Quyết định 1921/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Kỹ thuật chung - Tập 2" do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ KỸ THUẬT CHUNG - TẬP 2”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 30 tháng 05 năm 2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng dẫn các quy trình kỹ thuật chung” được thành lập theo Quyết định số 4525/QĐ-BYT ngày 14/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế và đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn nghiệm thu duyệt dự thảo;

Căn cứ đề xuất của Bệnh viện Bạch Mai tại Công văn số 2531/BM-QLCLKCB ngày 19/4/2026;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Kỹ thuật chung - Tập 2”, gồm 71 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ KỸ THUẬT CHUNG - TẬP 2

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1921/QĐ-BYT ngày 26 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chỉ đạo biên soạn, thẩm định

Chủ biên

Tham gia biên soạn, thẩm định

LỜI NÓI ĐẦU

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ KỸ THUẬT CHUNG - TẬP 2”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 30 tháng 05 năm 2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng dẫn các quy trình kỹ thuật chung” được thành lập theo Quyết định số 4525/QĐ-BYT ngày 14/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế và đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn nghiệm thu duyệt dự thảo;

Căn cứ đề xuất của Bệnh viện Bạch Mai tại Công văn số 2531/BM-QLCLKCB ngày 19/4/2026;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Kỹ thuật chung - Tập 2”, gồm 71 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ KỸ THUẬT CHUNG - TẬP 2

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1921/QĐ-BYT ngày 26 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chỉ đạo biên soạn, thẩm định

Chủ biên

Tham gia biên soạn, thẩm định

LỜI NÓI ĐẦU

Nhằm mục đích cập nhật, bổ sung tiến bộ khoa học kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng, cập nhật Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Kỹ thuật chung - Tập 1”, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, Bệnh viện E… Trong đó Bệnh viện Bạch Mai được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các bệnh viện được giao đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật đều được các thành viên biên soạn rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật với sự tham gia của một số Vụ, Cục chức năng của Bộ Y tế, các chuyên gia trong cả nước. Các thành viên Hội đồng đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Kỹ thuật chung - Tập 2” được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 và không có trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với với tổng số 71 quy trình kỹ thuật, được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 7 năm 2026.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia, đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, Bệnh viện E. Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y Tế, 138A Giảng Võ, phường Giảng Võ, Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Nguyên tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;

b) Thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Ngoài địa điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thực hiện kỹ thuật, phòng phẫu thuật;

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng thực hiện kỹ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Các kỹ thuật chỉ được phép thực hiện tại các địa điểm khác trong trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.

b) Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 và không có trong Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh. Tài liệu chuyên môn này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 07 năm 2026.

c) Người thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời người hành nghề với các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình kỹ thuật chỉ được thực hiện kỹ thuật khi có phạm vi hành nghề phù hợp theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo quy định hiện hành.

đ) Trong quá trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.

MỤC LỤC

Lời nói đầu

Nguyên tắc xây dựng, ban hành và áp dụng hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh

Phụ lục danh mục kỹ thuật

1. Hút liên tục trên bóng chèn áp lực thấp

2. Đo năng lượng gián tiếp bằng máy thở để xác định nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh thở máy

3. Kỹ thuật thăm dò huyết động bằng sóng mạch

4. Theo dõi oxy mô cơ thể

5. Định tính một chỉ tiêu thuốc hoặc độc bằng phương pháp sắc ký lỏng

6. Định lượng một chỉ tiêu thuốc hoặc độc chất bằng phương pháp sắc ký lỏng

7. Định lượng thuốc hoặc chất độc bằng phương pháp quang phổ hấp thụ phân tử (UV-VIS)

