Quyết định 3365/QĐ-BYT năm 2025 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.1” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ TIẾT NIỆU - TẬP 1.1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 11/07/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật chương Tiết niệu - hệ nội;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.1”, gồm 47 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế một số quy trình kỹ thuật được ban hành theo các Quyết định số 1904/QĐ-BYT ngày 30/05/2014, Quyết định số 3592/QĐ-BYT ngày 11/09/2014, Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/04/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế (chi tiết tại phụ lục kèm theo).

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
VỀ TIẾT NIỆU - TẬP 1.1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3365/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ THUẬT CHƯƠNG TIẾT NIỆU - TẬP 1

PHỤ LỤC QUY TRÌNH KỸ THUẬT BAN HÀNH THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 1904/QĐ-BYT NGÀY 30/05/2014, QUYẾT ĐỊNH SỐ 3592/QĐ-BYT NGÀY 11/09/2014, QUYẾT ĐỊNH SỐ 2482/QĐ-BYT NGÀY 13/04/2018 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ ĐƯỢC THAY THẾ BẰNG CÁC QUY TRÌNH TẠI TÀI LIỆU NÀY

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. DẪN LƯU THẬN QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ TIẾT NIỆU - TẬP 1.1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 11/07/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật chương Tiết niệu - hệ nội;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.1”, gồm 47 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế một số quy trình kỹ thuật được ban hành theo các Quyết định số 1904/QĐ-BYT ngày 30/05/2014, Quyết định số 3592/QĐ-BYT ngày 11/09/2014, Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/04/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế (chi tiết tại phụ lục kèm theo).

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
VỀ TIẾT NIỆU - TẬP 1.1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3365/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ THUẬT CHƯƠNG TIẾT NIỆU - TẬP 1

PHỤ LỤC QUY TRÌNH KỸ THUẬT BAN HÀNH THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 1904/QĐ-BYT NGÀY 30/05/2014, QUYẾT ĐỊNH SỐ 3592/QĐ-BYT NGÀY 11/09/2014, QUYẾT ĐỊNH SỐ 2482/QĐ-BYT NGÀY 13/04/2018 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ ĐƯỢC THAY THẾ BẰNG CÁC QUY TRÌNH TẠI TÀI LIỆU NÀY

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. DẪN LƯU THẬN QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

2. RÚT SONDE DẪN LƯU HỐ THẬN GHÉP QUA DA

3. ĐẶT ỐNG THÔNG JJ NIỆU QUẢN

4. NỘI SOI RÚT SONDE JJ

5. CHỌC HÚT DỊCH NANG THẬN CÓ TIÊM CỒN TUYỆT ĐỐI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

6. CHỌC HÚT DỊCH NANG THẬN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

7. DẪN LƯU NANG THẬN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

8. CHỌC HÚT NƯỚC TIỂU TRÊN XƯƠNG MU

9. CHỤP BÀNG QUANG CHẨN ĐOÁN TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG NIỆU QUẢN

10. ĐẶT CATHETER HAI NÒNG CÓ CUFF, TẠO ĐƯỜNG HẦM ĐỂ LỌC MÁU DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

11. ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH ĐỂ LỌC MÁU

12. ĐO LƯỢNG NƯỚC TIỂU 24 GIỜ

13. LỌC HUYẾT TƯƠNG SỬ DỤNG HAI QUẢ LỌC (QUẢ LỌC KÉP - DFPP)

14. LỌC TÁCH HUYẾT TƯƠNG BẰNG ALBUMIN

15. LỌC TÁCH HUYẾT TƯƠNG BẰNG PLASMA

16. LỌC MÀNG BỤNG CẤP CỨU LIÊN TỤC

17. LỌC MÀNG BỤNG BẰNG MÁY (APD - AUTOMATED PERITONEAL DIALYSIS)

18. LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ (CAPD)

19. LỌC MÁU BẰNG KỸ THUẬT THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC (HEMODIAFILTRATION ONLINE: HDF - ONLINE) HOẶC (THẨM TÁCH SIÊU LỌC MÁU (HDF - ONLINE)

20. NỘI SOI BÀNG QUANG CHẨN ĐOÁN

22. NỘI SOI BƠM RỬA BÀNG QUANG HOẶC BƠM HÓA CHẤT

23. NỘI SOI BÀNG QUANG ĐỂ SINH THIẾT MỘT ĐIỂM HOẶC ĐA ĐIỂM

24. NỘI SOI ĐẶT ỐNG THÔNG BÀNG QUANG NIỆU QUẢN ĐỂ CHỤP UPR

25. NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH

26. NỐI THÔNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH CÓ DỊCH CHUYỂN MẠCH

27. NỐI THÔNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH SỬ DỤNG MẠCH NHÂN TẠO

28. PHỐI HỢP THẬN NHÂN TẠO (HD) VÀ HẤP PHỤ MÁU (HP) BẰNG QUẢ HẤP PHỤ

29. RÚT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRONG LỌC MÁU

30. RÚT CATHETER ĐƯỜNG HẦM, CÓ CUFF TRONG LỌC MÁU

31. RÚT SONDE DẪN LƯU BỂ THẬN QUA DA

32. RÚT SONDE DẪN LƯU TỤ DỊCH HOẶC TỤ MÁU QUANH THẬN QUA DA

33. RÚT DẪN LƯU BỂ THẬN HOẶC THẬN

34. SINH THIẾT THẬN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

35. TÁN SỎI THẬN ĐỊNH VỊ BẰNG X-QUANG HOẶC SIÊU ÂM

36. TÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐỊNH VỊ BẰNG X-QUANG HOẶC SIÊU ÂM

37. TẠO ĐƯỜNG HẦM TRÊN CẦU NỐI (AVF) ĐỂ SỬ DỤNG KIM ĐẦU TÙ TRONG LỌC MÁU (KỸ THUẬT BUTTON HOLE)

38. THẬN NHÂN TẠO CẤP CỨU

39. THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

40. THAY TRANSFER SET Ở NGƯỜI BỆNH LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ

41. LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH, CVVHD, CVVHDF, SCUF…)

42. RỬA BÀNG QUANG

43. RỬA BÀNG QUANG LẤY MÁU CỤC

44. KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG TIỂU MỘT LẦN

45. KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG TIỂU LIÊN TỤC

46. KỸ THUẬT THẬN NHÂN TẠO KHÔNG DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

47. LỌC MÁU HẤP PHỤ

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật chuyên ngành Tiết niệu đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại các Quyết định số 1904/QĐ-BYT ngày 30/05/2014, Quyết định số 3592/QĐ-BYT ngày 11/09/2014, Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/04/2018. Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật này làm căn cứ để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và nhân viên y tế triển khai áp dụng và thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về Tiết niệu.

Trong những năm gần đây, với sự phát triển về khoa học kỹ thuật trên thế giới và năng lực người thực hiện kỹ thuật, nhằm cập nhật, bổ sung những tiến bộ mới và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh tiết niệu, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Tiết niệu - nội khoa gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM,…, trong đó Bệnh viện Bạch Mai (Trung tâm Thận - Tiết niệu) được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các Bệnh viện được giao đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, Bác sỹ chuyên khoa tiết niệu biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; thực hiện biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật đều được các thành viên biên soạn rà soát theo hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thận - Tiết niệu với sự tham gia của một số Vụ, Cục chức năng của Bộ Y tế, các thành viên chuyên môn là các phó giáo sư, tiến sĩ, Bác sỹ chuyên khoa hàng đầu về thận tiết niệu. Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Tiết niệu - Tập 1.1” được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh) với tổng số 47 quy trình kỹ thuật, thay thế một số quy trình kỹ thuật Thận - Tiết niệu ban hành tại các Quyết định số 1904/QĐ-BYT ngày 30/05/2014, Quyết định số 3592/QĐ-BYT ngày 11/09/2014, Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/04/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về Thận - Tiết niệu đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện Bạch Mai (Trung tâm Thận - Tiết niệu).

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, 138A phố Giảng Võ, phường Giảng Võ, Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Nguyên tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;

b) Thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Ngoài địa điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.

b) Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 Thông tư số 23/2024/TT- BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh có cùng tên hoặc có tên khác so với tên kỹ thuật tại Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT nhưng bản chất và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau.

c) Quy trình kỹ thuật của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết định này.

d) Người thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm vi hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo quy định hiện hành.

e) Trong quá trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.

PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ THUẬT CHƯƠNG TIẾT NIỆU - TẬP 1.1

PHỤ LỤC QUY TRÌNH KỸ THUẬT BAN HÀNH THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 1904/QĐ-BYT NGÀY 30/05/2014, QUYẾT ĐỊNH SỐ 3592/QĐ-BYT NGÀY 11/09/2014, QUYẾT ĐỊNH SỐ 2482/QĐ-BYT NGÀY 13/04/2018 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ ĐƯỢC THAY THẾ BẰNG CÁC QUY TRÌNH TẠI TÀI LIỆU NÀY

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. DẪN LƯU THẬN QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Dẫn lưu thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm là dẫn lưu trực tiếp nước tiểu, dịch ra ngoài để nhu mô thận có cơ hội hồi phục chức năng, do đó bảo tồn được chức năng thận, giải quyết được tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, hạn chế khả năng nhiễm trùng lan rộng hơn như nhiễm trùng máu... tạo điều kiện cho việc giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Giãn đài, bể thận do tắc nghẽn đường bài xuất hệ tiết niệu.

- Nang thận nhiễm trùng, chảy máu.

- Tụ dịch máu, mủ, nhiễm trùng quanh thận.

- Áp xe thận.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

- Người cao tuổi hoặc mắc các bệnh lý mạn tính đang chưa kiểm soát tốt.

- Người bệnh đang dùng thuốc chống đông, thuốc kháng tiểu cầu.

- Rối loạn đông máu.

- Bệnh toàn thể nặng tiên lượng tử vong.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát khuẩn chứa iod.

- Thuốc gây tê tại chỗ.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Hộp thuốc chống sốc phản vệ.

5.3. Thiết bị y tế

- Túi camera vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm.

- Bộ dụng cụ dẫn lưu bể thận (bao gồm sonde dẫn lưu, kim dẫn đường, guidewire).

- Bộ dây truyền huyết thanh.

- Túi đựng dịch dẫn lưu.

- Săng vô khuẩn.

- Bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 20ml.

- Găng tay vô trùng.

- Găng thường.

- Bộ dụng cụ dẫn lưu bể thận.

- Ống nghiệm đựng bệnh phẩm.

- Chỉ khâu cố định.

- Giường thực hiện thủ thuật.

- Bàn thủ thuật.

- Máy Monitor.

- Máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh đã được làm các xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác.

- Người bệnh được siêu âm thận-tiết niệu.

- Người bệnh có thể được chụp X-quang hệ tiết niệu trong trường hợp sỏi đường tiết niệu hoặc có chụp cắt lớp vi tính trong các trường hợp ung thư gây chèn ép, có thể có MRI hoặc MSCT dựng hình niệu quản trong các trường hợp chít hẹp niệu quản.

- Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng, thận ứ mủ được dùng kháng sinh trước khi làm thủ thuật, thời gian và liều lượng tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng.

- Người bệnh và gia đình được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 30 phút - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí bên thận cần dẫn lưu, dấu hiệu sinh tồn.

- Kiểm tra các xét nghiệm đã được làm.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

- Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng.

- Bệnh nhân được nằm nghiêng sang bên đối diện để bộc lộ bên thận cần dẫn lưu.

- Sát trùng da vùng định dẫn lưu.

- Trải săng vô trùng.

6.2. Bước 2

- Định vị bằng siêu âm để tìm điểm đưa dẫn lưu vào thận.

- Gây tê tại chỗ vùng dẫn lưu.

6.3. Bước 3

- Đưa sonde chuyên dụng vào vị trí cần dẫn lưu của thận dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Dùng bơm 20 ml rút dịch trong thận ra ngoài làm xét nghiệm.

- Lấy mẫu xét nghiệm dịch: sinh hóa, tế bào, cấy định danh vi khuẩn, PCR lao nếu cần.

- Luồn ống dẫn lưu vào trong thận, rút nòng sonde và luồn sonde vào vị trí cần dẫn lưu của thận.

- Khi sonde dẫn lưu đã đặt đúng vị trí trong thận thì tiến hành nối sonde dẫn lưu với bộ dây truyền và túi đựng dịch dẫn lưu.

6.4. Bước 4

- Khâu cố định sonde dẫn lưu.

