết niệu do khâu vào niệu quản, bàng quang: xử trí theo tình huống cụ thể

7.2. Sau khi thủ thuật

- Dùng kháng sinh tiêm truyền tĩnh mạch chống nhiễm trùng trong thời gian 5 ngày hoặc 7 ngày…

- Thiếu máu: truyền máu và dung dịch thay thế

- Nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh

7.3. Biến chứng muộn

- Chít hẹp cổ tử cung

- Chít hẹp niệu quản

26. XOA BÓP VÚ CHO SẢN PHỤ SAU SINH

1.ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

Kỹ thuật xoa bóp vú cho sản phụ sau sinh là phương pháp chủ yếu dựa dùng bằng lực ấn ngón tay và bàn tay để thay đổi lực tác dụng lên quầng vú, núm vú và bầu vú một cách có hiệu quả, giúp kích thích tuyến sữa hoạt động và làm thông tia sữa.

1.2. Mục đích

- Kích thích hoạt động tuyến sữa ở núm vú, quầng vú và bầu vú một cách có hiệu quả giúp điều tiết sữa về sớm.

- Thúc đẩy tuần hoàn làm thông ống sữa. Giúp sản phụ không đau vú vì cương sữa và cảm thấy thoải mái khi cho trẻ bú.

- Hạn chế tắc tuyến sữa và áp xe vú sau đẻ.

- Hướng dẫn sản phụ biết cách xoa bóp vú và cách nuôi con bằng sữa mẹ.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sản phụ sau đẻ, sau mổ đẻ con sống.

- Sản phụ vú đang bị cương sữa.

- Sau khi nghe tư vấn sản phụ có nhu cầu làm xoa bóp vú.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Sản phụ sau đẻ, sau mổ đẻ thai lưu, con chết.

- Các trường hợp mẹ bệnh lý có chỉ định không cho con bú, cắt sữa.

- Sản phụ bị viêm tuyến vú, áp xe vú đang tiến triển.

4. THẬN TRỌNG

Quá trình xoa bóp vú thao tác cần phù hợp với tình trạng tuyến vú của mỗi sản phụ (cường độ xoa bóp, thời gian xoa bóp, tình trạng cương sữa...)

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ/hộ sinh

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Xoa bóp đầu vú (kích hoạt các đầu ống sữa)

Sử dụng ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa chụm và kẹp núm vú theo phương thẳng đứng, ấn nhẹ rồi vuốt lên bằng ngón trỏ và ngón giữa, vừa vuốt và vừa dùng ngón cái nhẹ nhàng xoa bóp quanh đầu vú vừa kéo vừa xoay theo hình bán nguyệt. Có thể thực hiện 1 trong 2 cách sau:

- Cách 1:Sản phụ ở tư thế nằm:

- Một tay ôm cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa chụm lại, kẹp toàn bộ từ gốc của đầu vú đến núm vú ấn nhẹ xuống rồi vuốt lên.

- Cách 2: Sản phụ ở tư thế ngồi:

- Một tay ôm và nâng cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa chụm và kẹp toàn bộ từ gốc của đầu vú ấn nhẹ xuống rồi vuốt lên đến đầu núm vú (hướng vuông góc với ngực sản phụ).

6.2. Bước 2: Xoa bóp quầng vú (kỹ thuật kích hoạt quầng vú)

Sản phụ có thể nằm hoặc ngồi. Một tay cố định bầu vú, tay còn lại thực hiện xoa bóp.

Có thể thực hiện 1 trong 2 cách sau:

- Cách 1: Dùng đốt 2 của ngón trỏ làm trụ và mặt trong thân của ngón cái vuốt từ bờ ngoài quầng vú vào bên trong tới núm vú, thực hiện xoay quanh quầng vú để làm thông các tuyến sữa vùng quầng vú.

- Cách 2: Ngón tay cái làm trụ và dùng phần đốt thứ 2 ngón trỏ cuộn tròn vuốt nhẹ từ bờ ngoài của quầng vú tới núm vú để làm mềm phần quầng vú. Ba ngón tay còn lại cũng cong theo ngón trỏ làm mềm phần quầng vú, thực hiện xoay quanh quầng vú.

