Quyết định 1186/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.2” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ TIẾT NIỆU - TẬP 1.2”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 21/5/2024 và 01/8/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật chương Tiết niệu – hệ ngoại và dự thảo quy trình kỹ thuật về Tiết niệu – hệ ngoại đã được Chủ tịch Hội đồng nghiệm thu thông qua;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.2”, gồm 150 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.2” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 5731/QĐ-BYT ngày 21/12/2017 về việc ban hành Tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật Tiết niệu.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ TIẾT NIỆU – TẬP 1.2

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1186/QĐ-BYT ngày 28 tháng 4 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế )

DANH SÁCH BIÊN SOẠN VÀ THẨM ĐỊNH

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật Tiết niệu đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại Quyết định số 5731/QĐ-BYT ngày 21/12/2017, Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật này làm căn cứ để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và nhân viên y tế triển khai áp dụng và thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về phẫu thuật Tiết niệu.

Trong những năm gần đây, với sự phát triển về khoa học kỹ thuật trên thế giới và năng lực người thực hiện kỹ thuật, nhằm cập nhật, bổ sung những tiến bộ mới và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh tiết niệu, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Tiết niệu – ngoại khoa gồm Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y dược Huế, Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ,…, trong đó Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (khoa Phẫu thuật Tiết niệu) được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các Bệnh viện được giao đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, Bác sỹ chuyên khoa tiết niệu biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; thực hiện biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật đều được các thành viên biên soạn rà soát theo hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu với sự tham gia của một số Vụ, Cục chức năng của Bộ Y tế, các thành viên chuyên môn là các phó giáo sư, tiến sĩ, Bác sỹ chuyên khoa hàng đầu về thận tiết niệu. Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.2” được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh) với tổng số 150 quy trình kỹ thuật, thay thế quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật Tiết niệu ban hành tại Quyết định số 5731/QĐ-BYT ngày 21/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về Thận – Tiết niệu đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (khoa Phẫu thuật Tiết niệu).

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, 138A phố

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ TIẾT NIỆU - TẬP 1.2”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 21/5/2024 và 01/8/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật chương Tiết niệu – hệ ngoại và dự thảo quy trình kỹ thuật về Tiết niệu – hệ ngoại đã được Chủ tịch Hội đồng nghiệm thu thông qua;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.2”, gồm 150 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.2” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 5731/QĐ-BYT ngày 21/12/2017 về việc ban hành Tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật Tiết niệu.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ TIẾT NIỆU – TẬP 1.2

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1186/QĐ-BYT ngày 28 tháng 4 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế )

DANH SÁCH BIÊN SOẠN VÀ THẨM ĐỊNH

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật Tiết niệu đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại Quyết định số 5731/QĐ-BYT ngày 21/12/2017, Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật này làm căn cứ để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và nhân viên y tế triển khai áp dụng và thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về phẫu thuật Tiết niệu.

Trong những năm gần đây, với sự phát triển về khoa học kỹ thuật trên thế giới và năng lực người thực hiện kỹ thuật, nhằm cập nhật, bổ sung những tiến bộ mới và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh tiết niệu, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Tiết niệu – ngoại khoa gồm Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y dược Huế, Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ,…, trong đó Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (khoa Phẫu thuật Tiết niệu) được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các Bệnh viện được giao đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, Bác sỹ chuyên khoa tiết niệu biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; thực hiện biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật đều được các thành viên biên soạn rà soát theo hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu với sự tham gia của một số Vụ, Cục chức năng của Bộ Y tế, các thành viên chuyên môn là các phó giáo sư, tiến sĩ, Bác sỹ chuyên khoa hàng đầu về thận tiết niệu. Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.2” được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh) với tổng số 150 quy trình kỹ thuật, thay thế quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật Tiết niệu ban hành tại Quyết định số 5731/QĐ-BYT ngày 21/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về Thận – Tiết niệu đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (khoa Phẫu thuật Tiết niệu).

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, 138A phố

Giảng Võ, phường Giảng Võ, Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Nguyên tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;

b) Thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cho toàn bộ các bước của quy trình. Trong thực tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn biến lâm sàng, … và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Ngoài địa điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thực hiện kỹ thuật, phòng phẫu thuật;

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng thực hiện kỹ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Các kỹ thuật chỉ được phép thực hiện tại các địa điểm khác trong trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 Thông tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT có cùng tên hoặc có tên khác so với tên kỹ thuật tại Phụ lục số 02 Thông tư số 23/2024/TT-BYT nhưng bản chất và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau.

c) Quy trình kỹ thuật của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết định này.

d) Người thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời người hành nghề với các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình kỹ thuật chỉ được thực hiện kỹ thuật khi có phạm vi hành nghề phù hợp theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo quy định hiện hành.

e) Trong quá trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.

MỤC LỤC

DANH SÁCH BIÊN SOẠN VÀ THẨM ĐỊNH

LỜI NÓI ĐẦU

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

MỤC LỤC

PHỤ LỤC: DANH MỤC KỸ THUẬT

1. GHÉP THẬN

2. PHẪU THUẬT CẮT THẬN GHÉP

3. PHẪU THUẬT CẮT THẬN SAU GHÉP LẦN 2 TRỞ LÊN

4. PHẪU THUẬT LẤY THẬN GHÉP

5. PHẪU THUẬT GHÉP THẬN TỰ THÂN

6. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG XUNG HƠI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

7. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG SIÊU ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

8. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG LASER DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

9. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG XUNG HƠI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA C-ARM

10. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG SIÊU ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA C-ARM

11. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG LASER DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA C-ARM

12. PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA DA BẰNG XUNG HƠI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

13. PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA DA BẰNG SIÊU ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

14. PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA DA BẰNG LASER DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

15. PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA DA BẰNG XUNG HƠI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA C-ARM

16. PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA DA BẰNG SIÊU ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA C-ARM

17. PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA DA BẰNG LASER DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA C-ARM

18. PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN

19. LẤY SỎI SAN HÔ THẬN

20. LẤY SỎI MỞ BỂ THẬN TRONG XOANG

21. LẤY SỎI MỞ BỂ THẬN ĐÀI THẬN CÓ DẪN LƯU THẬN

22. PHẪU THUẬT LẤY SỎI BỂ THẬN NGOÀI XOANG

23. PHẪU THUẬT BÓC BẠCH MẠCH QUANH THẬN

24. PHẪU THUẬT TREO THẬN

25. PHẪU THUẬT DẪN LƯU VIÊM TẤY QUANH THẬN, ÁP XE THẬN

26. PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC BẠCH MẠCH QUANH THẬN, ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI DƯỠNG CHẤP

27. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG TUYẾN THƯỢNG THẬN

28. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CHỎM NANG THẬN QUA PHÚC MẠC

29. PHẪU THUẬT CẮT CHỎM NANG THẬN QUA PHÚC MẠC

30. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CHỎM NANG THẬN SAU PHÚC MẠC

31. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BẠCH MẠCH THẬN

32. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ THẬN VÀ NIỆU QUẢN

33. PHẪU THUẬT CẮT THẬN ĐƠN THUẦN

34. PHẪU THUẬT CẮT MỘT NỬA THẬN (PHẪU THUẬT CẮT THẬN BÁN PHẦN)

35. PHẪU THUẬT CẮT EO THẬN MÓNG NGỰA

36. PHẪU THUẬT KHÂU BẢO TỒN THẬN

37. TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN

38. PHẪU THUẬT MỞ CẮT NANG TUYẾN THƯỢNG THẬN

39. DẪN LƯU ĐÀI BỂ THẬN QUA DA

40. PHẪU THUẬT DẪN LƯU BỂ THẬN TỐI THIỂU

41. PHẪU THUẬT CẮT THẬN RỘNG RÃI

42. PHẪU THUẬT CẮT U THẬN

43. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT EO THẬN MÓNG NGỰA

44. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN BÁN PHẦN

45. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN

46. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U THẬN

47. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG LẤY SỎI THẬN

48. PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI THẬN

49. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN TẬN GỐC

50. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN VÀ NIỆU QUẢN

51. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY THẬN GHÉP

52. NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG SOI MỀM TÁN SỎI THẬN BẰNG LASER

53. NỘI SOI THẬN ỐNG MỀM TÁN SỎI THẬN

54. NỘI SOI THẬN ỐNG MỀM GẮP SỎI THẬN

55. PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH HẸP BỂ THẬN, NIỆU QUẢN

56. NỘI SOI XẺ HẸP BỂ THẬN - NIỆU QUẢN, MỞ RỘNG NIỆU QUẢN NỘI SOI

57. NỘI SOI XẺ LỖ NIỆU QUẢN LẤY SỎI

58. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN NIỆU QUẢN VÀ MỘT PHẦN BÀNG QUANG

59. TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DẪN ĐƯỜNG BẰNG SIÊU ÂM

60. NỐI NIỆU QUẢN - ĐÀI THẬN

61. PHẪU THUẬT CẮT NỐI NIỆU QUẢN

62. LẤY SỎI NIỆU QUẢN ĐƠN THUẦN

63. LẤY SỎI NIỆU QUẢN TÁI PHÁT, PHẪU THUẬT LẠI

64. LẤY SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN SÁT BÀNG QUANG

65. ĐẶT BỘ PHẬN GIẢ NIỆU QUẢN QUA DA

66. NONG NIỆU QUẢN

67. ĐẶT ỐNG THÔNG JJ NIỆU QUẢN

68. NỘI SOI NIỆU QUẢN ĐỂ ĐẶT THÔNG JJ

69. NỘI SOI THAY SONDE JJ

70. NỘI SOI NONG NIỆU QUẢN HẸP

71. PHẪU THUẬT RÒ NIỆU QUẢN - ÂM ĐẠO

72. PHẪU THUẬT TRỒNG LẠI NIỆU QUẢN - BÀNG QUANG

73. PHẪU THUẬT TRỒNG NIỆU QUẢN - BÀNG QUANG

74. PHẪU THUẬT RÒ NIỆU ĐẠO - ÂM ĐẠO

75. TẠO HÌNH NIỆU QUẢN DO PHÌNH TO NIỆU QUẢN

76. TẠO HÌNH NIỆU QUẢN BẰNG ĐOẠN RUỘT

77. ĐƯA NIỆU QUẢN RA DA ĐƠN THUẦN ± THẮT ĐỘNG MẠCH CHẬU TRONG

78. PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN – BỂ THẬN

79. PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH NIỆU QUẢN

80. PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ

81. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT - NỐI NIỆU QUẢN

82. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI NIỆU QUẢN

83. PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI NIỆU QUẢN

84. NỘI SOI NIỆU QUẢN, BÀNG QUANG CHẨN ĐOÁN

85. PHẪU THUẬT NỘI SOI TRỒNG LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG

86. NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI BẰNG LASER HOẶC BẰNG XUNG HƠI

87. NỘI SOI NIỆU QUẢN GẮP SỎI

88. PHẪU THUẬT CẮT TÚI SA NIỆU QUẢN BẰNG NỘI SOI

89. PHẪU THUẬT MỞ RỘNG BÀNG QUANG BẰNG ĐOẠN RUỘT

90. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG TẠO HÌNH BẰNG ĐOẠN RUỘT

91. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CỔ BÀNG QUANG

92. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG LỘ NGOÀI HOẶC Ổ NHỚP LỘ NGOÀI

93. TREO CỔ BÀNG QUANG ĐIỀU TRỊ ĐÁI RỈ Ở NỮ

94. PHẪU THUẬT NÂNG CỔ BÀNG QUANG TRONG TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT

95. MỔ SA BÀNG QUANG QUA NGÕ ÂM ĐẠO (TẠO HÌNH THÀNH TRƯỚC ÂM ĐẠO)

96. LẤY SỎI BÀNG QUANG TÁI PHÁT

97. DẪN LƯU BÀNG QUANG

98. LẤY SỎI BÀNG QUANG

99. MỞ THÔNG BÀNG QUANG

100. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG, TRỒNG NIỆU QUẢN VÀO RUỘT

101. PHẪU THUẬT RÒ BÀNG QUANG - ÂM ĐẠO, BÀNG QUANG – TỬ CUNG HOẶC TRỰC TRÀNG

102. PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG, ĐƯA NIỆU QUẢN RA NGOÀI DA

103. PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT U BÀNG QUANG

104. PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG BÁN PHẦN

105. PHẪU THUẬT CẮT CỔ BÀNG QUANG

106. NỘI SOI XẺ CỔ BÀNG QUANG ĐIỀU TRỊ XƠ CỨNG CỔ BÀNG QUANG

107. PHẪU THUẬT KHÂU VỠ BÀNG QUANG

108. PHẪU THUẬT CẮT TÚI THỪA BÀNG QUANG

109. BƠM RỬA BÀNG QUANG, BƠM HOÁ CHẤT

110. THAY ỐNG THÔNG DẪN LƯU THẬN HOẶC BÀNG QUANG

111. DẪN LƯU ÁP XE KHOANG RETZIUS

112. PHẪU THUẬT CẮT U ỐNG NIỆU RỐN VÀ MỘT PHẦN BÀNG QUANG

113. PHẪU THUẬT CẮT U ỐNG NIỆU RỐN

114. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BÀNG QUANG BÁN PHẦN

115. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI THỪA BÀNG QUANG

116. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BÀNG QUANG

117. NỘI SOI CẮT POLYP CỔ BÀNG QUANG

118. NỘI SOI BÀNG QUANG CẮT U

119. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BÀNG QUANG, TẠO HÌNH BÀNG QUANG

120. PHẪU THUẬT NỘI SOI TREO CỔ BÀNG QUANG ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT

121. NỘI SOI GẮP SỎI BÀNG QUANG

122. NỘI SOI BÀNG QUANG TÁN SỎI

123. NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU ĐẠO

124. NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG BÀNG QUANG QUA Ổ BỤNG

125. NỘI SOI VÁ RÒ BÀNG QUANG - ÂM ĐẠO

126. TẠO HÌNH NIỆU QUẢN BẰNG BÀNG QUANG

127. NỘI SOI CẮT ĐỐT U TUYẾN TIỀN LIỆT QUA ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO (TURP)

128. PHẪU THUẬT RÒ NIỆU ĐẠO - TRỰC TRÀNG

129. PHẪU THUẬT RÒ NIỆU ĐẠO - ÂM ĐẠO - TRỰC TRÀNG

130. PHẪU THUẬT TOT ĐIỀU TRỊ SÓN TIỂU NỮ

131. PHẪU THUẬT CẮT NỐI NIỆU ĐẠO TRƯỚC

132. PHẪU THUẬT CẮT NỐI NIỆU ĐẠO SAU

133. ĐƯA MỘT ĐẦU NIỆU ĐẠO RA NGOÀI DA

134. DẪN LƯU VIÊM TẤY KHUNG CHẬU

135. PHẪU THUẬT LỖ TIỂU LỆCH THẤP, TẠO HÌNH MỘT THÌ

136. PHẪU THUẬT LỖ TIỂU LỆCH THẤP, TẠO HÌNH THÌ MỘT

137. PHẪU THUẬT LỖ TIỂU LỆCH THẤP, TẠO HÌNH THÌ 2

138. PHẪU THUẬT ĐÓNG RÒ NIỆU ĐẠO

139. TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO BẰNG VẠT DA TỰ THÂN

140. PHẪU THUẬT DẪN LƯU BÀNG QUANG - ĐẶT TUTEUR NIỆU ĐẠO

141. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT XƠ HẸP NIỆU ĐẠO

142. NỘI SOI CẮT U NIỆU ĐẠO HOẶC VAN NIỆU ĐẠO

143. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO CÓ SỬ DỤNG MẢNH NIÊM MẠC MIỆNG

144. NONG HẸP NIỆU ĐẠO

145. ĐẶT PROTHESE CỐ ĐỊNH SÀN CHẬU VÀO MỎM NHÔ XƯƠNG CỤT

146. PHẪU THUẬT CẮT POLYP NIỆU ĐẠO

147. NỘI SOI BƠM RỬA NIỆU QUẢN SAU TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

148. PHẪU THUẬT NỘI SOI BẰNG ROBOT ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ THẬN, TIẾT NIỆU

148.1. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ THẬN DO UNG THƯ THẬN CÓ HỖ TRỢ ROBOTIC (ROBOT-ASSISTED RADICAL NEPHRECTOMY - RARN)

148.2. PHẪU THUẬT CẮT THẬN BÁN PHẦN CÓ HỖ TRỢ ROBOT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THẬN (RAPN) (Robot-Assisted Partial Nephrectomy for Renal Cancer)

148.3. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN TIỀN LIỆT HỖ TRỢ ROBOT (RALP) (Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy)

148.4. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG ĐƯA 2 NIỆU QUẢN RA DA

148.5. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT

148.6. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU BẰNG QUAI RUỘT

148.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TOÀN BỘ THẬN DO UNG THƯ THẬN CÓ HỖ TRỢ ROBOTIC (ROBOT-ASSISTED RADICAL NEPHRECTOMY - RARN)

148.8. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG ĐƯA 2 NIỆU QUẢN RA DA

148.9. PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN-BỂ THẬN VỚI HỆ THỐNG ROBOT

149. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU VỠ BÀNG QUANG

150. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT XƠ HẸP NIỆU ĐẠO BẰNG LASER

PHỤ LỤC: DANH MỤC KỸ THUẬT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. GHÉP THẬN

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ghép thận là phẫu thuật thay thế thận bị bệnh hoặc suy yếu bằng một quả thận khỏe mạnh từ người hiến tặng, có thể là người sống hoặc đã qua đời. Thận mới được ghép vào vùng bụng dưới của người nhận, thường là ở hố chậu bên phải, và được kết nối với các mạch máu và niệu quản để đảm bảo chức năng bình thường.

- Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới thế kỷ XX. Ngày nay, ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận cho những người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối tích cực và hiệu quả hơn so với thận nhân tạo. Kỹ thuật ghép thận ngày càng phát triển và được áp dụng rộng rãi hơn nhờ công nghệ sinh học trong việc tuyển chọn và điều trị ức chế miễn dịch.

2. CHỈ ĐỊNH

Ghép thận được chỉ định cho những người bệnh bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối có MLCT < 15 ml/ph.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng, xơ gan nặng.

- Tổn thương não không hồi phục.

- Nhiễm trùng huyết không kiểm soát được.

- Nhiễm HIV/AIDS với CD4 thấp, tải lượng virus cao.

- Bệnh mạch máu ngoại biên nặng.

- Bất thường giải phẫu không thể thực hiện phẫu thuật ghép thận.

- Thể trạng suy kiệt, nghiện rượu, ma túy.

4. THẬN TRỌNG

Với những người cho và người nhận không cùng nhóm máu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ (phụ trách ghép thận niệu quản, và phụ trách ghép mạch máu).

- 02-03 bác sĩ (phụ phẫu thuật).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Heparin.

5.3. Thiết bị y tế

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kẹp phẫu thuật mạch máu.

- Chỉ tự tiêu 1/0, 2/0, 3/0, 5/0, chỉ khâu da 3/0.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Máy dao điện đơn cực và lưỡng cực, máy dao siêu âm, máy hút…

5.4. Người bệnh

- Hoàn thiện bộ xét nghiệm đánh giá và tầm soát toàn trạng.

- Gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng sức khỏe và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Người bệnh và đại diện gia đình cùng kí vào bản cam đoan đồng ý phẫu thuật - thủ thuật và gây mê hồi sức.

- Nhịn ăn từ 22h tối, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân, có thể thụt tháo hoặc không.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại phẫu thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 150 - 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh tư thế nằm ngửa.

6.1. Bước 1: Phẫu tích và kiểm tra thận trước ghép.

- Thận lấy ra được bảo quản trong thùng chuyên dụng gồm: túi nylon đựng tạng chứa 500ml dung dịch lạnh 4˚C, túi này được đặt trong một túi nylon thứ 2 có đá đập vụn, sau đó hai túi này được đặt trong túi nylon thứ 3 để đề phòng trường hợp thủng túi thứ 1 và 2. Để túi đựng tạng vào hộp bảo quản, phủ đầy đá đập nhỏ. Với kỹ thuật bảo quản hiện nay, thận ghép đảm bảo giữ trong lạnh tới 72h, tuy nhiên thời gian thiếu máu lạnh nên dưới 24h.

- Thận ghép được lấy ra từ thùng bảo quản, đặt vào khay dịch Custodiol hoặc ringer lactat 4˚C có kèm đá để giữ nhiệt.

- Phẫu thuật viên kiểm tra lại thận ghép: nhu mô thận, lấy bỏ lớp mỡ quanh thận, tuyến thượng thận. Chú ý tránh làm tổn thương lớp vỏ thận.