- Siêu âm kiểm tra lại vị trí sonde dẫn lưu.

- Băng vùng chân dẫn lưu.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN.

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Theo dõi dịch số lượng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lưu.

- Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h.

- Kháng sinh theo tình trạng bệnh.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

Đau: có thể do gây tê chưa đủ thì cần gây tê thêm.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu:

+ Có thể chảy máu từ nhu mô thận hoặc từ mạch máu liên sườn. Chảy máu thông thường tự cầm và không ảnh hưởng đến huyết động.

+ Trường hợp chảy máu nghiêm trọng từ các nhánh của động mạch thận. Cần truyền máu để giúp ổn định tình trạng của bệnh nhân. Nên tiến hành chụp mạch để xác định nguồn chảy máu và nút mạch nếu cần.

7.3. Tai biến muộn

- Nhiễm khuẩn: thay băng vùng dẫn lưu hàng ngày, dùng kháng sinh.

- Tổn thương cơ quan lân cận hiếm gặp ví dụ như đại tràng, trong hầu hết các trường hợp điều trị bảo tồn với kháng sinh và nhịn ăn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mark J, Hogan M, Brian D et al. (2001). “Percutaneous Nephrostomy in Children and Adolescents: Outpatient Management”. Radiology 218: pp.207-10.

2. Mosbah A, Siala A (1990). “Percutaneous nephrostomy in the treatment of Pyonephrosis. A comparative study apropos of 36 cases” . Ann Urol (Paris) 24 (4): pp.279 - 81.

3. Ogg CS, Pedersen JS (1969). “Percutaneous Needle Nephrostomy”. Bristish Medical Journal 4: pp.657 - 60.

4. Karim SS R, Samanta S, Aich RK et al. (2010). “Percutaneous nephrostomy by direct puncture technique: An observational study”. Indial journal of Nephrology 20 (2): pp.84 - 8.

5. Radecka E MA (2004). “Complications associated with percutaneous nephrostomies. A retrospective study”. Acta Radiol 45 (2): pp.184 - 8.

2. RÚT SONDE DẪN LƯU HỐ THẬN GHÉP QUA DA

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh nhân sau khi tiến hành phẫu thuật ghép thận được đặt dẫn lưu tại hố thận ghép. Rút dẫn lưu được thực hiện khi quá trình dẫn lưu hố thận ghép đã hoàn thành hoặc tắc dẫn lưu.

2. CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân có đặt dẫn lưu hố thận ghép qua da sau ghép thận.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân đau nhiều tại vị trí dẫn lưu, dẫn lưu được đặt dài ngày.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát trùng chứa iod.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Cồn 70 độ.

- Hộp thuốc chống sốc phản vệ.

5.3. Thiết bị y tế

- Săng vô khuẩn loại có lỗ.

- Săng vô khuẩn loại không lỗ.

- Mảnh nilon lót đặt dưới hông bệnh nhân.

- Bơm tiêm 20ml.

- Gạc vô khuẩn.

- Găng tay vô trùng.

- Găng sạch.

- Khẩu trang giấy.

- Mũ giấy.

- Panh.

- Kéo cắt chỉ.

- Máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và người nhà được nghe bác sỹ giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý phối hợp cùng với bác sỹ.

- Người bệnh đã được siêu âm để đánh giá hết tình trạng ứ dịch hoặc dẫn lưu bị tắc.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho người bệnh tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 20 phút - 30 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, dấu hiệu sinh tồn trước thực hiện thủ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

- Người bệnh được kiểm tra mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật.

- Bác sỹ khám và siêu âm để chắc chắn người bệnh hết dịch quanh thận ghép hoặc tắc dẫn lưu.

6.2. Bước 2

Bác sỹ rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng vô khuẩn.

6.3. Bước 3

- Người bệnh được nằm nghiêng bộc lộ bên thận đang đặt dẫn lưu, trải tấm lót nilon dưới hông bệnh nhân.

- Sát trùng da vùng dẫn lưu.

- Trải săng vô trùng loại có lỗ.

- Bác sỹ dùng kéo cắt chỉ cố định chân sonde dẫn lưu.

- Rút sonde dẫn lưu.

- Băng vùng chân dẫn lưu vừa được rút.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi rút dẫn lưu.

- Hoàn thiện ghi chép vào hồ sơ bệnh án.

- Cho người bệnh về giường bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Các chỉ số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Theo dõi tình trạng chảy máu và nhiễm trùng chân sonde sau khi rút dẫn lưu.

- Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h.

- Kháng sinh theo tình trạng bệnh.

- Tai biến chảy máu tại chỗ sau khi rút dẫn lưu: băng ép hoặc khâu lại vị trí dẫn lưu nếu cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mark J, Hogan M, Brian D et al. (2001). “Percutaneous Nephrostomy in Children and Adolescents: Outpatient Management”. Radiology 218: pp.207 - 10.

2. Mosbah A, Siala A (1990). “Percutaneous nephrostomy in the treatment of Pyonephrosis. A comparative study apropos of 36 cases” . Ann Urol (Paris) 24 (4): pp.279 - 81.

3. Ogg CS, Pedersen JS (1969). “Percutaneous Needle Nephrostomy”. Bristish Medical Journal 4: pp.657 - 60.

4. Karim SS R, Samanta S, Aich RK et al. (2010). “Percutaneous nephrostomy by direct puncture technique: An observational study”. Indial journal of Nephrology 20 (2): pp.84 - 8.

5. Radecka E MA (2004). “Complications associated with percutaneous nephrostomies. A retrospective study”. Acta Radiol 45 (2): pp.184 - 8.

3. ĐẶT ỐNG THÔNG JJ NIỆU QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

Đặt sonde JJ là thủ thuật đưa sonde JJ được thiết kế đặc biệt vào niệu quản và đưa lên bể thận nhằm mục đích dẫn lưu nước tiểu có thể chảy từ thận xuống đến bàng quang. Bằng cách này, thận tiếp tục hoạt động và giảm tổn thương do tắc nghẽn, đồng thời tránh những cơn đau quặn dữ dội khi thận không được dẫn lưu tốt. Sonde JJ còn bảo vệ niệu quản, giúp niệu quản lành vết thương. Đặt sonde JJ có thể giúp niệu quản giãn rộng, giúp các tiếp cận vào niệu quản về sau dễ thành công hơn.

2. CHỈ ĐỊNH

Khi có tắc nghẽn hoặc dự phòng tắc nghẽn ở niệu quản hoặc thận.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Phụ nữ có thai.

- Người cao tuổi hoặc mắc các bệnh lý mạn tính đang chưa kiểm soát tốt.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

Thuốc gây mê hoặc gây tê tủy sống tùy từng trường hợp.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ sonde JJ.

- Giường kiểu khám phụ khoa có thể điều chỉnh lên xuống tự động.

- Găng vô trùng.

- Dung dịch sát trùng chứa iod.

- Gạc vô trùng.

- Kẹp vô trùng.

- Quần áo mổ.

- Quần dành cho người bệnh soi bàng quang.

- Mũ, khẩu trang.

- Máy chụp X-quang

- Hệ thống máy soi bàng quang ống cứng hoặc ống mềm.

- Bộ cáp quang dẫn truyền hình ảnh và màn hình video.

- Nguồn ánh sáng lạnh.

- Nguồn nước vô trùng và hệ thống dẫn nước vào máy.

5.4. Người bệnh

- Bác sỹ giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng…

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện, hồ sơ đã duyệt can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 60 phút - 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đối chiếu tên, tuổi, giới, giường, khoa, phòng.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

- Chuẩn bị tư thế người bệnh nằm theo tư thế sản khoa.

- Phương pháp vô cảm: bằng thuốc gây mê hoặc gây tê tuỷ sống.

6.2. Bước 2

- Nội soi bàng quang kiểm tra: đặt máy soi bàng quang, cho nước vào bàng quang kiểm tra tình trạng bàng quang, xác định vị trí 2 lỗ niệu quản và quan sát tình trạng lỗ niệu quản cần đặt sonde JJ.

6.3. Bước 3

- Luồn guidewire ngược dòng từ niệu quản lên bể thận.

- Đưa sonde JJ ngược dòng theo guidewire từ niệu đạo vào bàng quang, lên niệu quản, lên bể thận qua ống soi bàng quang.

- Kiểm tra vị trí của sonde JJ bằng X quang.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật

Sốc phản vệ: Xử trí theo phác đồ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Nhiễm khuẩn ngược dòng: điều trị kháng sinh.

- Đái máu: theo dõi, dùng thuốc cầm máu, truyền máu nếu cần.

- Thủng niệu quản: xử trí ngoại khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ, et all (2002) Complications of ureteral stent placement. Radiographics; 22:1005-1022

2. Ringel A, Richter S, Shalev M, Nissenkorn I. (2000) Late complications of ureteral stents. Eur Urol; 38:41-44

3. Maan Z, Patel D, Moraitis K, et al. (2010) Comparison of stent-related symptoms between conventional double-J stents and a new-generation thermoexpandable segmental metallic stent: a validated-questionnaire-based study. J Endourol; 24:589 - 593

4. Papatsoris AG, Buchholz N. (2010) A novel thermo-expandable ureteral metal stent for the minimally invasive management of ureteral strictures. J Endourol; 24: 487 - 491

5. Akay AF, Aflay U, Gedik A, et all (2007) Risk factors for lower urinary tract infection and bacterial stent colonization in patients with a double J ureteral stent. Int Urol Nephrol; 39:95 - 98.

4. NỘI SOI RÚT SONDE JJ

1. ĐẠI CƯƠNG

Sonde JJ là một loại sonde dùng để đặt bên trong niệu quản để dẫn lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang; có thể được đặt qua da hay qua nội soi bàng quang. Sonde có dạng 2 đầu cong ngược nhau, ống có cản quang và có nhiều lỗ dọc theo suốt chiều dài sonde.

Sonde JJ không nên để lưu trong người bệnh quá lâu. Sonde cần được rút đúng thời hạn tránh nguy cơ bám cặn sỏi vào ống, làm tắc ống, có thể gây nhiễm trùng.

2. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định rút sonde JJ khi sonde JJ đã để lưu trong cơ thể người bệnh đủ thời hạn (thường sau phẫu thuật 03 tuần hoặc thời gian lâu hơn tùy loại sonde) hoặc chỉ định rút sonde JJ theo tình trạng lâm sàng của người bệnh (đối với những trường hợp nhiễm khuẩn ngược dòng do sonde JJ).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

- Phụ nữ có thai.

- Rối loạn đông máu nặng.

- Nhiễm trùng tiết niệu.

- Người bệnh đang bị nhiễm trùng bộ phận sinh dục (lậu, giang mai,...).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Thuốc giảm đau đường toàn thân.

- Gel bôi trơn và gây tê niệu đạo.

5.3. Thiết bị y tế

- Gạc vô trùng.

- Dung dịch sát khuẩn chứa iod.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Dung dịch chlorhexadin.

- Găng vô trùng.

- Mũ, khẩu trang.

- Quần áo mổ.

- Quần dành cho người bệnh soi bàng quang.

- Hệ thống máy nội soi bàng quang.

- Kìm cặp sonde.

5.4. Người bệnh

- Bác sỹ giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng…

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 30 phút - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đối chiếu tên, tuổi, giới, giường, khoa, phòng, dấu hiệu sinh tồn.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

- Tiêm thuốc giảm đau cho người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật và gây tê tại chỗ bơm qua đường niệu đạo.

- Cho người bệnh nằm ở tư thế sản khoa, bộc lộ cơ quan sinh dục.

- Sát trùng vùng hạ vị và bộ phận sinh dục cho người bệnh.

- Trải khăn vô khuẩn lên bộ phận sinh dục người bệnh.

6.2. Bước 2

- Bôi trơn ống nội soi.

- Đặt ống nội soi bàng quang:

+ Với nam giới, nâng dương vật người bệnh lên thẳng đứng 90 độ, từ từ đưa ống soi vào. Sau đó vừa đẩy ống thẳng qua lỗ tiểu vào niệu đạo rồi vào bàng quang.

+ Với nữ giới, đưa thẳng ống soi qua niệu đạo vào bàng quang.

6.3. Bước 3

- Cho thoát hết nước tiểu tồn lại trong bàng quang ra ngoài rồi cho đường truyền dung dịch natriclorua 0,9% chảy vào bàng quang.

- Quan sát tổng thể bàng quang, xác định sonde JJ.