Sau khi làm mềm núm vú và quầng vú, tiến hành vắt sữa. Một tay cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón cái và ngón trỏ (hình chữ C) vuốt nhẹ từ bờ ngoài của quầng vú lên đến núm vú giúp làm thông ống sữa, làm rỗng xoang sữa, kích thích sữa về sớm

6.3. Bước 3: Xoa bóp bầu vú bằng hai tay (kỹ thuật kích hoạt bầu vú)

- Cách 1: Sản phụ nằm: Xoa bóp bầu vú bằng hai tay, dùng hai tay ôm lấy bầu vú và di chuyển bầu vú theo hình tròn nhịp nhàng theo một chiều cố định (dùng lực của cổ tay và bàn tay di chuyển bầu vú nhẹ nhàng).

- Cách 2: Sản phụ ngồi: Xoa bóp bằng cách 1bàn tay đặt lên phía trên vú, bàn tay kia đặt ôm phía dưới và nâng bầu vú, hai tay xoa bóp theo chiều ngược nhau giúp làm mềm vú và những phần vú bị rắn.

Lưu ý:

- Thực hiện xoa bóp đủ các bước từng bầu vú và đổi bên.

- Khi xoa bóp thấy có phần di chuyển chưa tốt hoặc cứng, không dùng ngón tay để xoa bóp mà dùng mặt trong (gò áp út)bàn tay, đẩy phần cứng theo hướng về phía quầng và đầu vú.

6.4. Bước 4: Vắt sữa

- Sản phụ có thể nằm hoặc ngồi.

- Sau mỗi động tác xoa bóp làm mềm núm vú và quầng vú và bầu vú tiến hành vắt sữa: một tay cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón cái và ngón trỏ (hình chữ C) vuốt nhẹ từ bờ ngoài của quầng vú lên đến núm vú giúp làm thông ống sữa, làm rỗng xoang sữa, kích thích tiết sữa và tránh tắc tia sữa.

- Tùy từng tình trạng tắc sữa của bầu vú mà tiến hành kỹ thuật vắt sữa từ 3-5 phút/ 1 lần vắt. Đồng thời kết hợp động tác vắt sữa với các động tác xoa bóp khác của bầu vú, thực hiện lặp đi lặp lại nhiều lần đến khi bầu vú hết tắc.

6. Thu dọn dụng cụ

- Sau khi xoa bóp lau sạch bầu vú cho sản phụ bằng khăn sạch, ẩm và ấm.

- Thu dọn khăn đã sử dụng để vào nơi quy định.

- Cốc đựng sữa hoặc bình chứa sữa của sản phụ sau vắt:

- Cho trẻ ăn bằng thìa.

- Bảo quản sữa ở nhiệt độ thường, trong ngăn mát tủ lạnh hoặc trong ngăn đá tủ lạnh theo quy định.

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong xoa bóp vú

- Đau nhiều: giảm đau.

- Tổn thương phần mềm

7.2. Tai biến sau xoa bóp vú

- Tổn thương phần mềm (tụ máu, phù nề…): thuốc chống viêm.

- Tổn thương tuyến sữa, ống dẫn sữa (sữa vắt ra lẫn máu)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Quyết định 5480/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 ban hành “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền”.

Quyết định 792/QĐ-BYT ngày 12/3/2013 ban hành “Danh mục Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám chữa bệnh, chữa bệnh chuyên ngành châm cứu đã hướng dẫn rất cụ thể các quy trình kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt trị liệu chuẩn Bộ Y tế”, (Quy trình số 421).

Quyết định 26/QĐ-BYT ngày 22/7/2008 ban hành “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền”, (Quy trình số 12).

27. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi khâu vòng cổ tử cung là phẫu thuật nhằm khâu một đường vòng tròn quanh cổ tử cung với mục đích thu hẹp lỗ trong cổ tử cung, làm giảm tỷ lệ sẩy thai và sinh non.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sẩy thai liên tiếp do hở eo tử cung

- Tiền sử khâu vòng cổ tử cung đường âm đạo thất bại

- Không thể khâu vòng cổ tử cung đường âm đạo vì cổ tử cung quá ngắn hoặc không có cổ tử cung, cổ tử cung không toàn vẹn, cổ tử cung sau cắt khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Về phía mẹ

- Bệnh lý có chống chỉ định về phẫu thuật nội soi.

- Dị dạng sinh dục.

- Sẹo mổ đẻ cũ, sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung

- Viêm nhiễm âm đạo, viêm cổ tử cung cấp

3.2. Về phía thai

- Đang có dấu hiệu dọa sẩy thai

- Rỉ ối, vỡ ối

- Bất thường thai, khả năng nuôi sống thấp.