8. Định lượng chất độc bằng sắc ký lỏng khối phổ - 1 lần

9. Định tính chất độc bằng sắc ký lỏng khối phổ - 1 lần

10. Định tính một chỉ tiêu thuốc hoặc độc chất bằng phương pháp sắc ký khí

11. Định lượng một chỉ tiêu thuốc hoặc độc chất bằng phương pháp sắc ký khí

12. Định lượng chất độc bằng sắc ký khí khối phổ - 1 lần

13. Định tính chất độc bằng sắc ký khí khối phổ - 1 lần

14. Định lượng một chỉ tiêu nguyên tố bằng phương pháp quang phổ plasma cao tần cảm ứng (ICP-MS)

15. Siêu âm cơ hoành

16. Đánh giá mức độ đau bằng điện cực

17. Tim phổi nhân tạo cấp cứu trong hỗ trợ đồng thời suy hô hấp cấp và suy tuần hoàn cấp (HYBRID - ECMO)

18. Kỹ thuật vận chuyển nội viện ở người bệnh được hỗ trợ hệ thống trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO)

19. Thăm dò huyết động bằng phương pháp đo điện trở kháng lồng ngực

20. Đặt đường tưới máu chi dưới cho hệ thống trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - động mạch (VA-ECMO)

21. Đặt ống thông dẫn lưu thất trái qua đường động mạch đùi ở người bệnh ECMO

22. Kỹ thuật thực hiện thuốc qua niêm mạc âm đạo

23. Truyền tế bào gốc tươi từ máu ngoại vi hoặc dịch tủy xương qua đường tĩnh mạch

24. Truyền tế bào gốc từ máu ngoại vi/dịch tủy xương bảo quản âm sâu qua đường tĩnh mạch

25. Kỹ thuật đo CO2 mô cơ thể

26. Kỹ thuật đào thải CO2 qua màng ngoài cơ thể

27. Kỹ thuật cắt lớp phổi trở kháng lồng ngực (Electrical Impedance Tomography) 136

28. Kỹ thuật bơm hơi áp lực ngắt quãng trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

29. Định lượng thuốc hoặc độc chất bằng cảm biến sinh học

30. Đánh giá mạch

31. Đánh giá nhịp thở

32. Đánh giá huyết áp

33. Kỹ thuật cho người bệnh ăn qua đường miệng

34. Kỹ thuật đo chiều cao, cân nặng

35. Kỹ thuật đo vòng bụng

36. Kỹ thuật đo vòng cánh tay

37. Kỹ thuật lấy nước tiểu thường quy

38. Kỹ thuật lấy nước tiểu ở người bệnh có đặt dẫn lưu nước tiểu

39. Kỹ thuật lấy phân xét nghiệm

40. Kỹ thuật lấy máu tĩnh mạch với hệ thống hút chân không

41. Kỹ thuật lấy dịch tỵ hầu để xét nghiệm

42. Kỹ thuật chăm sóc ống thông tiểu lưu

43. Kỹ thuật thay túi hậu môn nhân tạo

44. Cắt móng tay/chân

45. Cạo râu

46. Cắt/cạo tóc

47. Hút dịch dạ dày

48. Kỹ thuật đánh giá đau cho người bệnh

49. Kỹ thuật đánh giá, phân cấp chăm sóc cho người bệnh

50. Đo thân nhiệt bằng nhiệt kế

51. Kỹ thuật chăm sóc dẫn lưu

52. Kỹ thuật thực thiện bôi thuốc ngoài da

53. Kỹ thuật thực hiện thuốc qua niêm mạc mắt hoặc mũi hoặc miệng hoặc tai

54. Kỹ thuật cho người bệnh uống thuốc

55. Kỹ thuật bơm thuốc qua ống thông mũi - dạ dày

56. Kỹ thuật truyền thuốc qua máy bơm tiêm điện

57. Kỹ thuật sưởi ấm cơ thể bằng nhiệt

58. Kỹ thuật sưởi ấm cơ thể bằng hơi

59. Kỹ thuật chuyển người bệnh hạn chế vận động

60. Kỹ thuật vận chuyển người bệnh hạn chế vận động kèm theo trang thiết bị y tế

61. Kỹ thuật hỗ trợ người bệnh di chuyển bằng xe lăn

62. Kỹ thuật hỗ trợ người bệnh tập đi bằng xe chữ U

63. Kỹ thuật theo dõi người bệnh sau can thiệp

64. Truyền tĩnh mạch qua máy