- Đưa kẹp vào lòng bàng quang qua hệ thống soi.

- Kẹp ống sonde JJ và nhẹ nhàng rút sonde JJ niệu quản.

6.4. Bước 4

- Rút ống nội soi ra cho vào bồn rửa, kết thúc thủ thuật.

- Vệ sinh lại vùng sinh dục cho người bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật

- Trong thủ thuật: cần theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp,...

- Xử trí tình trạng phản vệ hoặc sốc do đau nếu xảy ra.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Sau thủ thuật: theo dõi tình trạng đau, đái máu, nhiễm trùng,...

- Các tai biến có thể xảy ra: chấn thương bàng quang niệu đạo, nặng có thể gây thủng bàng quang, rách niệu đạo.

7.3. Biến chứng muộn

- Đau kéo dài sau nội soi rút JJ, đái máu…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Finney R (2000). Circon Urology NewSletters Urostrends, volume 1, number 2.

2. Glenn S. Gerber (2000): Retrograde Ureteroscopic Endopyelotomy for the treatment of primary and secondary Ureteropelvic Juntion Obstruction in children: techniques in urology, Mar Vol 6 number 1, 46- 48.

3. HepperlenTK, Mardis HK (1974). Pigtail stent termed means of lessening ureteral surgery, Clins trens Urol, 104,386.

4. Ryan P.C, Lennon G.M, et al (1994). The effects of acute and chronic JJ stent placement on upper tract motility and calculus transit. Bristish Journal of Urology, Volume 74, Issue 4, pp. 434- 439.

5. CHỌC HÚT DỊCH NANG THẬN CÓ TIÊM CỒN TUYỆT ĐỐI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Nang thận là hiện tượng một phần cấu trúc thận thay đổi, tạo nên một khoang chứa dịch bên trong, có vỏ bao bọc bên ngoài. Nang thận có thể ở vị trí nhu mô thận, đài bể thận. Nếu các nang thận to ra sẽ có nguy cơ gây chèn ép các phần khác của thận, lâu dần sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến chức năng thận như vỡ nang, nhiễm trùng, ung thư hóa…

Chọc hút dịch nang thận có tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của siêu âm là một thủ thuật cần được tiến hành để làm giảm áp lực trong nang thận, hút dịch nang thận và làm xơ hóa vách nang thận nhằm giải quyết triệt để, tránh được nguy cơ tái phát nhanh của nang thận.

2. CHỈ ĐỊNH

Kích thước nang thận ≥ 6 cm hoặc có triệu chứng đau nhiều.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nang thận thông với đường bài xuất.

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Người cao tuổi hoặc mắc các bệnh lý mạn tính đang chưa kiểm soát tốt.

- Nang thận nằm ở những vị trí nguy hiểm khi tiến hành thủ thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát trùng chứa iod.

- Thuốc gây tê tại chỗ.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Cồn tuyệt đối.

- Cồn 70 độ.

- Nước cất 5ml.

- Hộp thuốc chống sốc phản vệ.

5.3. Thiết bị y tế

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 20ml.

- Găng tay vô trùng.

- Găng thường.

- Kim chọc dịch não tuỷ hoặc kim luồn dài 10 cm.

- Săng vô khuẩn không có lỗ.

- Bộ dụng cụ chọc nang thận.

- Túi camera vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm.

- Ống nghiệm đựng bệnh phẩm.

- Giường thực hiện thủ thuật.

- Bàn thủ thuật.

- Máy monitor.

- Máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh được làm các xét nghiệm tổng phần tích tế bào máu, đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác trước khi chọc hút nang thận.

- Người bệnh được siêu âm thận tiết niệu, chụp UIV hoặc chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc để loại trừ có thông từ nang thận với bể thận cũng như xác định mức độ chèn ép thận và số lượng dịch.

- Người bệnh được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết làm thủ thuật chọc hút nang thận.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình từ 45 phút - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí bên thận cần chọc hút nang, dấu hiệu sinh tồn trước thủ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

- Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ thuật, đội mũ, đeo khẩu trang.

- Người bệnh được nằm sấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí nang thận, bộc lộ bên thận cần chọc nang.

- Sát trùng da vùng chọc nang.

- Trải săng vô trùng loại có lỗ ở vị trí chọc nang.

6.2. Bước 2

- Định vị bằng siêu âm để tìm điểm chọc nang.

- Gây tê vùng chọc nang.

6.3. Bước 3

- Đưa kim chọc dịch não tủy vào nang thận dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

- Khi kim đã vào tới nang thì tiến hành hút dịch nang thận cho tới khi trong nang còn khoảng 10ml dịch. Đưa dịch chọc hút nang đi làm các xét nghiệm nếu cần.

- Bơm 10ml đến 15ml cồn tuyệt đối vào vị trí nang thận cũ để gây xơ hoá vách nang (số lượng cồn tuyệt đối bơm vào phụ thuộc vào kích thước nang thận). Chờ 30 phút thì hút cồn tuyệt đối ra (nếu người bệnh bị tăng huyết áp hoặc có chảy máu trong quá trình chọc hút nang thì không bơm cồn tuyệt đối).

6.4. Bước 4

- Rút kim chọc nang.

- Ấn cầm máu điểm chọc trong vòng 5 phút.

- Siêu âm kiểm tra lại.

- Sát trùng lại vị trí chọc hút nang.

- Băng vùng chọc nang.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN.

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Theo dõi dịch số lượng, màu sắc nước tiểu.

- Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Sốc phản vệ với chất tiêm xơ: hiếm gặp, xử trí theo phác đồ chống sốc.

- Đau vị trí chọc hút: nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau như paracetamol, nospa uống hoặc tiêm.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đái máu vi thể: không cần xử lý.

- Đái máu đại thể

+ Đái máu ít: Truyền thêm Natriclorua 9% hoặc Glucose 5%, theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp, toàn trạng.

+ Nếu có đái máu nhiều gây tụt huyết áp cần truyền máu cho người bệnh. Cho thuốc cầm máu tranexamic acid 250mg x 2 - 4 ống tiêm tĩnh mạch chậm.

7.3. Tai biến muộn

- Nhiễm khuẩn vị trí chọc nang: hiếm gặp.

- Rò nước tiểu: Nếu nang thông với đường bài xuất, chỉ định mổ cắt nang, khâu kín, đặt sonde JJ. Hiếm gặp do đã dc chụp UIV hoặc chụp CT có tiêm thuốc kiểm tra trước đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lang EK(1987). Renal cyst puncture studies. Urol Clin North Am. Feb14(1), 91-102.

2. Onder Canguven, Cemal Goktas, Faruk Yencilek (2009). A New Technique for Simple Renal Cyst: Cystoretroperitoneal Shunt. Advances in Urology,1-5.

3. Yi-Hsin Huang (2007). Which Method is Better for Simple Renal Cysts, Percutaneous Aspiration or Laparoscopic.Unroofing? Controversy in Urology. JTUA, 18(4), 203-205.

6. CHỌC HÚT DỊCH NANG THẬN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc hút dịch trong nang thận dưới hướng dẫn của siêu âm là một thủ thuật cần được tiến hành nhằm lấy được hết dịch trong nang thận, làm giảm áp lực trong nang thận, phòng ngừa xuất hiện biến chứng xảy ra nếu nang thận quá to.

2. CHỈ ĐỊNH

- Nang thận ≥ 6 cm.

- Có triệu chứng đau nhiều.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Nang thận thông với đài bể thận.

4. THẬN TRỌNG

Người cao tuổi hoặc mắc các bệnh lý mạn tính đang chưa kiểm soát tốt.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát trùng chứa iod.

- Thuốc gây tê tại chỗ.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Hộp thuốc chống sốc phản vệ.

- Cồn 70 độ.

- Nước cất 5ml.

5.3. Thiết bị y tế

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 20ml.

- Găng tay vô trùng.

- Găng tay sạch.

- Kim chọc dịch não tuỷ hoặc kim luồn dài 10 cm.

- Săng vô khuẩn không có lỗ.

- Bộ dụng cụ chọc nang thận.

- Túi camera vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm.

- Ống nghiệm đựng bệnh phẩm.

- Giường thực hiện thủ thuật.

- Bàn thủ thuật.

- Máy Monitor.

- Máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác.

- Người bệnh được siêu âm thận tiết niệu, chụp UIV hoặc chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc để loại trừ có thông từ nang thận với bể thận cũng như xác định mức độ chèn ép thận và số lượng dịch.

- Người bệnh và người nhà được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết làm thủ thuật chọc hút nang thận.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình từ 30 phút - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí bên thận cần chọc hút nang, dấu hiệu sinh tồn trước can thiệp.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

- Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ thuật, đội mũ, đeo khẩu trang.

- Người bệnh được nằm sấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí nang thận, bộc lộ bên thận cần chọc nang.

- Sát trùng da vùng chọc nang.

- Trải săng vô trùng loại có lỗ ở vị trí chọc nang.

6.2. Bước 2

- Định vị bằng siêu âm để tìm điểm chọc nang.

- Gây tê vùng chọc nang.

6.3. Bước 3

- Đưa kim chọc dịch não tủy vào nang thận dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

- Khi kim đã vào tới nang thì tiến hành hút dịch nang thận cho tới khi trong nang còn khoảng 10ml dịch. Đưa dịch chọc hút nang đi làm các xét nghiệm nếu cần.

6.4. Bước 4

- Rút kim chọc nang.

- Ấn cầm máu điểm chọc trong vòng 5 phút.

- Siêu âm kiểm tra lại.

- Sát trùng lại vị trí chọc hút nang.

- Băng vùng chọc nang.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN.

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Theo dõi dịch số lượng, màu sắc nước tiểu.

- Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Đau vị trí chọc hút: nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau như paracetamol, nospa uống hoặc tiêm.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đái máu vi thể: không cần xử lý.

- Đái máu đại thể:

+ Đái máu ít: truyền thêm Natriclorua 9% hoặc Glucose 5%, theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp, toàn trạng.

+ Nếu có đái máu nhiều gây tụt huyết áp cần truyền máu cho người bệnh. Cho thuốc cầm máu tranexamic acid 250mg x 2 - 4 ống tiêm tĩnh mạch chậm.

- Rò nước tiểu.

7.3. Tai biến muộn

- Rò nước tiểu: Nếu nang thông với đường bài xuất, chỉ định mổ cắt nang, khâu kín, đặt sonde JJ. Hiếm gặp do đã được chụp UIV hoặc chụp CT có tiêm thuốc kiểm tra trước đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lang EK(1987). Renal cyst puncture studies. Urol Clin North Am. Feb14(1), 91-102.

2. Onder Canguven, Cemal Goktas, Faruk Yencilek (2009). A New Technique for Simple Renal Cyst: Cystoretroperitoneal Shunt. Advances in Urology,1-5.

3. Yi-Hsin Huang (2007). Which Method is Better for Simple Renal Cysts, Percutaneous Aspiration or Laparoscopic.Unroofing? Controversy in Urology. JTUA, 18(4), 203-205.

7. DẪN LƯU NANG THẬN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Dẫn lưu dịch nang thận dưới hướng dẫn của siêu âm được áp dụng đối với nang thận có kích thước lớn. Đây là một thủ thuật cần được tiến hành nhằm dẫn lưu được hết dịch trong nang thận, làm giảm áp lực trong nang thận, phòng ngừa xuất hiện biến chứng xảy ra nếu nang thận quá to.

2. CHỈ ĐỊNH

- Kích thước nang thận ≥ 8 cm.

- Có triệu chứng đau nhiều và chèn ép thận trên siêu âm.

- Nang thận to nhiễm trùng, không đáp ứng với điều trị nội khoa.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Nang thận thông với đài bể thận.

4. THẬN TRỌNG

Người cao tuổi hoặc mắc các bệnh lý mạn tính đang chưa kiểm soát tốt.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát trùng chứa iod.

- Thuốc gây tê tại chỗ.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Cồn 70 độ.

- Nước cất 5ml.

- Hộp thuốc chống sốc phản vệ.

5.3. Thiết bị y tế

- Túi camera vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm.

- Bộ dụng cụ dẫn lưu nang thận (bao gồm sonde dẫn lưu, kim dẫn đường, guidewire).

- Bộ dây truyền huyết thanh.

- Túi đựng dịch dẫn lưu.

- Săng vô khuẩn loại không lỗ.

- Bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 20ml.

- Găng tay vô trùng.

- Găng thường.

- Bộ dụng cụ dẫn lưu nang thận.