- Động mạch thận và tĩnh mạch thận: kiểm tra về tính nguyên vẹn về giải phẫu. Bơm rửa động mạch thận kiểm tra vết thương và những nhánh bên, khâu lại bằng chỉ mạch máu 6/0. Sửa lại mỏm động mạch và tĩnh mạch thận giúp dễ dàng làm miệng nối. Đối với thận phải nên kéo dài tĩnh mạch thận bằng phần tĩnh mạch chủ còn lại.

6.2. Bước 2: Phẫu thuật ghép thận tương tự ghép thận thường quy

Thì 1: Rạch da và chuẩn bị vị trí ghép mạch máu.

- Vị trí: nên ghép vào hố chậu phải dù cho thận của người cho bên phải hay bên trái vì bên trái có đại tràng sigma gây khó khăn cho phẫu thuật và gây khó chịu cho người bệnh sau ghép (trừ trường hợp ghép lần hai hố chậu phải dính khó phẫu tích).

- Đường rạch da thông thường ở hố chậu phải, bắt đầu từ điểm tương ứng với điểm Mac Burney kéo dài xuống dưới tới gần đường giữa cách xương mu 2cm.

- Sau đó đến lớp cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cân cơ ngang bụng. Đối với bó mạch thượng vị cặp và cắt, nếu thận ghép có động mạch cực thì nên bảo tồn một đầu động mạch để ghép vào động mạch cực thận ghép.

- Tiếp tục đẩy phúc mạc lên trên, vào trong, xuống dưới. Tách ra khỏi bình diện cơ thành bụng phía trước và cơ thắt lưng chậu phía sau. Thận ghép được chuẩn bị nằm ở trước cơ thắt lưng chậu.

- Bộc lộ bó mạch chậu gốc phải, chậu ngoài, chậu trong: động mạch chậu ngoài bộc lộ từ gốc và nâng lên bằng một dây vải. Phẫu tích động mạch chậu ngoài cần đủ dài để dễ dàng cặp clamp động mạch và làm miệng nối.

- Tĩnh mạch chậu ngoài được bộc lộ từ cung đùi tới chỗ đi ra của động mạch chậu trong, bộc lộ động tĩnh mạch chậu ngoài rất quan trọng nó làm cho ghép mạch được dễ dàng, làm giảm thời gian thiếu máu nóng.

- Trong trường hợp dùng động mạch chậu trong: cần bộc lộ động mạch chậu gốc và đặt nó vào một dây nâng. Động mạch chậu trong được phẫu tích dài tới chỗ chia nhánh, cắt rời được thực hiện trước khi ghép và kiểm tra xem có mảng xơ vữa hay không.

- Để chuẩn bị ghép, phẫu thuật viên cần kiểm tra mạch máu thận ghép: độ dài, đường kính nếu cần thì phẫu tích thêm.

Thì 2: Tiến hành ghép miệng nối mạch máu

- Miệng nối tĩnh mạch bao giờ cũng được thực hiện trước. Cặp clamp ở đầu xa và đầu gần tĩnh mạch chậu ngoài, sau đó mở tĩnh mạch chậu ngoài được phẫu tích và kẹp giữa hai clamp. Mở tĩnh mạch và rửa TM bằng dung dịch có heparin. Đặt hai mũi chỉ mạch máu 5/0 hoặc 6/0 ở hai góc miệng nối, có thể đặt hai mũi nữa giữa miệng nối sau đó buộc chỉ và tiến hành khâu vắt giữa các nút chỉ. Trước khi mũi cuối cùng được đóng kín cần rửa miệng nối một lần nữa để đuổi khí và máu cục. Khi miệng nối thực hiện xong cặp clamp bull-dog lên tĩnh mạch thận và thả clamp ở TM chậu ngoài, kiểm tra lại miệng nối nếu có rỉ máu khâu tăng cường bằng chỉ mạch máu 6/0.

- Động mạch thận ghép có thể được nối tận tận vào động mạch chậu trong hoặc tận bên vào động mạch chậu ngoài. Động mạch chậu trong có ưu điểm là khẩu kính tương đương với động mạch thận. Trường hợp động mạch chậu trong xấu, có thể nối với động mạch chậu ngoài hoặc động mạch chậu gốc.

- Khi sắp khâu xong ĐM cho truyền manitol 20% 60ml trong 2 phút, tiếp theo là tiêm solumedrol tĩnh mạch.

- Thông báo cho gây mê và mở kẹp mạch máu, mở kẹp TM trước sau đó mở kẹp ĐM. Quan sát động tĩnh mạch thận, màu sắc thận ghép. Nếu mạch máu căng, đập tốt; thận hồng tươi căng là dấu hiệu tốt; sau đó niệu quản bắt đầu có nhu động và những giọt nước tiểu đầu tiên xuất hiện.

Thì 3: Ghép niệu quản vào bàng quang.

- Trong đa số các trường hợp niệu quản được ghép vào bàng quang theo phương pháp “ngoài bàng quang” - phương pháp Lich-Gregoir.

- Giải phóng bàng quang khỏi lớp mỡ dưới phúc mạc ở mặt trước bên. Rạch lớp cơ 3 cm cho tới lớp niêm mạc, tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ bàng quang.

- Niệu quản ghép được cắt với chiều dài phù hợp và được nuôi dưỡng tốt. 1cm cuối cùng niệu quản được bóc tách ra khỏi mạc treo của nó và được chẻ dọc theo mặt dưới dài từ 8-10mm.

- Mở niêm mạc bàng quang ở phần thấp nhất của đường rạch, lỗ mở này có kích thước tuơng đương với chiều dài đoạn niệu quản chẻ. Đặt hai sợi chỉ tiêu 5.0 ở hai góc trên và dưới của lỗ niêm mạc và niệu quản.

- Thực hiện đường khâu vắt ở mép bên ngoài trước, sau đó buộc nút ở cuối đường khâu và đưa chỉ vào phía trong để bộc lộ mép trong của miệng nối. Lúc này luồn một sonde JJ một đầu lên bể thận, một đầu xuống bàng quang, sau đó thực hiện khâu mép trong của miệng nối. Mũi cuối cùng của miệng nối được cố định vào lớp cơ bàng quang.

- Đóng lại lớp cơ bàng quang, vùi niệu quản ở phía dưới. Chú ý để niệu quản không được chặt quá trong đường hầm cơ bàng quang.

- Trong trường hợp niệu quản thận ghép quá ngắn, hoặc thiếu máu nuôi dưỡng dài, có thể nối niệu quản của người bệnh với bể thận của thận ghép.

6.3. Bước 3: Đặt dẫn lưu

Đặt hai dẫn lưu hút liên tục ở hố thận ghép và một dẫn lưu ở miệng nối niệu quản. Đóng thành bụng theo 4 lớp giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi huyết động, thân nhiệt, tri giác, tình trạng bụng, dẫn lưu, sonde tiểu, cân nặng.

- Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu toàn bộ, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, khí máu động mạch,… theo chỉ định.

- Siêu âm ổ bụng, Doppler mạch ổ bụng, chụp X-quang ngực theo chỉ định.

- Chụp cắt lớp vi tính để khảo sát nhu mô, mạch máu thận ghép: theo chỉ định.

- Người bệnh được nằm buồng bệnh riêng, tại khu tách biệt, hạn chế người ra vào, chế độ dinh dưỡng theo chuyên khoa.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu không hiệu quả có thể đặt JJ niệu quản và theo dõi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kasiske BL, Cangro CB (2001).The evaluation of renal transplatation candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplantation, 2, 1-5.

2. Fruh S, Cinqualbre J (2004). Role de l’EFG. Greffe d’organes, Masson, 20-36

3. Georgi Abrahan, Sunil Shrof, Karopado S (2010). Deceased donor renal transplantation program in India. Kidney International,77,378 – 380

4. Kalble T, M. Lucan, G. Nicita, R. Sells, et al (2010) Guidelines on renal transplantation. European Association of Urology

5. Nguyễn Tiến Quyết (2011). Nghiên cứu triển khai ghép gan ghép thận từ người cho chết não. Đề tài cấp nhà nước KC10.25

2. PHẪU THUẬT CẮT THẬN GHÉP

1. ĐẠI CƯƠNG

- Tỷ lệ sống còn của thận ghép sau 1 năm và sau 5 năm là 85% và 70%. Sau năm đầu tiên khoảng 10% thận ghép mất chức năng.

- Phẫu thuật cắt thận ghép là phẫu thuật cắt bỏ thận được ghép khi thận ghép có biến chứng. Đây là phẫu thuật mổ mở được thực hiện tại các trung tâm có ghép tạng, có sự chuẩn bị của các chuyên khoa để đảm bảo chức năng thận của người bệnh sau khi cắt thận.

2. CHỈ ĐỊNH

- Áp xe thận ghép, u thận ghép.

- Đái máu do nguyên nhân thận ghép.

- Thận mất chức năng do nguyên nhân miễn dịch (thải ghép tối cấp, mạn tính).

- Người bệnh có biến chứng liên quan đến hội chứng suy giảm miễn dịch kéo dài.

- Thận ghép có biến chứng mạch máu (huyết khối động mạch thận ghép, vỡ thận).

- Người bệnh được cắt thận ghép không hoạt động để chuẩn bị cho ghép thận lần 2.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thận ghép mất chức năng nhưng không có triệu chứng.

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Heparin

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kẹp phẫu thuật mạch máu.

- Chỉ tự tiêu 1/0, 2/0, 3/0, 5/0, chỉ khâu da 3/0.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Máy dao điện đơn cực và lưỡng cực, máy dao siêu âm, máy hút…

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa.

6.1. Bước 1:

- Rạch da đường trắng bên dưới rốn theo đường mổ cũ.

- Cắt cân cơ, vén phúc mạc.

- Gỡ dính, bộc lộ thận ghép.

6.2. Bước 2:

- Mở dọc bao thận ghép, bóc tách thận khỏi bao thận tới sát cuống.

- Phẫu tích động mạch và tĩnh mạch thận.

- Phẫu tích niệu quản thận ghép.

6.3. Bước 3:

- Kẹp cắt riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch thận ghép.

- Bộc lộ niệu quản ghép, kẹp cắt niệu quản sát bàng quang.

6.4. Bước 4:

- Cầm máu đặt dẫn lưu ổ mổ.

- Đặt dẫn lưu ổ mổ.

6.5. Bước 5: Đóng bụng theo lớp giải phẫu.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi.

- Huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng lưu thông tiêu hóa.

- Kháng sinh: phối hợp kháng sinh tùy trường hợp từ 5 đến 7 ngày.

- Bồi phụ máu, nước điện giải theo xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.

- Theo dõi chảy máu qua số lượng máu qua dẫn lưu, lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng bụng, huyết động.