65. Đo vòng đầu

66. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

67. Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch qua cổng tiêm thuốc

68. Kỹ thuật lấy đờm tác động bằng vỗ rung

69. Kỹ thuật lấy mủ làm xét nghiệm

70. Hướng dẫn người bệnh kỹ thuật chuyên môn tự thực hiện tại nhà trước khi ra viện

71. Hướng dẫn người bệnh kỹ thuật chuyên môn tự thực hiện trong quá trình điều trị tại cơ sở KB, CB

PHỤ LỤC

DANH MỤC KỸ THUẬT

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT

1. HÚT LIÊN TỤC TRÊN BÓNG CHÈN ÁP LỰC THẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hút liên tục trên bóng chèn áp lực thấp là một kỹ thuật quan trọng trong chăm sóc hô hấp, được thực hiện nhằm loại bỏ dịch tiết ứ đọng phía trên bóng chèn của ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản. Mục đích chính của kỹ thuật này là ngăn ngừa biến chứng viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP - Ventilator - Associated Pneumonia) do dịch tiết chứa vi khuẩn có thể tràn vào đường hô hấp dưới.

- Hiện nay, các loại ống nội khí quản và ống mở khí quản có chức năng hút trên bóng chèn đã được sử dụng rộng rãi, cho phép thực hiện kỹ thuật này một cách liên tục và an toàn. So với phương pháp hút dịch không liên tục với áp lực cao, kỹ thuật hút liên tục áp lực thấp giúp hạn chế tổn thương niêm mạc khí quản và tăng hiệu quả kiểm soát dịch tiết. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, việc thực hiện kỹ thuật này cần tuân thủ đúng quy trình, kiểm soát chặt chẽ áp lực hút và theo dõi sát tình trạng người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh thở máy có nội khí quản hoặc mở khí quản để giảm nguy cơ viêm phổi do thở máy (VAP).

- Người bệnh có tiết đờm dãi nhiều, không thể khạc đờm hiệu quả, có nguy cơ tắc nghẽn đường thở.

- Người bệnh cần duy trì thông khí dài ngày.

- Người bệnh có nguy cơ trào ngược dịch dạ dày.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đang có tổn thương nặng hay chảy máu ở khoang mũi, miệng và vùng hạ họng không sử dụng ống hút vùng hạ họng.

- Người bệnh không có tình trạng tiết nhiều dịch, không cần thiết phải hút liên tục để tránh gây khô niêm mạc và kích thích đường thở quá mức.

4. THẬN TRỌNG

- Kiểm soát áp lực hút: Áp lực hút phải được điều chỉnh ở mức quy định để tránh gây tổn thương niêm mạc khí quản.

- Thận trọng ở nhóm người bệnh đặc biệt: Người bệnh có nguy cơ chảy máu cao, có bệnh phổi mãn tính (COPD, xơ phổi…).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Điều dưỡng/kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

5.2. Thuốc

- Dung dịch natri clorid 0,9%

- Dung dịch muối rửa.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt, dung dịch tẩy rửa có chứa enzyme.

5.3. Thiết bị y tế

- Ống hút đờm.

- Bộ bẫy đờm.

- Bơm tiêm 20 ml.

- Găng tay sạch.

- Túi đựng dịch 2000ml (dùng 1 lần).

- Mũ, khẩu trang.

- Túi đựng đồ bẩn.

- Xe chăm sóc.

- Dây nối.

- Bình đựng dịch 2000 ml (tái sử dụng).

- Dụng cụ đựng chất thải y tế và chất thải sinh hoạt.