- Ống nghiệm đựng bệnh phẩm.

- Giường thực hiện thủ thuật.

- Bàn thủ thuật.

- Máy Monitor.

- Máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác.

- Người bệnh được siêu âm thận tiết niệu, chụp UIV hoặc chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc để loại trừ có thông từ nang thận với bể thận cũng như xác định mức độ chèn ép thận và số lượng dịch.

- Người bệnh được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết làm thủ thuật.

5.6. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 45 phút - 90 phút.

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí bên thận cần dẫn lưu nang, dấu hiệu sinh tồn trước can thiệp.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

- Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ thuật, đội mũ, đeo khẩu trang.

- Người bệnh được nằm sấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí dẫn lưu.

- Sát trùng da vùng định dẫn lưu.

- Trải săng vô trùng loại có lỗ ở vị trí chọc nang.

6.2. Bước 2

- Định vị bằng siêu âm để tìm điểm dẫn lưu.

- Gây tê vùng dẫn lưu.

6.3. Bước 3

- Chọc kim dẫn đường vào nang thận dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

- Luồn ống dẫn lưu vào trong nang thận (có thể thay thế bằng catheter tĩnh mạch trung tâm), rút kim dẫn đường ra.

- Rút thử qua ống dẫn lưu xem đã có dịch nang thận ra hay chưa.

- Lấy dịch trong nang làm các xét nghiệm.

- Khi ống dẫn lưu đã vào tới nang thận thì tiến hành nối ống dẫn lưu với bộ dây truyền và túi đựng nước tiểu để đánh giá số lượng dịch ra chính xác.

6.4. Bước 4

- Khâu cố định sonde dẫn lưu.

- Siêu âm kiểm tra lại.

- Sát khuẩn lại vùng dẫn lưu.

- Băng vùng chân dẫn lưu.

6.5. Kết thúc quy trình.

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN.

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu.

- Theo dõi số lượng, màu sắc dịch dẫn lưu.

- Theo dõi vị trí chọc dẫn lưu nang thận.

- Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Đau vị trí chọc hút: nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau như paracetamol, nospa uống hoặc tiêm.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đái máu vi thể: không cần xử lý.

- Đái máu đại thể:

+ Đái máu ít: Truyền thêm Natriclorua 9% hoặc Glucose 5%, theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp, toàn trạng.

+ Nếu có đái máu nhiều gây tụt huyết áp cần truyền máu cho người bệnh. Cho thuốc cầm máu và tìm nguyên nhân để xử trí. Tuy nhiên trường hợp này hiếm xảy ra.

- Dịch dẫn lưu có máu:

Kiểm tra lại dưới siêu âm xem vị trí đầu dẫn lưu có sai vị trí không để điều chỉnh kịp thời.

7.3. Tai biến muộn

Nhiễm khuẩn vị trí dẫn lưu: thay băng hàng ngày, dùng kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mark J, Hogan M, Brian D et al. (2001). Percutaneous Nephrostomy in Children and Adolescents: Outpatient Management . Radiology 218, 207 - 210

2. Mosbah A, Siala A (1990). Percutaneous nephrostomy in the treatement of Pyonephrosis. A comparative study apropos of 36 cases . Ann Urol (Paris) 24 (4), 279 - 281.

3. Ogg CS, Pedersen JS (1969). Percutaneous Needle Nephrostomy. Bristish Medical Journal 4, 657 - 660.

4. Karim SS R, Samanta S, Aich RK et al. (2010). Percutaneous nephrostomy by direct puncture technique: An observational study. Indial journal of Nephology 20 (2), 84 - 88.

8. CHỌC HÚT NƯỚC TIỂU TRÊN XƯƠNG MU

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc hút nước tiểu trên xương mu là kỹ thuật lấy nước tiểu để chẩn đoán và điều trị trong một số bệnh lý tiết niệu. Đây là một kỹ thuật đặc biệt vì vậy không nên chỉ định rộng rãi và chỉ áp dụng khi thực sự cần thiết.

2. CHỈ ĐỊNH

- Cấy tìm vi khuẩn niệu làm kháng sinh đồ khi có chỉ định, đặc biệt ở trẻ em.

- Không đặt được sonde tiểu ở bệnh nhân bí tiểu.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

- Phụ nữ có thai.

- Đang điều trị thuốc chống đông.

- Rối loạn đông máu nặng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát trùng chứa iod.

- Thuốc gây tê tại chỗ.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Cồn 70 độ.

- Nước cất 5ml.

- Hộp thuốc chống sốc phản vệ.

5.3. Thiết bị y tế

- Săng vô khuẩn loại có lỗ.

- Săng vô khuẩn loại không lỗ.

- Miếng lót nilon đặt dưới mông bệnh nhân.

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 20ml.

- Gạc vô trùng.

- Găng tay vô trùng.

- Găng tay sạch.

- Áo vô khuẩn.

- Khẩu trang giấy.

- Mũ giấy.

- Ống nghiệm đựng bệnh phẩm.

- Máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh đã được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác.

- Người bệnh được siêu âm thận tiết niệu và các xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân và chẩn đoán bệnh.

- Người bệnh có chỉ định chọc hút nước tiểu trên xương mu.

- Người bệnh và gia đình được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 45 phút - 60 phút.

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, dấu hiệu sinh tồn.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

- Người bệnh được kiểm tra mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật.

- Bác sỹ khám và siêu âm để chắc chắn người bệnh có cầu bàng quang.

6.2. Bước 2

Bác sỹ rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, mặc áo thủ thuật, đi găng vô khuẩn.

6.3. Bước 3

- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: Người bệnh nằm ngửa, co chân, đầu gối co lên khoảng 60 độ, bàn chân đặt thoải mái.

- Trải mảnh vải nhựa dưới mông người bệnh sau đó trải săng vô khuẩn không lỗ.

- Sát trùng rộng toàn bộ vùng chuẩn bị làm thủ thuật.

- Trải 01 săng vô khuẩn có lỗ.

6.4. Bước 4

- Gây tê da và tổ chức dưới da vùng chọc hút nước tiểu, vị trí chọc tại đường trắng giữa, trên khớp mu 1 cm.

- Chọc kim thẳng đứng qua da và tổ chức dưới da. Khi kim đã qua thành bàng quang thì hút nước tiểu, bỏ đi 5 ml nước tiểu đầu để loại bỏ hồng cầu khi đầu kim đi qua thành bàng quang, tổ chức dưới da sau đó hút nước tiểu cho vào các ống nghiệm.

- Trong trường hợp bệnh nhân bí đái thì có thể tiến hành hút bớt nước tiểu trong bàng quang ra ngoài để làm giảm áp lực trong bàng quang cho người bệnh.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi đặt sonde tiểu.

- Hoàn thiện ghi chép vào hồ sơ bệnh án.

- Cho người bệnh về giường bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Theo dõi các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Theo dõi chảy máu vùng chọc hút.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Đau vị trí chọc hút: nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau như paracetamol, nospa uống hoặc tiêm.

7.2. Tai biến sau thủ thuật

- Nhiễm trùng, rò nước tiểu: Kháng sinh thích hợp như cephalosphorine hoặc quinolon.

- Chảy máu: rất ít gặp. Nếu có chảy máu, ép chặt vị trí khoảng 15-30 phút sau đó băng cầm máu.

- Chọc vào ruột và đại tràng: rất ít gặp, cho người bệnh nhịn ăn và chờ hồi phục.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gardam MA, Amihod B, Orenstein P, et al. 1998. Overutilization of indwelling urinary catheters and the development of nosocomial urinary tract infections. Clin Perform Qual Health Care. 6:99.

2. Cravens DD, Zweig S. 2000. Urinary catheter management. Am Fam Physician. 61:369.

3. Holroyd-Leduc JM, Sands LP, Counsell SR, et al. 2005. Risk factors for indwelling urinary catheterization among older hospitalized patients without a specific medical indication for catheterization. J Patient Saf. 1:201.

4. Jain P, Parada JP, David A et al. 1995. Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med. 155:1425.

5. Givens CD, Wenzel RP. 1980. Catheter-associated urinary tract infections in surgical patients: a controlled study on the excess morbidity and costs. J Urol. 124:646.

9. CHỤP BÀNG QUANG CHẨN ĐOÁN TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG NIỆU QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

Chụp bàng quang chẩn đoán trào ngược bàng quang niệu quản là kỹ thuật bơm thuốc cản quang vào trong lòng bàng quang rồi chụp X-quang vùng tiểu khung ở các tư thế và các thì khác nhau.

2. CHỈ ĐỊNH

Nghi ngờ có trào ngược bàng quang - niệu quản.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân đã tạo hình niệu đạo hoặc phẫu thuật bàng quang.

- Viêm nhiễm nặng vùng bàng quang, niệu đạo, hẹp khít niệu đạo.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

- Kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát trùng chứa iod.

- Nước muối sinh lý 0,9%.

- Gel bôi trơn hoặc dầu paraffin.

- Thuốc cản quang có iod tan trong nước.

5.3. Thiết bị y tế

- Sonde bàng quang: các loại kích cỡ tùy thuộc bệnh nhân.

- Săng vô khuẩn loại có lỗ.

- Săng vô khuẩn loại không có lỗ.

- Miếng lót nilon đặt dưới mông bệnh nhân.

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 50 ml.

- Bông băng, gạc vô trùng.

- Găng tay vô trùng.

- Túi đựng nước tiểu.

- Bộ dụng cụ thủ thuật.

- Máy chụp X-quang.

5.4. Người bệnh

- Bệnh nhân nhịn đói khi làm thủ thuật.

- Bệnh nhân được thụt tháo sạch trước.

- Bệnh nhân đi tiểu hết trước khi chụp (hoặc dùng sonde tháo hết nước tiểu trong bàng quang bệnh nhân).

- Giải thích bệnh nhân yên tâm trong quá trình chụp, hướng dẫn bệnh nhân bộc lộ vùng cần chụp.

- Bệnh nhân và người nhà được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 45 phút - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh, kiểm tra các xét nghiệm đã được làm, dấu hiệu sinh tồn trước tiến hành.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

Người bệnh được kiểm tra mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật.

6.3. Bước 2

Bác sỹ rửa tay, đội mũ đeo khẩu trang, mặc áo thủ thuật, đi găng vô khuẩn.

6.3. Bước 3

- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ vị trí chụp.

- Chụp 1 phim hệ tiết niệu không chuẩn bị.

6.4. Bước 4: Đặt sonde tiểu cho bệnh nhân

- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: Trải mảnh vải nhựa dưới mông bệnh nhân sau đó trải săng vô khuẩn không lỗ. Người bệnh nằm ngửa, co chân, đầu gối chống lên khoảng 60 độ, bàn chân đặt thoải mái.

- Sát trùng rộng toàn bộ bộ phận sinh dục và bàng quang.

- Trải 01 săng vô khuẩn có lỗ bộc lộ vùng lỗ niệu đạo.

- Dùng tay trái để tách hai mép âm hộ hoặc miệng sáo, tay này đã được coi như nhiễm khuẩn nên không dùng để cầm sonde.

- Đẩy sonde vào khoảng 8 - 10 cm sau đó xem nước tiểu đã chảy theo sonde ra ngoài chưa. Nếu đã thấy nước tiểu ra ngoài, điều chỉnh sonde và bơm cuff 20ml Natriclorua 9% cố định sonde tiểu.

- Nối sonde tiểu với túi đựng nước tiểu.

6.5. Bước 5: Bơm thuốc cản quang vào bàng quang và chụp

- Dùng bơm 50 ml để bơm dung dịch thuốc cản quang 20 - 30% (pha thuốc cản quang iod với nước muối sinh lý) đến khi đầy bàng quang (khoảng 300 ml) hoặc đến khi bệnh nhân buồn tiểu.

- Rút hoặc kẹp sonde, chụp bàng quang ở các tư thế khác nhau các thì không rặn đái (phát hiện trào ngược bàng quang niệu quản chủ động, đánh giá thành bàng quang, túi thừa bàng quang…), rặn đái (phát hiện trào ngược bàng quang niệu quản thụ động), trong tiểu (phát hiện hẹp niệu đạo), sau tiểu (phát hiện lượng nước tiểu tồn dư), nghiêng trái, nghiêng phải tùy theo từng trường hợp.

6.6. Bước 6: Rút sonde tiểu

- Dùng bơm tiêm rút bỏ hết lượng nước bơm cuff cố định.

