Quyết định 1271/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH - TẬP 3”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ Y tế ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29 tháng 01 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật và Thẩm định định mức kinh tế- kỹ thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc và điều trị sơ sinh;

Xét Biên bản họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc và điều trị sơ sinh (số 02 /BB- HĐCMSS ngày 30/3/2026;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3 thuộc Chương Sản khoa - Sơ sinh”, gồm 17 quy trình kỹ thuật

Điều 2. Tài liệu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3 ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Quyết định số 426/QĐ-BYT ngày 11 tháng 02 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh” hết hiệu lực

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em; Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH - TẬP 3

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1271/QĐ-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chỉ đạo biên soạn

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế đã đóng vai trò quan trọng trong việc thiết lập hành lang pháp lý và kỹ thuật cho lĩnh vực sản phụ khoa và sơ sinh. Các hướng dẫn này là căn cứ khoa học giúp các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhân viên y tế triển khai áp dụng đồng bộ, hiệu quả các kỹ thuật sản phụ khoa và sơ sinh tại Việt Nam.

Trong bối cảnh khoa học công nghệ y học thế giới có nhiều bước tiến vượt bậc, nhằm mục đích cập nhật kịp thời các tiến bộ mới và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật, Bộ Y tế giao nhiệm vụ cho các đơn vị có năng lực và kinh nghiệm thực hiện rà soát và xây dựng bộ hướng dẫn quy trình kỹ thuật mới về sản phụ khoa và sơ sinh. Cục Bà mẹ và Trẻ em giữ vai trò chủ trì, điều phối và tổng hợp chung toàn bộ tài liệu.

Quá trình biên soạn đã huy động trí tuệ của tập thể các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực sản phụ khoa và sơ sinh. Các dự thảo quy trình đã trải qua nhiều vòng thảo luận, góp ý và phản biện nghiêm túc từ Hội đồng chuyên môn do Bộ Y tế thành lập. Nội dung tài liệu không chỉ kế thừa các kinh nghiệm thực tiễn trong nước mà còn tham khảo sát thực tế các tài liệu, hướng dẫn quốc tế để đảm bảo tính tiên tiến và chuẩn mực.

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3 thuộc Chương Sản khoa - Sơ sinh tập trung vào các kỹ thuật được quy định tại Phụ lục số 01 nhưng chưa có trong Phụ lục số 02 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 17 quy trình kỹ thuật; thay thế cho các quy trình kỹ thuật tương đương về sơ sinh trong “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản” ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH - TẬP 3”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ Y tế ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29 tháng 01 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật và Thẩm định định mức kinh tế- kỹ thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc và điều trị sơ sinh;

Xét Biên bản họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc và điều trị sơ sinh (số 02 /BB- HĐCMSS ngày 30/3/2026;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3 thuộc Chương Sản khoa - Sơ sinh”, gồm 17 quy trình kỹ thuật

Điều 2. Tài liệu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3 ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Quyết định số 426/QĐ-BYT ngày 11 tháng 02 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh” hết hiệu lực

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em; Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH - TẬP 3

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1271/QĐ-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chỉ đạo biên soạn

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế đã đóng vai trò quan trọng trong việc thiết lập hành lang pháp lý và kỹ thuật cho lĩnh vực sản phụ khoa và sơ sinh. Các hướng dẫn này là căn cứ khoa học giúp các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhân viên y tế triển khai áp dụng đồng bộ, hiệu quả các kỹ thuật sản phụ khoa và sơ sinh tại Việt Nam.

Trong bối cảnh khoa học công nghệ y học thế giới có nhiều bước tiến vượt bậc, nhằm mục đích cập nhật kịp thời các tiến bộ mới và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật, Bộ Y tế giao nhiệm vụ cho các đơn vị có năng lực và kinh nghiệm thực hiện rà soát và xây dựng bộ hướng dẫn quy trình kỹ thuật mới về sản phụ khoa và sơ sinh. Cục Bà mẹ và Trẻ em giữ vai trò chủ trì, điều phối và tổng hợp chung toàn bộ tài liệu.

Quá trình biên soạn đã huy động trí tuệ của tập thể các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực sản phụ khoa và sơ sinh. Các dự thảo quy trình đã trải qua nhiều vòng thảo luận, góp ý và phản biện nghiêm túc từ Hội đồng chuyên môn do Bộ Y tế thành lập. Nội dung tài liệu không chỉ kế thừa các kinh nghiệm thực tiễn trong nước mà còn tham khảo sát thực tế các tài liệu, hướng dẫn quốc tế để đảm bảo tính tiên tiến và chuẩn mực.

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3 thuộc Chương Sản khoa - Sơ sinh tập trung vào các kỹ thuật được quy định tại Phụ lục số 01 nhưng chưa có trong Phụ lục số 02 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 17 quy trình kỹ thuật; thay thế cho các quy trình kỹ thuật tương đương về sơ sinh trong “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản” ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bộ Y tế ghi nhận và trân trọng cảm ơn sự đóng góp tâm huyết, trách nhiệm của các chuyên gia trong Hội đồng nghiệm thu và Tổ chuyên gia xây dựng tài liệu, đặc biệt là Bệnh viện: Phụ sản- Nhi Đà Nẵng, Nhi đồng 1, Nhi đồng 2, Hùng Vương, Phụ sản Cần Thơ, Nhi Trung ương và Phụ sản Trung ương. Chúng tôi hy vọng đây sẽ là cuốn cẩm nang chuyên môn hữu ích cho đồng nghiệp trong quá trình hành nghề.

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Bà mẹ và Trẻ em - Bộ Y tế, 35 Trần Phú, Ba Đình, Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

1. NUÔI DƯỠNG SƠ SINH QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

2. LASER ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MẠC SƠ SINH

3. ĐẶT ỐNG THÔNG TĨNH MẠCH TRUNG TÂM SƠ SINH

4. CHỌC DÒ MÀNG BỤNG SƠ SINH

5. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU SƠ SINH + THỞ MÁY

6. HÔ HẤP ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP) KHÔNG XÂM NHẬP Ở TRẺ SƠ SINH (THỞ CPAP QUA MŨI)

7. CHỌC DÒ TỦY SỐNG SƠ SINH

8. TRUYỀN MÁU SƠ SINH

9. CHỌC HÚT DỊCH, KHÍ MÀNG PHỔI SƠ SINH

10. ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY (HÚT DỊCH HOẶC NUÔI DƯỠNG) SƠ SINH

11. RỬA DẠ DÀY SƠ SINH

12. ÉP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC

13. DẪN LƯU MÀNG PHỔI SƠ SINH

14. ĐẶT SONDE HẬU MÔN SƠ SINH

15. BÓP BÓNG AMBU, THỔI NGẠT SƠ SINH

16. HỒI SỨC SƠ SINH NGẠT SAU SINH

17. CỐ ĐỊNH TẠM THỜI GÃY XƯƠNG SƠ SINH

DANH MỤC KỸ THUẬT

1. NUÔI DƯỠNG SƠ SINH QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

1. ĐẠI CƯƠNG

Nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh là phương pháp cung cấp trực tiếp các chất dinh dưỡng vào hệ tuần hoàn khi trẻ không dung nạp đủ qua đường tiêu hóa, nhằm duy trì chuyển hóa, đảm bảo tăng trưởng, hỗ trợ hồi phục và ổn định nội môi.

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Chỉ định tuyệt đối

- Sơ sinh <32 tuần tuổi và/hoặc cân nặng <1,5 kg

- Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa như teo thực quản, teo ruột, thoát vị hoành…

- Bệnh lý đường ruột mắc phải như viêm ruột hoại tử.

- Phẫu thuật đường tiêu hóa

- Không có khả năng dung nạp qua đường ruột trong thời gian dài, dẫn đến thiếu hụt dinh dưỡng như ruột ngắn, giả tắc ruột...

- Không có khả năng ăn đường ruột được 100mL/kg/ngày ở ngày tuổi thứ 5, bất kể tuổi thai hoặc cân nặng lúc sinh

2.2. Chỉ định tương đối

Trẻ có bệnh lý cần ngừng cho ăn đường ruột và tiên lượng không thể cho ăn đường ruột lại đầy đủ trong vòng 48 giờ tiếp theo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

4. THẬN TRỌNG

- Trẻ sinh non, nhẹ cân

- Trẻ bệnh lý nặng

- Trẻ có nguy cơ quá tải dịch hoặc rối loạn điện giải, rối loạn đường huyết

- Trẻ có nguy cơ nhiễm trùng huyết liên quan đến đường truyền

- Trẻ có rối loạn chức năng gan, thận khi nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ và 01 điều dưỡng được đào tạo về nuôi dưỡng tĩnh mạch sơ sinh.

5.2. Thuốc

- 01 chai dung dịch glucose 30%, glucose 20%, glucose 10%

- 01 chai acid amin

- 01 chai Lipid 20%

- 01 ống Vitamin

- 01 ống vi lượng

- 01 ống Natri Clorid 10%

- 01 ống Kali Clorid 10%

- 01 chai Natri Clorid 0,9%

- 01 ống Canxi Gluconat 10%

- 01 ống Phospho

- 01 ống Magnesium Sulfat 15%

5.3. Thiết bị y tế

- 01 monitor theo dõi mạch và SpO2

- 01 tủ bảo quản TPN

- 01 máy truyền dịch

- 01 bơm tiêm điện

5.4. Vật tư

- 01 Đường truyền tĩnh mạch ngoại vi đối với nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắn ngày.