- Đồng hồ đo áp lực bóng chèn.

- Hệ thống hút áp lực âm/ máy hút.

- Máy theo dõi người bệnh và cáp theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2, …

5.4. Người bệnh

- Xác định thông tin cá nhân của người bệnh. Giải thích cho người bệnh người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng, những khó chịu mà người bệnh có thể gặp trong quá trình thực hiện. Động viên người bệnh yên tâm và hợp tác.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:

+ Đánh giá tình trạng người bệnh: Kiểm tra ý thức, dấu hiệu sinh tồn và mức độ hợp tác.

+ Đánh giá tình trạng hô hấp, tình trạng dịch tiết trong khoang miệng - họng.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bảng theo dõi/ phiếu chăm sóc hoặc hồ sơ chăm sóc người bệnh.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 24 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Buồng bệnh.

- Phòng thực hiện kỹ thuật.

- Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ:

+ Kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật, đối chiếu đúng tên, tuổi, mã bệnh án.

+ Kiểm tra thông tin tiền sử dị ứng hoá chất hoặc vật liệu y tế (nếu có)

- Kiểm tra người bệnh:

+ Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật…

+ Khám toàn trạng, đo dấu hiệu sinh tồn trước khi thực hiện kỹ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị

- Nhân viên:

+ Vệ sinh tay bằng dung dịch rửa tay khử khuẩn dưới vòi nước.

+ Mặc trang phục y tế đúng quy định.

- Dụng cụ: Sắp xếp dụng cụ tại vị trí thực hiện, đảm bảo thuận tiện.

- Người bệnh:

+ Thực hiện kỹ thuật đo áp lực bóng chèn để áp lực 20 - 30 cmH2O.

+ Điều chỉnh tư thế của người bệnh sao cho phù hợp.

6.2. Bước 2: Thực hiện kỹ thuật

a. Người bệnh không có ống nội khí quản hoặc mở khí quản có cửa hút trên bóng chèn.

- Vệ sinh tay, bóc bộ bẫy đờm, ống hút, cắt băng dính.

- Bật máy, điều chỉnh áp lực máy hút âm 80 - 100 mmHg (0.15bar). gập dây hút trước khi điều chỉnh áp lực.

- Vệ sinh tay bằng dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn. Đi găng sạch.

- Đo ống hút: lấy ống hút ra khỏi bao gói, đo ống hút

+ Đặt đường miệng: đo từ cánh mũi đến thùy tai.

+ Đặt đường mũi: đo từ đỉnh mũi đến thùy tai.

Dùng băng dính đánh dấu vị trí. Kết nối ống hút với bẫy đờm và hệ thống hút.

- Hút sạch dịch đọng ở khoang miệng - họng.

- Đặt ống hút đờm vào vùng hạ họng: Tay thuật cầm ống hút luồn nhẹ nhàng theo thân ống nội kí quản đến vùng hạ họng hoặc đưa ống từ mũi xuống vùng hạ họng. Dùng đèn soi, que đè lưỡi hoặc kìm mở miệng mở miệng kiểm tra ống hút đã nằm trong hạ họng. Bịt van hút và kiểm tra hiệu quả hút.

- Dùng băng dính cố định ống hút lên má hoặc cố định vào thân ống nội khí quản hoặc vào má người bệnh.

- Tiến hành hút dịch:

+ Bịt van hút để dịch chảy vào bẫy đờm.

+ Quan sát số lượng, màu sắc, tính chất dịch hút ra.

+ Duy trì áp lực hút liên tục thường 80 - 100 mmgh (0.15bar).

b. Người bệnh có ống nội khí quản hoặc mở khí quản có ống hút trên bóng chèn.

- Vệ sinh tay bằng dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Bóc bộ bẫy đờm.

- Điều chỉnh áp lực máy hút âm 80 đến âm 100 mmHg (0.15bar).

- Vệ sinh tay, đeo găng sạch.

