QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ TAI - TẬP 1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 15/10/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật về Tai Mũi Họng, Công văn số 778/CV-TMH ngày 12/12/2025 và Công văn số 158/CV-TMH ngày 16/3/2026 của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương về việc hoàn thiện hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn nghiệm thu duyệt dự thảo;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn“Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tai - Tập 1”, gồm 86 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tai - Tập 1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ TAI - TẬP 1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 916/QĐ-BYT ngày 08 tháng 4 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chỉ đạo biên soạn, thẩm định

LỜI NÓI ĐẦU

Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 3978/QĐ-BYT ngày 18/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng”. Đây là căn cứ quan trọng để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề và nhân viên y tế triển khai, áp dụng thống nhất các kỹ thuật thuộc chuyên ngành Tai Mũi Họng.

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học kỹ thuật và năng lực chuyên môn của đội ngũ y tế, yêu cầu cập nhật, bổ sung các tiến bộ mới và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật ngày càng trở nên cấp thiết. Thực hiện chủ trương này, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện đầu ngành xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tai, trong đó Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương được giao nhiệm vụ đầu mối tổng hợp.

Các bệnh viện được phân công đã huy động các chuyên gia về Tai Mũi Họng tham gia biên soạn; tổ chức họp Hội đồng khoa học cấp bệnh viện để thẩm định; tiếp thu ý kiến của Hội đồng chuyên môn do Bộ Y tế thành lập để hoàn thiện tài liệu. Quá trình biên soạn được thực hiện dựa trên các hướng dẫn hiện có, kết hợp tham khảo tài liệu trong nước và quốc tế nhằm đảm bảo tính cập nhật, khoa học và phù hợp thực tiễn.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tai với sự tham gia của đại diện các Vụ, Cục chức năng và các chuyên gia đầu ngành. Hội đồng đã làm việc với tinh thần nghiêm túc, đóng góp trí tuệ và kinh nghiệm để hoàn thiện Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật.

“Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tai - Tập 1” được xây dựng cho các kỹ thuật thuộc Phụ lục số 02, đồng thời có tên (trùng hoặc khác tên nhưng cùng bản chất kỹ thuật và quy trình thực hiện) trong Phụ lục số 01 của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và Bộ Y tế ban hành với tổng số 86 quy trình kỹ thuật.

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ TAI - TẬP 1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 15/10/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật về Tai Mũi Họng, Công văn số 778/CV-TMH ngày 12/12/2025 và Công văn số 158/CV-TMH ngày 16/3/2026 của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương về việc hoàn thiện hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn nghiệm thu duyệt dự thảo;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn“Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tai - Tập 1”, gồm 86 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tai - Tập 1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ TAI - TẬP 1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 916/QĐ-BYT ngày 08 tháng 4 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chỉ đạo biên soạn, thẩm định

LỜI NÓI ĐẦU

Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 3978/QĐ-BYT ngày 18/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng”. Đây là căn cứ quan trọng để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề và nhân viên y tế triển khai, áp dụng thống nhất các kỹ thuật thuộc chuyên ngành Tai Mũi Họng.

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học kỹ thuật và năng lực chuyên môn của đội ngũ y tế, yêu cầu cập nhật, bổ sung các tiến bộ mới và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật ngày càng trở nên cấp thiết. Thực hiện chủ trương này, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện đầu ngành xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tai, trong đó Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương được giao nhiệm vụ đầu mối tổng hợp.

Các bệnh viện được phân công đã huy động các chuyên gia về Tai Mũi Họng tham gia biên soạn; tổ chức họp Hội đồng khoa học cấp bệnh viện để thẩm định; tiếp thu ý kiến của Hội đồng chuyên môn do Bộ Y tế thành lập để hoàn thiện tài liệu. Quá trình biên soạn được thực hiện dựa trên các hướng dẫn hiện có, kết hợp tham khảo tài liệu trong nước và quốc tế nhằm đảm bảo tính cập nhật, khoa học và phù hợp thực tiễn.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tai với sự tham gia của đại diện các Vụ, Cục chức năng và các chuyên gia đầu ngành. Hội đồng đã làm việc với tinh thần nghiêm túc, đóng góp trí tuệ và kinh nghiệm để hoàn thiện Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật.

“Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tai - Tập 1” được xây dựng cho các kỹ thuật thuộc Phụ lục số 02, đồng thời có tên (trùng hoặc khác tên nhưng cùng bản chất kỹ thuật và quy trình thực hiện) trong Phụ lục số 01 của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và Bộ Y tế ban hành với tổng số 86 quy trình kỹ thuật.

Bộ Y tế trân trọng ghi nhận và cảm ơn sự đóng góp tích cực của các chuyên gia về Tai Mũi Họng, đặc biệt là lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương trong quá trình xây dựng và hoàn thiện tài liệu này.

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong biên tập và thẩm định, quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh- Bộ Y tế, 138A Giảng Võ, Hà Nội.

Trân trọng cảm ơn!

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Nguyên tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;

b) Thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Ngoài địa điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.

b) Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 Thông tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh có cùng tên hoặc có tên khác so với tên kỹ thuật tại Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT nhưng bản chất và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau.

c) Quy trình kỹ thuật của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết định này.

d) Người thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi bảo đảm điều kiện về phạm vi hành nghề hoặc yêu cầu đào tạo bổ sung theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo quy định hiện hành.

e) Trong quá trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU

NGUYÊN TẮC, XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ THUẬT

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PHỤ LỤC

DANH MỤC KỸ THUẬT

1. CẤY ĐIỆN CỰC ỐC TAI (CẤY ỐC TAI ĐIỆN TỬ)

2. PHẪU THUẬT CẤY TRỢ THÍNH ĐƯỜNG XƯƠNG

3. PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC TAI GIỮA

4. PHẪU THUẬT KHOÉT MÊ NHĨ

5. PHẪU THUẬT THAY ỐC TAI ĐIỆN TỬ

6. PHẪU THUẬT MỞ TÚI NỘI DỊCH

7. PHẪU THUẬT BÍT LẤP LỖ RÒ MÊ NHĨ

8. PHẪU THUẬT BÍT LẤP LỖ RÒ DỊCH NÃO TỦY Ở TAI

9. PHẪU THUẬT LẤY TỔN THƯƠNG VÙNG ĐỈNH XƯƠNG ĐÁ

10. PHẪU THUẬT CẮT U DÂY THẦN KINH VII

11. PHẪU THUẬT LẤY U THẦN KINH THÍNH GIÁC ĐƯỜNG XUYÊN MÊ NHĨ

12. PHẪU THUẬT TAI XƯƠNG CHŨM TRONG VIÊM MÀNG NÃO

13. PHẪU THUẬT TAI XƯƠNG CHŨM TRONG VIÊM TẮC TĨNH MẠCH BÊN

14. PHẪU THUẬT TAI XƯƠNG CHŨM TRONG ÁP XE NÃO DO TAI

15. PHẪU THUẬT THAY THẾ XƯƠNG BÀN ĐẠP

16. PHẪU THUẬT MỞ XƯƠNG CHŨM ĐƠN THUẦN

17. PHẪU THUẬT MỞ TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM

18. PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM

19. PHẪU THUẬT MỞ TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM CẢI BIÊN

20. PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM CẢI BIÊN

21. PHẪU THUẬT MỞ TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM CẢI BIÊN, CHỈNH HÌNH TAI GIỮA

22. PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH HỐC MỔ TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM

23. MỞ SÀO BÀO

24. MỞ SÀO BÀO - THƯỢNG NHĨ

25. MỞ SÀO BÀO, THƯỢNG NHĨ, VÁ NHĨ

26. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TAI GIỮA

27. CHỈNH HÌNH TAI GIỮA CÓ TÁI TẠO CHUỖI XƯƠNG CON

28. CHỈNH HÌNH TAI GIỮA KHÔNG TÁI TẠO CHUỖI XƯƠNG CON

29. PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH TAI GIỮA BẰNG SỤN

30. PHẪU THUẬT MỞ THƯỢNG NHĨ

31. PHẪU THUẬT MỞ XƯƠNG CHŨM, HÒM NHĨ KIỂM TRA, CHỈNH HÌNH TAI GIỮA THÌ HAI

32. PHẪU THUẬT MỞ HÒM NHĨ KIỂM TRA HOẶC LẤY DỊ VẬT

33. VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN

34. PHẪU THUẬT NỘI SOI VÁ NHĨ

35. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH MÀNG NHĨ

36. PHẪU THUẬT CẮT BỎ U CUỘN CẢNH

37. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ỐNG TAI NGOÀI THIỂU SẢN

38. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CHÍT HẸP ỐNG TAI NGOÀI

39. PHẪU THUẬT CẮT U XƯƠNG ỐNG TAI NGOÀI

40. PHẪU THUẬT CẮT BỎ U ỐNG TAI NGOÀI

41. MỞ LẠI HỐC MỔ TAI XƯƠNG CHŨM GIẢI QUYẾT CÁC BIẾN CHỨNG

42. PHẪU THUẬT CẮT BỎ NANG VÀNH TAI/ SAU TAI

43. PHẪU THUẬT CẮT BỎ VÀNH TAI THỪA

44. PHẪU THUẬT LẤY ĐƯỜNG RÒ LUÂN NHĨ

45. ĐẶT ỐNG THÔNG KHÍ MÀNG NHĨ MỘT BÊN

46. SINH THIẾT TAI GIỮA

47. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT ỐNG THÔNG KHÍ MÀNG NHĨ MỘT BÊN

48. CHÍCH RẠCH MÀNG NHĨ

49. KHÂU VẾT RÁCH VÀNH TAI

50. BƠM HƠI VÒI NHĨ

51. PHẪU THUẬT NẠO VÉT SỤN VÀNH TAI

52. LẤY DỊ VẬT TAI

53. NỘI SOI LẤY DỊ VẬT TAI

54. CHỌC HÚT DỊCH VÀNH TAI

55. CHÍCH NHỌT ỐNG TAI NGOÀI

56. LÀM THUỐC TAI SAU PHẪU THUẬT DƯỚI KÍNH HIỂN VI

57. LÀM THUỐC TAI SAU PHẪU THUẬT DƯỚI NỘI SOI

58. LÀM THUỐC TAI

59. LẤY NÚT BIỂU BÌ ỐNG TAI NGOÀI

60. PHẪU THUẬT MỞ HÒM NHĨ LẤY U

61. NỘI SOI MỞ HÒM NHĨ LẤY CHOLESTEATOMA TAI GIỮA

62. NONG ỐNG TAI NGOÀI 1 BÊN

63. TIÊM THUỐC XUYÊN MÀNG NHĨ 1 BÊN

64. CHÍCH RẠCH DẪN LƯU TỤ DỊCH VÀNH TAI 1 BÊN

65. GHI ĐÁP ỨNG THÍNH GIÁC TRẠNG THÁI ỔN ĐỊNH (ASSR)

66. ĐO ĐÁP ỨNG THÍNH GIÁC THÂN NÃO TỪNG TẦN SỐ (Tone burst ABR)