- 01 Đường truyền tĩnh mạch trung tâm đối với nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài > 6 ngày, truyền dịch có áp lực thẩm thấu > 900mOsm/kg, nồng độ Glucose > 12,5%, pH < 5 hoặc pH > 9

- 01 túi chứa dịch dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (TPN)

- 05 miếng bông tẩm cồn

- 01 gói gạc vô khuẩn

- 03 bơm tiêm 50 mL

- 02 bơm tiêm 10 mL

- 04 bơm tiêm 5 mL

- 01 dây truyền dịch

- 01 dây lọc inline

- 03 dây nối

- 02 chạc ba

- 02 găng vô khuẩn

- 01 găng sạch

- 01 cuộn băng dính

- 20 mL dung dịch xà phòng khử khuẩn rửa tay

- 40 mL dung dịch sát khuẩn tay nhanh

5.5. Người bệnh

- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn và giữ ấm cho trẻ

- Đánh giá toàn trạng, cân nặng, tuổi thai, xác định nhu cầu dịch và năng lượng

- Giải thích cho gia đình trẻ về thủ thuật và các rủi ro (đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, ngoại vi, quá trình truyền dịch nuôi dưỡng)

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch an toàn.

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Ghi nhận rõ chỉ định

- Ghi rõ đường truyền trung tâm hay ngoại vi, thành phần dịch nuôi dưỡng, nồng độ, áp lực thẩm thấu, tốc độ truyền dịch

5.7. Thời gian

Thường kéo dài 24 giờ/ ngày

5.8. Địa điểm

Tại giường bệnh.

5.9. Kiểm tra trước thủ thuật

- Kiểm tra đúng bệnh nhân, đúng chỉ định

- Kiểm tra thành phần dịch truyền và tốc độ truyền

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1- Kiểm tra và chuẩn bị dung dịch nuôi dưỡng

- Đối chiếu y lệnh về:

+ Loại dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch

+ Thành phần (glucose, amino acid, lipid, điện giải, vi chất)

+ Tổng thể tích và tốc độ truyền

- Kiểm tra màu sắc, độ trong, hiện tượng kết tủa hoặc tách lớp

- Thực hiện vô khuẩn:

+ Rửa tay thường quy

+ Mang găng vô khuẩn

+ Lắp hệ thống truyền kín gồm: túi dịch, dây truyền, chạc ba, dây nối và bơm tiêm nhũ dịch lipid (nếu có), đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn tuyệt đối

6.2. Bước 2 - Chuẩn bị người bệnh

- Đặt trẻ ở tư thế phù hợp, đảm bảo an toàn và thuận lợi cho thao tác

- Đánh giá đường truyền tĩnh mạch:

+ Quan sát vùng da xung quanh vị trí đặt catheter (màu sắc, phù nề, rỉ dịch)

+ Kiểm tra độ lưu thông bằng bơm tiêm 5 mL dung dịch NaCl 0,9%

- Đảm bảo đường truyền còn hoạt động tốt trước khi tiến hành nuôi dưỡng tĩnh mạch

6.3. Bước 3 - Thiết lập và kết nối hệ thống truyền

- Vệ sinh tay bằng dung dịch sát khuẩn nhanh

- Mang găng vô khuẩn mới

- Sát khuẩn đầu nối bằng dung dịch cồn 70° hoặc dung dịch sát khuẩn thích hợp

- Kết nối hệ thống truyền với catheter tĩnh mạch theo kỹ thuật vô khuẩn

- Cài đặt bơm truyền theo tốc độ đã được chỉ định

6.4. Bước 4 - Duy trì và chăm sóc đường truyền

- Duy trì hệ thống truyền kín, hạn chế tối đa ngắt quãng

- Thay dây truyền và hệ thống theo đúng quy định kiểm soát nhiễm khuẩn

- Đảm bảo tốc độ truyền ổn định theo y lệnh

- Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án

6.5. Bước 5 - Kết thúc quy trình

- Ghi hồ sơ chi tiết:

+ Loại đường truyền (ngoại biên/trung tâm)

+ Vị trí đặt catheter

+ Thành phần dung dịch nuôi dưỡng

+ Tốc độ và thời gian truyền

- Cập nhật diễn biến lâm sàng và các thông số theo dõi

6. THEO DÕI

- Theo dõi lâm sàng bao gồm hô hấp, nhịp tim, màu sắc da, nước tiểu, tình trạng quá tải dịch, tình trạng mất nước

- Theo dõi tại vị trí đường truyền: phù nề, thoát mạch, tuột, tắc đường truyền, khả năng lưu thông của dịch truyền, dấu hiệu nhiễm khuẩn

- Theo dõi hiệu quả nuôi dưỡng: dịch vào - ra hằng ngày, cân nặng.

- Theo dõi các biến chứng chuyển hóa: tăng, hạ đường huyết, rối loạn điện giải, nhiễm toan, kiềm chuyển hóa.

7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2025). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Dinh dưỡng đường tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh, tr. 323-327.

2. UpToDate. Neonatal paracentesis. Waltham, MA: UpToDate Inc (Truy cập tháng 3 năm 2025). Parenteral feeding of preterm and term infant- NHSGGC Paediatric for Health Professionals

BẢNG KIỂM NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH

2. LASER ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MẠC SƠ SINH

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật điều trị bệnh lý võng mạc trẻ sinh non bằng laser quang đông là phương pháp dùng năng lượng laser để hủy và tạo sẹo vùng võng mạc vô mạch phía chu biên để ngăn chặn sự tăng sinh bất thường của các mạch máu gây co kéo võng mạc, bảo tồn vùng võng mạc trung tâm là vùng quan trọng nhất của võng mạc.

2. CHỈ ĐỊNH

- ROP vùng 1, giai đoạn III, kèm theo plus (-) hoặc plus (+).

- ROP vùng 2, giai đoạn II hoặc III, kèm theo plus (+).

- A-ROP có kèm theo:

+ Viêm kết mạc, loét giác mạc.

+ Nhiễm trùng mi mắt hay tổ chức hốc mắt.

+ Tiền sử dị ứng với thuốc anti-VEGF.

+ Tiền sử có bệnh lý thuyên tắc mạch như: nhồi máu não, nhồi máu cơ tim)

- Lưu ý: bệnh lý ROP ở vùng 1, A-ROP nên cân nhắc ưu tiên điều trị tiêm thuốc ức chế tăng sinh tân mạch

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định nhãn khoa tuyệt đối nếu bệnh đã có chỉ định điều trị cấp cứu, nhưng cần hoãn hoặc tối ưu trước thủ thuật khi:

- Tình trạng toàn thân chưa ổn định, suy hô hấp, suy tuần hoàn hoặc đang cần hồi sức tích cực.

- Nhiễm khuẩn cấp tính nặng tại mắt hoặc phần phụ của mắt làm tăng nguy cơ biến chứng thủ thuật.

- Giãn đồng tử không đạt, môi trường quang học đục nhiều khiến không thể laser đủ vùng võng mạc cần điều trị; khi đó cần đánh giá lại chiến lược điều trị.

4. THẬN TRỌNG

- Thủ thuật có thể làm trẻ xuất hiện nhịp tim chậm, giảm SpO₂, ngưng thở, hạ thân nhiệt hoặc mất ổn định toàn thân, nên phải thực hiện tại nơi có khả năng theo dõi và hồi sức sơ sinh.

- Cần đảm bảo đồng tử giãn đủ và duy trì tốt trong suốt quá trình laser, vì giãn kém làm tăng nguy cơ bỏ sót vùng võng mạc vô mạch và điều trị không đủ.

- Trước khi laser phải xác định rõ vị trí hoàng điểm để tránh bỏng hoàng điểm ngoài ý muốn.

- Không ấn củng mạc quá mạnh hoặc quá lâu vì có thể gây gờ giả, nhịp tim chậm và làm tia laser đi sâu vào vùng có mạch máu.

- Trong suốt thủ thuật phải giữ ẩm bề mặt nhãn cầu để hạn chế khô giác mạc và phù giác mạc.

- Sau khi hoàn tất nên kiểm tra lại toàn bộ võng mạc đã điều trị để phát hiện khoảng trống, vùng bị bỏ sót hoặc vùng chưa laser đủ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp: 01 bác sĩ chuyên khoa Mắt có kinh nghiệm điều trị

ROP bằng laser.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 02 điều dưỡng dụng cụ/hỗ trợ thủ thuật.

- 01 bác sĩ hoặc điều dưỡng sơ sinh hoặc nhân viên gây mê /hồi sức hỗ trợ theo dõi hô hấp - tuần hoàn khi cần.

5.2. Thuốc

- 01 lọ Thuốc giãn đồng tử Tropicamide 0,5%+ Phenylephrine 0,5%.

- 01 lọ Thuốc tê bề mặt mắt.

- Dung dịch povidone-iodine 5% sát khuẩn vùng mắt.

- 04 lọ Nước muối sinh lý 0,9%/10ml : để giữ ẩm bề mặt mắt trong khi thủ thuật.

- 01 lọ Thuốc kháng sinh, kháng viêm nhỏ mắt sau thủ thuật.

- Thuốc morphin (hoặc fentanyl) và midazolam: nếu trẻ kích thích không nằm yên.

5.3. Vật tư

5.3.1. Dụng cụ vô trùng

- 01 bộ Vành mi sơ sinh.

- 01 Dụng cụ ấn củng mạc.