- Hút sạch dịch đọng ở khoang miệng - họng.

- Kết nối dây hút từ bóng chèn với bầu bẫy đờm và hệ thống hút.

- Tiến hành hút dịch:

+ Bịt van hút để dịch chảy vào bẫy đờm.

+ Quan sát số lượng, màu sắc, tính chất dịch hút ra.

+ Duy trì áp lực hút liên tục thường 80 - 100 mmHg (0.15bar).

6.3. Bước 3: Xử lý dịch hút

- Khi dịch trong bẫy đờm đầy 1/2 cốc, tiến hành đổ dịch.

- Tháo bầu bẫy đờm, đổ toàn bộ dịch ra ngoài hoặc dốc ngược bầu để hút hết dịch vào bình chứa.

- Làm sạch hệ thống dây và bầu bẫy đờm bằng cách hút tráng với dung dịch Natriclorid 0,9%.

6.4. Bước 4: Thu dọn dụng cụ

- Thu gom và phân loại rác đúng quy định.

- Vệ sinh và cất gọn phương tiện, dụng cụ đúng vị trí quy định.

- Tháo găng tay bẩn, vệ sinh dưới vòi nước với dung dịch rửa tay khử khuẩn.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật, bao gồm:

+ Ý thức, dấu hiệu sinh tồn.

+ Tình trạng dịch tiết trong khoang miệng - họng, đồng thời phát hiện kịp thời những dấu hiệu bất thường (nếu có).

- Ghi chép vào phiếu chăm sóc và hồ sơ bệnh án: tên kỹ thuật đã thực hiện, diễn biến trong quá trình thực hiện, thời gian thực hiện, lượng dịch hút, tính chất, màu sắc dịch, những bất thường nếu có và ghi tên người thực hiện…

- Bàn giao người bệnh cho điều dưỡng ca tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, SpO₂.

- Quan sát phản ứng thở chống máy, co kéo cơ hô hấp.

- Theo dõi dấu hiệu tím tái, vã mồ hôi, co thắt phế quản.

- Theo dõi người bệnh: Đau, kích thích, thở chống máy, SpO2, nhịp thở…

- Theo dõi hệ thống hút: đảm bảo luôn kín và không tắc nghẽn.

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch hút.

7.2. Biến chứng và xử trí

7.2.1. Tổn thương niêm mạc khí quản

- Nguyên nhân:

+ Áp lực hút quá cao (>100 mmHg).

+ Hút liên tục trong thời gian dài.

- Biểu hiện:

+ Khàn giọng, đau họng (nếu người bệnh tỉnh).

+ Dịch hút có lẫn máu, tăng tiết đờm.

- Xử trí:

+ Giảm áp lực hút về mức an toàn (20 - 30 cmH₂O).

+ Ngưng hút tạm thời, sử dụng Natriclorid 0,9% để làm sạch nhẹ nhàng.

+ Báo bác sĩ nếu tình trạng không cải thiện.

7.2.2. Chảy máu khí quản

- Nguyên nhân:

+ Hút với áp lực quá mạnh, tổn thương mao mạch.

+ Loét khí quản do duy trì hút lâu dài.

- Biểu hiện:

+ Dịch hút có máu đỏ tươi.

+ Ho máu (nếu bệnh nhân tỉnh).

- Xử trí:

+ Dừng ngay việc hút.

+ Kiểm tra lại áp lực bóng chèn và áp lực hút.

+ Báo bác sĩ để đánh giá mức độ tổn thương và điều trị kịp thời.

7.2.3. Nhiễm trùng hô hấp

- Biểu hiện:

+ Sốt, tăng tiết đờm mủ.

+ Dịch hút có màu vàng, xanh, mùi hôi.

+ Tăng bạch cầu, dấu hiệu viêm phổi trên X-quang.

- Xử trí: Hút dịch không thường xuyên, đờm ứ đọng gây nhiễm khuẩn.