67. GHI ĐÁP ỨNG THÍNH GIÁC THÂN NÃO (ABR)

68. MAPPING ĐIỆN CỰC ỐC TAI

69. PHÂN TÍCH ÂM GIỌNG NÓI

70. ĐO THÍNH LỰC TRƯỜNG TỰ DO ĐỂ HIỆU CHỈNH MÁY TRỢ THÍNH KỸ THUẬT SỐ

71. THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIỀN ĐÌNH (VNG) BẰNG NGHIỆM PHÁP ĐÁNH GIÁ CHUYỂN ĐỘNG NHÃN CẦU

72. THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIỀN ĐÌNH (VNG) BẰNG CÁC NGHIỆM PHÁP TƯ THẾ PHÁT HIỆN THẠCH NHĨ LẠC CHỖ TẠI CÁC ỐNG BÁN KHUYÊN

73. THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIỀN ĐÌNH (VNG) BẰNG NGHIỆM PHÁP NHIỆT

74. ĐO THÍNH LỰC ĐƠN ÂM

75. ĐO THÍNH LỰC LỜI

76. ĐO THÍNH LỰC TRÊN NGƯỠNG

77. ĐO THÍNH LỰC Ở TRƯỜNG TỰ DO

78. ĐO NHĨ LƯỢNG

79. ĐO PHẢN XẠ CƠ BÀN ĐẠP

80. ĐO ÂM ỐC TAI (OAE) CHẨN ĐOÁN

81. ĐO ÂM ỐC TAI (OAE) SÀNG LỌC

82. ĐIỆN CƠ THANH QUẢN

83. PHẪU THUẬT DẪN LƯU ÁP XE VÙNG SAU TAI, VÙNG THÁI DƯƠNG MỎM TIẾP ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP XUẤT NGOẠI

84. PHẪU THUẬT RÚT ĐIỆN CỰC ỐC TAI

85. PHẪU THUẬT RÚT ỐNG THÔNG KHÍ TAI GIỮA

86. TIÊM GENTAMICIN HÒM NHĨ

PHỤ LỤC

DANH MỤC KỸ THUẬT

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

1. CẤY ĐIỆN CỰC ỐC TAI (CẤY ỐC TAI ĐIỆN TỬ)

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật đặt thiết bị điện cực vào ốc tai nhằm phục hồi khả năng nghe kém mức độ nặng đến sâu cho người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

Nghe kém tiếp nhận hai tai mức độ nặng đến sâu (trẻ em có xu hướng phẫu thuật sớm để đảm bảo phát triển ngôn ngữ).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh không có ốc tai.

- Người bệnh đang có tình trạng viêm nhiễm của tai ngoài, tai giữa, những nhiễm trùng da đầu lân cận vùng phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

- Không phát hiện dây thần kinh thính giác trên chẩn đoán hình ảnh, dị dạng tai trong, bất thường giải phẫu.

- Trường hợp cốt hóa ốc tai ở người bệnh nghe kém sau viêm màng não.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc:

Thuốc tiêm thấm tại chỗ có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Vật liệu đặt ống tai.

- Kim chỉ khâu.

- Bút đánh dấu vô khuẩn hoặc xanh methylen.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ nội soi tai mũi họng.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Bộ điện cực ốc tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Hệ thống giám sát thần kinh trong phẫu thuật (nếu có).

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Khoảng: 3-4 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: Gây mê toàn thân.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Lắp thiết bị theo dõi thần kinh số VII (nếu có).

- Sát khuẩn vành tai và vùng da rộng xung quanh tai.

- Dán băng bọc vô khuẩn vào vành tai và vùng quanh tai để giữ tóc khỏi trường phẫu thuật.

6.1. Bước 1:Xác định vị trí đặt thiết bị ngoài

- Sử dụng khuôn mẫu của từng loại điện cực, đặt trên xương chũm vùng sau tai để xác định vị trí đặt thiết bị trong, đánh dấu bằng xanh methylen hoặc bút đánh dấu.

6.2. Bước 2: Rạch da

- Rạch da theo đường sau tai.

- Rạch màng xương bộc lộ bề mặt xương chũm và vùng sau xương chũm, tạo túi màng xương.

- Lấy mảnh mô liên kết.

6.3. Bước 3: Khoan xương chũm

- Khoan mở xương chũm, mở sào bào.

- Xác định xương đe.

- Mở hòm nhĩ lối sau, bộc lộ cửa sổ tròn.

6.4. Bước 4: Khoan tạo giường cho thiết bị trong

- Khoan ở bản ngoài xương sọ phía sau trên của hốc mổ chũm như vị trí đã xác định ban đầu.

6.5. Bước 5: Mở vào ốc tai

- Cách 1: Mở màng cửa sổ tròn.

- Cách 2: Mở vào ốc tai ở vị trí trước dưới của cửa sổ tròn.

6.6. Bước 6: Đặt điện cực ốc tai

- Đặt bản điện cực vào giường xương.

- Luồn dây điện cực vào ốc tai, chèn mảnh mô liên kết vào lỗ mở ốc tai.

6.7. Bước 7: Kiểm tra điện cực

- Kiểm tra vị trí điện cực trong ốc tai bằng đo đáp ứng thần kinh.

6.8. Bước 8: Đóng vết mổ

- Đóng hốc mổ theo các lớp giải phẫu.

- Băng ép.

- Có thể chụp X-quang trong mổ, sau mổ, hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí điện cực.

6.9. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu: xử trí tùy vào mức độ. Chú ý cầm máu kĩ trước khi đặt điện cực.

- Tổn thương dây VII: nếu phát hiện dây VII bị tổn thương trong mổ, tiến hành nối dây VII trong cùng một thì phẫu thuật.

- Rò dịch não tủy: ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Rách màng cứng khi khoan tạo giường thiết bị trong: khâu lại màng cứng.

- Không tìm được cửa sổ tròn, không đặt được điện cực ốc tai.

- Điện cực không đặt đúng vị trí.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, chống kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Tụ máu, chảy máu vết mổ: xử trí tùy mức độ.

- Liệt mặt sau mổ:

+ Nếu nghi ngờ do phù nề dây VII: dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng, do điện cơ, điện thần kinh theo dõi tiến triển, nếu không đỡ mở lại hốc mổ kiểm tra, phẫu thuật giảm áp dây VII.

+ Nếu đứt dây VII cần phẫu thuật nối dây VII.

- Kích thích mê nhĩ: chóng mặt, buồn nôn, nôn, thường do khoan vào vịnh tiền đình của ốc tai. Xử trí bằng thuốc giảm chóng mặt, giảm nôn, tăng cường tuần hoàn tai trong.

- Viêm màng não: điều trị nội khoa.

- Điện cực sai vị trí: đặt lại.

7.3. Di chứng sau mổ

- Rối loạn vị giác.

- Liệt mặt.

- Di lệch hoặc đào thải thiết bị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Myers E. N, Snyderman C. H. (2017), Chapter 129 - Cochlear Implantation. Operative Otolaryngology E-Book: Head and Neck Surgery, Elsevier Health Sciences, 2,826-836.

2. Thomas J.B, Kevin D.B, (2016). Chapter 159 Medical and surgical consideration in Cochlear implant, Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, 6th edition, Elsevier, 2444-2454.

3. Derald B, Clough S, Moises A. et al (2021). Chapter 29 Cochlear Implants. Otologic Surgery, Elsevier -5^th edition, 557-571.

2. PHẪU THUẬT CẤY TRỢ THÍNH ĐƯỜNG XƯƠNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật đặt thiết bị trợ thính đường xương vào xương sọ để dẫn truyền âm thanh từ bên ngoài vào tai trong qua đường xương.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có nghe kém dẫn truyền, hỗn hợp hoặc điếc tiếp nhận một bên tai.

- Nghe kém dẫn truyền trong dị dạng vành tai, ống tai, viêm tai giữa mạn tính không có khả năng phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm.

- Nghe kém dẫn truyền trong bệnh lý ống tai ngoài kích ứng với máy trợ thính.

- Nghe kém hỗn hợp mất sức nghe đường khí > 30 dB, mất sức nghe đường xương < 65 dB.

- Điếc hoàn toàn một bên tai (> 90 dB), tai bên kia còn tốt hoặc chỉ hơi kém (<35 dB).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trẻ dưới 5 tuổi.

4. THẬN TRỌNG

- Các trường hợp xương thái dương quá thông bào, xương chất lượng kém, độ dày xương < 3 mm.

- Người bệnh đã phẫu thuật nhiều lần vùng xương sọ như phẫu thuật lấy u dây VIII.

- Người bệnh đã xạ trị vùng đầu cổ.

- Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 03 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

Thuốc tiêm thấm tại chỗ có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Vật liệu đặt ống tai.

- Kim chỉ khâu.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Hệ thống máy hút.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Bộ thiết bị trợ thính đường xương.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 - 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: gây mê.

- Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Sát khuẩn tiêm tê dưới da.

6.1. Bước 1

- Rạch theo đường vẽ định trước sâu qua lớp mô dưới da.

- Bóc tách, kéo vạt da ra sau, rạch qua màng xương, bộc lộ bề mặt xương sọ.

6.2. Bước 2

- Khoan xương sọ tạo giường cho đặt vít cấy titanium bằng các mũi khoan 3-4 mm.

- Cắt lọc mô dưới da trong phạm vi hình elip đánh dấu ban đầu. Đặt vít cấy bằng titan (titanium).

6.3. Bước 3

- Khâu đóng cố định vạt da và băng ép.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Rách màng não và thủng tĩnh mạch bên: khâu màng não cứng, dùng sáp xương để cầm máu tĩnh mạch bên.

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng xương dẫn đến hoại tử xương: tháo thiết bị.

- Rơi hoặc lỏng vít cấy: phẫu thuật lại.

- Tụ máu dưới màng cứng: rất hiếm khi xảy ra, điều trị theo chuyên khoa.

7.3. Biến chứng muộn

- Quá sản xương xung quanh vị trí cấy, hay gặp ở trẻ em. Lấy bớt xương khi phẫu thuật.

- Sẹo lồi, dị cảm, biến chứng mô mềm kéo dài, biến chứng vạt da, hoại tử vạt da.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kompis M, Caversaccio, (2011). Implantable bone conduction hearing aids. Karger Medical and Scientific Publishers, vol 71.

2. Myers E.N, Snyderman C.H. (2017), Chapter 118 - Bone-Anchored Hearing Devices. Operative Otolaryngology E-Book: Head and Neck Surgery, Elsevier Health Sciences, 2,609-616.