- 02 đôi găng vô khuẩn.

- 01 gói (10 miếng) Gạc vô khuẩn, bông, miếng lau mắt.

5.3.2. Dụng cụ sạch: Khăn quấn trẻ, tã sạch.

5.3.3. Dụng cụ khác

- Kính Volk 20D hoặc 28D.

- Phương tiện chụp ảnh đáy mắt góc rộng nếu có, trước/sau thủ thuật.

5.4. Trang thiết bị

- 01 Máy laser diode

- 01 Monitor theo dõi mạch, SpO₂, nhịp thở, nhiệt độ.

- Phương tiện hồi sức sơ sinh.

- Đèn sưởi hoặc lồng ấp/biện pháp giữ ấm phù hợp .

5.5. Người bệnh

- Trẻ được xác nhận đúng chỉ định điều trị ROP.

- Đã khám mắt đầy đủ, xác định zone, stage, plus disease/A-ROP.

- Được đánh giá toàn thân trước thủ thuật; tối ưu các bệnh lý phối hợp như suy hô hấp, thiếu máu, nhiễm trùng, viêm phổi.

- Nhịn ăn trước thủ thuật theo tình trạng hô hấp và phương thức vô cảm của đơn vị. thường 3-4 giờ trước điều trị.

- Đồng tử được tra giãn tốt trước laser; có thể nhỏ 03 lần cách nhau 15 phút trước điều trị 60 phút.

- Gia đình được giải thích bệnh, mục tiêu điều trị, khả năng cần điều trị lại và theo dõi lâu dài; đã ký cam kết theo quy định.

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Chỉ định điều trị, biên bản hội chẩn nếu có.

- Kết quả khám mắt trước điều trị, mô tả ROP theo phân loại quốc tế.

- Y lệnh, thuốc, phương thức vô cảm/an thần.

- Phiếu cam kết đồng ý thủ thuật.

- Phiếu điều trị laser và phiếu theo dõi sau thủ thuật.

5.7. Thời gian thực hiện thủ thuật

- Thường khoảng 30-60 phút/mắt hoặc mỗi lần can thiệp, có thể kéo dài hơn tùy phạm vi võng mạc vô mạch cần laser, mức độ giãn đồng tử, độ ổn định toàn thân của trẻ và điều kiện vô cảm/hỗ trợ hô hấp.

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Tại phòng mổ, phòng thủ thuật vô khuẩn, hoặc tại khoa sơ sinh/hồi sức sơ sinh khi bảo đảm đủ điều kiện laser, theo dõi và hồi sức.

5.9. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra thông tin người bệnh, mắt cần điều trị, chỉ định, kết quả khám đáy mắt.

- Kiểm tra y lệnh, thuốc giãn đồng tử, thuốc tê, phương thức vô cảm.

- Kiểm tra biên bản tư vấn, biên bản hội chẩn, cam kết đồng ý thủ thuật.

- Kiểm tra phim/chụp ảnh võng mạc nếu có.

6. TIẾN HÀNH

6.1. Các bước thực hiện

Bước 1 - Xác định đúng người bệnh: Đối chiếu họ tên, số hồ sơ, ngày sinh, mắt cần điều trị, chỉ định điều trị.

Bước 2 - Đánh giá trước thủ thuật: Đánh giá hô hấp, tuần hoàn, SpO₂, thân nhiệt; xác nhận trẻ đủ điều kiện thực hiện thủ thuật tại thời điểm đó.

Bước 3 - Giãn đồng tử đầy đủ: Tra thuốc giãn đồng tử theo phác đồ của đơn vị; mục tiêu là đồng tử giãn đều, đủ rộng trong suốt quá trình điều trị.

Bước 4 - Rửa tay, mang phương tiện phòng hộ, sát khuẩn mắt bằng povidone- iodine 5%.

Bước 5 - Vô cảm: Thực hiện gây tê tại chổ hoặc phương thức vô cảm/an thần/gây mê phù hợp với điều kiện đơn vị và tình trạng bệnh nhi.

Bước 6 - Đặt vành mi sơ sinh

- Đặt nhẹ nhàng, tránh tỳ đè quá mức.

- Xác định mốc giải phẫu: Nhận diện gai thị, hoàng điểm, gờ tăng sinh và phạm vi võng mạc vô mạch; tránh bỏng vùng hoàng điểm.

Bước 7 - Thử đốt và chỉnh thông số laser

Các thông số của máy laser:

- Cường độ laser: khởi đầu 150-300 mw. Khởi điểm sử dụng công suất thấp, thử dốt một điểm trên võng mạc chu biên để điều chỉnh các thông số chùm tia. Sau đó tùy thuộc vào màu sắc của vết đốt để điều chỉnh cường độ laser tăng hay giảm.

- Thời gian: 100-300ms

- Khoảng cách giữa 2 vết đốt: 50-200ms

- Phân loại cường độ gây bỏng hắc - võng mạc

+ Nhẹ ( độ I) võng mạc trắng nhẹ

+ Vừa (độ II) võng mạc đục như sương mù

+ Vừa nặng ( độ III) võng mạc trắng đục xám

+ Nặng (độ IV) võng mạc đục trắng như lòng trắng trứng luộc, đặc

Bước 8 - Quang đông toàn bộ võng mạc vô mạch

- Laser toàn bộ võng mạc vô mạch chu biên trước gờ xơ. Với những trường hợp nặng có thể laser vùng võng mạc sau gờ xơ 2-3 hàng laser

- Số lượng vết đốt phụ thuộc vào phạm vi võng mạc cần điều trị laser.

- Lưu ý: Nhỏ nước muối sinh lý 0,9% trong quá trình thủ thuật để tránh khô giác mạc.

Bước 9 - Theo dõi trong lúc laser: Theo dõi liên tục mạch, nhịp thở, SpO₂, màu sắc da, thân nhiệt; xử trí ngay nếu nhịp tim chậm, giảm oxy máu hoặc trẻ mất ổn định.

Bước 10 - Kiểm tra lại sau laser: Rà soát toàn bộ vùng đã quang đông, phát hiện và xử trí các vùng bỏ sót hoặc khoảng trống. Chụp ảnh võng mạc góc rộng sau thủ thuật nếu điều kiện cho phép.

Bước 11 - Ghi nhận kết quả: Ghi vào phiếu thủ thuật: mắt điều trị, phạm vi laser, tham số máy, số lượng tương đối vết đốt, vùng võng mạc đã quang đông, diễn biến trong thủ thuật và kế hoạch theo dõi.

6.2. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng toàn thân và tại mắt ngay sau thủ thuật.

- Chỉ định thuốc sau laser theo quy định đơn vị.

- Hoàn thiện hồ sơ, lưu hồ sơ, bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quyết định 1740/QĐ-BYT năm 2024 và tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh võng mạc trẻ đẻ non”.

2. Royal College of Ophthalmologists. Treating Retinopathy of Prematurity in the UK (2022).

3. Wilkinson AR et al. UK screening and treatment of retinopathy of prematurity - Updated 2022 Guidelines.

4. Chiang MF et al. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition (ICROP3).

9. BẢNG KIỂM LASER ĐIỀU TRỊ ROP

3. ĐẶT ỐNG THÔNG TĨNH MẠCH TRUNG TÂM SƠ SINH

1. ĐẠI CƯƠNG

Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm ở trẻ sơ sinh là kỹ thuật đưa một ống thông nhỏ vào hệ tĩnh mạch trung tâm nhằm thiết lập đường truyền tĩnh mạch ổn định và duy trì lâu dài. Tùy theo vị trí tiếp cận, kỹ thuật này bao gồm hai phương pháp chính: (1) đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên (Peripherally Inserted Central Catheter - PICC), trong đó ống thông được đưa từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi trên hoặc chi dưới (tay/chân) vào hệ tĩnh mạch trung tâm; và (2) đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm trực tiếp (Centrally Inserted Central Catheter - CICC), trong đó ống thông được đặt vào các tĩnh mạch lớn như tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn để tiếp cận hệ tĩnh mạch trung tâm.

Đầu ống thông được định vị tại tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới, cho phép nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần, truyền các dung dịch có áp lực thẩm thấu cao, sử dụng thuốc vận mạch và các thuốc cần đường truyền trung tâm, đồng thời thuận lợi cho việc lấy máu xét nghiệm nhiều lần. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ non tháng, việc đặt ống thông gặp nhiều khó khăn do mạch máu nhỏ, dễ xẹp, giải phẫu biến thiên và nguy cơ biến chứng cao. Việc sử dụng siêu âm thời gian thực, đặc biệt trong đặt CICC, giúp tăng tỷ lệ thành công, giảm số lần chọc kim, hạn chế biến chứng và rút ngắn thời gian thực hiện thủ thuật. Đây là kỹ thuật thiết yếu trong chăm sóc và điều trị tại các đơn vị hồi sức sơ sinh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Cần đường truyền tĩnh mạch lâu dài để nuôi dưỡng hoặc truyền thuốc.

- Truyền tĩnh mạch các dung dịch có nồng độ thẩm thấu cao

- Cần lấy máu xét nghiệm lặp lại, giảm số lần lấy tĩnh mạch ngoại vi.

- Thay máu khi không thể đặt ống thông tĩnh mạch rốn.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Nhiễm trùng, viêm mô tế bào, bỏng, tổn thương da tại vị trí chọc.

- Huyết khối đã biết ở tĩnh mạch đích hoặc tĩnh mạch trung tâm liên quan.