7.2.4. Tắc nghẽn hệ thống hút

- Nguyên nhân:

+ Dịch đờm quá đặc, không thoát ra được.

+ Hệ thống hút bị tắc nghẽn do cặn đờm lâu ngày.

- Biểu hiện:

+ Không thấy dịch hút ra dù đã kết nối hệ thống.

+ Người bệnh có dấu hiệu suy hô hấp do ứ đọng đờm.

- Xử trí:

+ Kiểm tra hệ thống, rửa dây hút bằng Natriclorid 0,9%.

+ Nếu vẫn tắc, thay thế dây hút hoặc bẫy đờm.

+ Theo dõi người bệnh, hút lại nếu cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 67 quy trình điều dưỡng cơ bản dùng trong chăm sóc người bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai, tháng 8 năm 2022.

2. Mallett J, Albarran J and Richardson A (2013). Complication of tracheal cuff pressure measurement. Critical Care Manual of Clinical Procedures and Competencies.Wiley Blackwell; pp 76-79.

3. Lippincott’s nursing procedures (2009). Respiratory Care. Fifth Edition. Lippincott Williams & Wilkins; pp 550-585.

2. ĐO NĂNG LƯỢNG GIÁN TIẾP BẰNG MÁY THỞ ĐỂ XÁC ĐỊNH NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Theo hướng dẫn trong điều trị người bệnh nặng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam và hướng dẫn của Hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu (ESPEN), đo năng lượng gián tiếp bằng máy thở được coi là tiêu chuẩn vàng thay thế cho các phương pháp ước tính cổ điển trong xác định nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh thở máy. Máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp sẽ đo trực tiếp hai thông số VO2 và VCO2 tử đó sử dụng phương trình Weir để tính toán năng lượng tiêu hao trung bình hàng ngày theo đơn vị Kcal. Phương trình Weir:

REE (kcal /ngày) = [(3,941 x VO_{2 (lít /phút)}) + (VCO_{2 (lít/phút)} x 1,11)] x 1440

- Nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh thở máy có thể đo được bằng Mô đun kết nối với máy thở được tích hợp tính năng đo năng lượng gián tiếp.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh hồi sức điều trị trên 48 giờ có thở máy.

- Người bệnh có nguy cơ về dinh dưỡng.

- Tăng cân trên 10% hoặc sụt cân trong khi nằm ở các đơn vị hồi sức, cấp cứu, chống độc.

- Khó cai máy thở hoặc phải tăng mức độ cần hỗ trợ hô hấp.

- Tổn thương thần kinh trung ương (chấn thương sọ não, thiếu oxy não và hoặc nhồi máu não) kèm theo rối loạn thần kinh tự động.

- Người bệnh có tình trạng tăng chuyển hóa nặng (trạng thái động kinh, tăng thân nhiệt…) hoặc có tình trạng giảm chuyển hóa (hạ thân nhiệt, suy giáp, người bệnh được duy trì an thần truyền tĩnh mạch liên tục).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

- Không có thận trọng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Điều dưỡng/ kỹ thuật viên y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

5.2. Thuốc

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dây đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp loại dùng một lần.

- Găng tay sạch.

- Phin lọc máy thở.

- Máy thở được tích hợp chức năng đo năng lượng gián tiếp.

- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

- Cáp theo dõi nhịp tim, nhịp thở gắn trên máy theo dõi.

- Cáp đo huyết áp gắn trên máy theo dõi.

- Cáp đo SpO2 liên tục gắn trên máy theo dõi.

5.4. Người bệnh

- Bác sĩ giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:

+ Người bệnh không kích thích, không gắng sức.

+ Huyết áp và thân nhiệt ổn định (biến thiên nhiệt độ 1 độ C trong vòng 1 giờ trước khi đo).

+ Chế độ thở máy và các thông số không thay đổi trong vòng 1 giờ trước và trong quá trình đo.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Người nhà người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.