3. Dimitriadis, P.A, Farr M.R, Allam A, et al (2016). Three year experience with the cochlear BAHA attract implant: a systematic review of the literature. BMC Ear, Nose and Throat Disorders, 16, 1-8.

4. Iseri M, Orhan K, Yarıktaş M, et al (2015). Surgical and audiological evaluation of the BAHA BA400. The Journal of Laryngology & Otology, 129(1), 32-7.

3. PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC TAI GIỮA

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật đặt điện cực vào tai giữa để dẫn truyền âm thanh vào tai trong qua xương bàn đạp.

2. CHỈ ĐỊNH

- Nghe kém từ trung bình tới nặng.

- Tình trạng nghe kém phải ổn định không tiến triển.

- Ngưỡng nhận biết lời phải > 50% ở ngưỡng 65 dB.

- Đeo máy trợ thính không thuận lợi (ví dụ: viêm ống tai ngoài mạn tính, đã khoét rỗng đá chũm, phi công, người thường xuyên mang tai nghe).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang có tình trạng viêm tai giữa chưa ổn định.

- Điếc sâu.

4. THẬN TRỌNG

- Phẫu thuật trên tai duy nhất.

- Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 03 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

Thuốc tiêm thấm tại chỗ có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Vật liệu đặt ống tai.

- Kim chỉ khâu.

- Thiết bị điện cực tai giữa (Vibrant Soundbridge) gồm 3 phần: bộ xử trí âm thanh gắn bên ngoài, bộ phận tiếp âm cấy bên trong ở dưới da sau tai, bộ phận truyền âm gắn trực tiếp vào ngành xuống xương đe hoặc chỏm xương bàn đạp.

- Xi măng sinh học (nếu cần).

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ nội soi tai mũi họng.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Hệ thống máy hút.

- Hệ thống giám sát thần kinh VII trong phẫu thuật (nếu có).

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: gây mê.

- Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Sát khuẩn tiêm tê dưới da.

6.1. Bước 1

- Rạch da sau tai, tổ chức dưới da và màng xương, bộc lộ mặt ngoài xương chũm.

6.2. Bước 2

- Khoan mở xương chũm, sào bào, mở hòm nhĩ lối sau, bộc lộ và xác định các mốc giải phẫu: ngành ngang xương đe, khớp đe-đạp, xương bàn đạp, gân cơ bàn đạp, cửa sổ tròn.

6.3. Bước 3

- Khoan xương chũm phía sau tạo nơi cố định bộ phận tiếp âm bên trong.

6.4. Bước 4

- Đặt thiết bị điện cực tai giữa, kẹp và cố định bộ phận truyền âm vào ngành xuống xương đe hoặc chỏm xương bàn đạp.

- Cố định bộ phận tiếp âm.

6.5. Bước 5

- Khâu đóng da theo các lớp giải phẫu.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Tổn thương dây VII: nếu phát hiện dây VII bị tổn thương do cắt đứt ngay trong mổ, tiến hành nối dây VII trong cùng một thì phẫu thuật (theo quy trình riêng).

- Rách màng não: ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Di lệch chuỗi xương con: tái tạo lại trong mổ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, chống kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Tụ máu, chảy máu vết mổ: xử trí tùy mức độ.

+ Nếu tụ máu ít dùng alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Liệt mặt sau mổ do tổn thương dây thần kinh sọ VII: nếu liệt ngay sau phẫu thuật cần mở lại hốc mổ và phẫu thuật giảm áp hoặc phẫu thuật khâu nối; nếu liệt xuất hiện muộn sau phẫu thuật cần điều trị nội khoa bằng steroid đường toàn thân, lấy bớt các vật liệu cầm máu trong tai, theo dõi và xử trí theo tiến triển và mức độ của liệt mặt.

- Rối loạn vị giác sau mổ.

7.3. Biến chứng muộn

Chưa ghi nhận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Clark, J. G. (1981). Uses and abuses of hearing loss classification. Asha, 23, p493- 500.

2. Haynes D.S, Young J.A, Wanna G.B, Glasscock M.E (2009). Middle ear implantable hearing devices: an overview. Trends Amplif, 13(3), 206-214.

3. Derald B, Clough S, Moises A.A (2021), Chapter 30. Implantable Hearing Devices. Otologic Surgery, Elsevier -5th edition, 457-462.

4. Shohet J. A, Gende, Tanita et al(2018). Totally implantable active middle ear implant: hearing and safety results in a large series. The Laryngoscope, 128(12), 2872-2878.

4. PHẪU THUẬT KHOÉT MÊ NHĨ

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật khoét phần mê nhĩ của tai trong bằng cách mở tiền đình và phá hủy biểu mô thần kinh của tai trong.

2. CHỈ ĐỊNH

- Viêm mê nhĩ mủ.

- Cholesteatoma lan rộng vào mê nhĩ.

- Tổn thương ác tính lan vào mê nhĩ.

- Chóng mặt do rối loạn chức năng tiền đình một bên, khi ngưỡng nghe trên 75 dB, khả năng hiểu lời dưới 20%.

- Là bước đầu cho đường vào trong phẫu thuật ống tai trong.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa không cho phép phẫu thuật.

- Chóng mặt do viêm mê nhĩ thanh dịch.

- Chóng mặt mà ngưỡng nghe dưới 75 dB.

- Chóng mặt kéo dài nhưng ở người bệnh trẻ tuổi.

- Người bệnh không chấp nhận khoét mê nhĩ.

4. THẬN TRỌNG

- Phẫu thuật trên tai duy nhất.

- Người bệnh có bệnh lý thần kinh trung ương, rối loạn cảm giác, vận động.

- Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

Thuốc tiêm thấm tại chỗ có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Kim chỉ khâu.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ nội soi tai mũi họng.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: gây mê.

- Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Sát khuẩn tiêm tê dưới da.

6.1. Bước 1

- Rạch da sau tai, tổ chức dưới da và màng xương, bộc lộ mặt xương chũm.

6.2. Bước 2

- Khoan mở xương chũm, sào bào, thượng nhĩ.

- Xác định ống bán khuyên bên, ống bán khuyên sau và ống bán khuyên trên.

6.3. Bước 3

- Khoan mở vào các ống bán khuyên, xác định thân chung giữa ống bán khuyên sau và ống bán khuyên trên. Khoét hết các ống bán khuyên, mở rộng tiền đình.

- Trong trường hợp chóng mặt: phá hủy toàn bộ cấu trúc giác quan tiền đình, lấy xoan nang và cầu nang bằng que móc.

- Trong trường hợp viêm mê nhĩ mủ: cần mở thêm ốc tai, lấy bỏ xương bàn đạp, khoan phần xương nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.

6.4. Bước 4

- Bít lấp trường phẫu thuật bằng mỡ tự thân.

6.5. Bước 5

- Khâu đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Tổn thương dây VII: nếu phát hiện dây VII bị tổn thương do cắt đứt ngay trong mổ, tiến hành nối dây VII trong cùng một thì phẫu thuật (theo quy trình riêng).

- Rò dịch não tủy: ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Di lệch chuỗi xương con: tái tạo lại trong mổ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, chống kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Tụ máu, chảy máu vết mổ:

+ Nếu tụ máu ít dùng alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Liệt mặt sau mổ

+ Nếu nghi ngờ do phù nề dây VII: dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng, do điện cơ, điện thần kinh theo dõi tiến triển, nếu không đỡ mở lại hốc mổ kiểm tra, phẫu thuật giảm áp dây VII.

+ Nếu nghi ngờ đứt dây VII cần phẫu thuật nối dây VII.

- Viêm màng não, viêm não, áp xe não: xử trí theo phác đồ.

7.3. Biến chứng muộn: Chưa ghi nhận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Derald B, Clough S, Moises A. (2021). Chapter 35. Transcanal Labyrinthectomy. Otologic Surgery, 5^th edition, Elsevier, 1, 936-956.

2.  Hammerschlag PE, Schuknecht HF (1981). Transcanal labyrinthectomy for intractable vertigo. Arch Otolaryngol, Mar, 107(3), 152-156.

3.  Pulec, J. L. (1974). Labyrinthectomy: Indications, technique and results. The Laryngoscope, 84(9), 1552-1573.

5. PHẪU THUẬT THAY ỐC TAI ĐIỆN TỬ

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật thay điện cực ốc tai là phẫu thuật gỡ bỏ thiết bị đã cấy ra khỏi cơ thể người bệnh và thay thế bằng một thiết bị mới.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đã cấy điện cực ốc tai nhưng điện cực không hoạt động hoặc hỏng do chấn thương hoặc nguyên nhân khác.

- Điện cực không mang lại sức nghe.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh nội khoa kèm theo không đủ điều kiện phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có bất thường giải phẫu ốc tai, dây thần kinh mặt.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Kim chỉ khâu.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ nội soi tai mũi họng.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Bộ khoan và mũi khoan tai.

- Thiết bị giám sát thần kinh số VII trong mổ (nếu có).

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2-3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm, bộc lộ trường phẫu thuật.

- Gây mê toàn thân.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Lắp đặt và cài đặt thiết bị theo dõi thần kinh số VII.

- Sát khuẩn vành tai và vùng da rộng xung quanh tai.

- Tiêm tê da và tổ chức dưới da sau tai.

6.1. Bước 1:

- Rạch da

- Rạch da sau tai theo đường sẹo mổ cũ.

- Bóc tách tổ chức dưới da, vén tổ chức dưới da vùng giường điện cực.

6.2. Bước 2:

- Tháo điện cực

- Tìm dây điện cực, bóc tách xơ cẩn thận tránh đứt dây điện cực.

- Khoan các tổ chức xương nhân tạo xung quanh điện cực và dây điện cực.

- Gỡ bỏ điện cực khỏi giường khi đảm bảo dây điện cực đã được bóc tách ra hoàn toàn.

- Sử dụng Kính hiển vi phẫu thuật bóc tách xơ sùi trong hốc mổ chũm và vùng cửa sổ tròn.

- Gỡ điện cực và dây điện cực ra ngoài. Gỡ xơ và làm sạch hốc mổ.

6.3. Bước 3:

- Đặt điện cực mới

- Đặt bản điện cực mới vào giường xương, luồn dây điện cực vào ốc tai, chèn mảnh mô liên kết vào lỗ mở ốc tai.

- Kiểm tra vị trí điện cực trong ốc tai bằng đo đáp ứng thần kinh.

- Đóng hốc mổ theo các lớp giải phẫu. Băng ép.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Rách màng nhĩ: Đặt các mép vết rách sát nhau, vá lại bằng mảnh cân cơ thái dương hoặc màng sụn.

- Di lệch chuỗi xương con: Tái tạo lại trong mổ.