- Theo dõi dẫn lưu ổ mổ: màu sắc, số lượng dịch. Rút dẫn lưu 2- 3 ngày sau mổ. Phát hiện rò nước tiểu sau mổ khi ra > 50ml nước tiểu/ngày và kéo dài.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu tắc hoặc gập sonde niệu quản thì đặt lại, nếu không hết xem xét phẫu thuật lại xử lý rò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mazzucchi E, Nahas WC, Antonopoulos IM et al (2003). Surgical complications of graft nephrectomy in the modern transplant era. J Urol 170(3): 734-737.

2. Secin FP, Rovegno AR, del Rosario Brunet Met al (2003). Cumulative incidence, indications, morbidity and mortality of transplant nephrectomy and the most appropriate time for graft removal: Only nonfunctioning transplants that cause intractable complications should be excised. J Urol 169(4): 1242-1246.

3. Ayus JC, Achinger SG, Lee S et al (2010) Transplant nephrectomy Improves survival following a failed renal allograft.Journal of the American Society of Nephrology 21(2): 374- 380.

4. Akoh JA (2011) Transplant nephrectomy. World J Transplant 1(1): 4-12

5. Sun IO, Hong YA, Park HS et al (2013) Comparison of the clinical characteristics of renal transplant recipients who underwent early versus late graft nephrectomy.Transplant Proc 45(8): 2953-2956.

6. Bonilla AJA, Alfaro AG, Henández JPC et al (2015). Review of a transplantectomy series. Transplantation Proceedings 47(1): 81-83.

3. PHẪU THUẬT CẮT THẬN SAU GHÉP LẦN 2 TRỞ LÊN

1. ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ sống còn của thận ghép sau 1 năm và sau 5 năm là 85% và 70%. Sau năm đầu tiên khoảng 10% thận ghép mất chức năng. Chỉ định và thời điểm cắt thận ghép còn nhiều tranh luận. Nhiều tác giả cho rằng không nên cắt bỏ nếu không có triệu chứng vì thận còn chức năng lọc. Cắt thận ghép cũng có nguy cơ xảy ra tai biến và biến chứng nặng nề thậm chí tử vong.

2. CHỈ ĐỊNH

- Áp xe thận ghép, u thận ghép.

- Đái máu do nguyên nhân thận ghép.

- Người bệnh có biến chứng liên quan đến hội chứng suy giảm miễn dịch kéo dài.

- Người bệnh được cắt thận ghép mất chức năng để chuẩn bị cho ghép thận lần 3.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.

4. THẬN TRỌNG

Với những người bệnh có bệnh nền phối hợp (đái tháo đường, tim mạch, tâm phế mạn…).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Kẹp phẫu thuật mạch máu.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa

6.1. Thận ghép cũ nằm trong ổ bụng

6.1.1. Bước 1: Đường mổ cắt thận ghép theo giữa dưới rốn, vào phúc phúc mạc, bộc lộ thận ghép.

6.1.2. Bước 2: Mở dọc bao thận ghép, bóc tách thận khỏi bao thận tới sát cuống, phẫu tích cuống thận.

6.1.3. Bước 3: Kẹp cắt riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch thận ghép, động mạch thận ghép có thể nối với động mạch chậu chung, chậu trong và chậu ngoài hoặc ĐM mạc treo tràng dưới. Tĩnh mạch thận ghép có thể nối với TM chủ, hoặc TM chậu ngoài hoặc TM chậu trong, bộc lộ niệu quản ghép, kẹp cắt niệu quản sát bàng quang.

6.1.4. Bước 4: Cầm máu đặt dẫn lưu ổ mổ.

6.1.5. Bước 5: Đóng bụng theo lớp giải phẫu.

6.2. Thận ghép nằm sau phúc mạc (sử dụng mạch máu của thận ghép đã hỏng)

6.2.1. Bước 1: Rạch da theo đường mổ cũ vào khoang sau phúc mạc

6.2.2. Bước 2: Mở dọc bao thận ghép, bóc tách thận khỏi bao thận tới sát cuống, phẫu tích cuống thận.

6.2.3. Bước 3: Kẹp cắt riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch thận ghép, bộc lộ niệu quản ghép, kẹp cắt niệu quản sát bàng quang.

6.2.4. Bước 4: Cầm máu đặt dẫn lưu ổ mổ.

6.2.5. Bước 5: Đóng bụng theo lớp giải phẫu.

6.3. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi.

- Huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng lưu thông tiêu hóa.

- Kháng sinh: phối hợp kháng sinh tùy trường hợp từ 5 đến 7 ngày.

- Bồi phụ máu, nước điện giải theo xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.

- Theo dõi chảy máu qua số lượng máu qua dẫn lưu, lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng bụng, huyết động.

- Theo dõi dẫn lưu ổ mổ: màu sắc, số lượng dịch. Rút dẫn lưu 2- 3 ngày sau mổ. Phát hiện rò nước tiểu sau mổ khi ra > 50ml nước tiểu/ngày và kéo dài.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Secin FP, Rovegno AR, del Rosario Brunet Met al (2003). Cumulative incidence, indications, morbidity and mortality of transplant nephrectomy and the most appropriate time for graft removal: Only nonfunctioning transplants that cause intractable complications should be excised. J Urol 169(4): 1242-1246.

2. Mazzucchi E, Nahas WC, Antonopoulos IM et al (2003). Surgical complications of graft nephrectomy in the modern transplant era. J Urol 170(3): 734-737.

3. Ayus JC, Achinger SG, Lee S et al (2010) Transplant nephrectomy Improves survival following a failed renal allograft.Journal of the American Society of Nephrology 21(2): 374- 380.

4. Akoh JA (2011) Transplant nephrectomy. World J Transplant 1(1): 4-12

5. Sun IO, Hong YA, Park HS et al (2013) Comparison of the clinical characteristics of renal transplant recipients who underwent early versus late graft nephrectomy.Transplant Proc 45(8): 2953-2956

6. Bonilla AJA, Alfaro AG, Henández JPC et al (2015). Review of a transplantectomy series. Transplantation Proceedings 47(1): 81-83.

4. PHẪU THUẬT LẤY THẬN GHÉP

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống cho thận là một phẫu thuật cắt thận điển hình “lý tưởng”, đòi hỏi sự cẩn thận, tỉ mỉ trong mổ, đảm bảo giữ nguyên vẹn chức năng thận hiến để thực hiện ghép cho người nhận thận.

- Các yêu cầu cần thiết trong phẫu thuật đó là ưu tiên an toàn tuyệt đối với người cho thận, thận được lấy trong những điều kiện lý tưởng, bảo vệ tối đa về giải phẫu thận, giảm thời gian thiếu máu nóng càng ngắn càng tốt. Tuy nhiên trong mổ lấy thận cho ghép vẫn có thể xảy ra tai biến với thận lấy và người cho thận. Hiện nay, phẫu thuật lấy thận từ người hiến sống có thể được thực hiện thông qua mổ mở, mổ nội soi (qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc), hoặc phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chức năng thận từng bên bình thường trên đồng vị phóng xạ.

- Không có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thận còn lại của người cho. Phản ứng chéo giữa người hiến và nhận thận âm tính.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bằng chứng bệnh lý thận (độ lọc cầu thận < 80 mL/phút, tiểu albumin vi thể hoặc tiểu đạm đại thể).

- Bệnh lý truyền nhiễm có thể lây truyền (HIV, viêm gan B, C).

- Bệnh lý ác tính đang hoạt động.

- Bệnh lý mạn tính có thể đặt người hiến vào tình trạng nguy hiểm sau khi phẫu thuật.

- Bệnh lý tâm thần kiểm soát kém hoặc đang sử dụng chất hoạt hóa.

- Bệnh lý toàn thân nặng chưa được điều trị ổn định: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn đông máu...

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có nhiều mạch máu của thận cho (hai tĩnh mạch thận, nhiều động mạch thận).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Heparin.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Kẹp phẫu thuật mạch máu.

- Chỉ tự tiêu 1/0, 2/0, 3/0. Khâu da 3/0.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế nằm nghiêng 90º giống tư thế mổ mở thận kinh điển với bàn mổ gập góc 30⁰ độn gối để mở rộng vùng hông lưng từ bờ sườn đến cánh chậu tối đa.

6.1. Bước 1: Đường rạch da bắt đầu ở vùng hông lưng trên xương sườn 12 hướng đến rốn. Chiều dài đường rạch là 15cm. Cắt đầu xương sườn 12 dài khoảng 3 cm.

6.2. Bước 2: Phẫu tích các mặt bên thận và tiếp tục xuống cực dưới và đi lên cực trên, giải phóng tự do cả 2 cực thận khỏi những tổ chức dính xung quanh.

6.3. Bước 3: Phẫu tích tĩnh mạch thận:

- Đối với thận phải: Phẫu tích vòng quanh chu vi tĩnh mạch thận ngay tại vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch chủ dưới cần phẫu tích tự do rất quan trọng để đặt kẹp mạch máu Satinsky giúp lấy được tĩnh mạch thận dài hơn. Phong bế rốn thận và tưới rửa thận bằng Lidocaine pha loãng.

- Đối với thận trái: TM sinh dục và TM tuyến thượng thận đổ vào tĩnh mạch thận trái có thể cần kẹp và cắt bỏ. Tuyến thượng thận được phẫu tích nhẹ nhàng khỏi cực trên của thận với dao điện. Tại vị trí ngay cực dưới thận, một tam giác mỡ quanh thận tạo ra giữa thận và niệu quản nên để lại nguyên vẹn, tránh gây tổn thương mạch máu nuôi niệu quản.

6.4. Bước 4: Kẹp cắt niệu quản ngang vị trí bắt chéo với động mạch chậu

Lợi niệu được kiểm soát liên tục với việc cho Furosemide và Mannitol để có lượng nước tiểu bài tiết cao. Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao duy trì khoảng 12 mmHg.

6.5. Bước 5: Kẹp cắt động mạch thận trước sau đó đến tĩnh mạch thận, thận được chuyển ngay cho nhóm rửa, ngay lập tức được truyền rửa và bảo quản lạnh, chuyển sang phòng ghép.

6.6. Bước 6: Kiểm soát chảy máu, kiểm tra các cơ quan xung quanh phẫu trường được làm sạch với nước sinh lý ấm. Đặt ống dẫn lưu hố thận, đóng lại thành lưng theo các lớp giải phẫu.

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.

- Thời gian thiếu máu nóng được tính từ khi cặp động mạch thận đến khi thận được đặt đường rửa lạnh.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Morris P. et al. (2008), Kidney transplantation: principles and practice, Elsevier Health Sciences.