- Bác sĩ ghi hồ sơ bệnh án chỉ định kỹ thuật đo năng lượng gián tiếp bằng máy thở để xác định nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh thở máy.

- Điều dưỡng ghi các thông số mạch, huyết áp, nhịp thở trong quá trình thực hiện.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 24 giờ.

- Tùy theo tình trạng người bệnh, đo liên tục khi người bệnh thở máy (24 giờ).

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Buồng bệnh hoặc phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh gồm họ tên người bệnh đối chiếu với vòng định danh của người bệnh và hồ sơ bệnh án, đúng chẩn đoán, yêu cầu kỹ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Kết nối bộ dây đo có gắn cảm biến giữa phế dung kế với dây máy thở của người bệnh ở ngay phía trước thiết bị làm ẩm trước khi tới người bệnh. Trên màn hình, chọn chế độ đo năng lượng tiêu hao gián tiếp.

6.2. Bước 2: Để người bệnh nằm yên ổn định, đo liên tục trong tối thiểu 120 phút. Kết quả đo năng lượng được hiện trên màn hình dưới dạng Kcal/ngày và hoặc Kcal/kg/ngày kèm các thông số biến thiên VCO2, biến thiên VO2, hệ số Qr (respiratory quotient).

6.3. Bước 3: Ghi chép kết quả vào bệnh án.

6.4. Bước 4: Phân tích kết quả.

Sơ đồ đo năng lượng gián tiếp bằng máy thở.

Chú ý:

- Kết quả có giá trị khi thỏa mãn đồng thời các tiêu chuẩn: biến thiên VO2 và biến thiên VCO2 là: tối đa 5% nếu đo trong 5 phút, hoặc tối đa 10% trong 30 phút và hệ số Qr phải từ 0,7 đến 1.

- Thời điểm chọn thời điểm lấy số liệu: Xa bữa ăn ít nhất 5 giờ, không kích thích, không gắng sức, nhiệt độ, mạch, huyết áp ổn định.

- Các người bệnh có kết quả không chính xác:

+ Thở máy bị rò khí trên 10% (ví dụ cuff xẹp, ống nội khí quản quá nhỏ).

+ Dẫn lưu khí khoang màng phổi.

+ FiO2 cài đặt ở máy thở trên 60%.

+ Thở máy cao tần (HFO).

+ Lọc màng bụng hoặc thận chu kỳ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Hở dây máy thở.

+ Xử trí: Theo dõi các thông số máy thở, tìm trí hở và kết nối lại.

- Tắc phin lọc máy thở. Xử trí: Thay phin lọc máy thở.

- Nước ngưng kết trong bộ dây đo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng. Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc, 2019.

2. Pierre Singer et al (2019) ESPEN Guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.

3. Da Rocha et al (2006). “Indirect calorimetry: methodology, instruments and clinical application”. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.

4. Mtaweh et al (2018) “Indirect Calorimetry: History, Technology, and Application”. Front Pediatr. 2018; 6:257.

3. KỸ THUẬT THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG BẰNG SÓNG MẠCH

1. ĐẠI CƯƠNG

- Thăm dò huyết động là kĩ thuật sử dụng để đo và phân tích các chỉ số huyết động học ở những người bệnh có các tình trạng rối loạn huyết động.

- Hiện nay, có một số hệ thống máy cho phép thăm dò huyết động dựa trên nguyên lý phân tích sóng mạch. Hệ thống này hoạt động dựa trên nguyên tắc phân tích hình thái sóng xung động mạch mà không cần đo đạc thông qua kỹ thuật bơm nhiệt.

- Nguyên lý của hệ thống dựa trên sự tương quan giữa áp lực sóng mạch động mạch chủ và thể tích nhát bóp (SV) và tỉ lệ nghịch với độ giãn nở của động mạch.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tình trạng sốc.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

- Thận trọng với người bệnh có rối loạn đông máu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Điều dưỡng và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

5.2. Thuốc

- Natriclorid 0,9%.