- Cầm gạc vô trùng (1 mặt) rút ống và cuộn tròn ống vào trong tay từ từ, nếu bệnh nhân khó chịu thì nói bệnh nhân hít thở nhẹ nhàng. Bỏ toàn bộ sonde & túi chứa vào bồn rác vàng.

- Thay săng, nhúng gạc vào nước sạch để rửa lại bộ phận sinh dục bệnh nhân.

- Thu dọn dụng cụ.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi đặt sonde tiểu và chụp bàng quang.

- Hoàn thiện ghi chép vào hồ sơ bệnh án.

- Cho người bệnh về giường bệnh.

7. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

7.1. Bình thường

Dung tích bàng quang 200 - 300 ml, thành bàng quang mềm mại, nhẵn, ranh giới rõ ràng trên xương mu.

7.2. Bệnh lý

- Thể tích bàng quang quá nhỏ < 50 - 100 ml.

- Hình ảnh trào ngược thành bàng quang niệu quản.

8. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

8.1. Tai biến trong khi thực hiện thủ thuật

- Chảy máu niệu đạo do sang chấn.

- Thủng bàng quang.

- Sonde tiểu đặt sai vị trí.

- Tổn thương niệu đạo do bơm cuff cố định khi sonde chưa được đặt đứng vị trí vào trong bàng quang. Xử trí: rút bơm cuff để chỉnh sonde lại đúng vị trí. Dùng thuốc giảm đau, chống viêm và theo dõi sự hồi phục.

- Đau nhiều trong khi thực hiện thủ thuật: đánh giá đúng tình trạng lâm sàng trước khi thực hiện, sử dụng thuốc paraffin để bôi trơn.

8.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Nhiễm trùng: kháng sinh thích hợp như cephalosphorine hoặc quinolon.

- Phù nề niệu đạo do quá trình đặt sonde hoặc bơm bóng khi sonde vào chưa đúng vị trí. Xử trí: dùng thuốc giảm đau, chống viêm và theo dõi sự hồi phục.

- Xuất huyết bàng quang do giảm áp suất đột ngột trong bàng quang. Phòng ngừa: Khi người bệnh bí tiểu không nên lấy nước tiểu ra hết cùng một lúc, mà phải cho chảy từ từ, tránh làm giảm áp lực đột ngột trong bàng quang.

8.3. Biến chứng muộn

Sẹo và hẹp niệu đạo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Broghammer J and Wessells H. (2008) Acute management of bladder and urethral trauma. AUA Update Series, 27(24):222-224.

2. Scarpero HM, Koski M, Kaufman MR, et all (2009) Urodynamics best practices. AUA Update Series, 28(9):74-83.

3. Barbaric ZL. (1994) Principles of Genitourinary Radiology 2nd , New York: Thieme Medical.

4. Kuan JK, Porter J, Wessells H. (2006) Imaging for genitourinary trauma. AUA Update Series; 25(4):26-27.

10. ĐẶT CATHETER HAI NÒNG CÓ CUFF, TẠO ĐƯỜNG HẦM ĐỂ LỌC MÁU DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Khi có chỉ định điều trị thay thế chức năng thận lâu dài, người bệnh cần có đường vào mạch máu sẵn sàng, thường là đã nối thông động tĩnh mạch đã trưởng thành. Hiện tại, đa số người bệnh khi có chỉ định lọc máu đều không có nối thông động tĩnh mạch chuẩn bị sẵn. Sử dụng Catheter đôi, có Cuff, tạo đường hầm mang lại nhiều lợi ích: có thể sử dụng ngay sau khi đặt, độ ổn định cao, tuổi thọ của đường vào mạch máu này khoảng 3 tháng đến trên 12 tháng phù hợp cho việc thiết lập đường mạch máu cả tạm thời lẫn lâu dài. Đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm giúp thủ thuật thuận lợi, nhanh chóng hơn và tính an toàn cao.

Vị trí đặt catheter 2 nòng có Cuff tạo đường hầm có thể là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi hai bên. Vị trí lựa chọn theo thứ tự ưu tiên, ưu tiên hàng đầu là tĩnh mạch cảnh trong bên phải, chọn loại Catheter phù hợp với thể trạng bệnh nhân và vị trí đặt.

2. CHỈ ĐỊNH

- Nhóm người bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có chỉ định thận nhân tạo chu kỳ nhưng chưa có sẵn nối thông động tĩnh mạch đã trưởng thành.

- Đường vào mạch máu tạm thời dùng để thận nhân tạo trong giai đoạn điều trị tổn thương thận cấp, đợt cấp suy thận mạn, chuẩn bị ghép thận, hỗ trợ thẩm phân phúc mạc hoặc chờ thông động tĩnh mạch trưởng thành.

- Sử dụng là đường mạch máu lâu dài: chống chỉ định nối thông động tĩnh mạch hoặc tiên lượng nối thông động tĩnh mạch khó trưởng thành (suy tim nặng, bệnh ác tính), thất bại trong nối thông thông động tĩnh mạch, chờ thiết lập lại thông động tĩnh mạch.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu nặng.

- Huyết khối tĩnh mạch cảnh trong, huyết khối buồng tim.

4. THẬN TRỌNG

- Người cao tuổi hoặc mắc các bệnh lý mạn tính đang chưa kiểm soát tốt.

- Nhiễm trùng cục bộ tại vị trí chọc.

- Tăng huyết áp không kiểm soát được.

- Bướu cổ lan tỏa.

- Dị dạng xương đòn lồng ngực.

- Khí phế thũng.

- Bệnh toàn thể nặng tiên lượng tử vong.

5. CHUẨN BỊ

5.1 Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2 Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát trùng chứa iod.

- Thuốc gây tê tại chỗ.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Heparin.

- Hộp thuốc chống sốc phản vệ.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ catheter đường hầm có Cuff loại cong hoặc thẳng, chiều dài phù hợp với người bệnh và vị trí đặt.

- Bộ toan, áo phẫu thuật.

- Bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 20ml.

- Găng tay vô trùng.

- Găng tay sạch.

- Mũ giấy.

- Khẩu trang.

- Túi camera vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm.

- Miếng dán điện cực để điện tim.

- Bộ dây truyền huyết thanh.

- Kim luồn.

- Dây thở Oxy.

- Mask oxy.

- Bộ dụng cụ vô khuẩn để đặt catheter.

- Gạc củ ấu.

- Gạc vô trùng.

- Băng dính.

- Chỉ khâu.

- Giường thực hiện thủ thuật.

- Bàn thủ thuật.

- Xe tiêm đủ tiêu chuẩn bệnh viện.

- Máy Monitor có theo dõi điện tâm đồ.

- Máy siêu âm đầu dò Linear.

- Đèn thủ thuật.

- Hệ thống oxy.

5.4. Người bệnh

- Bệnh nhân và người nhà kí xác nhận đồng ý thực hiện thủ thuật trước đặt catheter nếu người bệnh tỉnh táo. Nếu người bệnh hôn mê thì đại diện người bệnh kí xác nhận đồng ý thực hiện thủ thuật trước đặt catheter.

- Người bệnh được làm đầy đủ xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng gan thận, HIV, viêm gan B,C, điện tim, X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim, siêu âm Doppler hệ mạch cảnh, trường hợp bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cảnh trong cao hơn vị trí dự kiến chọc kim hoặc nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch vô danh, tĩnh mạch chủ trên thì cần chụp MSCT mạch máu vùng cổ, ngực.

- Người bệnh nhịn ăn trước thủ thuật 6 tiếng.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 45 phút - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Dấu hiệu sinh tồn trước thủ thuật.

- Kiểm tra các xét nghiệm đã được làm, kiểm tra tiền sử dị ứng với thực phẩm, thuốc.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1

- Bác sỹ rửa tay, mặc áo vô khuẩn, đi găng vô trùng.

- Người bệnh nằm ngửa, tư thế Trendelenburg 45 độ, đầu nghiêng đầu sang phía đối diện với bên đặt catheter.

- Người bệnh được đặt đường truyền tĩnh mạch, thở oxy mask 5 lít/phút, lắp monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO₂ và điện tâm đồ.

- Sát trùng rộng vùng đặt catheter.

- Trải săng vô trùng.

6.2. Bước 2

- Định vị bằng siêu âm để tìm vị trí chọc vào tĩnh mạch trung tâm.

- Gây tê dưới da từng lớp vị trí sẽ chọc vào tĩnh mạch trung tâm.

6.3. Bước 3

Chọc kim cỡ G18 vào tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm, khi kim đã nằm trong lòng tĩnh mạch và rút pít tông thấy máu đỏ sẫm, giữ nguyên vị trí kim, rút bơm tiêm, luồn guide wire qua nòng kim vào tĩnh mạch (Hình 1). Chú ý vị trí của Guide wire trong tĩnh mạch trung tâm không làm biến đổi điện tâm đồ, sau đó rút kim G18.

6.4. Bước 4

- Siêu âm kiểm tra lại vị trí đi vào mạch của Guide wire.

- Gây tê dưới da và tạo đường hầm hình vòng cung để catheter sẽ đi ngầm dưới da từ ngực vào tĩnh mạch cảnh trong.

- Rạch da vị trí ra của chân catheter và vị trí catheter vào mạch, luồn ống nong gắn đầu catheter đi ngầm dưới da (Hình 2).

6.5. Bước 5

- Nong rộng điểm chọc vào tĩnh mạch trung tâm theo guide wire.

- Đưa sheat vào tĩnh mạch trung tâm, lưu ý khi sheat đã qua thành mạch lùi nòng sheat ra khoảng 3cm, khi sheat đi hết chiều dài thì rút nòng sheat kèm guidewire ra (Hình 3).

- Luồn catheter vào tĩnh mạch trung tâm qua sheat (Hình 4).

- Xé bỏ sheat (Hình 5).

6.6. Bước 6

- Kiểm tra lưu lượng catheter (Hình 6).

- Cố định catheter vị trí cánh bướm gần chân catheter, khâu da vị trí catheter vào mạch.

- Bơm rửa và kiểm tra lưu thông của catheter bằng nước muối sinh lý sau đó bơm heparin pha loãng vào 2 nòng catheter theo thể tích rồi khóa lại.

- Băng kín chân catheter toàn bộ catheter bằng gạc vô trùng.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Đưa người bệnh chụp X-quang tim phổi thẳng kiểm tra lại vị trí đầu catheter. Catheter đạt yêu cầu có đầu catheter nằm ở vị trí tâm nhĩ phải trên X-quang, các trường hợp chưa đạt yêu cầu cần phải chỉnh sửa lại.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở, điện tâm đồ.

- Các triệu chứng sưng nề, đau ngực, khó thở, chảy máu, mất máu, nhiễm trùng.

- Chụp X-quang ngực thẳng sau khi đặt catheter để đánh giá vị trí catheter, so sánh các bất thường tràn khí, tràn dịch màng phổi, màng tim trên film X-quang ngực trước và sau thủ thuật.

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

Đau: có thể do gây tê chưa đủ thì gây tê thêm.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chọc vào động mạch: Tạm dừng thủ thuật, ép khoảng 15 phút, tùy mức độ Hematom có thể tiếp tục thủ thuật hoặc dừng thủ thuật.

- Chảy máu từ đường hầm qua vị trí catheter qua da: Băng ép hoặc khâu cầm máu.

- Tràn dịch, máu, khí màng phổi, màng tim: Xử trí theo tình huống, mức độ có thể dẫn lưu khí, máu hoặc phẫu thuật.

- Lò rò động - tĩnh mạch: Phẫu thuật khâu lỗ rò, rút bỏ catheter.

7.3. Tai biến muộn

Nhiễm khuẩn: thay băng catheter hàng ngày, điều trị kháng sinh, có thể phải rút bỏ catheter.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 52 quy trình kỹ thuật thận nhân tạo ban hành kèm Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/4/2018. “Quy trình kỹ thuật đặt catheter đôi, có cuff tạo đường hầm vào tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm” trang 85-90.

2. Hướng dẫn qui trình kỹ thuật nội khoa - chuyên ngành thận tiết niệu, Nhà xuất bản y học 2014.

11. ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH ĐỂ LỌC MÁU

1. ĐẠI CƯƠNG

Đặt Catheter (ống thông) tĩnh mạch để lọc máu là một kỹ thuật cơ bản trong điều trị nhằm thiết lập đường vào mạch máu để điều trị thay thế chức năng thận bằng phương pháp lọc máu ở những người bệnh có chỉ định cần lọc máu cấp cứu...