- Tổn thương dây VII: Nếu xảy ra trong phẫu thuật cần tiến hành giảm áp hoặc khâu nối luôn.

- Rách màng não, rò dịch não tủy: Ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Mở vào ống bán khuyên (hay gặp ống bán khuyên bên): Gây điếc và chóng mặt. Xử trí đặt mảnh cân cơ hoặc sụn vá lại.

- Tổn thương tĩnh mạch bên: xử trí tùy theo mức độ (chèn cân cơ thái dương, cơ thái dương, vật liệu cầm máu tự tiêu hoặc sáp xương).

- Không tìm được cửa sổ tròn, không đặt được điện cực ốc tai.

- Điện cực không đặt đúng vị trí.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, chống kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Tụ máu, chảy máu vết mổ.

+ Nếu tụ máu ít dùng alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Kích thích mê nhĩ: Chóng mặt, buồn nôn, nôn, thường do tác động mạnh vào cửa sổ bàn đạp-tiền đình. Xử trí bằng thuốc tiêm chống chóng mặt, chống nôn, truyền bù dịch và điện giải.

- Nghe kém: Thăm dò đánh giá lại và xử trí thích hợp.

- Liệt mặt ngoại biên do tổn thương dây thần kinh sọ VII: nếu liệt ngay sau phẫu thuật cần mở lại hốc mổ và phẫu thuật giảm áp hoặc phẫu thuật khâu nối; nếu liệt xuất hiện muộn sau phẫu thuật cần điều trị nội khoa bằng steroid đường toàn thân, lấy bớt các vật liệu cầm máu trong tai, theo dõi và xử trí theo tiến triển và mức độ của liệt mặt.

- Viêm màng não, áp xe não: xử trí theo phác đồ.

- Điện cực sai vị trí.

7.3. Di chứng sau mổ

- Rối loạn vị giác.

- Liệt mặt.

- Di lệch hoặc đào thải thiết bị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zombek, L., & Wolfe, J. (2023). The Latest From the FDA on Cochlear Implant Candidacy in Children. Leader Live.

2. Myers E. N, Snyderman C. H. (2017). Volume 2, Chapter 129 - Cochlear Implantation.Operative Otolaryngology E-Book: Head and Neck Surgery, Elsevier Health Sciences, p826-836.

3. Thomas J.B, Kevin D.B (2016), Chapter 159 Medical and surgical consideration in Cochlear implant. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, 6^th edition Elsevier, p2444-2454.

4. Derald Brackmann, Clough Shelton, Moises A. Arriaga, Chapter 29 Cochlear Implants. Otologic Surgery, Elsevier -5^th edition (2021), p557-571.

6. PHẪU THUẬT MỞ TÚI NỘI DỊCH

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật dẫn lưu làm giảm áp lực nội dịch tai trong do sũng nước trong bệnh Menière bằng cách mở vào túi nội dịch, ngăn chặn cơn tăng áp nội dịch.

2. CHỈ ĐỊNH

Sũng nước nội dịch tai trong gây nên bệnh Menière.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh lý nội khoa không cho phép phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Phẫu thuật trên tai duy nhất.

- Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

5. CHUẨN BỊ

5.2. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.3. Thuốc

Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Vật liệu đặt ống tai.

- Kim chỉ khâu.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ nội soi tai mũi họng.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 - 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: gây mê.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Sát khuẩn tiêm tê dưới da.

6.1. Bước 1

- Đường vào sau tai. Rạch da, tổ chức dưới da, và màng xương, bộc lộ mặt xương chũm.

6.2. Bước 2

- Khoan mở xương chũm, sào bào, làm mỏng thành trước tĩnh mạch bên, bộc lộ mốc giải phẫu ống bán khuyên sau và ống bán khuyên bên.

6.3. Bước 3

- Khoan mỏng phần xương giữa màng não cứng tĩnh mạch bên và ống bán khuyên sau, bộc lộ túi nội dịch (thường nằm ngay dưới mặt phẳng ống bán khuyên bên).

6.4. Bước 4

- Rạch mở túi nội dịch, đặt dẫn lưu vào lòng túi nội dịch vào khoang dưới nhện.

6.5. Bước 5

- Khâu đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Tổn thương dây VII: nếu phát hiện dây VII bị tổn thương do cắt đứt ngay trong mổ, tiến hành nối dây VII trong cùng một thì phẫu thuật.

- Rò dịch não tủy: ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Di lệch chuỗi xương con: Tái tạo lại trong mổ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, chống kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Tụ máu, chảy máu vết mổ:

+ Nếu tụ máu ít dùng Alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Liệt mặt sau mổ:

+ Nếu nghi ngờ do phù nề dây VII: dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng, do điện cơ, điện thần kinh theo dõi tiến triển, nếu không đỡ mở lại hốc mổ kiểm tra, phẫu thuật giảm áp dây VII.

+ Nếu nghi ngờ đứt dây VII cần phẫu thuật nối dây VII.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Derald B, Clough S, Moises A (2021). Chapter 32. Surgery of the Endolymphatic SAC. Otologic Surgery, 5^th edition, Elsevier, 1,837-851.

2. Myers E. N, Snyderman C. H. (2017), Chapter 131 Surgery for Vertigo. Operative Otolaryngology E-Book: Head and Neck Surgery, Elsevier Health Sciences, 2,846- 877.

3. Steven A, Gregory J. (2016), Chapter 161 Surgery for Vestibular Disorders Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, 6th edition, Elsevier, 2581- 2594.

7. PHẪU THUẬT BÍT LẤP LỖ RÒ MÊ NHĨ

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật xác định vị trí rò mê nhĩ (rò ngoại dịch) và sử dụng các vật liệu để bít kín vị trí lỗ rò.

2. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh nghi ngờ rò mê nhĩ (rò ngoại dịch).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh nội khoa nặng kèm theo, không phù hợp để phẫu thuật.

- Rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

- Phẫu thuật trên tai duy nhất.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Vật liệu đặt ống tai.

- Kim chỉ khâu.

- Keo sinh học.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 - 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: gây mê.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Sát khuẩn tiêm tê dưới da.

6.1. Bước 1

- Rạch da, tổ chức dưới da, và màng xương, bộc lộ mặt xương chũm.

- Lấy mảnh cân cơ thái dương làm vật liệu chèn.

- Rạch da thành sau ống tai bộc lộ ống tai ngoài.

- Bóc tách vạt da ống tai ngoài và màng nhĩ.

6.2. Bước 2

- Dùng curette hoặc khoan vi phẫu lấy bớt thành xương phía sau - trên ống tai để quan sát được rõ ngách cửa sở tròn và ngách cửa sổ bầu dục. Có thể làm mỏng thành xương của ngách cửa sổ tròn để quan sát rõ vùng cửa sổ tròn.

6.3. Bước 3

- Xác định vị trí lỗ rò.

- Lật vạt niêm mạc hòm nhĩ xung quanh vị trí rò. Đặt mảnh cân cơ lên vị trí rò sao cho che phủ hết được vị trí rò.

6.4. Bước 4

- Đặt lại niêm mạc hòm nhĩ phủ lên lớp cân cơ. Giữ mảnh ghép tại chỗ bằng keo sinh học hoặc các mảnh nhỏ vật liệu cầm máu tự tiêu tẩm dầu kháng sinh đặt trong hòm nhĩ.

- Đặt lại vạt da ống tai màng nhĩ. Chèn vật liệu ống tai ngoài để cố định.

- Đóng da và băng ép.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Rách da ống tai ngoài: Đặt phẳng lại các mép da ở vết rách, chèn vật liệu cầm máu.

- Rách màng nhĩ: Đặt các mép vết rách sát nhau, vá lại bằng mảnh cân cơ thái dương hoặc màng sụn.

- Di lệch chuỗi xương con: Tái tạo lại trong mổ.

- Tổn thương dây VII: Nếu xảy ra trong phẫu thuật cần tiến hành giảm áp hoặc khâu nối luôn.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, chống kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Tụ máu, chảy máu vết mổ:

+ Nếu tụ máu ít dùng alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Liệt mặt sau mổ:

+ Nếu nghi ngờ do phù nề dây VII: dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng, do điện cơ, điện thần kinh theo dõi tiến triển, nếu không đỡ mở lại hốc mổ kiểm tra, phẫu thuật giảm áp dây VII.

+ Nếu nghi ngờ đứt dây VII cần phẫu thuật nối dây VII (theo quy trình riêng).

- Kích thích mê nhĩ: chóng mặt, buồn nôn, nôn, thường do tác động mạnh vào cửa sổ bàn đạp - tiền đình. Xử trí bằng thuốc giảm chóng mặt, giảm nôn, truyền điện giải.

- Nghe kém: thăm dò đánh giá lại và xử trí thích hợp.

7.3. Di chứng muộn

- Ù tai.

- Chóng mặt.

- Cholesteatoma thứ phát ở ống tai ngoài.

- Sẹo xơ gây chít hẹp ống tai ngoài.

- Tổn thương dây thần kinh thừng nhĩ gây rối loạn, giảm hoặc mất vị giác ở nửa lưỡi cùng bên với tai phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sanna M, Sunose H. (2012). Problems and Solutions in Mastoid Surgery: Labyrinthine Fistula, Middle Ear and Mastoid Microsurgery, 2nd edition, Thieme, 449-452.

2. Myers E.N, Snyderman C.H. (2017), Chapter 119 - Perilymphatic Fistulas. Operative Otolaryngology E-Book: Head and Neck Surgery, Elsevier Health Sciences, 2,617-628.

3. Deveze A, Matsuda H, Elziere M, et al (2018). Diagnosis and treatment of perilymphatic fistula. Advances in Hearing Rehabilitation, 81, 133-45.

8. PHẪU THUẬT BÍT LẤP LỖ RÒ DỊCH NÃO TỦY Ở TAI

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật điều trị rò dịch não tủy ở tai là phẫu thuật bít lấp đường rò thông thương giữa khoang dưới nhện và tai giữa dẫn đến biểu hiện chảy dịch não tủy qua tai, giảm thiểu nguy cơ biến chứng nhiễm trùng ngược dòng gây viêm màng não, áp xe não.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh nghi ngờ chảy dịch não tủy qua tai hoặc chảy dịch não tủy qua mũi nhưng nghi ngờ nguồn gốc từ tai.

- Khối trong tai giữa nghi ngờ có nguồn gốc thần kinh trung ương.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đang có chấn thương sọ não, các chấn thương khác nguy hiểm đến tính mạng.

- Người bệnh đang có tình trạng nhiễm trùng thần kinh trung ương hoặc nhiễm trùng tại chỗ nguy cơ gây viêm nhiễm.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

- Phẫu thuật trên tai duy nhất.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Vật liệu đặt ống tai.