3.2. Chống chỉ định tương đối

- Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, đang chảy máu.

- Biến dạng cổ/ngực/bẹn, phù nề nặng, khí phế thủng dưới da.

- Nghi ngờ tràn khí màng phổi hoặc tổn thương lồng ngực khi cân nhắc đường dưới đòn.

- Nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm nấm đang diễn tiến.

4. THẬN TRỌNG

- Nhân viên y tế đã qua huấn luyện mới được thực hiện thủ thuật.

- Thận trọng với những trường hợp mà mốc giải phẫu bị biến dạng do chấn thương hoặc dị dạng từ trước. khiến không thể tiếp cận an toàn.

- Bệnh nhân cần được theo dõi tim mạch và hô hấp trong quá trình thực hiện thủ thuật.

- Luôn xác nhận vị trí đầu ống thông bằng chụp X-quang (khuyến cáo cả chụp X-quang thẳng và nghiêng) hoặc siêu âm tim trước khi sử dụng.

A. Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm từ ngoại viên- PICC

1. CHUẨN BỊ:

1.1 . Người thực hiện:

a) Nhân lực trực tiếp:

- 01 bác sĩ sơ sinh đã được đào tạo

- 01 điều dưỡng đã được đào tạo

b) Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng/hộ sinh

1.2 . Thuốc

- 05 mL dung dịch sucrose 24%

- 01 chai dung dịch natri clorid 0,9% 100mL

- 10 mL heparin 1 UI/mL nếu không có chống chỉ định

- 01 mL thuốc cản quang để kiểm tra ống thông sau đặt nếu cần

1.3 . Vật tư

- Bộ dụng cụ: 01 kẹp, 01 kéo, 01 nhíp phẫu tích không mấu, 10 gạc vô trùng, 01 bát kền, 03 đôi găng tay vô khuẩn, 02 bộ áo choàng vô khuẩn, 02 mũ giấy, 02 khẩu trang vô khuẩn, 01 khăn trải vô khuẩn có lỗ và 01 không lỗ, 01 bơm tiêm 5mL và 01 bơm tiêm 50mL, 01 chạc ba không dây, 01 miếng băng dính trong, 01 thước dây

- 01 ống thông chất liệu polyurethane cỡ 1F, 2F

- 01 dây nối dài

- 01 cảm biến SpO2

- 30 ml dung dịch xà phòng khử khuẩn rửa tay thủ thuật chlorhexidine 2-4%

- 30 ml dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- 30 ml dung dịch sát khuẩn da phù hợp cho trẻ sơ sinh như chlorhexidine 0.5- 1%, cồn 70º

1.4 . Thiết bị y tế

- 01 giường sưởi hoặc lồng ấp

- 01 xe đẩy để dụng cụ

- 01 máy theo dõi mạch, SpO2 liên tục

- 01 bơm tiêm điện

1.5 . Người bệnh

- Giải thích với gia đình của trẻ về sự cần thiết của thủ thuật và yêu cầu gia đình ký cam kết đồng ý làm thủ thuật cho trẻ

- Bệnh nhi được thay tã sạch, nằm trong lồng ấp/giường sưởi hoặc trong tư thế ấp Kangaroo, bộc lộ tối đa vị trí cần làm thủ thuật, đặt ở tư thế thuận tiện nhất cho quá trình làm thủ thuật

- Đảm bảo trẻ được êm dịu, có thể dùng sucrose hoặc sữa mẹ.

- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, gắn máy theo dõi mạch và SpO2 liên tục

1.6 . Hồ sơ bệnh án

- Phiếu chỉ định

- Cam kết đồng ý làm thủ thuật của gia đình

- Ghi đầy đủ y lệnh

1.7 . Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60-120 phút

1.8 . Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Các buồng bệnh, buồng thủ thuật tại tuyến chăm sóc từ cơ bản

1.9 . Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định

6. TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1 - Xác định chiều dài ống thông trong cơ thể

- Chọn vị trí đưa kim:

+ Chi trên: tĩnh mạch đầu mu bàn tay, tĩnh mạch nền

+ Chi dưới: tĩnh mạch hiển (ưu tiên tĩnh mạch hiển bên phải hơn bên trái vì bên trái có thể đi vào tĩnh mạch thắt lưng lên trái)

+ Phần đầu cổ (hạn chế sử dụng): tĩnh mạch thái dương, tĩnh mạch cảnh

Hình 1: Các vị trí có thể xem xét đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm từ ngoại vi

- Xác định vị trí đích mong muốn của đầu tận ống thông tĩnh mạch:

+ Trung thất trên tại ức bên phải khi đặt catheter từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi trên hoặc vùng đầu cổ

+ Mũi ức khi đặt catheter từ tĩnh mạch ngoại vi ở dưới

- Đo chiều dài từ vị trí xác định tĩnh mạch ngoại vi định chọc đến vị trí đích đã xác định theo đường đi của tĩnh mạch đó

6.2. Bước 2 - Các bước chuẩn bị dụng cụ trên bàn vô khuẩn

- Người thực hiện thủ thuật đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo đúng tiêu chuẩn, mặc áo, mang găng vô khuẩn

- Trải khăn vô khuẩn lên bàn đặt dụng cụ

- Sắp xếp các dụng cụ vô khuẩn lên bàn đặt dụng cụ với sự phối hợp của điều dưỡng

- Lấy dung dịch natri clorid 0,9% pha heparine 1 đơn vị/ml vào bơm tiêm 10 ml

- Lắp bơm tiêm đã có dung dịch natri clorid 0,9% pha heparine vào ống thông, đuổi khí trong lòng ống

- Với loại ống thông kích thước 24G, gồm 2 phần, nối 2 phần vào nhau qua nút nối màu xanh, vặn chặt nút nối, sau đó lắp bơm tiêm vào ống thông và đuổi khí

- Lấy dung dịch sát khuẩn vào bát kền

6.3. Bước 3 - Sát khuẩn vị trí đưa kim

- Điều dưỡng sát khuẩn lần 1 bằng bông cồn theo hình xoáy tròn ốc từ vị trí đã xác định sẽ đưa kim ra toàn bộ bề mặt da chi đó, để khô ít nhất 30-60 giây, sau đó giữ ngọn chi và nâng cao chi để người làm thủ thuật sát khuẩn lại toàn bộ diện tích chi bằng gạc vô trùng tẩm dung dịch sát khuẩn.

- Người làm thủ thuật dùng miếng gạc vô khuẩn lớn giữ vào phần chi đã được sát khuẩn của bệnh nhân bằng 1 tay, tay kia tiếp tục sát khuẩn nốt phần những ngón tay, chân còn chưa được sát khuẩn; chú ý sát khuẩn kỹ từng ngón tay, kẽ ngón, bàn tay, để vùng sát khuẩn tự khô.

- Người làm thủ thuật vẫn một tay giữ chi đã được sát khuẩn, tay kia sẽ trải khăn có lỗ vô khuẩn lên bệnh nhân sao cho chỉ có chi đã được sát khuẩn được bộc lộ trên khăn

- Dùng gạc tẩm dung dịch sát khuẩn lại vùng da định đưa kim để nhìn được rõ hơn (+/).

6.4. Bước 4 - Đưa kim vào tĩnh mạch

- Theo hướng dẫn đặt ống thông trong bộ dụng cụ, mỗi loại có kim chọc tĩnh mạch riêng

- Có thể dùng gạc buộc làm garo để xác định vị trí đâm kim vào tĩnh mạch rõ hơn. Nếu cần sử dụng đèn soi tĩnh mạch, cần lồng đầu đèn soi tĩnh mạch vào trong 1 găng tay vô khuẩn để cầm

- Người làm thủ thuật dùng kim luồn đưa vào tĩnh mạch, dừng lại khi thấy có máu ra tốt ở đốc kim, không cần đưa sâu thêm kim vào tĩnh mạch.

6.5. Bước 5 - Luồn ống thông vào tĩnh mạch

- Giữ đốc kim thật chắc bằng 1 tay, tay kia rút nòng kim luồn, dùng kẹp phẫu tích không mấu luồn ống thông từ từ vào trong lòng kim chọc tĩnh mạch cho đến mức mong muốn.

- Giữ chắc ống thông ở vị trí xâm nhập vào tĩnh mạch, từ từ, nhẹ nhàng rút kim chọc tĩnh mạch ra; lưu ý ống thông cũng thường bị kéo theo ra, vì thế khi luồn ống thông vào tĩnh mạch, nên đưa sâu hơn mức mong muốn 2-3 cm.

- Để tách rời kim chọc tĩnh mạch ra khỏi ống thông, thực hiện theo hướng dẫn cụ thể của bộ dụng cụ đặt ống thông (mỗi loại bộ dụng cụ có cách thức khác nhau). Một số nơi sử dụng kim luồn chọc tĩnh mạch riêng, dùng bơm tiêm 5mL có natri clorid 0,9% súc rửa nòng nhựa của kim luồn đến khi sạch máu rồi kéo lùi về vị trí cuối cùng của ống thông và cố định.

- Chỉnh lại vị trí ống thông để có đúng vị trí mong muốn

- Rút thử máu để kiểm tra, bơm đẩy lại máu vào trong lòng mạch.