Là kỹ thuật sử dụng các mốc giải phẫu để dẫn hướng cho việc chọc tĩnh mạch và kỹ thuật Seldinger để luồn một ống thông qua tĩnh mạch cảnh trong (TMCT) và vào tĩnh mạch chủ trên, hoặc qua tĩnh mạch đùi (TMĐ) vào tĩnh mạch chủ dưới.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chỉ định đặt đường vào mạch máu tạm thời cho lọc máu cấp cứu.

- Người bệnh lọc máu chu kỳ khi đường vào mạch máu lâu dài không được đảm bảo (viêm nhiễm tại chỗ, hẹp, tắc AVF, huyết khối tĩnh mạch…).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Huyết khối gây tắc tĩnh mạch vị trí đặt catheter.

- Xuất huyết nặng hoặc chấn thương vùng đặt catheter.

4. THẬN TRỌNG

- Rối loạn đông máu, bao gồm cả đang điều trị chống đông máu.

- Biến dạng giải phẫu cục bộ, do chấn thương hoặc bẩm sinh, hoặc do béo phì; đã có nhiều phẫu thuật vùng định đặt catheter (vùng cổ ngực, vùng đùi …).

- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (đối với đặt Catheter tĩnh mạch cảnh trong), chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (đối với đặt Catheter tĩnh mạch đùi).

- Suy hô hấp, tim mạch nặng hoặc tăng áp lực nội sọ hoặc tăng nhãn áp (bệnh nhân sẽ bị tổn thương bởi tư thế Trendelenburg (nằm đầu thấp).

- Tiền sử trước đây đặt ống thông ở tĩnh mạch trung tâm đã dự kiến.

- Bệnh nhân không hợp tác, kích thích, co giật.

- Rối loạn nhịp tim.

- Tăng huyết áp không kiểm soát được.

- Bướu cổ lan tỏa (đặt Catheter tĩnh mạch cảnh trong).

- Khí phế thũng (đặt Catheter tĩnh mạch cảnh trong).

- Bệnh toàn thể nặng tiên lựợng tử vong.

- Nhiễm trùng cục bộ tại vị trí chọc kim.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Dung dịch sát trùng chứa iod.

- Thuốc gây tê tại chỗ.

- Nước muối sinh lý 0,9%.

- Heparin.

- Hộp thuốc chống sốc phản vệ.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ catheter 2 nòng đạt tiêu chuẩn: loại cong hoặc thẳng, chiều dài phù hợp với người bệnh và vị trí đặt.

- Bộ toan, áo phẫu thuật.

- Bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 10ml.

- Găng tay vô trùng.

- Găng tay sạch.

- Mũ giấy.

- Khẩu trang.

- Miếng dán điện cực để điện tim.

- Bộ dây truyền dịch.

- Kim luồn.

- Dây thở Oxy.

- Mask oxy.

- Bộ dụng cụ vô khuẩn để đặt catheter.

- Gạc củ ấu.

- Gạc miếng vô trùng.

- Băng dính.

- Chỉ khâu.

- Giường thực hiện thủ thuật.

- Bàn thủ thuật.

- Xe tiêm đủ tiêu chuẩn bệnh viện.

- Máy Monitor có theo dõi điện tâm đồ.

- Hệ thống oxy.

5.4. Người bệnh

- Bác sỹ giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiền hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...

- Bác sỹ hướng dẫn người bệnh hoặc người nhà người bệnh viết và ký giấy cam đoan thực hiện thủ thuật, kỹ thuật.

- Bác sỹ hướng dẫn người bệnh thực hiện rửa chân tay, vệ sinh cá nhân, thay quần áo theo qui định trước khi tiến hành kỹ thuật.

- Người bệnh đã được làm các xét nghiệm về Công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, HIV và các xét nghiệm cơ bản khác phục vụ cho chẩn đoán và điều trị.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh phải có bệnh án, ghi đầy đủ thông tin người bệnh, chẩn đoán, các xét nghiệm cơ bản…

- Giấy cam đoan đồng ý thực hiện thủ thuật có chữ ký của người bệnh hoặc người nhà, phiếu tường trình phẫu thuật htủ thuật được dán đầy đủ vào hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 45 phút - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

5.8.1. Kiểm tra người bệnh

- Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn.

5.8.2. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật.

- Cam kết phẫu thuật, thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Thực hiện kỹ thuật

- Bác sỹ lắp và cài đặt máy Monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO₂ cho người bệnh.

- Người bệnh được nằm ngửa, thoải mái, hai chân dang rộng bằng vai, bàn chân đổ ra ngoài (đối với đặt catheter tĩnh mạch đùi); đầu nghiêng tư thế Trendelenburg (khi có tụt huyết áp hoặc huyết áp thấp), đầu quay 45 độ về phía đối diện, kê gối dưới vai (đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong).

- Đặt đường truyền tĩnh mạch dự phòng ở những bệnh nhân nhiều yếu tố nguy cơ.

- Bác sỹ rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, mặc áo thủ thuật, sát khuẩn tay bằng cồn 70 độ, đi găng vô trùng.

- Chuẩn bị dụng cụ lên bàn thủ thuật vô khuẩn đầy đủ; kiểm tra bơm thông Catheter...

- Sát trùng da vùng định đặt catheter.

- Trải săng vô trùng loại có lỗ lên vùng định đặt catheter, trải săng không lỗ phủ lên phía trên và phía dưới vùng chọc kim.

- Phủ săng vô trùng che chắn hạn chế tầm nhìn của người bệnh.

- Xác định vị trí chọc kim:

+ Đối với đặt tĩnh mạch cảnh:trong: Tam giác được tạo thành bởi hai đầu của cơ ức đòn chũm và xương ức, bắt mạch cảnh.

+ Đối với đặt catheter tĩnh mạch đùi cần xác định tam giác Scarpa phía trên mặt trước đùi (giới hạn dây chằng bẹn, cơ may, bờ cơ khép đùi dài).

- Gây tê tại chỗ dưới da và tổ chức dưới da vùng đặt catheter.

- Bắt động mạch cảnh, động mạch đùi để xác định tĩnh mạch đi kèm.

+ Đối với đặt Catheter TMC trong cần chú ý: theo 3 vị trí dự định đặt:

 Vị trí đặt đường cao: chọc giao điểm giữa đường ngang qua sụn giáp và bờ trước cơ ức đòn chũm.

 Đường Daily: xác định tam giác Sedillot: hai cạnh là hai bờ của nhánh bám xương đòn và xương ức cạnh còn lại là bờ trên của xương đòn.

 Đường dưới đòn: vị trí chọc điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn.

- Gây tê tại chỗ 3 lớp bằng Lidocain 2% hoặc 1%, đợi 3 - 5 phút để thuốc tê có tác dụng.

- Chọc kim thăm dò bên ngoài động mạch cảnh/ đùi bằng kim nhỏ.

+ Vị trí chọc cách động mạch khoảng 0,5 cm, góc chọc chếch lên 30- 45 độ so với mặt da vùng đặt catheter của người bệnh.

+ Hướng kim về núm vú cùng bên (đối với Catheter TMCT)/dọc treo trục đùi và dưới cung đùi 1-1,5 cm (đối với Catheter TMĐ).

+ Vừa đưa kim đi vừa hút chân không trong tay để xác định kim vào mạch máu.

- Đánh dấu vị trí chọc và độ sâu và hướng đi của kim khi có máu tĩnh mạch trào ra đầu kim, rút kim thăm dò.

- Chọc kim dẫn đường chính xác theo đường đi của kim thăm dò. Khi kim vào tĩnh mạch sẽ có máu tĩnh mạch ra…

- Luồn guidewire dẫn đường qua kim dẫn đường vào trong tĩnh mạch.

- Đưa kim dẫn đường ra khỏi guidewire sau đó dùng dao để mở đường qua da.

- Đưa nong mở đường qua guidewire vào để mở đường vào tĩnh mạch qua da và tổ chức dưới da.

- Rút nong mở đường vào tĩnh mạch và luồn catheter vào tĩnh mạch qua guidewire dẫn đường (lưu ý đầu guidewire phải được trồi ra phía ngoài đầu ngoài catheter tối thiểu 3 - 5 cm).

- Rút guidewire, đẩy dần catheter vào sâu trong nòng tĩnh mạch. Chỉnh độ nông sâu catheter theo lưu lượng thông của catheter và từng người bệnh.

- Khâu cố định chân catheter, bơm Heparin pha loãng vào nòng catheter, đóng kín hai đầu, băng phủ bằng gạc vô khuẩn.

6.2. Kiểm tra xác định vị trí Catheter

- Kiểm tra bằng quan sát màu sắc máu và hiện tượng đẩy pitton bơm tiêm.

- Chụp X-quang ngực thẳng…

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Thu dọn dụng cụ, tiệt trùng....

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận lọc máu/bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau, các biến chứng.

- Chụp X-quang phổi xác định vị trí Catheter.

- Đánh giá chân Catheter hàng ngày.

7.2. Các tai biến, biến chứng và xử trí

7.2.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chọc kim vào động mạch cảnh trong/động mạch đùi: Rút kim, băng ép và theo dõi 5 - 10 phút trước khi tiến hành lại, theo dõi sát.

- Choáng: Do người bệnh lo lắng, hoảng loạn, do mất máu cấp: Giải thích kỹ, xử trí triệu chứng, truyền máu nếu mất máu cấp ...

- Ngộ độc cấp thuốc gây tê Lidocain 2%: Giải ngộ độc bằng truyền dung dịch nhũ tương Lipid 20%, ...

- Phản vệ với thuốc gây tê: Xử trí theo phác đồ sốc phản vệ.

7.2.2. Tai biến, biến chứng sau khi thực hiện kỹ thuật

a. Nhiễm trùng

Là biến chứng thường gặp nhất. Chưa có bằng chứng về thời gian có thể lưu “longline”. Tuy nhiên thời gian lưu catheter kéo dài là dấu hiệu dự báo nhiễm trùng.

- Nhiễm trùng chân Catheter: Cần rút catheter...

- Nhiễm trùng huyết: cấy dịch lòng ống catheter, dùng kháng sinh.

b. Các biến chứng về mạch

Chảy máu (tại chỗ, sau phúc mạc, ổ bụng…), tắc mạch do khí, huyết khối trong buồng tim, huyết khối tĩnh mạch; thủng, rách thành động tĩnh mạch; tạo lỗ rò động tĩnh mạch.

c. Tổn thương cơ quan, tổ chức

- Tràn khí, tràn máu màng phổi: Rút Catheter và mở màng phổi tối thiểu hút dẫn lưu.

- Tràn khí trung thất, phù áo khoác: Cần hội chẩn các chuyên khoa để xử trí.

- Hematome vùng đùi; thủng bàng quang, thủng ruột (hiếm gặp): Hội chẩn các chuyên khoa để xử trí cấp cứu.

d. Tràn dịch:

Là những biến chứng nặng nhưng hiếm gặp. Gồm có: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, tràn máu màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp, tràn dịch màng bụng.

đ. Catheter:

- Sai vị trí, tắc, dập, vỡ, xoắn, đặt nhầm ống thông xương đùi (hiếm gặp).

- Xử trí: hút máu đông, rút Catheter ...

e. Rối loạn nhịp tim: Dùng thuốc điều trị giảm nhịp tim, thở ô xy, giải thích trấn tĩnh.

7.2.3. Biến chứng muộn

- Liệt cơ hoành do tổn thương dây thần kinh hoành.

- Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scott O. Trerotola. 2000. Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology. 215:651-658.

2. Julie AG, Alan DK. 2012. Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline. Anesthesiology News. June: 1-6.

3. Gibbs FJ, Murphy MC. 2006. Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement. Hospital physician. March: 23-31. 61

4. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Thận tiết niệu” năm 2014

5. "Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo" ban hành kèm Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/4/2018 của Bộ Y tế.

12. ĐO LƯỢNG NƯỚC TIỂU 24 GIỜ

1. ĐẠI CƯƠNG

Đây là quy trình thu thập lượng nước tiểu trong vòng 24 giờ của người bệnh nhằm mục đích theo dõi tình trạng cân bằng dịch. Nước tiểu 24 giờ cũng là bệnh phẩm quan trọng giúp chẩn đoán và theo dõi một số bệnh lý thận.

2. CHỈ ĐỊNH

- Định lượng protein niệu, ure niệu, creatinin niệu, điện giải niệu… 24h.

- Tính bilan dịch vào ra.

- Theo dõi số lượng và tính chất của nước tiểu.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Javen 7% rửa dụng cụ.