2. Rainer WG. (2008), Transperitoneal and retroperitoneal Laparoscopic Nephrectomy, Living Donor Organ Transplantation, Lange Medical Books/ Mc Graw–Hills.

3. Danovitch, G.M., Handbook of Kidney Transplantation, Chapter 6 “Living Donnor Kidney Transplantation”. Lippincott Williams & Wilkins, 2009, 5th edition: p. 128-149.

4. Giacomoni A, Sandro Di S, Lauterio A, Concone G, Buscemi V, Rossetti O, et al. Robotic nephrectomy for living donation: surgical technique and literature systemic review. Am J Surg. (2016) 211:1135–42. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.08.019

5. Lentine K.L., Kasiske B.L., Levey A.S., et al. (2017). KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Transplantation, 101, 1–109.

5. PHẪU THUẬT GHÉP THẬN TỰ THÂN

1. ĐẠI CƯƠNG

Ghép thận tự thân là phương pháp ghép thận cùng một cơ thể, lấy thận của người bệnh ghép lại cho chính họ. Kỹ thuật này được áp dụng khi cần điều trị bảo tồn thận. Thận sẽ được lấy ra khỏi cơ thể người bệnh để phẫu thuật viên sửa lại các bất thường mạch máu và sau đó ghép lại mạch máu và niệu quản. Ghép thận tự thân là giải pháp tối ưu khi thận bị tổn thương do chấn thương, tổn thương mạch máu, hẹp động mạch thận, mất đoạn niệu quản kéo dài… Sau phẫu thuật, người bệnh không phải dùng thuốc thải ghép, thuốc điều trị ức chế miễn dịch, giảm chi phí điều trị.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chấn thương cuống mạch thận độ V.

- Bệnh lý dị dạng động mạch thận.

- Mất đoạn, tổn thương niệu quản dài không thể tạo hình.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng, xơ gan nặng.

- Tổn thương não không hồi phục.

- Nhiễm trùng huyết không kiểm soát được.

4. THẬN TRỌNG

Đối với những người bệnh mổ cũ mất đoạn niệu quản trên, phẫu tích mạch thận và cuống thận khó, dễ tổn thương mạch thận và đường tiêu hóa.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Heparin.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Kẹp phẫu thuật mạch máu.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Máy dao điện đơn cực và lưỡng cực, máy dao siêu âm, máy hút…

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 150-180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh tư thế nằm ngửa

6.1. Bước 1: Cắt thận (bệnh lý, chấn thương, dị dạng động mạch…) của người bệnh

- Đường mổ sườn thắt lưng bên thận bệnh lý, thận cần ghép tự thân, phẫu tích bộc lộ riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch thận, cắt thận và niệu quản đưa ra ngoài.

- Phẫu thuật viên kiểm tra lại thận được lấy nhu mô thận, lấy bỏ lớp mỡ quanh thận, tuyến thượng thận. Chú ý tránh làm tổn thương lớp bao thận.

- Động mạch thận và tĩnh mạch thận: kiểm tra về tính nguyên vẹn về giải phẫu. Bơm rửa động mạch thận kiểm tra vết thương và những nhánh bên, khâu lại bằng chỉ không tiêu 6.0. Sửa lại mỏm động mạch và tĩnh mạch thận giúp dễ dàng làm miệng nối. Đối với thận phải nên kéo dài tĩnh mạch thận bằng phần tĩnh mạch chủ còn lại.

6.2. Bước 2: Phẫu thuật ghép thận tương tự ghép thận thường quy

Thì 1: Rạch da và chuẩn bị vị trí ghép mạch máu.

- Vị trí: nên ghép vào hố chậu phải dù cho thận của người cho bên phải hay bên trái vì bên trái có đại tràng sigma gây khó khăn cho phẫu thuật và gây khó chịu cho người bệnh sau ghép (trừ trường hợp ghép lần hai hố chậu phải dính khó phẫu tích).

- Đường rạch da thông thường ở hố chậu phải, bắt đầu từ điểm tương ứng với điểm Mac Burney kéo dài xuống dưới tới gần đường giữa cách xương mu 2cm.

- Sau đó đến lớp cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cân cơ ngang bụng. Đối với bó mạch thượng vị cặp và cắt, nếu thận ghép có động mạch cực thì nên bảo tồn một đầu động mạch để ghép vào động mạch cực thận ghép.

- Tiếp tục đẩy phúc mạc lên trên, vào trong, xuống dưới. Tách ra khỏi bình diện cơ thành bụng phía trước và cơ thắt lưng chậu phía sau. Thận ghép được chuẩn bị nằm ở trước cơ thắt lưng chậu.

- Bộc lộ bó mạch chậu gốc phải, chậu ngoài, chậu trong: động mạch chậu ngoài bộc lộ từ gốc và nâng lên bằng một dây vải. Phẫu tích động mạch chậu ngoài cần đủ dài để dễ dàng cặp clamp động mạch và làm miệng nối.

- Tĩnh mạch chậu ngoài được bộc lộ từ cung đùi tới chỗ đi ra của động mạch chậu trong, bộc lộ động tĩnh mạch chậu ngoài rất quan trọng nó làm cho ghép mạch được dễ dàng, làm giảm thời gian thiếu máu nóng.

- Trong trường hợp dùng động mạch chậu trong: cần bộc lộ động mạch chậu gốc và đặt nó vào một dây nâng. Động mạch chậu trong được phẫu tích dài tới chỗ chia nhánh, cắt rời được thực hiện trước khi ghép và kiểm tra xem có mảng xơ vữa hay không.

- Để chuẩn bị ghép, phẫu thuật viên cần kiểm tra mạch máu thận ghép: độ dài, đường kính nếu cần thì phẫu tích thêm.

Thì 2: Tiến hành ghép miệng nối mạch máu

- Miệng nối tĩnh mạch bao giờ cũng được thực hiện trước. Cặp clamp ở đầu xa và đầu gần tĩnh mạch chậu ngoài, sau đó mở tĩnh mạch chậu ngoài được phẫu tích và cặp giữa hai clamp. Mở tĩnh mạch và rửa TM bằng dung dịch có heparin. Đặt hai mũi chỉ không tiêu 5/0 hoặc 6/0 ở hai góc miệng nối, có thể đặt hai mũi nữa giữa miệng nối sau đó buộc chỉ và tiến hành khâu vắt giữa các nút chỉ. Trước khi mũi cuối cùng được đóng kín cần rửa miệng nối một lần nữa để đuổi khí và máu cục. Khi miệng nối thực hiện xong cặp clamp bull- dog lên tĩnh mạch thận và thả clamp ở TM chậu ngoài, kiểm tra lại miệng nối nếu có rỉ máu khâu tăng cường bằng chỉ mạch máu 6/0.

- Động mạch thận ghép có thể được nối tận tận vào động mạch chậu trong hoặc tận bên vào động mạch châụ ngoài. Động mạch chậu trong có ưu điểm là khẩu kính tương đương với động mạch thận. Trường hợp động mạch chậu trong xấu, có thể nối với động mạch chậu ngoài hoặc động mạch chậu gốc.

- Khi chuẩn bị khâu xong ĐM cho truyền manitol 20% 60ml trong 2 phút, tiếp theo là tiêm solumedrol tĩnh mạch.

- Thông báo cho gây mê và mở kẹp mạch máu, mở kẹp TM trước sau đó mở kẹp ĐM. Quan sát động tĩnh mạch thận, màu sắc thận ghép. Nếu mạch máu căng, đập tốt; thận hồng tươi căng là dấu hiệu tốt; sau đó niệu quản bắt đầu có nhu động và những giọt nước tiểu đầu tiên xuất hiện.

Thì 3: Ghép niệu quản vào bàng quang.

- Trong đa số các trường hợp niệu quản được ghép vào bàng quang theo phương pháp “ngoài bàng quang” - phương pháp Lich-Gregoir.

- Giải phóng bàng quang khỏi lớp mỡ dưới phúc mạc ở mặt trước bên. Rạch lớp cơ 3 cm cho tới lớp niêm mạc, tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ bàng quang.

- Niệu quản ghép được cắt với chiều dài phù hợp và được nuôi dưỡng tốt. 1cm cuối cùng niệu quản được bóc tách ra khỏi mạc treo của nó và được chẻ dọc theo mặt dưới dài từ 8-10mm.

- Mở niêm mạc bàng quang ở phần thấp nhất của đường rạch, lỗ mở này có kích thước tuơng đương với chiều dài đoạn niệu quản chẻ. Đặt hai sợi chỉ tiêu 5.0 ở hai góc trên và dưới của lỗ niêm mạc và niệu quản.

- Thực hiện đường khâu vắt ở mép bên ngoài trước, sau đó buộc nút ở cuối đường khâu và đưa chỉ vào phía trong để bộc lộ mép trong của miệng nối. Lúc này luồn một sonde JJ một đầu lên bể thận, một đầu xuống bàng quang, sau đó thực hiện khâu mép trong của miệng nối. Mũi cuối cùng của miệng nối được cố định vào lớp cơ bàng quang.

- Đóng lại lớp cơ bàng quang, vùi niệu quản ở phía dưới. Chú ý để niệu quản không được chặt quá trong đường hầm cơ bàng quang

- Trong trường hợp niệu quản thận ghép quá ngắn, hoặc thiếu máu nuôi dưỡng dài, có thể nối niệu quản của người bệnh với vạt bàng quang (vạt Boari) để tái tạo niệu quản một đoạn 10cm.

6.3. Bước 3: Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

- Đặt hai dẫn lưu hút liên tục ở hố thận ghép và một dẫn lưu ở miệng nối niệu quản. Đóng thành bụng theo 4 lớp giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được nằm buồng bệnh riêng, tại khu tách biệt, hạn chế người ra vào, chế độ dinh dưỡng theo chuyên khoa.

- Theo dõi toàn trạng, huyết động, tình trạng bụng, dẫn lưu ổ bụng, số lượng nước tiểu, cân nặng hàng ngày.

- Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu toàn bộ, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, khí máu động mạch,… theo chỉ định.

- Siêu âm ổ bụng, Doppler mạch máu bụng, CT bụng khảo sát nhu mô, mạch máu thận ghép theo chỉ định.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu không hiệu quả có thể đặt JJ niệu quản và theo dõi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Stuart Wolf J, Elashry OM, Clayman RV, Long-term results of endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenteric strictures. The Journal of urology, 1997;158(3):759-764

2. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Campbell-Walsh urology: expert consult premium edition: enhanced online features and print, 4-volume set. 2011: Elsevier Health Sciences

3. Ruiz M, Hevia V, Fabuel J-J, Fernández A-A, Gómez V, Burgos F-J, Kidney autotransplantation: long-term outcomes and complications. Experience in a tertiary hospital and literature review. International urology and nephrology, 2017;49(11):1929-1935.