6.6. Bước 6 - Cố định ống thông và nối ống thông với ống tiêm dung dịch

- Dùng băng dính sợi cố định ngang qua ống thông cách vị trí ống thông qua da khoảng 0,5cm để luôn quan sát được vị trí ống thông đi qua da

- Sợi băng dính thứ 2 băng bắt chéo qua khớp nối giữa ống thông và đốc kim luồn

- Phần ống thông còn lại quấn tạo ra 1 vòng nhỏ và dùng sợi băng dính thứ 3 cố định ngang qua phần ống thông này

- Dùng cả miếng băng dính trong lớn che phủ toàn bộ phần ống thông ngoài da cho đến tận đầu nối của ống thông; lưu ý điểm ống thông đi qua da cần phải quan sát được rõ và ở vùng trung tâm của miếng băng dính trong

- Nối ống thông vào ống tiêm dung dịch chảy với tốc độ 0,5 - 1 mL/giờ cho đến lúc xác định ống thông đúng vị trí thì đường truyền trung tâm từ ngoại biên đã sẵn sàng cho sử dụng.

6.7. Bước 7 - Kiểm tra vị trí của đầu tận ống thông

- Chụp X quang có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch vào ống thông ngay trước thời điểm chụp nếu cần (thể tích thuốc cản quang khoảng 0,35-0,5mL)

- Siêu âm xác định vị trí đầu catheter

6.8. Bước 8 - Kết thúc quy trình:

- Thu dọn dụng cụ

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án: ghi ngày giờ, vị trí tĩnh mạch đưa kim, kích cỡ và chiều dài ống thông đặt vào tĩnh mạch

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Máu rỉ từ vết đâm kim thấm ướt băng dính: thay băng khi thấm ướt nhiều, xử trí chảy máu lâu cầm

- Đầu tận ống thông sai vị trí: nếu vào sâu đến tim thì cần rút bớt ống thông, kiểm tra X quang lại; nếu vào chưa đến vị trí trung tâm thì cần rút ra ở vị trí ngoại biên.

- Viêm tĩnh mạch đỏ dọc đường đi ống thông: rút bỏ ống thông

- Lưu ý thời gian lưu ống thông: Không nên lưu quá 21 ngày vì tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

7.2. Biến chứng muộn

- Nhiễm khuẩn, huyết khối, nghẽn mạch; tổn thương tổ chức màng phổi, trung thất, đám rối thần kinh cánh tay; tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng

- Xử trí biến chứng: khi có biến chứng phải rút ống thông, điều trị theo biến chứng gặp phải.

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2025). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Quy trình kỹ thuật Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi cho trẻ sơ sinh, tr. 569-575.

9. PHỤ LỤC

Bảng kiểm đặt tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên- PICC

Người thực hiện……………………………………………………………

Ngày, giờ thực hiện………………………………………………………

B. Đặt tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch trung tâm - CICC

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 Bác sĩ được đào tạo về thủ thuật này

- 01 bác sỹ phụ phụ hỗ trợ dụng cụ vô khuẩn, cầm đầu dò siêu âm

- 01 điều dưỡng hỗ trợ giữ tư thế trẻ, theo dõi monitor.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- Bác sĩ hồi sức sơ sinh/phụ trách buồng bệnh.

5.2. Thuốc

- 01 ống Midazolam (0,2 - 0,3 mg/kg/liều)

- 01 ống lidocaine 0,5% tê tại chỗ

- 01 chai NaCl 0,9% 100 mL để bơm tráng ống thông tĩnh mạch.

- 01 ống Heparin pha 1 UI/mL

5.3. Vật tư

5.3.1. Dụng cụ vô khuẩn

- 01 Bộ ống thông tĩnh mạch trung tâm cỡ phù hợp sơ sinh 2F, 3F bao gồm ống thông tĩnh mạch, dây dẫn, kim chích, bơm tiêm và cây nong trong bộ

- 03 Kim luồn 20G

- 01 Bộ dây dẫn hoặc dây dẫn của bộ ống thông tĩnh mạch.

- Bơm tiêm 1 mL: 02.

- Bơm tiêm 3 mL: 03

- Bơm tiêm 5 mL: 03.

- Găng vô khuẩn: 02

- Áo choàng vô khuẩn: 02

- Mũ: 03

- Khăn trải toàn thân không lỗ vô khuẩn: 01 cái

- Gạc vô khuẩn: 05 miếng

- Băng trong suốt vô khuẩn: 01 miếng

- Chỉ cố định: 01 tép

- Nắp chặn: 01

- Khóa 3 chia: 01

- Bộ dây nối: 01.

- Túi nylon/Vỏ bọc đầu dò siêu âm vô khuẩn: 01 cái

- Gel siêu âm vô khuẩn ( trường hợp không có gel vô khuẩn thì dùng gel sạch bỏ vào trong vỏ bọc đầu dò vô khuẩn)

- 30 mL dung dịch xà phòng khử khuẩn rửa tay

- 50 mL dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- 20 mL dung dịch sát khuẩn phù hợp cho da trẻ sơ sinh như chlorhexidine 0.5-1%, cồn 70º

5.3.2. Dụng cụ sạch

- Khẩu trang: 03 cái

- Găng sạch 01 cặp

- Tấm drap sạch cho trẻ sơ sinh: 3 cái

5.4. Trang thiết bị

- Máy siêu âm với đầu dò có kích thước phù hợp cho trẻ sơ sinh sinh non và đủ tháng, dải tần số phù hợp siêu âm cho mạch máu trung tâm..

- Máy theo dõi SpO2, mạch.

- Nguồn oxy, bóng-mask sơ sinh, máy hút.

- Máy X-quang tại giường xác nhận vị trí đầu ống thông tĩnh mạch theo điều kiện đơn vị.

5.5. Người bệnh

- Đánh giá toàn trạng, hô hấp, huyết động, nguy cơ chảy máu, da vùng chọc, giải phẫu vùng đích trên siêu âm.

- Đặt monitor liên tục.

- Giữ ấm.

- Giải thích cho thân nhân về mục đích, lợi ích, nguy cơ, các biến chứng có thể gặp và nhu cầu chụp kiểm tra sau thủ thuật. Ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật

- Hỗ trợ giảm đau/an thần phù hợp.

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Chỉ định thủ thuật.

- Phiếu đồng ý theo quy định bệnh viện.

- Y lệnh thuốc, y lệnh hỗ trợ hô hấp/huyết động.

- Ghi nhận tiền sử chảy máu, dị ứng, lần đặt ống thông tĩnh mạch trước nếu có.

5.7. Thời gian thực hiện thủ thuật: khoảng 60 phút tùy đường vào, giải phẫu mạch máu và số lần chọc.

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Tại giường bệnh khoa hồi sức sơ sinh/ phòng cấp cứu khoa sơ sinh nơi có đủ monitor, dụng cụ hồi sức, siêu âm, điều kiện vô khuẩn.

5.9. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra đúng người bệnh.

- Kiểm tra chỉ định, xét nghiệm liên quan, nguy cơ chảy máu.

- Kiểm tra y lệnh thuốc.

- Kiểm tra biên bản tư vấn/đồng ý/hội chẩn.

6. TIẾN HÀNH

6.1. Các bước thực hiện

Bước 1. Xác định đúng người bệnh, đúng chỉ định, đúng đường vào.

- Đánh giá bên định chọc và chọn vị trí ưu tiên dựa trên mục tiêu sử dụng, tình trạng da, nguy cơ nhiễm khuẩn, nguy cơ tràn khí màng phổi và khả năng siêu âm. Đánh giá tình trạng toàn thân trước khám. Siêu âm trước thủ thuật để đánh giá độ sâu, đường kính, tính thông, độ ngoằn ngoèo, đồng thời phân biệt tĩnh mạch với động mạch

- Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp và cố định người bệnh - gắn máy SpO2 theo dõi. Quấn bệnh nhân chặt vừa phải bằng khăn.

- Đường tĩnh mạch cảnh trong:

+ Trẻ nằm ngửa.

+ Vai có thể kê gối mỏng để làm lộ vùng cổ nếu không ảnh hưởng hô hấp.

+ Đầu ở tư thế trung gian hoặc xoay rất ít sang bên đối diện; tránh xoay quá mức vì có thể làm thay đổi tương quan tĩnh mạch cảnh trong-động mạch cảnh.

- Đường tĩnh mạch dưới đòn:

+ Nằm ngửa, vai kê nhẹ nếu trẻ dễ chịu.

+ Tay cùng bên khép nhẹ dọc thân mình.

+ Đầu trung gian; hạn chế xoay nhiều.

- Đường tĩnh mạch đùi: Trẻ ở tư thế ngửa, kê nhỏ dưới chậu để duỗi hông; hai chân dạng đối xứng, xoay ngoài nhẹ, hơi gấp kiểu chân ếch.

Bước 2. Chuẩn bị thuốc, dụng cụ, monitor và phương tiện hồi sức

- Người thực hiện thủ thuật đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo đúng tiêu chuẩn, mặc áo vô khuẩn, mang găng vô khuẩn .

- Trải khăn vô khuẩn lên bàn đặt dụng cụ

- Sắp xếp các dụng cụ vô khuẩn lên bàn đặt dụng cụ với sự phối hợp của điều dưỡng

- Lấy dung dịch natri clorid 0,9% pha heparine 1 đơn vị/mL vào chén chung inox vô trùng

- Lắp bơm tiêm đã có dung dịch natri clorid 0,9% pha heparine vào ống thông, đuổi khí trong lòng ống thông

- Lấy dung dịch sát khuẩn vào chén chung

Bước 3. Sát khuẩn vị trí đưa kim

- Điều dưỡng sát khuẩn vùng chích bằng dung dịch phù hợp cho trẻ sơ sinh.