- Thai lưu

4. THẬN TRỌNG

- Viêm nhiễm âm đạo, viêm cổ tử cung mức độ nhẹ

- Bệnh nhân lo sợ về các biến chứng của khâu vòng cổ tử cung

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế …

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1 - 2 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Vào ổ bụng

- Chọc trocar đèn soi vị trí mép dưới rốn (nếu trong một số trường hợp người bệnh có sẹo mổ cũ, thành bụng dày, có nguy cơ tổn thương các tạng khi chọc trocar trực tiếp cần chọc kim bơm CO2 hoặc nội soi mở).

- Đưa đèn soi vào ổ bụng; bơm CO₂ vào trong ổ bụng.

- Chọc hai trocar hai bên hố chậu để thao tác, có thể chọc thêm trocar trên khớp vệ trong trường hợp khó.

6.2. Bước 2: Quan sát

Quan sát và đánh giá tình trạng ổ bụng, tử cung, 2 phần phụ, bàng quang, tình trạng chỉ khâu vòng.

6.3. Bước 3: Khâu vòng cổ tử cung

- Bóc tách phúc mạc đoạn dưới tử cung, đẩy bàng quang xuống thấp

- Mở khoảng vô mạch giữa bó mạch tử cung và eo tử cung mỗi bên.

- Luồn chỉ qua lỗ từ trước ra sau ở một bên rồi từ sau ra trước bên còn lại

- Buộc chỉ ở mặt trước tử cung

- Kiểm tra có chảy máu hay không, khâu phủ lại phúc mạc đoạn dưới tử cung.

6.4. Bước 4. Đóng bụng Xả CO₂, rút Trocar, khâu vết mổ.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.

- Theo dõi chảy máu trong

- Nước tiểu

- Ra máu âm đạo, cơn co tử cung

- Sau phẫu thuật: kháng sinh, giảm đau, thuốc giảm co. Siêu âm kiểm tra theo định kỳ

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu, đặc biệt do tổn thương động mạch tử cung: Mổ cấp cứu cầm máu

- Tổn thương các tạng: Mời chuyên khoa ngoại

7.3. Tai biến sau phẫu thuật

- Đẻ non: Tuổi thai nhỏ không có khả năng sống thì xem xét cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung qua nội soi, cố gắng cho sản phụ đẻ đường âm đạo theo chỉ định sản khoa, nếu thai trên 24 tuần có khả năng sống thường mổ lấy thai kết hợp cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung.

- Thai lưu, sẩy thai:

+ 3 tháng đầu: Nong cổ tử cung và hút thai, không cần cắt chỉ khâu vòng

+ 3 tháng giữa và cuối: Xem xét cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung qua nội soi, cố gắng cho sản phụ đẻ đường âm đạo theo chỉ định sản khoa.

8. CHẤM DỨT THAI KỲ

- Mổ lấy thai từ tuần 38, hoặc khi có chuyển dạ rõ ràng

- Có thể cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung hoặc để lại để có thai lần sau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scibetta JJ, Sanko SR and Phipps WR. Laparoscopic transabdominal cervico isthmic cerclage. Fertil Steril. 1998; 69: 161- 3.

2. Benson RC and Durfee RB. Transabdominal cervico uterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-55.

3. Lesser KB, Childers JM, Surwit EA. Transabdominal cerclage: a laparoscopic approach. Obstet Gynecol. 1998; 91: 855-6.

4. Herron MA, Parer JT. Transabdominal cerclage fetal wastage due to cervical incompetence. Obstet Gynecol. 1988; 71 (6 Pt 1): 865

5. Moawad GN, Tyan P et al. Systematic Review of Transabdominal Cerclage Placed via Laparoscopy for the Prevention of Preterm Birth. Minim invasive Gynecol. 2018; 25(2): 277

6. Burger NB, Brolmann HA, Einarsson Jl, Langebrekke A, Huirne JA. Effectiveness of abdominal cerclage placed via laparotomy of laparoscopy: systematic review. - Pubmed - NCBI. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22024258. Accessed Aug 30, 2019

7. Foster TL, Moore ES, Sumners JE. Operative compications and fetal morbidity encountered in 300 prophylactic transabdominal cevical cerclage procedures by one obstetric surgeon. J Obstet Gynaecol. 2011; 31: 713