4. Alameddine M, Moghadamyeghaneh Z, Yusufali A, Collazo AM, Jue JS, Zheng I, et al., Kidney autotransplantation: between the past and the future. Current urology reports, 2018;19(3):1-11

5. Joshi P, Lin J, Sura T, Limbu PS, Melkonian V, Bastani B, et al., Kidney Autotransplantation for Treatment of Ureteric Obstruction: A Case Report and Brief Review of the Literature. Case Reports in Surgery, 2021;2021:6646958

6. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG XUNG HƠI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (PCNL) hiện nay là phương pháp điều trị sỏi thận hiệu quả, an toàn, ít xâm lấn, sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

- Đảm bảo an toàn trong phẫu thuật PCNL là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã có nhiều cải tiến về phương tiện định vị chọc dò đài bể thận và thu nhỏ kích thước đường hầm qua da cũng như những phương tiện tán và lấy sỏi.

- Tán sỏi thận bằng xung hơi hiện nay không được phổ biến vì hiệu quả kém và các năng lượng laser đã dần thay thế hoàn toàn.

2. CHỈ ĐỊNH

Sỏi thận ≥ 1,5 cm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê NKQ; bị đái tháo đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Những trường hợp sỏi san hô, kích thước lớn.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13.

- Gạc con.

- Kìm kẹp kim.

- Chỉ khâu da 3.0.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò ổ bụng.

- Máy tán sỏi bằng xung hơi.

- Máy bơm nước tốc độ 100 - 600 vòng/phút, áp lực nước 0 - 80Kpa.

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ gắp sỏi.

- Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và .Amplatz 18Fr...

- Dây dẫn đường.

- Ống thông (catheter) niệu quản.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

- Túi dán của tán sỏi qua da.

- Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9% số lượng.

- Ống thông Foley và túi nước tiểu.

- Chỉ khâu, băng gạc, opsite…

5.4. Người bệnh:

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.

- Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

- Chụp NQ - BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.

- Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

- Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.

- Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

- Thì 1: Tư thế sản khoa

- Thì 2: Nghiêng 90 độ có động Billot về phía đối diện

6.1. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang.

- Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản.

- Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

- Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.

6.2. Bước 2: Chọc dò đài bể thận qua da:

- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.

- Dùng siêu âm định vị kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.

- Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18gauge dưới hướng dẫn siêu âm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 - 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lý sỏi tối đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận.

- Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

- Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

6.3. Bước 3: Tán sỏi thận qua da:

- Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 - 18Fr.

- Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.

- Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.

- Tán sỏi thận bằng xung hơi thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 - 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

- Trong quá trình mổ, có thể dùng siêu âm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.

- Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu thận qua da và xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.

6.4. Bước 4: Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:

- Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1. Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley qua Amplatz.

- Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.

- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp từ 3 đến 5 ngày.

- Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch.

- Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:

+ Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).

+ Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc…

+Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.

- Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.

- Rút ống thông niệu đạo sau 3 - 5 ngày và cho người bệnh ra viện.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ cần kẹp tạm thời dẫn lưu thận, xét nghiệm công thức máu theo dõi. Truyền máu nếu cần thiết. Chỉ định chụp và nút mạch nếu chảy máu nhiều, tái diễn. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn sau mổ: Cấy máu và nước tiểu làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh tích cực phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.

- Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tùy mức độ tổn thương để xử trí.

- Tổn thương gan lách điều trị bảo tồn hoặc chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu.

- Tổn thương đại tràng trong ổ bụng gây viêm phúc mạc chỉ định mổ mở xử trí theo thương tổn. Nếu có rò tụ dịch sau phúc mạc chỉ định dẫn lưu tụ dịch sau phúc mạc hoặc mổ mở xử trí tổn thương.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

- Khi có rò nước tiểu sau khi rút dẫn lưu thận thì cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

2. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

3. Kallidonis P, Tsaturyan A, Lattarulo M, Liatsikos E. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL): Techniques and outcomes. Turk J Urol. 2020 Nov;46(Supp. 1):S58-S63. doi: 10.5152/tud.2020.20161. Epub 2020 Jun 5.

4. Geraghty RM, Davis NF, Tzelves L, Lombardo R, Yuan C, Thomas K, Petrik A, Neisius A, Türk C, Gambaro G, Skolarikos A, Somani BK. Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022. Eur Urol Focus. 2023 Jan;9(1):199-208.

7. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG SIÊU ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (PCNL) sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

- Đảm bảo an toàn trong phẫu thuật PCNL là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã có nhiều cải tiến về phương tiện định vị chọc dò đài bể thận và thu nhỏ kích thước đường hầm qua da cũng như những phương tiện tán và lấy sỏi.

- Tán sỏi bằng năng lượng siêu âm ít được sử dụng do năng lượng siêu âm có sức vỡ sỏi thấp, tỷ lệ sạch sỏi không cao.

2. CHỈ ĐỊNH

Sỏi thận ≥ 1,5 cm

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê NKQ; bị đái tháo đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Những trường hợp sỏi san hô, kích thước lớn.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại to).

-Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao mổ.

- Gạc con.

- Kìm kẹp kim.

- Chỉ khâu da.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò ổ bụng.

- Máy tán sỏi bằng năng lượng siêu âm.

- Máy bơm nước tốc độ 100 - 600 vòng/phút, áp lực nước 0 - 80Kpa.

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ gắp sỏi.

- Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và Amplatz 18Fr.

- Dây dẫn đường.

- Ống thông (catheter) niệu quản.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

- Túi dán của tán sỏi qua da.

- Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9%.

- Ống thông Foley và túi nước tiểu.

- Chỉ khâu, băng gạc, opsite…

5.4. Người bệnh:

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.

- Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

- Chụp NQ - BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.

- Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

- Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.

- Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7 . Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

- Thì 1: Tư thế sản khoa.

- Thì 2: Nghiêng 90 độ có động Billot về phía đối diện.

6.1. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

- Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang: Dung tích, màu sắc nước tiểu, niêm mạc bàng quang viêm cấp hoặc mạn tính, có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý tuyến tiền liệt.

- Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: Kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u hoặc polype niệu quản.

- Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được dây dẫn đường qua hoặc có u niệu quản thì không thực hiện tiếp phẫu thuật mini-PCNL, chuyển phương pháp khác.

- Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

- Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.

6.2. Bước 2: Chọc dò đài bể thận qua da:

- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.

- Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy siêu âm định đặt ở bên đối diện.

- Dùng siêu âm định vịkiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.

- Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18gauge dưới hướng dẫn siêu âm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 - 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lý sỏi tối đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận.

- Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

- Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

6.3. Bước 3: Tán sỏi thận qua da:

- Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 - 18Fr.

- Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.

- Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.

- Tán sỏi thận bằng siêu âm thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 - 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

- Trong quá trình mổ, có thể dùng siêu âm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.

- Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu thận qua da và xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.

6.4. Bước 4: Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:

- Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1. Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley qua Amplatz.

- Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.

- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp từ 3 đến 5 ngày.

- Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch.

- Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:

- Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).

- Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc…

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.

- Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.

- Rút ống thông niệu đạo sau 3 - 5 ngày và cho người bệnh ra viện.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ cần kẹp tạm thời dẫn lưu thận, xét nghiệm công thức máu theo dõi. Truyền máu nếu cần thiết. Chỉ định chụp và nút mạch nếu chảy máu nhiều, tái diễn. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn sau mổ: Cấy máu và nước tiểu làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh tích cực phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.

- Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tùy mức độ tổn thương để xử trí.

- Tổn thương gan lách điều trị bảo tồn hoặc chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu.

- Tổn thương đại tràng trong ổ bụng gây viêm phúc mạc chỉ định mổ mở xử trí theo thương tổn. Nếu có rò tụ dịch sau phúc mạc chỉ định dẫn lưu tụ dịch sau phúc mạc hoặc mổ mở xử trí tổn thương.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

- Khi có rò nước tiểu sau khi rút dẫn lưu thận thì cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

2. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

3. Kallidonis P, Tsaturyan A, Lattarulo M, Liatsikos E. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL): Techniques and outcomes. Turk J Urol. 2020 Nov;46(Supp. 1):S58-S63. doi: 10.5152/tud.2020.20161. Epub 2020 Jun 5.

4. Geraghty RM, Davis NF, Tzelves L, Lombardo R, Yuan C, Thomas K, Petrik A, Neisius A, Türk C, Gambaro G, Skolarikos A, Somani BK. Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022. Eur Urol Focus. 2023 Jan;9(1):199-208.

8. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG LASER DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (PCNL) sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

- Đảm bảo an toàn trong phẫu thuật PCNL là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã có nhiều cải tiến về phương tiện định vị chọc dò đài bể thận và thu nhỏ kích thước đường hầm qua da cũng như những phương tiện tán và lấy sỏi.

- Hiện nay phương pháp này được đánh giá là an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện tại Việt Nam cũng như trên thế giới.

2. CHỈ ĐỊNH

Sỏi thận ≥ 1,5 cm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê NKQ; bị đái tháo đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.

- Người bệnh đang bị nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Những trường hợp sỏi san hô, kích thước lớn.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại to).

-Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kìm kẹp kim.

- Chỉ khâu da.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò ổ bụng.

- Máy tán sỏi bằng xung hơi

- Máy bơm nước tốc độ 100 - 600 vòng/phút, áp lực nước 0 - 80Kpa.

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ gắp sỏi.

- Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và .Amplatz 18Fr...

- Dây dẫn đường.

- Ống thông (Catheter) niệu quản.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

- Túi dán của tán sỏi qua da.

- Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9% số lượng.

- Ống thông Foley và túi nước tiểu.

- Chỉ khâu, băng gạc, opsite…

5.4. Người bệnh:

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.

- Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

- Chụp NQ - BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.

- Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

- Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.

- Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

- Thì 1: Tư thế sản khoa

- Thì 2: Nghiêng 90 độ có động Bilot về phía đối diện

6.1. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

- Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang: Dung tích, màu sắc nước tiểu, niêm mạc bàng quang viêm cấp hoặc mạn tính, có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý tuyến tiền liệt.

- Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: Kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u hoặc polype niệu quản.

- Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được dây dẫn đường qua hoặc có u niệu quản thì không thực hiện tiếp phẫu thuật mini-PCNL, chuyển phương pháp khác.

- Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

- Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.