- Bác sĩ trải drap che phủ bệnh nhân. Sát khuẩn da bằng dung dịch phù hợp cho trẻ sơ sinh, trải khăn lỗ, khăn thủ thuật che phủ vùng lân cận

Bước 4. Chuẩn bị đầu dò siêu âm vô khuẩn

- 1 bác sĩ sơ sinh cho gel vô khuẩn vào vỏ bọc, đưa đầu dò vào vỏ bọc bằng hỗ trợ của người phụ, kéo căng để loại bỏ bóng khí, bôi thêm gel vô khuẩn ngoài vỏ bọc (nếu không có gel vô khuẩn thì sử dụng dung dịch Heparin pha loãng đã chuẩn bị sẵn để làm ướt vùng da thực hiện siêu âm).

Bước 5. Xác định vị trí chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm

- Siêu âm xác định vị trí cần đâm kim vào tĩnh mạch: Đặt đầu dò siêu âm vuông góc với mặt phẳng da.

- Điều chỉnh đầu dò cắt dọc hoặc ngang tĩnh mạch cần chọc (tùy kinh nghiệm). Khi đã quan sát rõ ràng hình ảnh mặt cắt dưới siêu âm, điều chỉnh hình ảnh vào vị trí trung tâm.

- Giữ cố định đầu dò, tránh tạo áp lực tì đè mạnh lên bề mặt da để không làm xẹp tĩnh mạch.

Hình 4: chuẩn bị đầu dò vô khuẩn

- Bước 6. Đâm kim luồn vào tĩnh mạch dưới siêu âm thời gian thực. Chọc kim luồn cách đầu dò siêu âm khoảng 1 cm, đầu kim ở giữa đầu dò (vị trí đánh dấu nếu có) và chếch với góc 30-45 độ. Mắt hướng vào màn hình siêu âm trong lúc chọc kim.

- Khi kim xuyên qua da, đảm bảo hình ảnh tăng âm của kim xuất hiện trên cửa sổ siêu âm.

- Nếu không nhìn thấy kim thì không nên tiếp tục đẩy kim vào sâu, mà điều chỉnh nhẹ nhàng đầu dò hoặc kim.

- Khi nhìn thấy đầu kim, tiếp tục đẩy kim theo tín hiệu trên siêu âm, đảm bảo kim đi xuyên qua thành mạch vào trong lòng mạch, dừng lại khi thấy có máu ra tốt ở đốc kim.

Bước 7. Luồn dây dẫn qua kim luồn đi vào lòng mạch: Đưa đầu J của dây dẫn qua kim luồn đi vào lòng mạch. Nếu thấy cản trở, dừng ngay, kiểm tra lại kim và dây dẫn bằng siêu âm; không cố đẩy.

Bước 8. Rút kim, nong nhẹ nếu cần, rồi luồn ống thông tĩnh mạch theo dây dẫn.

- Giữ chắc dây dẫn trong suốt thủ thuật.

- Nong tối thiểu cần thiết; tránh thao tác thô bạo gây rách mạch.

- Luồn ống thông tĩnh mạch theo dây dẫn đến chiều dài ước tính.

Bước 9. Rút dây dẫn, kiểm tra ống thông tĩnh mạch, cố định và băng vô khuẩn.

- Đảm bảo các nòng hồi máu và bơm đẩy dễ; không để không khí lọt vào hệ thống.

- Dùng kim chỉ phẫu thuật khâu cố ống thông tĩnh mạch trung tâm vào vùng da chung quanh vị trí chọc kim, đắp 1 miếng gạc 0,5 x 0,5 cm lên vị trí chích để thấm hút dịch; phủ băng dán trong suốt vô khuẩn lớn che phủ toàn bộ phần ống thông ngoài da.

Bước 10. Kiểm tra vị trí của đầu tận ống thông trước sử dụng: Chụp Xquang/ siêu âm xác nhận ống thông tĩnh mạch còn nằm trong tĩnh mạch trước sử dụng và xác nhận vị trí đầu ống thông tĩnh mạch đúng vị trí càng sớm càng tốt;

Bước 11. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng trẻ ngay sau thủ thuật: nhịp tim, SpO2, huyết áp, màu da, hô hấp, tưới máu ngoại vi.

- Kiểm tra vùng chọc: chảy máu, tụ máu, sưng nề, băng kín.

- Kiểm tra ống thông tĩnh mạch: số nòng, chiều dài ngoài da, hồi máu/flush.

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Thu dọn dụng cụ, kiểm đếm vật sắc nhọn, xác nhận đã lấy ra guidewire.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo, nêu rõ đường vào, chiều dài ngoài da, giờ đặt, thời điểm thay băng, kế hoạch theo dõi.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.3. Biến chứng muộn

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Central Venous Access. Anesthesiology, v 132 • no 1, 2020.

2. Annette Vegas et al (2025). Journal of the American Society of Echocardiography, February, 2025. Guidelines for Performing Ultrasound- Guided Vascular Cannulation: Recommendations of the American Society.

3. Tiago Henrique de Souza et al (2018). Ultrasound Guidance for Pediatric Central Venous Catheterization: Meta-analysis, Pediatrics (2018) 142 (5): e20181719.

4. CAHS Neonatology Guideline: CVAD - CVC/Femoral Line, 2025.

5. CAHS Neonatology Guideline: Central Line Imaging in Neonates - Radiographic Views and Acceptable Line Positions, 2024.

6. Yang EJ et al. Ultrasound-guided internal jugular vein catheterization in critically ill pediatric patients Korean Journal of Pediatrics 2015;58(4):136-141.

9. PHỤ LỤC

Bảng kiểm đặt tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch trung tâm- CICC

Người thực hiện……………………………………………………

Ngày, giờ thực hiện………………………………………………

4. CHỌC DÒ MÀNG BỤNG SƠ SINH

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc dò màng bụng (paracentesis) là thủ thuật đưa một kim lớn hoặc catheter vào khoang phúc mạc để hút dịch hoặc khí tự do nhằm hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân hoặc điều trị giảm áp lực ổ bụng.

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Chẩn đoán: Đánh giá dịch ổ bụng chưa rõ nguyên nhân (ví dụ: nguyên nhân từ đường tiết niệu, đường mật, hoặc dưỡng chấp).

2.2. Điều trị

- Hút dịch cổ trướng lượng nhiều gây suy hô hấp.

- Cấp cứu giải áp do tràn khí màng bụng áp lực cao gây chèn ép tĩnh mạch chủ và suy tuần hoàn.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Tuyệt đối: Không có chống chỉ định tuyệt đối trong các tình huống cấp cứu đe dọa tính mạng (như tràn khí màng bụng áp lực cao).

3.2. Tương đối

- Rối loạn đông máu (Thời gian PT hoặc PTT kéo dài > 1,5 lần giá trị chứng) cần được điều chỉnh trước khi làm.

- Giảm tiểu cầu nặng (Số lượng tiểu cầu < 20.000).

- Nhiễm khuẩn da tại vị trí dự kiến chọc dò.

- Bụng chướng hơi nhiều do giãn ruột (cần đặt ống thông dạ dày hoặc ống thông trực tràng để giải áp trước).

4. THẬN TRỌNG

- Trẻ sinh cực non do thành bụng rất mỏng và dễ tổn thương.

- Cẩn thận với gan và lách to; phải chọn vị trí tránh xa các tạng này.

- Tránh các vị trí có sẹo phẫu thuật bụng cũ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 Bác sĩ

- 01 điều dưỡng hỗ trợ.

5.2. Thuốc

5.3. Trang thiết bị

- 01 Monitor theo dõi tim mạch, hô hấp và SpO2.

- Nguồn oxy và bộ dụng cụ hồi sức cấp cứu sơ sinh (khi cần).

- Máy siêu âm tại giường (POCUS) để xác định vị trí dịch/khí và hướng dẫn kim chọc.

- 1 giường sưởi sơ sinh hoặc giường sơ sinh

5.4. Vật tư

- 01 Bộ dụng cụ vô khuẩn (găng tay, gạc vô khuẩn, săng có lỗ).

- 20 mL Dung dịch sát khuẩn chlorhexidine 0,5-1% hoặc dung dịch sát khuẩn phù hợp cho trẻ sơ sinh.

- 20 ml dung dịch xà phòng khử khuẩn rửa tay

- 20 ml dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- 01 áo choàng vô khuẩn

- 01 đôi găng tay sạch

- 01 Catheter tĩnh mạch kích cỡ 18-22G (hoặc 24G cho trẻ <2000g).

- 01 Bơm tiêm 20 mL gắn chạc 3 (3-way stopcock).

- 01 Bơm tiêm 5 mL

- 01 Lọ đựng bệnh phẩm vô trùng để cấy dịch.

- 02 ống đựng dịch làm xét nghiệm tế bào học và sinh hoá dịch

- 01 cuộn Băng keo

- 01 Cảm biến đo SpO₂

5.5. Người bệnh

- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn và giữ ấm cho trẻ.

- Hút sạch dịch dạ dày qua ống thông và làm trống bàng quang để tránh đâm thủng tạng.

- Giải thích cho gia đình bệnh nhân về thủ thuật và các rủi ro (hoặc thông báo ngay sau thủ thuật nếu là tình huống cấp cứu).