- Kim chỉ khâu.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ nội soi tai mũi họng.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 - 4 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: gây mê.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Sát khuẩn tiêm tê dưới da.

6.1. Bước 1

- Rạch da, tổ chức dưới da, và màng xương, bộc lộ mặt xương chũm.

- Khoan mở xương chũm, sào bào, sào đạo, thượng nhĩ. Bộc lộ và quan sát kỹ vị trí trần thượng nhĩ và trần xương chũm để tìm vị trí chảy dịch não tủy hoặc khối thoát vị não.

6.2. Bước 2

- Lấy mảnh cân cơ thái dương và mảnh sụn bình tai làm mảnh ghép chờ.

- Lấy tổ chức hạt quanh vị trí lỗ rò khoảng 1 cm. Đặt cân cơ và mảnh sụn lên vị trí khuyết vá lại vị trí rò dịch não tủy. Đóng da và băng ép.

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Tổn thương dây VII: nếu phát hiện dây VII bị tổn thương do cắt đứt ngay trong mổ, tiến hành nối dây VII trong cùng một thì phẫu thuật.

- Di lệch chuỗi xương con: Tái tạo lại trong mổ.

- Chảy máu tĩnh mạch bên. Chèn vật liệu cầm máu tự tiêu hoặc sáp xương.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, chống kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Tụ máu, chảy máu vết mổ:

+ Nếu tụ máu ít dùng Alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Liệt mặt sau mổ:

+ Nếu nghi ngờ do phù nề dây VII: dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng, do điện cơ, điện thần kinh theo dõi tiến triển, nếu không đỡ mở lại hốc mổ kiểm tra, phẫu thuật giảm áp dây VII.

+ Nếu nghi ngờ đứt dây VII cần phẫu thuật nối dây VII.

7.3. Biến chứng muộn

- Thất điều thái dương và động kinh có thể xuất hiện sau phẫu thuật vì lấy đi một phần nhỏ hoặc do thao tác vén thuỳ thái dương trong khi phẫu thuật. Tuy nhiên biến chứng này hiếm gặp. Xử trí: tập phục hồi chức năng.

- Viêm màng não, áp xe não cũng có thể xảy ra nhưng thường xuất hiện trước phẫu thuật hơn là sau phẫu thuật. Xử trí: điều trị kháng sinh, nếu có nhiễm trùng hoặc áp xe não cần mở lại hốc mổ dẫn lưu ổ áp xe.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sanna M, Sunose H. (2012). Management of Iatrogenic Injuries - CSF Leakage, Middle Ear and Mastoid Microsurgery, 2nd edition, Thieme, 585- 586.

2. Myers E. N, Snyderman C. H. (2017), Chapter 127 - Cerebrospinal Fluid Otorrhea and Encephalocele. Operative Otolaryngology E-Book: Head and Neck Surgery, Elsevier Health Sciences, 2,801-813.

3. Gonen L, Handzel O, Shimony N, et al (2016).Surgical management of spontaneous cerebrospinal fluid leakage through temporal bone defects-case series and review of the literature.Neurosurgical review, 39, 141-150.

9. PHẪU THUẬT LẤY TỔN THƯƠNG VÙNG ĐỈNH XƯƠNG ĐÁ

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật mở vào vùng đỉnh xương đá để lấy đi các bệnh tích: viêm, khối u hoặc để dẫn lưu vùng đỉnh xương đá.

2. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương viêm vùng đỉnh xương đá: u nhầy, u hạt cholesterol, cholesteatoma đỉnh xương đá, viêm đỉnh xương đá không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Khối u vùng đỉnh xương đá, ví dụ: u màng não, u cận hạch.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh lý nội khoa không cho phép phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Phẫu thuật trên tai duy nhất.

- Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Vật liệu đặt ống tai.

- Kim chỉ khâu.

- Lọ đựng bệnh phẩm, dung dịch cố định bệnh phẩm.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ nội soi tai mũi họng.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống máy hút

- Hệ thống giám sát thần kinh trong phẫu thuật (nếu có).

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 - 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Vô cảm: gây mê.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Sát khuẩn tiêm tê dưới da.

6.1. Bước 1: Đường vào sau tai

- Rạch da, tổ chức dưới da, màng xương, rạch theo đường thái dương bộc lộ bề mặt xương sọ.

6.2. Bước 2: Khoan mở xương sọ

- Vén màng cứng hố sọ sau. Khoan mở thành xương sàn hố sọ sau bộc lộ vùng đỉnh xương đá. Lấy bệnh tích vùng đỉnh xương đá, cho vào lọ chứa dung dịch cố định.

6.3. Bước 3

- Đặt lại mảnh xương sọ.

- Đóng da và băng ép.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Bàn giao bệnh phẩm cho khoa giải phẫu bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Tổn thương dây VII: nếu phát hiện dây VII bị tổn thương do cắt đứt ngay trong mổ, tiến hành nối dây VII trong cùng một thì phẫu thuật.

- Rò dịch não tủy: ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Di lệch chuỗi xương con: Tái tạo lại trong mổ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, chống kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Tụ máu, chảy máu vết mổ: xử trí tùy mức độ.

+ Nếu tụ máu ít dùng Alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Liệt mặt sau mổ: xử trí tùy mức độ.

+ Nếu nghi ngờ do phù nề dây VII: dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng, do điện cơ, điện thần kinh theo dõi tiến triển, nếu không đỡ mở lại hốc mổ kiểm tra, phẫu thuật giảm áp dây VII.

+ Nếu nghi ngờ đứt dây VII cần phẫu thuật nối dây VII.

- Viêm màng não, viêm não, áp xe não: xử trí theo phác đồ.

7.3. Biến chứng muộn:

Động kinh thùy thái dương: Điều trị nội khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Meneses M.S, Moreira A.L, Bordignon K.C, et al (2004). Surgical approaches to the petrous apex: distances and relations with cranial morphology. Skull Base, 14(01), 9-19.

2. Li KL, Agarwal V, Moskowitz HS, et al (2020). Surgical approaches to the petrous apex. World Journal of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, 6(02):106-114.

10. PHẪU THUẬT CẮT U DÂY THẦN KINH VII

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật mở ống xương và bao thần kinh VII trong xương thái dương nhằm lấy bỏ khối u dây thần kinh VII và tái tạo thần kinh VII nếu cần thiết.

Mục tiêu phẫu thuật là lấy bỏ hoàn toàn khối u và bảo tồn tối đa giải phẫu và chức năng của thần kinh mặt (quy trình này đề cập đến lấy u đoạn 2 và đoạn 3 dây VII).

2. CHỈ ĐỊNH

- U dây thần kinh VII gây liệt mặt độ V trở lên theo phân độ House-Brackmann không hồi phục.

- U có xu hướng lan vào nội sọ hoặc gây ra tổn thương khác kèm theo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có các bệnh lý nội khoa kèm theo không cho phép phẫu thuật.

- Khối u dây VII chưa gây biến chứng liệt mặt, hoặc chưa có nguy cơ chèn ép các cấu trúc xung quanh.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

- Phẫu thuật trên tai còn chức năng nghe duy nhất.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Vật liệu đặt ống tai.

- Kim chỉ khâu.

- Lọ đựng bệnh phẩm, dung dịch cố định bệnh phẩm.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ nội soi tai mũi họng.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 - 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Vô cảm: gây mê.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên tai đối diện với tai mổ.

- Sát khuẩn và tiêm tê da, tổ chức dưới da sau tai và trong ống tai.

6.1. Bước 1: Rạch da

- Rạch da sau tai và bộc lộ mặt xương chũm.

- Rạch da ống tai, bóc tách vạt da ống tai màng nhĩ, kiểm tra hòm nhĩ, đánh giá vị trí u.

6.2. Bước 2: Bộc lộ khối u

- Khoan mở xương chũm sào bào, thượng nhĩ, bộc lộ các mốc giải phẫu: ống bán khuyên bên, ngành ngang xương đe và khớp búa đe.

- Khoan bộc lộ đoạn III của cống Fallop. Mở hòm nhĩ lối sau với mũi khoan kim cương đến giới hạn dưới là vị trí tách ra của thừng nhĩ.

6.3. Bước 3: Lấy u

- Mở thành xương đoạn aIII cống Fallop bắt đầu từ lỗ trâm chũm đến đoạn khuỷu bằng mũi khoan kim cương và để lại bao thần kinh.

- Mở cống Fallop lên trên đến đoạn khuỷu dây VII. Mở vào đoạn khuỷu và phần xa đoạn 2 của cống Fallop hoặc mở rộng hơn tùy theo vị trí tổn thương.

6.4. Bước 4: Tái tạo dây thần kinh VII

- Bóc tách khối u khỏi dây thần kinh VII, lấy bỏ khối u (có thể phải cắt một phần hoặc cắt bỏ toàn bộ một đoạn dây thần kinh VII).

- Lấy bệnh phẩm cho vào lọ chứa dung dịch cố định.

- Phẫu thuật nối dây thần kinh VII qua mảnh ghép thần kinh (thần kinh tai lớn hoặc thần kinh bì cẳng chân) hoặc phẫu thuật chuyển đường dây VII hoặc nối dây VII trực tiếp được thực hiện. Nối VII-XII trong trường hợp khối u lớn không thể phục hồi (theo các kỹ thuật trên). Có thể tiến hành đồng thời hoặc phẫu thuật thì 2 (theo quy trình riêng).

6.5. Bước 5: Đóng hốc mổ

- Khâu phục hồi vết mổ theo các lớp giải phẫu. Băng ép.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Bàn giao bệnh phẩm cho khoa giải phẫu bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Rò dịch não tủy: ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Di lệch chuỗi xương con: Tái tạo lại trong mổ.

- Mở vào ống bán khuyên gây điếc và chóng mặt. Xử trí đặt lại mảnh cân cơ hoặc sụn vá lại.

- Tổn thương tĩnh mạch bên: chèn vật liệu cầm máu tự tiêu hoặc sáp xương.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, chống kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Tụ máu, chảy máu vết mổ:

+ Nếu tụ máu ít dùng Alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Kích thích mê nhĩ:

+ Chóng mặt, buồn nôn, nôn, thường do tác động mạnh vào cửa sổ bàn đạp - tiền đình.

+ Xử trí bằng thuốc giảm chóng mặt, giảm nôn, truyền điện giải.

- Nghe kém. Thăm dò đánh giá lại và xử trí thích hợp.

7.3. Di chứng

- Ù tai.

- Chóng mặt.

- Nghe kém.

- Liệt VII.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Myers E.N, Snyderman C.H, (2017). Chapter 121 Tumors of the facial nerve. Operative Otolaryngology E-Book: Head and Neck Surgery, Elsevier Health Sciences, 2, 643-664.