6.2. Bước 2. Chọc dò đài bể thận qua da:

- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.

- Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy siêu âm định vị đặt ở bên đối diện.

- Dùng siêu âm định vị kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.

- Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18gauge dưới hướng dẫn siêu âm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 - 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lý sỏi tối đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận.

- Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

- Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

6.3. Bước 3: Tán sỏi thận qua da:

- Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 - 18Fr.

- Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.

- Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.

- Tán sỏi thận bằng laser thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 – 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

- Trong quá trình mổ, có thể dùng siêu âm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.

- Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu thận qua da và xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.

6.4. Bước 4: Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:

- Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1. Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley qua Amplatz.

- Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.

- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp từ 3 đến 5 ngày.

- Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch.

- Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:

- Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).

- Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc…

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.

- Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.

- Rút ống thông niệu đạo sau 3 - 5 ngày và cho người bệnh ra viện.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ cần kẹp tạm thời dẫn lưu thận, xét nghiệm công thức máu theo dõi. Truyền máu nếu cần thiết. Chỉ định chụp và nút mạch nếu chảy máu nhiều, tái diễn. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn sau mổ: Cấy máu và nước tiểu làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh tích cực phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.

- Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tùy mức độ tổn thương để xử trí.

- Tổn thương gan lách điều trị bảo tồn hoặc chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu.

- Tổn thương đại tràng trong ổ bụng gây viêm phúc mạc chỉ định mổ mở xử trí theo thương tổn. Nếu có rò tụ dịch sau phúc mạc chỉ định dẫn lưu tụ dịch sau phúc mạc hoặc mổ mở xử trí tổn thương.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

- Khi có rò nước tiểu sau khi rút dẫn lưu thận thì cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

2. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

3. Kallidonis P, Tsaturyan A, Lattarulo M, Liatsikos E. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL): Techniques and outcomes. Turk J Urol. 2020 Nov;46(Supp. 1):S58-S63. doi: 10.5152/tud.2020.20161. Epub 2020 Jun 5.

4. Geraghty RM, Davis NF, Tzelves L, Lombardo R, Yuan C, Thomas K, Petrik A, Neisius A, Türk C, Gambaro G, Skolarikos A, Somani BK. Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022. Eur Urol Focus. 2023 Jan;9(1):199-208.

9. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG XUNG HƠI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA C-ARM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (PCNL) sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

- Đảm bảo an toàn trong phẫu thuật PCNL là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã có nhiều cải tiến về phương tiện định vị chọc dò đài bể thận và thu nhỏ kích thước đường hầm qua da cũng như những phương tiện tán và lấy sỏi.

- Năng lượng xung hơi hiện nay ít hoặc không còn được sử dụng nên kỹ thuật này hầu như không còn thực hiện trên thực tế.

2. CHỈ ĐỊNH

Sỏi thận ≥ 1,5 cm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê NKQ; bị đái tháo đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.

- Người bệnh đang bị nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Những trường hợp sỏi san hô, kích thước lớn.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao mổ.

- Gạc con.

- Kìm kẹp kim.

- Chỉ khâu da.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy C-Arm

- Máy tán sỏi bằng xung hơi

- Máy bơm nước tốc độ 100 - 600 vòng/phút, áp lực nước 0 - 80Kpa.

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Ống kính nội soi thận bán csứng 9,5Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ Gắp sỏi.

- Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và .Amplatz 18Fr...

- Dây dẫn đường.

- Ống thông (Catheter) niệu quản.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

- Túi dán của tán sỏi qua da.

- Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9% số lượng.

- Ống thông Foley và túi nước tiểu.

- Chỉ khâu, băng gạc, opsite…

5.4. Người bệnh:

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.

- Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

- Chụp NQ - BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.

- Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

- Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.

- Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

- Thì 1: Tư thế sản khoa.

- Thì 2: Nghiêng 90 độ có động Billot về phía đối diện.

6.1. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

- Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang: Dung tích, màu sắc nước tiểu, niêm mạc bàng quang viêm cấp hoặc mạn tính, có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý tuyến tiền liệt.

- Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: Kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u hoặc polype niệu quản.

- Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được dây dẫn đường qua hoặc có u niệu quản thì không thực hiện tiếp phẫu thuật mini-PCNL, chuyển phương pháp khác.

- Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

- Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.

6.2. Bước 2: Chọc dò đài bể thận qua da:

- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.

- Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và C-Arm đặt ở bên đối diện.

- Dùng C-Arm kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.

- Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18-gauge dưới hướng dẫn C-arm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 - 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lý sỏi tối đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận.

- Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

- Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

6.3. Bước 3: Tán sỏi thận qua da:

- Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 - 18Fr.

- Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.

- Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.

- Tán sỏi thận bằng xung hơi thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 - 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

- Trong quá trình mổ, có thể dùng C-Arm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.

- Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu thận qua da và xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.

6.4. Bước 4: Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:

- Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1.

- Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley qua Amplatz.

- Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.

- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp từ 3 đến 5 ngày.

- Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch.

- Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:

+ Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).

+ Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc…

+Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.

- Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.

- Rút ống thông niệu đạo sau 3 - 5 ngày và cho người bệnh ra viện.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ cần kẹp tạm thời dẫn lưu thận, xét nghiệm công thức máu theo dõi. Truyền máu nếu cần thiết. Chỉ định chụp và nút mạch nếu chảy máu nhiều, tái diễn. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn sau mổ: Cấy máu và nước tiểu làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh tích cực phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.

- Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tùy mức độ tổn thương để xử trí.

- Tổn thương gan lách điều trị bảo tồn hoặc chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu.

- Tổn thương đại tràng trong ổ bụng gây viêm phúc mạc chỉ định mổ mở xử trí theo thương tổn. Nếu có rò tụ dịch sau phúc mạc chỉ định dẫn lưu tụ dịch sau phúc mạc hoặc mổ mở xử trí tổn thương.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

- Khi có rò nước tiểu sau khi rút dẫn lưu thận thì cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

2. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

3. Kallidonis P, Tsaturyan A, Lattarulo M, Liatsikos E. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL): Techniques and outcomes. Turk J Urol. 2020 Nov;46(Supp. 1):S58-S63. doi: 10.5152/tud.2020.20161. Epub 2020 Jun 5.

4. Geraghty RM, Davis NF, Tzelves L, Lombardo R, Yuan C, Thomas K, Petrik A, Neisius A, Türk C, Gambaro G, Skolarikos A, Somani BK. Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022. Eur Urol Focus. 2023 Jan;9(1):199-208.

10. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG SIÊU ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA C-ARM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (PCNL) sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

- Đảm bảo an toàn trong phẫu thuật PCNL là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã có nhiều cải tiến về phương tiện định vị chọc dò đài bể thận và thu nhỏ kích thước đường hầm qua da cũng như những phương tiện tán và lấy sỏi.

- Năng lượng siêu âm hiện nay ít hoặc không còn được sử dụng nên kỹ thuật này hầu như không còn thực hiện trên thực tế.

2. CHỈ ĐỊNH

Sỏi thận ≥ 1,5 cm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê NKQ; bị đái tháo đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.

- Người bệnh đang bị nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Những trường hợp sỏi san hô, kích thước lớn.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13.

- Gạc con.

- Kìm kẹp kim.

- Chỉ khâu da.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy C-arm

- Máy tán sỏi bằng năng lượng siêu âm.

- Máy bơm nước tốc độ 100 - 600 vòng/phút, áp lực nước 0 - 80Kpa.

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ Gắp sỏi.

- Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và Amplatz 18Fr...

- Dây dẫn đường.

- Ống thông (Catheter) niệu quản.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

- Túi dán của tán sỏi qua da.

- Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9% số lượng.

- Ống thông Foley và túi nước tiểu.

- Chỉ khâu, băng gạc, opsite…

5.4. Người bệnh:

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.

- Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

- Chụp NQ - BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.

- Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

- Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.

- Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

- Thì 1: Tư thế sản khoa.

- Thì 2: Nghiêng 90 độ có động Billot về phía đối diện.

6.1. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

- Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang: Dung tích, màu sắc nước tiểu, niêm mạc bàng quang viêm cấp hoặc mạn tính, có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý tuyến tiền liệt.

- Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: Kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u hoặc polype niệu quản.

- Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được dây dẫn đường qua hoặc có u niệu quản thì không thực hiện tiếp phẫu thuật mini-PCNL, chuyển phương pháp khác.

- Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

- Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.

6.2. Bước 2: Chọc dò đài bể thận qua da:

- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.

- Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy C-arm đặt ở bên đối diện.

- Dùng C-arm định kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.

- Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18gauge dưới hướng dẫn C-arm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 - 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lý sỏi tối đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận.

- Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

- Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

6.3. Bước 3: Tán sỏi thận qua da:

- Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 - 18Fr.

- Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.

- Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.

- Tán sỏi thận bằng siêu âm thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 - 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

- Trong quá trình mổ, có thể dùng C-arm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.

- Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu thận qua da và xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.

6.4. Bước 4: Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:

- Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1.

- Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley qua Amplatz.

- Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (Các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.

- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp từ 3 đến 5 ngày.

- Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch.

- Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:

- Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).

- Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc…

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.

- Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.

- Rút ống thông niệu đạo sau 3 - 5 ngày và cho người bệnh ra viện.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ cần kẹp tạm thời dẫn lưu thận, xét nghiệm công thức máu theo dõi. Truyền máu nếu cần thiết. Chỉ định chụp và nút mạch nếu chảy máu nhiều, tái diễn. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn sau mổ: Cấy máu và nước tiểu làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh tích cực phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.

- Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tùy mức độ tổn thương để xử trí.

- Tổn thương gan lách điều trị bảo tồn hoặc chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu.

- Tổn thương đại tràng trong ổ bụng gây viêm phúc mạc chỉ định mổ mở xử trí theo thương tổn. Nếu có rò tụ dịch sau phúc mạc chỉ định dẫn lưu tụ dịch sau phúc mạc hoặc mổ mở xử trí tổn thương.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

- Khi có rò nước tiểu sau khi rút dẫn lưu thận thì cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

2. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

3. Kallidonis P, Tsaturyan A, Lattarulo M, Liatsikos E. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL): Techniques and outcomes. Turk J Urol. 2020 Nov;46(Supp. 1):S58-S63. doi: 10.5152/tud.2020.20161. Epub 2020 Jun 5.

4. Geraghty RM, Davis NF, Tzelves L, Lombardo R, Yuan C, Thomas K, Petrik A, Neisius A, Türk C, Gambaro G, Skolarikos A, Somani BK. Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022. Eur Urol Focus. 2023 Jan;9(1):199-208.