8. Martin A, Lathrop E. Controversies in family planning: Management of second- trimester losses in the setting of an abdominal cerclage. Contraception. 2013; 87: 728

9. AdesA, Hawkins DP. Laparoscopic Transabdominal Cerclage and Subsequent Pregnancy Outcomes When Left in Situ. Obstet Gynecol. 2019; 133: 1195-8

10. Dawoo F, Farquaharson RG. Transabdominal cerclage: Preconceptual versus first trimester insertion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 199:27

11. Vousden NJ, Carter J, Seed PT, Shennan AH. What is the impact of preconception abdominal cerclage on fertility: evidence from a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96:543

12. Moawad GN, Tyan P et al. Systematic Review of Transabdominical Cerclage Placed via Laparoscopy for the Prevention of Preterm Birth. Minium Invasive Gynecol. 2018; 25(2): 277.

13. Auber M Hamou L Roman H Resch B Verspyck E Marpeau L Transabdominal cervico isthmic cerclage 13 cases at Rouen University Hospital Gynecol Obstet Fertil 2012 Dec 40 12 741 5 doi 10.1016 j gyobfe 2011.07 036 Epub 2012 Jul 4 PMID 22771171 French

14. Clark NV, Einarsson JI. Laparoscopic abdominal cerclage: a highly effective option for refractory cervical insufficiency. Fertil Steril. 2020 Apr;113(4):717-722.

15.Vigueras Smith A, Cabrera R, Zomer MT, Ribeiro R, Talledo R, Kondo W. Laparoscopic Transabdominal Cerclage for Cervical Incompetence: A Feasible and Effective Treatment in 10 Steps.J Minim Invasive Gynecol. 2020 Jul-Aug;27(5):1025-1026. doi: 10.1016/j.jmig.2019.10.019. Epub 2019 Oct 31.PMID: 31678560.

16.Menderes G, Clark LE, Azodi M Needleless laparoscopic abdominal cerclage placement. J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22(3):321. doi: 10.1016/j.jmig.2014.11.011. Epub 2014 Dec 6.PMID: 25489676.

17. Laparoscopic cerclage for cervical incompetence to prevent late miscarriage or preterm birth Interventional procedures guidance. Published: 30 January 2019 www.nice.org.uk/guidance/ipg639

28. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CHỈ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật nhằm loại bỏ chỉ khâu vòng cổ tử cung qua nội soi trong trường hợp cấp cứu cần phải xử trí sản khoa đối với thai đang trong buồng tử cung. Phẫu thuật nội soi cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung rất hạn chế vì đa số các trường hợp thai dưới 13 tuần nếu chấm dứt thai kỳ không phải cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung và thai trên 22 tuần thường cắt chỉ khâu vòng kết hợp với mổ lấy thai.

2. CHỈ ĐỊNH

Kết thúc thai kỳ ở tuổi thai từ 13 - 22 tuần trong các trường hợp:

- Thai lưu

- Nhiễm trùng trong tử cung

- Sảy thai tiến triển

- Thai có bất thường bẩm sinh không có khả năng sống sau sinh.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có các bệnh lý cấp tính không thể gây mê để phẫu thuật nội soi

4. THẬN TRỌNG:

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế …

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1-2 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Vào ổ bụng

- Chọc trocart đèn soi vị trí mép dưới rốn (nếu trong một số trường hợp người bệnh có sẹo mổ cũ, thành bụng dầy, có nguy cơ tổn thương các tạng khi chọc trocart trực tiếp cần chọc kim bơm CO₂ hoặc nội soi mở).

- Đưa đèn soi vào ổ bụng; bơm CO₂ vào trong ổ bụng.

- Chọc hai trocart hai bên hố chậu để thao tác, có thể chọc thêm trocart trên khớp vệ trong trường hợp khó.

Thì 2. Quan sát

Quan sát và đánh giá tình trạng ổ bụng, tử cung, 2 phần phụ, bàng quang, tình trạng chỉ khâu vòng.

Thì 3. Cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung

- Nếu phúc mạc phủ chỉ khâu vòng: tách phúc mạc, đẩy bàng quang xuống thấp, bộc lộ chỉ khâu vòng.

- Dùng panh kẹp nút buộc chỉ, nhấc nhẹ để bộc lộ sợi chỉ bên cạnh nút buộc.

- Cắt chỉ 1 bên sát nút buộc.

- Rút nhẹ chỉ để lấy toàn bộ chỉ khâu vòng cổ tử cung.