2. Bruce J, Rick F, Jay T.R (2016). Chapter 171 Intratemporal Facial Nerve Surgery. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, 6th edition, Elsevier Inc,2629-2642.

3. Derald E.B, Clough S, Moisés A.A, (2016). Chapter 29 Facial Nerve Tumors. Otologic Surgery, Elsevier Inc, 314-322.

4. Lahlou G, Nguyen Y, Russo FY, et al (2016). Intratemporal facial nerve schwannoma: clinical presentation and management. European Archives of Oto- rhino-laryngology, 273, 3497-3504.

11. PHẪU THUẬT LẤY U THẦN KINH THÍNH GIÁC ĐƯỜNG XUYÊN MÊ NHĨ

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt u thần kinh VIII ở ống tai trong và góc cầu tiểu não qua đường xuyên mê nhĩ.

2. CHỈ ĐỊNH

- U vùng góc cầu tiểu não và ống tai trong khi mất sức nghe.

- U vùng góc cầu tiểu não và ống tai trong, còn sức nghe, kích thước trên 2cm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm tai xương chũm cấp.

- Các khối u có kích thước từ nhỏ < 2cm sức nghe tốt.

- Bệnh lý nội khoa phối hợp không cho phép tiến hành phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

Xương chũm nhỏ, vịnh cảnh lên cao, bất thường dây VII.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

- Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

- Thuốc co mạch.

- Dung dịch sát khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng, gạc, bấc, bông.

- Vật liệu đặt hốc mổ tai tự tiêu và không tiêu.

- Vật liệu cầm máu xương.

- Keo sinh học.

- Kim chỉ khâu các loại.

- Lọ đựng bệnh phẩm, dung dịch cố định bệnh phẩm.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Thiết bị giám sát thần kinh VII trong phẫu thuật (NIM).

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 6 - 7 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Vô cảm: gây mê và gây tê.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện 45 độ và cố định trong khung Mayfield. Đặt điện cực theo dõi dây VII theo quy định ở cơ vòng môi và cơ vòng mi cùng bên.

- Sát khuẩn vùng sau tai, ống tai ngoài, vùng bụng hoặc mặt ngoài đùi để lấy mỡ và cân đùi.

6.1. Bước 1: Bộc lộ mặt ngoài xương chũm

- Rạch da sau tai hình chữ C cách rãnh sau tai khoảng 4cm, rạch tổ chức dưới da và màng xương, bóc tách và khâu kéo ra phía trước bộc lộ mặt ngoài xương chũm đến sát thành sau ống tai.

6.2. Bước 2: Khoét chũm mở rộng

- Khoan lấy hết các nhóm thông bào xương chũm, bộc lộ màng não dưới thuỳ thái dương, xoang tĩnh mạch bên, màng não trước và sau xoang tĩnh mạch bên 2-3 cm, khối mê nhĩ sau.

- Xác định và bảo tồn đoạn 3 dây VII, lấy xương đe, cắt gân cơ búa, bít lấp vòi nhĩ và thượng nhĩ bằng cân cơ và sáp xương để tránh rò dịch não tủy.

6.3. Bước 3: Khoét mê nhĩ

- Khoan các ống bán khuyên và tiền đình, bảo tồn thành trước trong đầu bóng OBK trên để tránh tổn thương dây VII.

6.4. Bước 4: Bộc lộ ống tai trong và góc cầu tiểu não, bộc lộ khối u

- Khoan xương ống tai trong 180 độ -270 độ chu vi ống tai trong từ đáy ống tai trong đến góc cầu tiểu não.

- Mở màng cứng của ống tai trong và hố sọ sau đến sát bờ trước xoang tĩnh mạch bên. Khâu kéo hai vạt màng não để bộc lộ tiểu não và khối u từ góc cầu tiểu não đến đáy ống tai trong.

- Mở vào bể cầu tiểu não ở phía dưới khối u tháo bớt dịch não tủy để giảm áp lực nội sọ.

6.5. Bước 5: Lấy u

- Xác định mào ngang ở đáy ống tai trong cùng dây thần kinh tiền đình trên và dưới, xác định thanh Bill và dây VII nằm phía trước với hỗ trợ của đầu dò thần kinh.

- Cắt bỏ u cùng với các dây thần kinh tiền đình trên và dưới ở ống tai trong. Phẫu tích và lấy dần khối u khỏi tiểu não phía sau, dây IX-X-XI phía dưới, dây V phía trên, thân não phía trong và dây VII phía trước. Trường hợp khối u quá dính với dây VII và thân não có thể để lại 1 phần u để hạn chế tai biến.

- Lấy bệnh phẩm cho vào lọ chứa dung dịch cố định.

6.6. Bước 6: Đóng hốc mổ

- Đóng màng não bằng chỉ không tiêu, có thể tăng cường bằng cân đùi. Bít lấp hốc mổ bằng mỡ, có thể kết hợp với keo sinh học. Khâu đóng hai vạt tổ chức dưới da và da theo bình diện giải phẫu.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Bàn giao bệnh phẩm cho khoa giải phẫu bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

Chảy máu trong mổ:

- Do tổn thương tĩnh mạch như rách xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch đá trên, vịnh tĩnh mạch cảnh hoặc các mạch máu trong vùng góc cầu tiểu não: xử trí tùy theo mức độ.

- Do tổn thương động mạch: tổn thương động mach tiểu não trước dưới, ít gặp nhưng nguy hiểm do gây nhồi máu thân não: kẹp động mạch, thở máy và điều trị chống phù não.

Tổn thương dây thần kinh sọ:

- Đứt dây VII và các dây IX- X-XI khi phẫu thuật: nếu xác định được hai đầu dây thần kinh có thể khâu nối tận tận hoặc ghép thần kinh.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ: gây tụ máu trong góc cầu tiểu não dẫn đến nhồi máu thân não: mở lại hốc mổ lấy máu tụ và cầm máu, dẫn lưu não thất nếu tụ máu nhiều.

- Phù não gây tăng áp lực nội sọ: kết hợp sử dụng thuốc lợi tiểu, corticosteroid và liệu pháp tăng thông khí. Trường hợp tối cấp đe doạ biến chứng tụt kẹt cần mở lại hốc mổ và cắt một phần tiểu não.

- Rò dịch não tủy: qua vết mổ hoặc qua mũi: khâu thêm vết mổ, băng ép, dùng thuốc lợi tiểu, đôi khi có thể đặt dẫn lưu não thất trong vòng 3-5 ngày. Nếu các biện pháp nội khoa trên thất bại cần mở lại để bít lấp hốc mổ và/hoặc vòi tai bằng mỡ bụng.

- Viêm màng não: gồm hai thể nhiễm khuẩn và vô khuẩn (do bột trong quá trình khoan rơi vào trong dịch não tủy): điều trị nội khoa theo mức độ.

7.3. Di chứng

Đau đầu kéo dài sau mổ: ít gặp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dan M. Fliss Ziv Gil. (2016), “The Translabyrinthine Approach to the Internal Auditory Canal and Cerebellopontine Angle”, Atlas of Surgical approaches to paranasal Sinuses and the skull Base, 1st ed, Springer, 8, (189-199).

2. John W. House et al (2010), “Translabyrinthine Approach”, Otologic surgery 3rd editior, Saunders/Elsevier, 49, (455-465).

3. Sanna M., Mancini F., Russo A. et al. (2011). "The translabyrinthine approaches", Atlas of Acoustic Neurinoma Microsurgery, 2nd edition, Thieme, Stuttgart, 7, (60-141).

12. PHẪU THUẬT TAI XƯƠNG CHŨM TRONG VIÊM MÀNG NÃO

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cấp cứu điều trị bệnh viêm màng não do viêm tai nhằm giải quyết bệnh tích viêm xương chũm và bộc lộ màng đại não hoặc màng tiểu não hoặc cả hai vị trí trên để kiểm soát tổ chức viêm nhiễm ở màng não.

2. CHỈ ĐỊNH

Viêm màng não do tai.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý nội khoa phối hợp không cho phép tiến hành phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 03 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

- Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

- Thuốc co mạch Adrenaline 0,1%.

- Dung dịch sát khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng, gạc, bấc, bông.

- Vật liệu đặt hốc mổ tai tự tiêu và không tiêu.

- Vật liệu cầm máu xương.

- Kim chỉ khâu các loại.

- Lọ đựng bệnh phẩm, dung dịch cố định bệnh phẩm.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật tai.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Kính hiển vi phẫu thuật tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật: Làm thuốc tai sạch và cắt tóc trên và sau vành tai, cách đường chân tóc 3cm.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2,5 - 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: gây mê, gây tê.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: đặt tư thế người bệnh: nằm trên bàn phẫu thuật, nghiêng đầu hướng tai cần phẫu thuật về phía bác sĩ.

6.1. Bước 1: Rạch da và mở vào hòm nhĩ

- Rạch da đường sau tai hoặc đường trước tai.

- Bộc lộ xương chũm và thành sau trên ống tai xương.

- Rạch da thành sau ống tai ngoài, bóc tách vạt ống tai-màng nhĩ mở vào hòm nhĩ, đánh giá tổn thương.

6.2. Bước 2: Khoan xương chũm

- Khoan từ sau ra trước hoặc từ trước ra sau: mở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào.

- Khoan chặt cầu xương, hạ thấp thành sau ống tai ngoài đến sát đoạn 3 dây VII.

- Lấy toàn bộ bệnh tích ở tai giữa và xương chũm.

6.3. Bước 3: Đánh giá màng não bị tổn thương

- Dùng khoan lấy bỏ toàn bộ tế bào chũm chứa bệnh tích, bộc lộ trần thượng nhĩ, sào đạo, sào bào, tối đa có thể mở ở phía trước đến gần mỏm tiếp, mở đến góc sau trên giữa đường thái dương và bờ tĩnh mạch bên, để bộc lộ và kiểm soát bệnh tích màng não.

- Đánh giá nền sọ, tìm vị trí màng não bị tổn thương, lấy bỏ bệnh tích đến vị trí màng não lành.

- Lấy bệnh phẩm ở tai giữa và xương chũm cho vào lọ chứa dung dịch cố định.

6.4. Bước 4: Chỉnh hình cửa tai

- Rửa sạch hốc mổ.

- Chỉnh hình cửa tai rộng tương xứng với kích thước hốc mổ chũm.

- Chèn vật liệu tự tiêu vào tai giữa và hốc mổ chũm, đặt bấc hoặc vật liệu cầm máu không tiêu nong cửa tai.

- Khâu vết rạch da 2 lớp.