11. PHẪU THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG LASER DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA C-ARM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

- Đảm bảo an toàn trong phẫu thuật PCNL là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã có nhiều cải tiến về phương tiện định vị chọc dò đài bể thận và thu nhỏ kích thước đường hầm qua da cũng như những phương tiện tán và lấy sỏi.

2. CHỈ ĐỊNH

Sỏi thận ≥ 1,5 cm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê NKQ; bị đái tháo đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.

- Người bệnh đang bị nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Những trường hợp sỏi san hô, kích thước lớn.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao mổ.

- Gạc con.

- Kìm kẹp kim.

- Chỉ khâu da.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy C-arm

- Máy tán sỏi bằng năng lượng laser.

- Máy bơm nước tốc độ 100 - 600 vòng/phút, áp lực nước 0 - 80Kpa.

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ gắp sỏi.

- Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và Amplatz 18Fr...

- Dây dẫn đường.

- Ống thông (Catheter) niệu quản.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

- Túi dán của tán sỏi qua da.

- Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9% số lượng.

- Ống thông Foley và túi nước tiểu.

- Chỉ khâu, băng gạc, opsite…

5.4. Người bệnh:

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.

- Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

- Chụp NQ - BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.

- Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

- Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.

- Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

- Thì 1: Tư thế sản khoa.

- Thì 2: Nghiêng 90 độ có động Bilot về phía đối diện.

6.1. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

- Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang: Dung tích, màu sắc nước tiểu, niêm mạc bàng quang viêm cấp hoặc mạn tính, có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý tuyến tiền liệt.

- Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: Kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u hoặc polype niệu quản.

- Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được dây dẫn đường qua hoặc có u niệu quản thì không thực hiện tiếp phẫu thuật mini-PCNL, chuyển phương pháp khác.

- Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

- Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.

6.2. Bước 2: Chọc dò đài bể thận qua da:

- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.

- Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy C-arm định vị đặt ở bên đối diện.

- Dùng C-arm định vị kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.

- Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18gauge dưới hướng dẫn C-arm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 - 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lý sỏi tối đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận.

- Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

- Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

6.3. Bước 3: Tán sỏi thận qua da:

- Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 - 18Fr.

- Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.

- Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.

- Tán sỏi thận bằng laser thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 – 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

- Trong quá trình mổ, có thể dùng C-arm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.

- Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu thận qua da và xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.

6.4. Bước 4: Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:

- Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1. Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley qua Amplatz.

- Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.

- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp từ 3 đến 5 ngày.

- Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch.

- Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:

- Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).

- Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc…

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.

- Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3-5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.

- Rút ống thông niệu đạo sau 3 - 5 ngày và cho người bệnh ra viện.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ cần kẹp tạm thời dẫn lưu thận, xét nghiệm công thức máu theo dõi. Truyền máu nếu cần thiết. Chỉ định chụp và nút mạch nếu chảy máu nhiều, tái diễn. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn sau mổ: Cấy máu và nước tiểu làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh tích cực phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.

- Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tùy mức độ tổn thương để xử trí.

- Tổn thương gan lách điều trị bảo tồn hoặc chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu.

- Tổn thương đại tràng trong ổ bụng gây viêm phúc mạc chỉ định mổ mở xử trí theo thương tổn. Nếu có rò tụ dịch sau phúc mạc chỉ định dẫn lưu tụ dịch sau phúc mạc hoặc mổ mở xử trí tổn thương.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

- Khi có rò nước tiểu sau khi rút dẫn lưu thận thì cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

2. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

3. Kallidonis P, Tsaturyan A, Lattarulo M, Liatsikos E. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL): Techniques and outcomes. Turk J Urol. 2020 Nov;46(Supp. 1):S58-S63. doi: 10.5152/tud.2020.20161. Epub 2020 Jun 5.

4. Geraghty RM, Davis NF, Tzelves L, Lombardo R, Yuan C, Thomas K, Petrik A, Neisius A, Türk C, Gambaro G, Skolarikos A, Somani BK. Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022. Eur Urol Focus. 2023 Jan;9(1):199-208.

12. PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA DA BẰNG XUNG HƠI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi niệu quản là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da.

- Phẫu thuật tán sỏi niệu quản qua da được chỉ định trong trường hợp sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên và sỏi niệu quản nhiều vị trí, sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, lớn >1.5cm hoặc sỏi niệu quản trên đã có tiền sử mổ cũ.

- Sỏi niệu quản phối hợp với sỏi trong thận.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê NKQ; bị đái tháo đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.

- Người bệnh đang bị nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh đang sử dụng thuốc Aspirin, thuốc chống đông đường uống phải ngừng dùng thuốc từ 1 - 2 tuần, chuyển sang đường tiêm dưới da và kiểm tra lại chức năng đông máu không rối loạn mới chỉ định phẫu thuật.

- Người bệnh có sỏi mà thận bị dị dạng, không tạo được đường hầm qua da an toàn hoặc dùng tán sỏi qua da không lấy hết được sỏi.

- Người bệnh bị gù hoặc cong vẹo cột sống, bị béo phì hoặc có bệnh lý hô hấp không thể chịu đựng nằm sấp khi mổ thì có thể chọn lựa tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa để phẫu thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng(dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao mổ.

- Gạc con.

- Kìm kẹp kim.

- Chỉ khâu da 3.0.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò ổ bụng.

- Máy tán sỏi bằng năng lượng xung hơi.

- Máy bơm nước tốc độ 100 - 600 vòng/phút, áp lực nước 0 - 80Kpa.

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ gắp sỏi.

- Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và Amplatz 18Fr...

- Dây dẫn đường.

- Ống thông (Catheter) niệu quản.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

- Túi dán của tán sỏi qua da.

- Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9% số lượng.

- Ống thông Foley và túi nước tiểu.

- Chỉ khâu, băng gạc, opsite…

5.4. Người bệnh:

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.

- Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

- Chụp NQ - BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.

- Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

- Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.

- Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

- Thì 1: Tư thế sản khoa

- Thì 2: Nghiêng 90 độ có động Bilot về phía đối diện hoặc nằm sấp

6.1. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

- Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang.

- Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản.

- Đưa dây dẫn và máy soi bơm đẩy sỏi vào bể thận, rút ống soi niệu quản, đẩy sỏi từ niệu quản vào trong thận.

- Đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

- Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.

6.2. Bước 2: Chọc dò đài bể thận qua da:

- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.

- Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy siêu âm định vị đặt ở bên đối diện.

- Dùng siêu âm định vị kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.

- Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18 gauge dưới hướng dẫn siêu âm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 - 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lý sỏi tối đa.

- Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

- Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

6.3. Bước 3: Tán sỏi qua da:

- Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 - 18Fr.

- Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.

- Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.

- Tán sỏi thận bằng xung hơi thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 - 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

- Trong quá trình mổ, có thể dùng siêu âm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.

6.4. Bước 4: Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:

- Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1.

- Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley qua Amplatz.

- Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (Các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.

- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp từ 3 đến 5 ngày.

- Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch.

- Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:

- Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).

- Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc…

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.

- Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.

- Rút ống thông niệu đạo sau 3 - 5 ngày và cho người bệnh ra viện.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ cần kẹp tạm thời dẫn lưu thận, xét nghiệm công thức máu theo dõi. Truyền máu nếu cần thiết. Chỉ định chụp và nút mạch nếu chảy máu nhiều, tái diễn. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn sau mổ: Cấy máu và nước tiểu làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh tích cực phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.

- Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tùy mức độ tổn thương để xử trí.

- Tổn thương gan lách điều trị bảo tồn hoặc chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu.

- Tổn thương đại tràng trong ổ bụng gây viêm phúc mạc chỉ định mổ mở xử trí theo thương tổn. Nếu có rò tụ dịch sau phúc mạc chỉ định dẫn lưu tụ dịch sau phúc mạc hoặc mổ mở xử trí tổn thương.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

- Khi có rò nước tiểu sau khi rút dẫn lưu thận thì cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

2. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

3. Kallidonis P, Tsaturyan A, Lattarulo M, Liatsikos E. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL): Techniques and outcomes. Turk J Urol. 2020 Nov;46(Supp. 1):S58-S63. doi: 10.5152/tud.2020.20161. Epub 2020 Jun 5.

4. Geraghty RM, Davis NF, Tzelves L, Lombardo R, Yuan C, Thomas K, Petrik A, Neisius A, Türk C, Gambaro G, Skolarikos A, Somani BK. Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022. Eur Urol Focus. 2023 Jan;9(1):199-208.

13. PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA DA BẰNG SIÊU ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi niệu quản là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da.

- Phẫu thuật tán sỏi niệu quản qua da được chỉ định trong trường hợp sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên và sỏi niệu quản nhiều vị trí, sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các

nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, lớn > 1.5cm hoặc sỏi niệu quản trên đã có tiền sử mổ cũ.

- Sỏi niệu quản phối hợp với sỏi trong thận.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê NKQ; bị đái tháo đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.

- Người bệnh đang bị nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh đang sử dụng thuốc Aspirin, thuốc chống đông đường uống phải ngừng dùng thuốc từ 1 - 2 tuần, chuyển sang đường tiêm dưới da và kiểm tra lại chức năng đông máu không rối loạn mới chỉ định phẫu thuật.

- Người bệnh có sỏi mà thận bị dị dạng, không tạo được đường hầm qua da an toàn hoặc dùng tán sỏi qua da không lấy hết được sỏi.

- Người bệnh bị gù hoặc cong vẹo cột sống, bị béo phì hoặc có bệnh lý hô hấp không thể chịu đựng nằm sấp khi mổ thì có thể chọn lựa tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa để phẫu thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao mổ.

- Gạc con.

- Kìm kẹp kim.

- Chỉ khâu da.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò ổ bụng.

- Máy tán sỏi bằng năng lượng siêu âm.

- Máy bơm nước tốc độ 100 - 600 vòng/phút, áp lực nước 0 - 80Kpa.

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ gắp sỏi.

- Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và Amplatz 18Fr...

- Dây dẫn đường.

- Ống thông (catheter) niệu quản.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

- Túi dán của tán sỏi qua da.

- Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9% số lượng.

- Ống thông Foley và túi nước tiểu.

- Chỉ khâu, băng gạc, opsite…

5.4. Người bệnh:

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.

- Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

- Chụp NQ - BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.

- Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

- Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

- Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.

- Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

- Thì 1: Tư thế sản khoa

- Thì 2: Nghiêng 90 độ có động Bilot về phía đối diện

6.1. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

- Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang.

- Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản.

- Đưa dây dẫn và máy soi bơm đẩy sỏi vào bể thận, rút ống soi niệu quản, đẩy sỏi từ niệu quản vào trong thận.