- Hóa chất bảo quản phù hợp với loại xét nghiệm nước tiểu định thực hiện.

5.3. Thiết bị y tế

- Bình chứa thể tích 10 lít có vạch chia thể tích.

- Que khuấy nước tiểu.

- Bô đi tiểu.

- Mũ.

- Khẩu trang.

- Khăn lau tay tiệt trùng.

- Găng tay không vô khuẩn loại dùng 1 lần.

- Gạc vô trùng.

5.4. Người bệnh

Được giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 5 phút - 10 phút (thời gian đọc kết quả đo)

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đúng tên tuổi, số gường, đúng chẩn đoán, đúng y lệnh thực hiện.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Đối với người bệnh tiểu tự chủ

6.1.1. Bước 1

- Rửa sạch bình chứa và bô đi tiểu, tráng bằng nước sạch và để khô.

- Ghi họ tên bệnh nhân lên bình chứa đã có sẵn hóa chất bảo quản HCL 1%.

6.1.2. Bước 2

- Buổi sáng sớm thức dậy đi tiểu bỏ đi hết (ví dụ thức dậy lúc 6h sáng thì lấy nước tiểu đến 6h sáng hôm sau).

- Ghi ngày giờ bắt đầu thu thập nước tiểu lên bình chứa.

- Kể từ lần đi tiểu kế tiếp, tất cả nước tiểu được đi vào bô và gom vào bình chứa (kể cả nước tiểu hứng được lúc đi đại tiện), lắc nhẹ vài lần bình chứa mỗi lần đổ nước tiểu vào bình. Lưu ý: Bình chứa được giữ ở nhiệt độ mát hoặc giữ lạnh.

- Sáng hôm sau thức dậy đi tiểu lần cuối cho vào bình chứa, ghi ngày giờ kết thúc lên bình.

- Ghi lại thể tích nước tiểu 24h và quan sát tính chất nước tiểu.

- Khuấy đều nước tiểu trong bình, lấy một mẫu nước tiểu cho các xét nghiệm cần thiết.

6.2. Đối với người bệnh đặt sonde tiểu

6.2.1. Chuẩn bị

- Rửa sạch bình chứa, tráng bằng nước sạch và để khô.

- Ghi họ tên bệnh nhân lên bình chứa đã có sẵn hóa chất bảo quản HCL 1%.

- Rửa tay bằng xà phòng rửa tay, lau khô tay.

- Đeo găng tay dùng một lần, xả bỏ hết nước tiểu đang có sẵn trong túi đựng nước tiểu.

- Ghi ngày giờ bắt đầu thu thập nước tiểu lên bình chứa.

6.2.2. Tiến hành thu thập toàn bộ nước tiểu

- Rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh.

- Đeo găng tay thường loại dùng 1 lần để đề phòng nước tiểu bị nhiễm bẩn.

- Sát trùng đầu túi đựng nước tiểu bằng gạc có dung dịch sát khuẩn để tránh làm nhiễm bẩn nước tiểu.

- Tháo nước tiểu từ túi đựng nước tiểu vào bình chứa, lặp lại nhiều lần trong ngày nếu túi nước tiểu đầy trong đủ 24h. Lắc đều nhẹ bình chứa mỗi lần cho nước tiểu vào. Lưu ý: Bình chứa được giữ ở nhiệt độ mát hoặc giữ lạnh.

- Ghi ngày giờ kết thúc lên bình chứa khi kết thúc thu thập nước tiểu.

- Đo lượng nước tiểu và quan sát tính chất của nước tiểu.

- Khuấy đều nước tiểu trong bình, lấy một mẫu nước tiểu cho các xét nghiệm cần thiết.

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng chung của người bệnh.

- Ghi hồ sơ bệnh án số lượng, tính chất nước tiểu 24h, tên người tiến hành hướng dẫn bệnh nhân.

- Bàn giao theo dõi tính chất và số lượng nước tiểu của bệnh nhân cho tua điều dưỡng tiếp theo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. WHO Regional Office for Europe (2021). How to obtain measures of population-level sodium intake in 24-hour urine samples.

2. Iwata, A., T. Okada, et al. (2013). Is it necessary to collect and store 24-h urine samples at 4 degrees C?. Clin Exp Nephrol 17(1): 144-146.

13. LỌC HUYẾT TƯƠNG SỬ DỤNG HAI QUẢ LỌC (QUẢ LỌC KÉP - DFPP)

1. ĐẠI CƯƠNG

Là một biện pháp lọc máu mà huyết tương sau khi được tách ra qua màng lọc thứ nhất được đi qua màng lọc thứ hai với kích cỡ lỗ nhỏ, các protein có trọng lượng phân tử cao sẽ bị giữ lại, các chất có trọng lượng phân tử thấp bao gồm cả Albumin sẽ đi qua và quay trở về người bệnh, trong một vài trường hợp có thể bù lại một phần nhỏ Albumin bị mất trong quá trình lọc.

Lọc huyết tương theo phương pháp này có chọn lọc, tùy thuộc vào từng bệnh lý và mục đích điều trị mà lựa chọn quả lọc có tính chất phù hợp.

2. CHỈ ĐỊNH

- Được dùng để loại bỏ các chất có hại trong huyết tương như các phức hợp miễn dịch trong hội chứng Guillain - Barré, nhược cơ, viêm cầu thận tiến triển nhanh, các bệnh lý tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch, Goodpasture,…

- Loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử cao như LDL-Cholesterol trong huyết tương ở các bệnh rối loạn lipid máu …

- Suy gan cấp.

- Trong các bệnh bất đồng nhóm máu mẹ con, tắc mạch do xơ cứng động mạch, trước và sau ghép thận…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

Rối loạn đông máu

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hóa chất

- Albumin 20%: Tuỳ theo mức độ thiếu hụt của bệnh nhân.

- Nước muối sinh lý (0.9%) 1000ml.

- Thuốc chống đông heparin.

5.3. Thiết bị y tế

- Catheter 2 nòng để lọc máu.

- Quả phân tách huyết tương (màng lọc) 1.

- Quả lọc huyết tương đặc hiệu (màng lọc) 2.

- Bộ dây lọc máu tương thích với máy và 2 quả lọc.

- Phin lọc khí.

- Bơm kim tiêm 10ml.

- Bơm kim tiêm 20ml.

- Găng vô trùng.

- Gạc vô trùng.

- Túi nhựa thải huyết tương.

- Hệ thống máy lọc huyết tương màng lọc kép.

5.4. Người bệnh

Người bệnh và người nhà người bệnh được giải thích rõ về phương pháp điều trị, ký cam kết trước làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho bệnh nhân tiến hành làm thủ thuật: ghi chép nhận xét tình trạng trước thủ thuật, chỉ định thực hiện, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

Đủ xét nghiệm cần thiết trước khi tiến hành: tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, các xét nghiệm miễn dịch tùy theo tình trạng của bệnh.

5.6. Thời gian thực hiện: trung bình 60 phút - 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh, người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ và người bệnh: đủ các nội dung theo yêu cầu.

- Kiểm tra người bệnh: Khám lâm sàng chung, dấu hiệu sinh tồn trước thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Đặt catheter lọc máu vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh (có thể đặt trước).

6.2. Bước 2: Chuẩn bị máy - test.

6.3. Bước 3: Lắp bộ lọc và rửa hệ thống dây quả bằng dung dịch NaCl 9% có pha Heparin dự phòng tắc quả lọc.

6.4. Bước 4: Chuẩn bị dung dịch Albumin 5% thay thế. Số lượng tùy thuộc vào cân nặng từng người bệnh, trung bình 2000 ml.

6.5. Bước 5: Tiến hành lọc huyết tương theo lập trình trên máy. Đặt chế độ lọc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi: Theo dõi tình trạng chung của người bệnh, Mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, tình trạng chảy máu. Theo dõi số lượng, màu sắc huyết tương được lọc ra.

7.2. Tai biến có thể gặp: dị ứng màng lọc, tắc màng lọc, rách màng lọc, chảy máu, nhiễm trùng, tắc mạch…. Xử lý tùy vào từng trường hợp cụ thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Liu et al. (2011) Successful treatment of patients with systemic lupus erythematosus complicated with autoimmune thyroid disease using double - filtration plasmaphersis: a retrospective study. . J clin Aphen. 26: 174 - 80,

2. Klingel et al. (2004) Lipidfiltration - safe and effective methodology to perform lipid - apheresis. Transfusion and Apheresis science, 30: 245 - 254,

3. Higgins R. et al. (2010) Double filtration plasmapheresis in antibody - incompatible kidney transplantation . Ther Apher Dial Aug 1, 14 (4)392-399

14. LỌC TÁCH HUYẾT TƯƠNG BẰNG ALBUMIN

1. ĐẠI CƯƠNG

Lọc tách huyết tương là kỹ thuật là phương pháp loại bỏ một phần huyết tương và các chất có trong đó như: kháng thể tự miễn, phức hợp miễn dịch, cryoglobulin, các chất gắn vào protein, nội độc tố, ngoại độc tố, bilirubin, các thuốc hay độc chất đang lưu hành trong huyết tương ...mà không có khả năng giải quyết bằng các phương pháp điều trị nội khoa. Cần sử dụng một lượng dịch thay thế tương ứng để thay huyết tương, trên lâm sàng thường dùng albumin 5% hoặc plasma tươi. Có 2 cách thức áp dụng trên lâm sàng đó là thay huyết tương bằng cơ chế màng (membrane therapeutic plasma exchange - mTPE) và thay huyết tương bằng cơ chế ly tâm (centrifugal therapeutic plasma exchange-cTPE).

2. CHỈ ĐỊNH

- Nhóm bệnh lý thần kinh cơ.

- Nhóm bệnh lý hệ thống tự miễn.

- Nhóm bệnh huyết học.

- Suy gan gấp hoặc đợt cấp suy gan mạn.

- Chuyển hoá.

- Nhóm ngộ độc.

- Ghép thận, ghép gan, ghép tim, ghép tế bào gốc...: Giải mẫn cảm và thải ghép qua trung gian kháng thể

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hoá chất

- Albumin 20% (lọ): số lượng tuỳ thể tích thay thế để pha thành Albumin 5%.

- Thể tích dịch thay thế cho 1 đơn vị thể tích được tính theo công thức:

V_{dịch thay thế} = (1-Ht)x(0,065 x W_kg) Hoặc ước tính 40ml/kg/lần.

- Thể tích thay thế: thông thường 1-1.5V, có thể dùng thể tích cao trong 1 số chỉ định đặc biệt: suy gan cấp, TTP.

- Thuốc chống đông (Heparin/chống đông khác).

- Citrate.

- Calci clorua 0.5g.

- Natriclorua 0,9% 1000ml.

- Natri chlorid 0,9% 500ml .

- Dung dịch sát khuẩn chứa iodine 10%.

- Cồn 70 độ.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Xà phòng rửa tay.

- Dung dịch khử khuẩn sơ bộ.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt.

5.3. Thiết bị y tế

- Màng/quả lọc tách huyết tương.

- Găng vô trùng.

- Găng sạch.

- Kim lấy thuốc.

- Bơm tiêm 1ml.

- Bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 10ml.

- Bơm tiêm 20ml.

- Bơm tiêm 50ml.

- Dây nối bơm tiêm điện.

- Dây truyền máu.

- Dây truyền.

- Gạc.

- Gạc cầu.

- Túi đựng huyết tương 5 lít.

- Băng dính lụa.

- Băng trong suốt.

- Băng dính vải.

- Băng chun cố định, cầm máu.

- Mũ phẫu thuật.

- Khẩu trang phẫu thuật.

- Điện cực.

- Bỉm.

- Tấm lót.

Máy:

- Máy lọc tách huyết tương.

- Máy làm ấm.

- Máy truyền dịch.

- Bơm tiêm điện.

- Máy theo dõi người bệnh.

- Cáp theo dõi SpO2 liên tục.

- Cáp đo huyết áp huyết áp ngoại vi.

- Bao đo huyết áp.

- Cáp theo dõi nhịp tim.

- Xô đựng chất thải lây nhiễm/lâm sàng.

- Túi nylon đựng rác.

- Bộ dụng cụ chăm sóc (4 kẹp phẫu tích, 1 panh, 1 bát kền, 1 khay hạt đậu, gạc cầu, gạc).

- Săng lỗ vô trùng.

- Bộ dụng cụ tiêm truyền (2 panh, 1 kéo, ống cắm panh, hộp đựng bông cồn, bông, 2 khay quả đậu, 2 khay chữ nhật).