- Nên để hốc mở hở nếu tổn thương viêm nhiễm quá lan rộng để có thể rửa sạch hàng ngày. Khi viêm nhiễm đã hết khâu đóng kín hốc mổ thì hai.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Bàn giao bệnh phẩm cho khoa giải phẫu bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Liệt mặt: dây thần kinh có thể bị tổn thương do bị cắt, co kéo, bỏng do nhiệt. Dùng steroid đường toàn thân và tại chỗ, phẫu thuật giảm áp dây VII, nối dây thần kinh nếu đứt theo quy trình riêng.

- Rò mê nhĩ, tổn thương các ống bán khuyên: xử trí đặt mảnh cân cơ hoặc sụn vá lại (theo quy trình riêng).

- Rách màng não, rò dịch não tủy trong mổ: Ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Tổn thương tĩnh mạch bên: xử trí tùy theo mức độ (chèn cân cơ thái dương, cơ thái dương, vật liệu cầm máu tự tiêu hoặc sáp xương).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Chảy máu, tụ máu vết mổ.

+ Nếu tụ máu ít dùng alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Liệt mặt sau mổ: nếu nghi ngờ do phù nề dây VII: dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng, đo điện cơ, điện thần kinh theo dõi tiến triển nếu không đỡ mở lại hốc mổ kiểm tra. Nếu không đỡ cần mở hốc mổ kiểm tra dây VII, phẫu thuật giảm áp hoặc nối dây VII theo quy trình riêng.

- Rò dịch não tủy: xử trí tùy mức độ.

7.3. Di chứng sau mổ

- Ù tai.

- Nghe kém.

- Rối loạn vị giác.

- Chóng mặt.

- Thoát vị não - màng não.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ugo Fisch. Mastoidectomy and Epitympanectomy. In: Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery. Vol 1. 2nd ed. Thieme; 2011:74-84.

2. Gluth M.B., Dornhoffer J.L. (2013). Complications of mastoidectomy. In: Complications in Otolaryngology—Head and Neck Surgery, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 34-43.

3. H. Alexander Arts, Meredith E.Adams. Intratemporal and intracranial complications of otitis media. In: Bailey’s Head & Neck Surgery Otolaryngology. Vol 1. 5th ed. Wolters Kluwer; 2014:2399-2409.

13. PHẪU THUẬT TAI XƯƠNG CHŨM TRONG VIÊM TẮC TĨNH MẠCH BÊN

1. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật hạ thành sau trên ống tai ngoài, mở thông toàn bộ thượng nhĩ, sào bào và hòm nhĩ với ống tai ngoài phối hợp với bộc lộ tĩnh mạch bên cho đến phần lành.

- Mục đích của phẫu thuật: lấy bỏ toàn bộ bệnh tích ở tai giữa - xương chũm và bệnh tích ở phần tĩnh mạch bên bị viêm, nhằm ngăn chặn bệnh tích lan rộng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Viêm xương chũm cấp tính hoặc viêm xương chũm mạn tính hồi viêm, có kèm theo triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch bên do tai.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý nội khoa phối hợp không cho phép tiến hành phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có các biến chứng nội sọ khác kèm theo như: Viêm màng não do tai, áp xe não do tai.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 03 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

- Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

- Thuốc co mạch Adrenaline 0,1%.

- Dung dịch sát khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng, gạc, bấc, bông.

- Vật liệu đặt hốc mổ tai tự tiêu và không tiêu.

- Vật liệu cầm máu xương.

- Kim chỉ khâu các loại.

- Lọ đựng bệnh phẩm, dung dịch cố định bệnh phẩm.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật tai.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Kính hiển vi phẫu thuật tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật: Làm thuốc tai sạch và cắt tóc trên và sau vành tai, cách đường chân tóc 3cm.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2,5 - 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Gây mê.

- Chuẩn bị tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa đầu nghiêng sang bên đối diện để mặt ngoài xương chũm nằm tại mặt phẳng ngang.

6.1. Bước 1: Rạch da và mở vào hòm nhĩ

- Rạch da đường trước tai hoặc sau tai.

- Bộc lộ xương chũm và thành sau trên ống tai ngoài.

- Rạch da thành sau ống tai ngoài, bóc tách vạt ống tai-màng nhĩ mở vào hòm nhĩ, đánh giá tổn thương.

6.2. Bước 2: Khoan xương chũm

- Khoan từ sau ra trước hoặc từ trước ra sau: mở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào.

- Khoan chặt cầu xương, hạ thấp thành sau ống tai ngoài đến sát đoạn 3 dây VII.

- Lấy toàn bộ bệnh tích ở tai giữa và xương chũm.

- Lấy bệnh phẩm cho vào lọ chứa dung dịch cố định.

6.3. Bước 3: Lấy bệnh tích vùng tĩnh mạch bên

- Dùng khoan phá lấy bỏ toàn bộ các nhóm thông bào quanh tĩnh mạch bên, dùng khoan kim cương mài mỏng vỏ xương, sau đó lấy bỏ phần vỏ mỏng bằng dụng cụ bóc tách để bộc lộ tĩnh mạch.

- Quan sát hình thái, màu sắc tĩnh mạch bên, có thể dùng kim nhỏ thăm dò tĩnh mạch. Đánh giá mức độ tổn thương để có quyết định xử trí phù hợp: chỉ bộc lộ tĩnh mạch bên đến phần lành, nạo vét tổ chức viêm trong lòng tĩnh mạch hoặc thắt tĩnh mạch cảnh trong.

- Bơm rửa sạch hốc mổ. Lấy mảnh cân cơ thái dương phủ lên đoạn tĩnh mạch bên đã bộc lộ.

6.4. Bước 4: Chỉnh hình cửa tai

- Chỉnh hình cửa tai rộng tương xứng với kích thước hốc mổ chũm.

- Chèn vật liệu tự tiêu vào tai giữa và hốc mổ chũm, đặt bấc hoặc vật liệu cầm máu không tự tiêu nong cửa tai.

- Khâu vết rạch da 2 lớp. Trong trường hợp bệnh tích viêm nhiễm lan rộng có thể để hở vết mổ để thuận tiện chăm sóc tại chỗ, vết mổ sẽ được khâu đóng lại sau khoảng 1 tuần khi mọi dấu hiệu nhiễm khuẩn đã được giải quyết.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Bàn giao bệnh phẩm cho khoa giải phẫu bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Tổn thương dây VII: Nếu xảy ra trong phẫu thuật cần tiến hành giảm áp hoặc khâu nối luôn.

- Rách màng não, rò dịch não tủy: Ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Mở vào ống bán khuyên (hay gặp ống bán khuyên bên): Gây điếc và chóng mặt. Xử trí đặt mảnh cân cơ hoặc sụn vá lại.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí, cấy vi khuẩn sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Nhiễm khuẩn huyết: hội chẩn chuyên khoa Truyền nhiễm.

- Tắc mạch phổi: hội chẩn chuyên khoa Hồi sức cấp cứu.

- Chảy máu, tụ máu vết mổ.

+ Nếu tụ máu ít dùng alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

+ Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Liệt mặt ngoại biên do tổn thương dây thần kinh sọ VII: nếu liệt ngay sau phẫu thuật cần mở lại hốc mổ và phẫu thuật giảm áp hoặc phẫu thuật khâu nối; nếu liệt xuất hiện muộn sau phẫu thuật cần điều trị nội khoa bằng steroid đường toàn thân, lấy bớt các vật liệu cầm máu trong tai, theo dõi và xử trí theo tiến triển và mức độ của liệt mặt.

- Viêm màng não, áp xe não, áp xe tiểu não:xử trí theo phác đồ.

- Rò dịch não tủy.

7.3. Di chứng sau mổ

- Ù tai.

- Nghe kém.

- Rối loạn vị giác.

- Chóng mặt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hoàng Huy, Nguyễn Tấn Phong (2014), Nghiên cứu phẫu thuật khoét chũm tiệt căn cải biên chỉnh hình tai giữa điều trị viêm tai xương chũm mạn tính. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, 4:27-31.

2. Nguyễn Hoàng Huy, Nguyễn Quang Trung, Nguyễn Tấn Phong (2015), Bước đầu đánh giá kết quả điều trị viêm tai xương chũm mạn tính bằng phẫu thuật khoét chũm tiệt căn cải biên chỉnh hình tai giữa. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, 5:13-17.

3. Fisch U. (2008), Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery, Thieme, New York.

4. Gluth M.B., Dornhoffer J.L. (2013). Complications of mastoidectomy. Complications in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 34-43.

5. Flood, L. M. (2019). Microsurgical Management of Middle Ear and Petrous Bone Cholesteatoma. The Journal of Laryngology & Otology, 133(9), 832-832.

14. PHẪU THUẬT TAI XƯƠNG CHŨM TRONG ÁP XE NÃO DO TAI

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cấp cứu điều trị bệnh áp xe não do viêm tai nhằm giải quyết bệnh tích viêm xương chũm và kiểm soát được ổ áp xe não.

2. CHỈ ĐỊNH

Áp xe não do tai.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý nội khoa phối hợp không cho phép tiến hành phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

Áp xe não có thể có nguy cơ tăng áp lực nội sọ gây tụt kẹt thân não dẫn đến tử vong.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 05 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

- Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

- Thuốc co mạch.

- Dung dịch sát khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng, gạc, bấc, bông.

- Vật liệu đặt hốc mổ tai tự tiêu và không tiêu.

- Vật liệu cầm máu xương.

- Kim chỉ khâu các loại.

- Lọ đựng bệnh phẩm, dung dịch cố định bệnh phẩm.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật tai.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.

- Kính hiển vi phẫu thuật tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống máy hút.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, tính chất cấp cứu của phẫu thuật, những các bước tiến hành, các biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật như liệt mặt, chóng mặt, nghe kém, chảy máu và tiên lượng nặng của bệnh.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật: Cắt tóc rộng sau và trên vành tai, cách vành tai khoảng 5 cm và vùng dự kiến bộc lộ áp xe não.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện đầy đủ đúng theo quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 - 4 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QTKT

- Vô cảm: gây mê.

- Đặt tư thế người bệnh: nằm trên bàn phẫu thuật, nghiêng đầu hướng tai cần phẫu thuật về phía bác sĩ.

6.1. Bước 1: Rạch da và mở vào hòm nhĩ

- Rạch da đường sau tai hoặc đường trước tai.

- Bộc lộ xương chũm và thành sau trên ống tai xương.

- Rạch da thành sau ống tai ngoài, bóc tách vạt ống tai-màng nhĩ mở vào hòm nhĩ, đánh giá tổn thương.

6.2. Bước 2: Khoan xương chũm

- Khoan từ sau ra trước hoặc từ trước ra sau: mở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào.

- Khoan chặt cầu xương, hạ thấp thành sau ống tai ngoài đến sát đoạn 3 dây VII.

- Lấy toàn bộ bệnh tích ở tai giữa và xương chũm.