5.6. Hồ sơ bệnh án: Ghi nhận rõ chỉ định và sự đồng thuận của gia đình.

5.7. Thời gian: Thường kéo dài từ 30-60 phút.

5.8. Địa điểm: Tại giường bệnh hoặc trong quá trình vận chuyển cấp cứu, tại phòng thủ thuật.

5.9. Kiểm tra trước thủ thuật: Xác nhận đúng bệnh nhân, đúng thủ thuật, đúng vị trí và kiểm tra sự chuẩn bị.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1 - Vô khuẩn: Rửa tay, mặc áo choàng, mang găng tay vô khuẩn.

6.2. Bước 2 - Chuẩn bị người bệnh

- Đặt trẻ nằm ngửa có cố định hai chân hoặc nằm nghiêng 30-45 độ về phía vùng bụng bị ảnh hưởng.

- Theo dõi liên tục SpO₂, nhịp tim.

- Cung cấp giảm đau.

6.3. Bước 3 - Xác định vị trí chọc: Thường chọn vùng hố chậu phải hoặc trái bằng cách kẻ một đường từ rốn đến gai chậu trước trên, vị trí chọc nằm ở 2/3 đường này tính từ rốn. Cần tránh vùng giữa rốn và xương mu để phòng đâm thủng bàng quang hoặc ruột. Nên dùng siêu âm tại giường (POCUS) để xác định vị trí khoang dịch và hướng dẫn đường kim đâm.

6.4. Bước 4 - Sát khuẩn: Sát trùng diện rộng vùng chọc bằng dung dịch sát khuẩn, đợi khô tự nhiên và trải săng vô khuẩn.

6.5. Bước 5 - Giảm đau: Bôi cream gây tê bề mặt (nếu không phải trường hợp cấp cứu) hoặc dùng kim tuberculin gây tê từ da đến phúc mạc bằng Lidocaine 0,5% - 1%. Kết hợp thêm sucrose 24% hoặc sữa mẹ để giảm đau.

6.6. Bước 6 - Kỹ thuật đâm kim

- Đâm catheter với góc 30-45 độ.

- Sử dụng kỹ thuật Z-track (kéo chệch da xuống dưới 0,5-1 cm khi đâm kim để đường hầm tự đóng kín khi rút kim).

6.7. Bước 7 - Hút dịch/khí

- Vừa đẩy kim vừa hút nhẹ áp lực âm cho đến khi thấy dịch hoặc khí trào ra ở thân bơm tiêm.

- Giữ cố định kim, luồn catheter sâu vào khoang bụng, sau đó rút nòng kim sắt ra và gắn bơm tiêm 20 mL có chạc 3 vào.

- Hút từ từ lượng dịch hoặc khí cần thiết. Lấy khoảng 5-10 mL để làm xét nghiệm, hoặc ít nhất 10-15 mL nếu chọc tháo giải áp hô hấp.

- Nếu hút ra khí hoặc máu tươi, cần rút kim ngay và đánh giá lại

6.8. Bước 8 - Kết thúc

- Rút catheter, theo dõi rò rỉ tại chỗ và băng ép bằng gạc vô khuẩn. Chuyển mẫu bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm.

- Ghi chú quá trình thủ thuật và chỉ định thủ thuật.

- Ghi rõ thời gian thực hiện, loại và kích cỡ kim/catheter đã dùng.

- Lượng dịch hoặc khí rút ra, màu sắc và độ trong của dịch.

- Các loại thuốc đã dùng (giảm đau, gây tê), sự dung nạp của trẻ, các biến chứng (nếu có) và danh sách xét nghiệm đã gửi.

Hình 1: Vị trí chọc dịch màng bụng (dấu X) [1]

7. THEO DÕI

- Theo dõi sát tình trạng sinh tồn (nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở) liên tục trong và sau thủ thuật.

- Theo dõi chảy máu tại vị trí chọc dò.

- Đánh giá độ mềm, mức độ chướng của bụng và các dấu hiệu viêm phúc mạc.

- Theo dõi tình trạng huyết động học vì việc rút quá nhiều dịch có thể gây tụt huyết áp thứ phát do giảm thể tích.

8. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

9. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gomella TL, Eyal FG, Bany-Mohammed F. Gomella's Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 8th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2020.

2. The Bedside Clinical Guidelines Partnership, West Midlands Perinatal Network. Neonatal Guidelines 2025-28. United Kingdom: NHS; 2025.

3. UpToDate. Neonatal paracentesis. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Truy cập tháng 3 năm 2025).

10. BẢNG KIỂM THỰC HÀNH LÂM SÀNG:

5. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU SƠ SINH + THỞ MÁY

1. ĐẠI CƯƠNG

Đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập là biện pháp hỗ trợ hô hấp tích cực, trong đó một ống nội khí quản được đưa qua miệng hoặc mũi vào khí quản, sau đó kết nối với máy thở để kiểm soát đường thở và đảm bảo trao đổi khí hiệu quả (cung cấp oxy và thải CO₂) khi trẻ không thể tự thở hiệu quả.

2. CHỈ ĐỊNH

- Thất bại với thông khí bằng bóng và mặt nạ

- Suy hô hấp thất bại với hỗ trợ CPAP hoặc thở máy không xâm lấn

- Hỗ trợ hô hấp bằng máy (thở không hiệu quả, phẫu thuật)

- Thoát vị hoành bẩm sinh có suy hô hấp

- Tắc nghẽn đường thở trên do khối u, dị dạng thanh quản, dị dạng khí quản gây suy hô hấp nặng

- Bơm surfactant qua nội khí quản

- Cấy dịch khí quản trong trường hợp viêm phổi kéo dài kém đáp ứng điều trị

- Sốc nhiễm khuẩn có suy chức năng đa cơ quan

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có chống chỉ định tuyệt đối

4. THẬN TRỌNG

- Chấn thương cột sống cổ

- Bệnh lý hoặc dị tật vùng hàm mặt

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 Bác sĩ Nhi/Nhi Sơ sinh/Bác sĩ/kỹ thuật viên gây mê (Có kỹ năng hồi sức nâng cao)

- 01 Hộ sinh- Điều dưỡng

5.2. Thuốc

- Thuốc có thể sử dụng cho bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản chủ động hoặc an thần trong quá trình thở máy. Các thuốc có thể dùng:

+ 01 ống Fentanyl 1-4 mcg/kg hoặc morphin 0,05-0,1 mg/kg, có thể phối hợp midazolam 0,05-0,1 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm.

+ 01 ống Rocuronium (0,1-1mg/kg) Trường hợp trẻ co thắt và quá kích thích cho ngay trước khi đặt nội khí quản

+ 01 ống Atropine (0,01-0,02 mg/kg) Phòng ngừa chậm nhịp tim khi đặt nội khí quản (nếu cần)

- Thuốc dùng trong quá trình hồi sức:

+ 01 ống Adrenalin 1/10.000, đường tĩnh mạch: Thường bắt đầu 0,2ml/kg (0,1-0,3 mL/kg); đường nội khí quản: 0,5-1 ml/kg. Có thể lặp lại sau 3 - 5 phút.

+ 100 mL Nước muối natri chlorid 0,9%: dùng khi có sốc giảm thể tích hoặc bơm vào tĩnh mạch 3 ml ngay sau khi sử dụng Adrenalin tĩnh mạch.

5.3. Vật tư

* Ống nội khí quản không có bóng chèn các số: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0

* Ống NKQ: 2.0 mm có thể xem xét

- 01 Ống hút đờm số 6F, 8F, 10F, 12F

- 01 Băng dính y tế

- 01 Kéo

- 03 Găng tay vô khuẩn

- 01 Thông dạ dày 5F, 6F, 8F

- 01 Ống tiêm 1ml, 5 ml, 20 ml

- 01 Catheter 3.5F, 4F hoặc 5.0F để đặt tĩnh mạch rốn

- 02 Khẩu trang

- 02 Mũ y tế

- 01 Phiếu đồng thuận

- 02 bộ lọc khí thở ra mỗi 7 ngày

- 01 Bộ hút đờm kín (nếu có) mỗi 72 giờ hoặc khi bẩn

- 01 Cảm biến đo SpO₂

- 01 Cảm biến đo CO₂ qua da nếu cần

- 01 chai nước cất

- 20 mL Dung dịch xà phòng khử khuẩn

- 20 mL Dung dịch sát khuẩn tay

- 50 mL Dung dịch khử nhiễm dụng cụ

- 50 ml Dung dịch sát khuẩn bề mặt (cồn 70)

5.4. Trang thiết bị

- 01 Đèn soi thanh quản đảm bảo độ sáng (kiểm tra pin trong cán đèn)

- 03 Lưỡi đèn dạng thẳng, chọn kích cỡ lưỡi đèn:

- 01 Que thông nòng (nếu cần, luồn que thông nòng vào ống NKQ sao cho đầu que cách đầu dưới ống NKQ 1-2 cm)

- 01 Hệ thống hút đờm, máy hút đảm bảo hoạt động, được cài đặt áp lực âm 80-100 mmHg

- 01 Máy đo SpO₂ và tần số tim

- 01 Ống nghe tim phổi

- 01 Bóng tự phồng, bóng phồng theo lưu lượng hoặc dụng cụ hồi sức ống T

- 02 Mặt nạ cỡ 0, 1

- 01 Hệ thống cung cấp oxy, khí nén, có bộ trộn để điều chỉnh FiO₂ cung cấp

- 01 Kẹp MaGill (dùng để đặt ống nội khí quản qua đường mũi hoặc các trường hợp đặt nội khí quản khó)