- Hộp chống sốc.

5.4. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, tiến hành quy trình kỹ thuật, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...

- Điều dưỡng chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật: nằm ngửa, đầu cao 300 (nếu không có hạ huyết áp).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Gia đình hoặc người bệnh ký cam kết làm thủ thuật.

- Bác sỹ ghi phiếu chỉ định: máy lọc tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin hoặc citrate.

- Bác sỹ ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc.

- Điều dưỡng theo dõi ghi các thông số: mạch, HA, nhịp thở... trong quá trình thực hiện.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: trung bình 120 phút - 150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Buồng bệnh, phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a) Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: họ tên người bệnh đối chiếu với vòng định danh người bệnh và hồ sơ bệnh án, đúng chẩn đoán, yêu cầu thủ thuật.

b) Thực hiện bảng kiểm theo dõi an toàn thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bật nguồn điện, chọn phương thức, sau đó lắp màng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc huyết tương.

- Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch Natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI /1000ml.

- Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).

- Dùng bơm 1ml lấy heparin pha vào bơm 50ml lắp vào hệ thống lọc.

- Sử dụng albumin 5% hoặc pha albumin 20% với Natri chlorid 0,9% thành dung dịch albumin 5% (theo phiếu chỉ định).

6.2. Bước 2: Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh

- Bác sỹ rửa tay bằng xà phòng, sau đó sát khuẩn bằng dung dịch rửa tay nhanh.

- Điều dưỡng sát khuẩn vị trí đặt ống thông tĩnh mạch và ống thông tĩnh mạch bằng cồn 70 độ sau đó dùng dịch sát khuẩn chứa iodine.

- Bác sỹ trải săng, đi găng vô khuẩn, dùng gạc tẩm dung dịch sát khuẩn chứa iodine sát khuẩn catheter.

- Bác sỹ lấy bơm tiêm 5ml lấy hết heparin trong lòng catheter, sau đó dùng bơm 20ml kiểm tra tốc độ máu lưu thông trong catheter.

- Bác sỹ dùng gạc tẩm dung dịch sát khuẩn chứa iodine đón đường máu ra (ống thông màu đỏ) sát khuẩn sau đó kết nối với ống thông màu đỏ của catheter. Điều dưỡng mở bơm tốc độ máu khoảng 60-70ml/phút, bơm liều đầu Heparin/Citrate theo chỉ định rồi duy trì, khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng bơm máu. Bác sỹ tiếp tục dùng gạc tẩm dung dịch sát khuẩn chứa iodine đón đường máu về (ống thông màu xanh) sát khuẩn rồi kết nối với ống thông màu xanh của catheter. Điều dưỡng tăng dần tốc độ máu tuỳ thuộc theo lọc bằng cơ chế màng/ly tâm.

6.3. Bước 3: Cài đặt các thông số cho máy hoạt động

a) Máy lọc huyết tương cơ chế màng:

- Lưu lượng máu khoảng 80 - 120 ml/phút (phụ thuộc huyết áp).

- Liều heparin liều đầu 20 đơn vị/kg, liều duy trì 10 đơn vị/kg/giờ (thận trọng và điều chỉnh liều khi người bệnh có rối loạn đông máu).

- Thể tích huyết tương cần tách bỏ: tương đương thể tích dịch thay thế.

- Làm ấm huyết tương ở nhiệt độ 37^oC.

b) Máy lọc huyết tương cơ chế ly tâm

- Lưu lượng máu 60 - 70 ml/phút.

- Chống đông citrate.

- Thể tích huyết tương cần tách bỏ: tương đương dịch thay thế.

6.4. Bước 4: Dùng bơm 10ml lấy calci clorua pha với dung dịch Natri chlorid 0,9% để truyền liên tục sau khi tiến hành lọc 30 phút.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình lọc tách huyết tương (dự kiến 30 phút)

- Điều dưỡng đuổi máu trong hệ thống lọc bằng dung dịch Natri chlorid 0,9%.

- Bác sỹ rửa tay bằng xà phòng sau đó sát khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh. Đeo găng vô khuẩn. Dùng gạc có tẩm dung dịch sát khuẩn chứa iodine để sát khuẩn các đầu nối ống thông tĩnh mạch, tháo các đầu nối ra khỏi hệ thống lọc. Dùng bơm 10ml rửa sạch 2 nòng bằng Natri chlorid 0,9%, sau đó dùng bơm 5ml lấy heparin bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin. Sau đó dùng gạc băng kín lại.

- Sát khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn chứa iodine vị trí catheter, sau đó cố định bằng băng trong suốt, bọc bảo quản bằng gạc và băng dán chuyên dụng.

- Tháo hệ thống dây quả lọc, thu dọn đồ.

6.6. Bước 6: Kết thúc:

- Bác sỹ đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Bác sỹ, điều dưỡng hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Điều dưỡng bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

Hình 1: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể khi thay huyết tương

7. THEO DÕI

7.1. Theo dõi liên tục trong quá trình lọc (tối thiểu 1 giờ /lần)

- Khi bắt đầu sẽ theo dõi sau 5 phút, 15 phút, 30 phút, sau đó 1 giờ/lần.

- Tình trạng người bệnh: dị ứng, ý thức, mạch, huyết áp, SpO2, nhiệt độ, các thông số máy thở (nếu người bệnh đang thở máy), các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông tĩnh mạch…

- Tình trạng của máy lọc: áp lực đường động mạch (áp lực vào máy), áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về người bệnh), áp lực trước màng, áp lực xuyên màng.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Phản vệ: tuỳ mức độ xử trí theo thông tư 51/2017/TT - BYT.

- Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng lọc: dừng cuộc lọc.

- Tắc hay tuột catheter tĩnh mạch: đặt lại catheter tĩnh mạch.

- Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tốc độ máu, dùng bơm tiêm hút khí chỗ bầu bẫy khí.

7.3. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian lọc ngắn (khoảng 2 giờ), chỉ phát hiện được trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng của heparin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.

- Nhiễm khuẩn:

+ Tại chỗ đặt ống thông: nề đỏ, có thể có mủ. Rút và cấy đầu ống thông tĩnh mạch, cấy máu trong lòng ống thông và cấy máu ngoại vi.

+ Nhiễm khuẩn huyết: khi cấy máu có vi khuẩn. Sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, Hofmann JC, Klingel R, Onwuemene OA, Patriquin CJ, Pham HP, Sanchez AP, Schneiderman J, Witt V, Zantek ND, Dunbar NM. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023

Apr;38(2):77-278.

2. Cervantes CE, Bloch EM, Sperati CJ. Therapeutic Plasma Exchange: Core Curriculum 2023. Am J Kidney Dis. 2023 Apr;81(4):475-492. doi: 10.1053/j.ajkd.2022.10.017. Epub 2023 Feb 10. PMID: 36775691.

3. Balogun R.A., Kaplan A., Ward D.M. et al. (2010), “Clinical Applications of Therapeutic Apheresis” Journal of Clinical Apheresis 25, pp. 250-64.

4. Basic-Jukic N., Kes P., Glavas-Boras S. et al. (2015), “Complications of Therapeutic Plasma Exchange: Experience With 4857 Treatments”, Therapeutic Apheresis and dialysis 9(5), pp. 391-5.

15. LỌC TÁCH HUYẾT TƯƠNG BẰNG PLASMA

1. ĐẠI CƯƠNG

Lọc tách huyết tương là kỹ thuật là phương pháp loại bỏ một phần huyết tương và các chất có trong đó như: kháng thể tự miễn, phức hợp miễn dịch, cryoglobulin, các chất gắn vào protein, nội độc tố, ngoại độc tố, bilirubin, các thuốc hay độc chất đang lưu hành trong huyết tương....mà không có khả năng giải quyết bằng các phương pháp điều trị nội khoa. Cần sử dụng một lượng dịch thay thế tương ứng để thay huyết tương, trên lâm sàng thường dùng albumin 5% hoặc plasma tươi. Có 2 cách thức áp dụng trên lâm sàng đó là thay huyết tương bằng cơ chế màng (membrane therapeutic plasma exchange - mTPE) và thay huyết tương bằng cơ chế ly tâm (centrifugal therapeutic plasma exchange - cTPE).

2. CHỈ ĐỊNH:

- Nhóm bệnh lý thần kinh cơ.

- Nhóm bệnh lý hệ thống tự miễn.

- Nhóm bệnh lý huyết học.

- Suy gan gấp hoặc đợt cấp suy gan mạn.

- Chuyển hoá.

- Nhóm ngộ độc.

- Ghép thận, ghép gan, ghép tim, ghép tế bào gốc...: Giải mẫn cảm và thải ghép qua trung gian kháng thể.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

4. THẬN TRỌNG

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sỹ.

- Điều dưỡng.

5.2. Thuốc và hóa chất:

- Huyết tương tươi đông lạnh (phải dùng trong 6 giờ sau khi rã đông).

- Thể tích dịch thay thế cho 1 đơn vị thể tích được tính theo công thức.

- V_{dịch thay thế} = (1-Ht)x(0,065 x W_kg)

- Hoặc ước tính 40ml/kg/lần.

- Thể tích thay thế: thông thường 1-1.5 V, có thể dùng thể tích cao trong 1 số chỉ định đặc biệt: suy gan cấp…

- Thuốc chống đông (Heparin/chống đông khác).

- Calci clorua 0,5g.

- Methylprednisolone 40mg.

- Natri chlorid 0,9% 500ml.

- Dung dịch sát khuẩn chứa iodine.

- Cồn 70 độ.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Xà phòng rửa tay.

- Dung dịch khử khuẩn sơ bộ.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt.

- Hộp thuốc chống sốc (theo danh mục của Bộ Y tế).

5.3. Thiết bị y tế

- Màng/quả/bộ/kit lọc tách huyết tương.

- Găng vô trùng.

- Găng sạch.

- Kim lấy thuốc.

- Bơm tiêm 1ml.

- Bơm tiêm 5ml.

- Bơm tiêm 10ml.

- Bơm tiêm 20ml.

- Bơm tiêm 50ml.

- Dây nối bơm tiêm điện.

- Dây truyền máu.

- Dây truyền.

- Gạc.

- Gạc cầu.

- Túi đựng huyết tương 5 lít.

- Băng dính lụa.

- Băng trong suốt.

- Băng dính vải.

- Băng chun cố định, cầm máu.

- Mũ phẫu thuật.

- Khẩu trang phẫu thuật.

- Điện cực.

- Bỉm.

- Tấm lót.

Máy:

- Máy lọc tách huyết tương.

- Máy làm ấm.

- Máy truyền dịch.

- Bơm tiêm điện.

- Máy theo dõi người bệnh.

- Cáp theo dõi SpO₂ liên tục.

- Cáp đo huyết áp ngoại vi.

- Bao đo huyết áp.

- Cáp theo dõi nhịp tim.

- Xô đựng chất thải lây nhiễm/ lâm sàng.

- Túi nylon đựng rác.

- Bộ dụng cụ chăm sóc (4 kẹp phẫu tích, 1 panh, 1 bát kền, 1 khay hạt đậu, gạc cầu, gạc).

- Săng lỗ vô trùng.

- Bộ dụng cụ tiêm truyền (2 panh, 1 kéo, ống cắm panh, hộp đựng bông cồn, bông, 2 khay quả đậu, 2 khay chữ nhật).

- Hộp chống sốc.

- Áo phẫu thuật.

5.4. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, tiến hành quy trình kỹ thuật, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...

- Điều dưỡng chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật: nằm ngửa, đầu cao 30⁰ (nếu không có hạ huyết áp).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Gia đình hoặc người bệnh ký cam kết làm thủ thuật.

- Bác sỹ ghi phiếu chỉ định: máy lọc tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin hoặc citrate.

- Bác sỹ ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc.

- Điều dưỡng theo dõi ghi các thông số: mạch, HA, nhịp thở... trong quá trình thực hiện.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Trung bình 120 phút - 150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Buồng bệnh, phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: họ tên người bệnh đối chiếu với vòng định danh người bệnh và hồ sơ bệnh án, đúng chẩn đoán, yêu cầu thủ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm theo dõi an toàn thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT Bước 1: Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bật nguồn điện, chọn phương thức, sau đó lắp màng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc huyết tương.

- Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch Natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI /1000ml.

- Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).

- Dùng bơm 10ml lấy methylprednisolone 40mg x 2 ống tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành lọc 30 phút.