6.3. Bước 3: Đánh giá màng não bị tổn thương kèm theo (nếu có)

- Dùng khoan lấy bỏ toàn bộ tế bào chũm chứa bệnh tích, bộc lộ trần thượng nhĩ, sào đạo, sào bào, tối đa có thể mở ở phía trước đến gần mỏm tiếp, mở đến góc sau trên giữa đường thái dương và bờ tĩnh mạch bên, để bộc lộ và kiểm soát bệnh tích màng não.

- Đánh giá nền sọ, tìm vị trí màng não bị tổn thương kèm theo (nếu có), lấy bỏ bệnh tích đến vị trí màng não lành.

6.4. Bước 4

- Lấy bỏ bệnh tích, lấy màng nhĩ xương con, để lại xương bàn đạp, bít lấp lỗ vòi.

- Dùng khoan kim cương mài nhẵn sạch hốc mổ, tạo hốc mổ đều đặn và điều hoà.

6.5. Bước 5: Bộc lộ ổ áp xe não tùy vị trí

6.5.1. Áp xe đại não

Có 2 đường mở: đường qua hốc mổ xương chũm và đường qua vỏ xương sọ sau trên xương chũm.

Đường mở qua hốc mổ xương chũm: dùng khoan mở qua đường thái dương, mở trần sào bào vào hốc não giữa, quan sát bề mặt của màng não và nhận xét về áp lực bên trong hộp sọ qua phần não được bộc lộ. Bộc lộ rộng, đường kính có thể đến 2 - 4 cm.

+ Quan sát tình trạng màng não bằng cảm giác của tay phẫu thuật viên phán đoán áp lực bên trong của não.

+ Dùng thuốc sát khuẩn màng não ở vị trí cần chọc dò. Dùng kim tiêm dài cỡ lớn chọc dò áp xe theo hướng nghi ngờ, khi gặp ổ áp xe cần hút mủ và mở rộng màng não tại điểm chọc kim đặt một ống dẫn lưu rơi nhẹ vào đáy ổ áp xe. Ống dẫn lưu đủ dài sao cho không gây va chạm nhưng tránh để ống dẫn lưu rơi vào trong sâu của tổ chức não.

+ Dùng ống nhỏ hút hết mủ. Cố định ống dẫn lưu với da mặt ngoài xương thái dương bằng một sợi chỉ mảnh.

Đường mở qua vỏ xương sọ sau trên xương chũm: nên dùng đường này để tránh làm nhiễm bẩn lan vào não từ ổ áp xe.

- Dựa trên hình ảnh chỉ dẫn của phim cắt lớp mở đường vào ổ áp xe. Mở vỏ xương bằng khoan điện ở phía sau xương chũm một cửa sổ đường kính 2 - 3 cm.

- Nhận định sơ bộ tình trạng màng não và áp lực bên trong sọ não.

- Sát khuẩn màng não ở vị trí định chọc dò áp xe.

- Dùng kim tiêm dài cỡ lớn lắp vào bơm tiêm chọc dò vào trong sâu tổ chức não theo hướng nghi ngờ trên phim cắt lớp sọ não. Kim tiêm vừa đi từ từ vào trong, đồng thời kéo nhẹ nòng bơm tiêm ra ngoài để tạo áp suất âm, chờ áp lực dương của ổ áp xe tự đẩy mủ vào bơm tiêm.

- Dẫn lưu mủ giống như trường hợp mở áp xe qua hốc mổ chũm.

- Khâu bớt một phần đường rạch da để bộc lộ hốc mổ dẫn lưu áp xe ra ngoài.

6.5.2. Áp xe tiểu não

- Bộc lộ rộng màng tiểu não ỏ trước tĩnh mạch bên và sau tĩnh mạch bên. Các bước còn lại thực hiện tương tự như với áp xe đại não.

6.5.3. Áp xe ngoài màng cứng

- Tùy vị trí ổ áp xe ngoài màng cứng ở vùng đại não hoặc tiểu não quanh tĩnh mạch bên mà phẫu thuật viên mở cửa sổ xương khoảng 2 x 4 cm để lách dẫn lưu ổ mủ giữa màng cứng và xương hộp sọ. Khi lách dẫn lưu mủ phải tôn trọng hàng rào khu trú ổ áp xe, dùng bay lách tối gần màng não cứng dính với hộp sọ và không phá vỡ hàng rào này.

Chú ý:

- Trong phẫu thuật: cần mở rộng hốc mổ tiệt căn xương chũm, tránh gây thương tổn dây thần kinh VII, vành bán khuyên bên và vành bán khuyên sau. Tránh mở vùng trần sào bào làm mất giá đỡ, màng não rơi xuống tạo thoát vị vào hốc mổ chũm. Tránh gây tổn thương tĩnh mạch bên khi bộc lộ màng tiểu não.

- Sau phẫu thuật: đảm bảo thay băng dẫn lưu mủ trong điều kiện vô khuẩn tốt.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Bàn giao bệnh phẩm cho khoa giải phẫu bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện phẫu thuật

- Chảy máu:

+ Dùng bông tẩm Adrenaline 0,1% đặt vào vị trí chảy máu.

+ Nếu không cầm được hoặc chảy máu nhiều cân nhắc dùng dao điện lưỡng cực (chỉ áp dụng nếu điểm chảy máu ở xa các vị trí nguy hiểm).

+ Nếu chảy máu mức độ nặng cần đặt vật liệu cầm máu và truyền máu.

- Tổn thương dây VII: Nếu xảy ra trong phẫu thuật cần tiến hành giảm áp hoặc khâu nối luôn.

- Rách màng não, rò dịch não tủy: Ngay khi phát hiện rò dịch não tủy, tùy mức độ có thể dùng cân cơ, mỡ màng sụn, sụn và keo sinh học để vá màng não. Điều trị nội khoa và hướng dẫn chế độ sinh hoạt làm giảm áp lực nội sọ sau mổ.

- Mở vào ống bán khuyên (hay gặp ống bán khuyên bên): Gây điếc và chóng mặt. Xử trí đặt mảnh cân cơ hoặc sụn vá lại.

- Tổn thương tĩnh mạch bên: xử trí tùy theo mức độ (chèn cân cơ thái dương, cơ thái dương, vật liệu cầm máu tự tiêu hoặc sáp xương).

- Tụt kẹt thân não gây suy hô hấp tuần hoàn.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng hốc mổ: dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao, kết hợp chống vi khuẩn kỵ khí, qua được hàng rào máu não, khi có kết quả cấy vi khuẩn cần nhắc dùng theo kháng sinh đồ, nếu cần mở lại vết mổ dẫn lưu mủ.

- Chảy máu, tụ máu vết mổ.

- Nếu tụ máu ít dùng alpha-chymotrypsin và theo dõi, nếu nhiều cắt vài mũi chỉ, hút hết máu đọng, băng ép.

- Chảy máu: tiêm cầm máu, băng ép hoặc mở lại vết mổ để cầm máu.

- Liệt mặt ngoại biên do tổn thương dây thần kinh sọ VII: nếu liệt ngay sau phẫu thuật cần mở lại hốc mổ và phẫu thuật giảm áp hoặc phẫu thuật khâu nối; nếu liệt xuất hiện muộn sau phẫu thuật cần điều trị nội khoa bằng steroid đường toàn thân, lấy bớt các vật liệu cầm máu trong tai, theo dõi và xử trí theo tiến triển và mức độ của liệt mặt.

- Rò dịch não tủy: xử trí tùy mức độ.

7.3. Di chứng sau mổ

- Ù tai.

- Nghe kém.

- Rối loạn vị giác.

- Chóng mặt.

- Thoát vị não - màng não.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ugo Fisch. Mastoidectomy and Epitympanectomy. In: Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery. Vol 1. 2nd ed. Thieme; 2011:74-84.

2. Gluth M.B., Dornhoffer J.L. (2013). Complications of mastoidectomy. In: Complications in Otolaryngology—Head and Neck Surgery, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 34-43.

3. H. Alexander Arts, Meredith E.Adams. Intratemporal and intracranial complications of otitis media. In: Bailey’s Head & Neck Surgery Otolaryngology. Vol 1. 5th ed. Wolters Kluwer; 2014:2399-2409.

15. PHẪU THUẬT THAY THẾ XƯƠNG BÀN ĐẠP

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật thay thế xương bàn đạp là quá trình phẫu thuật để lấy bỏ xương bàn đạp khỏi tai giữa và thay thế nó bằng trụ dẫn nhân tạo.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh được chẩn đoán nghe kém dẫn truyền hoặc nghe kém hỗn hợp do cố định xương bàn đạp.

- Tuổi không có giới hạn đặc biệt.

- Người bệnh nghe kém hai tai thì tai nghe kém hơn được chỉ định mổ trước (chủ yếu phụ thuộc cảm nhận của người bệnh). Đối với trẻ em thì chỉ định tai mổ trước phụ thuộc thính lực đồ, có thể phẫu thuật trước lứa tuổi đến trường nhằm tránh cho trẻ phải đeo máy khi bắt đầu đi học. Việc quyết định mổ tai thứ hai nên chờ khi trẻ trưởng thành và có quyền tự quyết định nên mổ hay không.

- Chênh lệch ngưỡng nghe đơn âm đường khí - đường xương từ 30dB trở lên.

- Ốc tai không bị ảnh hưởng biểu thị ngưỡng phân biệt lời tốt.

- Người bệnh có thể trạng tốt, không có bệnh nội khoa ảnh hưởng đến phẫu thuật, đặc biệt nếu định gây mê toàn thân.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Sức khỏe kém, có bệnh nội khoa làm ảnh hưởng đến phẫu thuật.

- Người bệnh có rối loạn thăng bằng ví dụ như hội chứng Ménière hay nghe kém dao động lúc tăng, lúc giảm.

- Có bệnh lý viêm tai giữa.

- Chênh lệch ngưỡng nghe đơn âm đường khí - đường xương dưới 20 dB.

- Tai định phẫu thuật là tai nghe duy nhất.

- Tổn thương đã ảnh hưởng đến ốc tai, biểu thị ngưỡng phân biệt lời kém.

- Trong thời kì thai nghén.

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có bệnh lý mạn tính toàn thân chưa ổn định (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Chính: 01 bác sĩ.

- Phụ: Khoảng 03 bác sĩ và/hoặc điều dưỡng (có bao gồm điều dưỡng dụng cụ và điều dưỡng chạy ngoài).

5.2. Thuốc

Thuốc tiêm thấm có thành phần co mạch.

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, khẩu trang, mũ.

- Băng gạc.

- Vật liệu đặt ống tai.

- Kim chỉ khâu.

- Trụ dẫn thay thế xương bàn đạp.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ nội soi tai mũi họng.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai.

- Bộ dao mổ điện.

- Hệ thống khoan phẫu thuật tai.