- 01 Monitor: Máy theo dõi mạch và SpO₂

- 01 Máy đo CO₂ qua da

- 01 Ống nghe tim phổi

- 01 Máy thở xâm nhập

- 01 Bộ dây máy thở dùng một lần mỗi 7 ngày hoặc nhiều lần

- 01 Bình làm ẩm

- 01 Giường sưởi hồi sức bật sẵn (nếu có)

5.5. Người bệnh

- Xác định đúng người bệnh

- Giải thích lý do đặt nội khí quản cho thân nhân người bệnh đồng ý thực hiện thủ thuật của gia đình trẻ

- Kiểm tra lại các dấu hiệu sinh tồn của trẻ

- Đặt trẻ nằm ngửa, tư thế trung gian

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Ghi rõ chỉ định

- Đánh giá tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi thực hiện kỹ thuật

5.7. Thời gian thực hiện: Mỗi lần đặt nội khí quản không kéo dài quá 30 giây, toàn bộ quy trình kéo dài khoảng 15 - 30 phút

5.8. Địa điểm thực hiện

- Phòng hồi sức, cấp cứu

- Tại phòng bệnh

6. TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1 - Chuẩn bị trẻ

- Rửa tay thường quy, mang găng vô khuẩn

- Đặt trẻ ở tư thế trung gian, cổ ngửa nhẹ, đầu thẳng

- Cung cấp oxy lưu lượng tự do hoặc thở CPAP trong khi thực hiện thủ thuật

- Mắc monitor theo dõi SpO₂, nhịp tim

6.2. Bước 2 - Đưa đèn soi thanh quản

- Người thực hiện đứng phía đầu bệnh nhân

- Hút sạch miệng, mũi nếu có tắc nghẽn đường thở

- Đặt ống thông dạ dày và rút dịch trong dạ dày

- Bóp bóng qua mặt nạ nếu cần

- Cố định đầu trẻ bằng tay phải hoặc một người khác giữ giúp, cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái. Ngón cái tay phải hạ cằm xuống để mở miệng bệnh nhân

- Đưa lưỡi đèn vào dọc theo bờ bên phải của lưỡi, đẩy lưỡi về bên trái

- Đẩy lưỡi đèn vào cho đến khi đầu lưỡi đèn vừa vượt qua đáy lưỡi

6.3. Bước 3 - Bộc lộ đường thở

- Nâng toàn bộ lưỡi đèn và đưa ra phía trước từ từ, không nâng riêng đầu lưỡi đèn theo kiểu nạy

- Nhìn thấy vùng hầu

6.4. Bước 4 - Xác định khe thanh môn

- Tìm những mốc giải phẫu: thanh môn, nắp thanh môn, dây thanh âm. Dây thanh âm như các dải dọc ở hai bên thanh môn hoặc như hình chữ “V” ngược

- Ấn sụn nhẫn giúp nhìn rõ khe thanh môn hơn nếu cần

- Hút chất tiết nếu cần, để nhìn thấy rõ hơn khe thanh môn

- Cần nhìn thấy rõ khe thanh môn trước khi luồn ống nội khí quản vào

6.5. Bước 5 - Luồn ống nội khí quản

- Luồn ống nội khí quản vào bên phải của miệng với bờ cong của ống nằm trong mặt phẳng ngang

- Nếu 2 dây thanh đang khép, hãy chờ cho dây thanh âm mở ra. Lưu ý tránh để đầu ống nội khí quản chạm vào dây thanh âm vì sẽ gây kích thích co thắt làm dây thanh âm không mở được

- Luồn đầu ống nội khí quản vào cho đến khi mốc đánh dấu trên nội khí quản tới ngang mức dây thanh âm

- Cố gắng đặt trong vòng 30 giây. Nếu không luồn được ống nội khí quản, tiếp tục thông khí áp lực dương để ổn định tần số tim và độ bão hòa oxy trước khi đặt lại.

- Trường hợp đặt nội khí quản qua đường mũi:

- Luồn ống nội khí quản qua mũi:

+ Đưa đầu ống vào lỗ mũi trước, mặt vát quay về phía cuốn mũi

+ Đẩy ống vuông góc với mặt người bệnh, vừa đẩy vừa xoay nhẹ

+ Khi đầu ống NKQ đi qua lỗ mũi sau có cảm giác nhẹ hẫng tay

+ Các bước đưa đèn soi thanh quản, bộc lộ đường thở và xác định khe thanh môn tương tự như khi đặt đường miệng

- Luồn ống vào khí quản: tay trái đặt đèn vào miệng người bệnh và bộc lộ thanh môn

- Tay phải dùng kềm Magill luồn ống qua thanh môn vào khí quản tương tự như khi đặt đường miệng

6.6. Bước 6 - Rút đèn và cố định ống nội khí quản

- Giữ chặt ống sát vào vòm miệng của trẻ khi rút đèn soi thanh quản ra

- Giữ cố định ống NKQ trong khi rút thông nòng (nếu có sử dụng ống thông nòng)

- Ước lượng độ sâu ống nội khí quản (từ đầu ống đến nướu) cho đặt nội khí quản đường miệng theo tuổi thai, cân nặng lúc sinh:

- Có thể ước lương độ sâu ống nội khí quản: đo độ dài từ vách mũi giữa đến gờ tai + 1cm hoặc cân nặng + 6

- Độ sâu của ống nội khí quản đặt qua đường mũi=Độ sâu của ống nội khí quản đặt qua đường miệng+1cm

- Dán cố định ống nội khí quản

- Ghi cỡ ống, chiều dài ngang miệng hoặc mũi và ngày giờ đặt lên băng keo

- Các dấu hiệu đặt nội khí quản đúng vị trí:

+ Cải thiện các dấu hiệu sinh tồn

+ Lồng ngực di động theo mỗi nhịp bóp bóng

+ Không chướng bụng khi thông khí

+ Nghe phế âm đều 2 bên phổi

+ Thấy hơi nước trong ống nội khí quản thì thở ra

+ Không nghe thấy tiếng khi trẻ khóc

+ Sử dụng dụng cụ phát hiện CO2 thải ra (nếu có)

+ Nếu nghi ngờ, có thể dùng đèn soi thanh quản để kiểm tra thấy ống đi qua 2 dây thanh âm

- Chụp X quang ngực: đầu ống nội khí quản nên được đặt ở giữa khí quản, thường là giữa đốt sống ngực thứ nhất và thứ hai (T1-T2)

6.7. Bước 7 - Kết nối và kiểm tra máy thở trước khi sử dụng

- Kết nối bộ dây phù hợp vào máy thở

- Kết nối bình làm ấm, ẩm vào hệ thống dây máy thở

- Kết nối nguồn oxy, khí nén vào máy thở

- Tùy vào loại máy thở mà các bước kiểm tra trước khi sử dụng máy sẽ khác nhau

- Tiến hành thực hiện các bước theo hướng dẫn của máy. Lưu ý phải thực hiện từng bước và đảm bảo các bước đều được thông qua

6.8. Bước 8 - Cài đặt thông số ban đầu

- Cài đặt chung

+ Kiểu thở: thông khí áp lực dương ngắt quãng đồng bộ (SIPPV), thông khí hỗ trợ/kiểm soát (A/C), kiểm soát áp lực (Pressure Control), kiểm soát thể tích (Volume Control), thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV)

+ Áp lực hít vào đỉnh (PIP): khởi đầu 15-20 cmH₂O. Lưu ý sử dụng PIP nhỏ nhất để thấy rõ sự giãn nở lồng ngực (ngực nâng) và oxy hóa máu đủ

+ Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP): 5-6 cmH₂O

+ Thời gian hít vào (Ti): 0.3-0.4 giây

+ Tần số thở: 30-60 lần/phút

+ Fi02: theo nhu cầu của trẻ để đạt Sp02 90-95%

+ Lưu dòng (Flow): 5-8 L/phút

+ Thể tích khí lưu thông (Vt): 4-6 ml/kg

- Một số trường hợp bệnh lý

6.9. Bước 9 - Kết thúc quy trình

- Đánh giá lại bệnh nhân (sp02, khí máu động mạch, xquang ngực) để quyết định điều chỉnh thông số máy hay thay đổi phương pháp hỗ trợ hô hấp khác

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Tư thế bệnh nhân: cổ thẳng, ngửa nhẹ ở tư thế trung gian.

- Theo dõi nhịp tim, SpO2 trên máy monitor

- Khí máu động mạch, X quang ngực thẳng

- Vệ sinh mũi miệng, hút đàm khi tăng tiết

- Giữ và kiểm tra vị trí ống nội khí quản sau mỗi lần hút đàm, thay đổi tư thế

- Cai máy thở

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Kỹ thuật đặt nội khí quản ở trẻ sơ sinh, tr 515-527. 2025

2. Gomella TL, Eyal FG, Bany-Mohammed F. Gomella’s Neonatology. 8th ed. MC Graw Hill Lange; 2020.

3. The Bedside Clinical Guidelines Partnership and West Midlands Neonatal Operational Delivery Network. Neonatal guidelines 2022 - 2024.

4. Weiner GM. Textbook of Neonatal Resuscitation. 8th ed. 2021.

5. World Health Organization. Technical specifications of Neonatal Resuscitation Devices. 2016.

9. PHỤ LỤC

9.1. Bảng kiểm đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập (Đường miệng)

9.2. Bảng kiểm đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập(đường mũi)