- Cồn 70 độ.

- Thuốc chống đông.

- Dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ cảm biến thăm dò huyết động.

- Bao áp lực.

- Găng khám.

- Băng dính bản rộng.

- Mũ phẫu thuật, khẩu trang phẫu thuật.

- Máy thăm dò huyết động sử dụng phương pháp phân tích sóng mạch.

- Máy theo dõi liên tục điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

5.4. Người bệnh

- Đánh giá lại các tiêu chuẩn chỉ định và chống chỉ định của kĩ thuật.

- Người bệnh đã được đặt catheter động mạch đùi, động mạch quay, động mạch cánh tay trước đó.

- Thông tin đầy đủ về sự cần thiết, hiệu quả, chi phí, các nguy cơ có thể xảy ra cho người bệnh và/ hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh; người bệnh và/ hoặc người đại diện hợp pháp ký cam kết thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Ghi chỉ định kỹ thuật.

- Cam kết của người bệnh hoặc gia đình người bệnh đồng ý tham gia kỹ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Buồng bệnh.

- Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và đối chiếu hồ sơ bệnh án.

- Kiểm tra cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của người bệnh hoặc đại diện của người bệnh.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Khởi động và cài đặt ban đầu hệ thống máy

- Khởi động hệ thống máy.

- Nhập các thông tin của người bệnh theo yêu cầu (ID, tuổi, giới, chiều cao, cân nặng).

6.2. Bước 2: Kết nối bộ cảm biến với hệ thống máy

- Kết nối bộ cảm biến với cổng tín hiệu trên thân máy phù hợp.

- Đảm bảo các kết nối chắc chắn.

6.3. Bước 3: Priming và “Zero” bộ cảm biến

- Đuổi khí hệ thống bằng dung dịch natriclorid 0,9%.

- Bơm bao đo áp lực lên mức 300 mmHg.

- Kiểm tra khí tồn dư trong hệ thống cảm biến.

- “Zero” hệ thống ngang mức nhĩ phải.

- Nhập chỉ số CVP.

6.4. Bước 4: Cài đặt ngưỡng báo động cho các chỉ số huyết động

- Cài đặt ngưỡng báo động trên và ngưỡng báo động dưới cho các chỉ số huyết động. Bao gồm các chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống…

6.5. Bước 5: Kết nối bộ cảm biến với catheter động mạch

- Kết nối bộ cảm biến với catheter động mạch.

- Kiểm tra hệ thống đảm bảo catheter còn thông tốt.

6.6. Bước 6: Đọc và phân tích các chỉ số huyết động

- Đọc các chỉ số huyết động đo đạc được trên hệ thống.

- Phân tích các chỉ số huyết động.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1 Chảy máu/tụ máu vị trí động mạch xâm lấn

- Tương tự với catheter động mạch theo dõi huyết áp liên tục.

- Xử lý nguyên nhân chảy máu.

- Băng ép cầm máu nếu cần.

7.2 Thiếu máu chi vùng đặt catheter

- Xem xét rút bỏ catheter động mạch.

- Phối hợp với chuyên khoa phẫu thuật để xử lý.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ildikó László, Domonkos Trásy, Zsolt Molnár et al (2015). Sepsis: From Pathophysiology to Individualized Patient Care. Journal of Immunology Research, 1-13.

2. Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2013;369(9):840-851. doi:10.1056/NEJMra1208623

3. L. and S. Mathew R. K., “Swan-Ganz Catheter in Hemodynamic Monitoring,” Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, pp. 22, 335-345, 2006.

4. E. E. C. de Waal, L. de Rossi, and W. Buhre, “[Pulmonary artery catheter in anaesthesiology and intensive care medicine],” Anaesthesist, vol. 55, no. 6, pp. 713-728; quiz 729-730, Jun. 2006, doi: 10.1007/s00101-006-1037-0.

5. C. Binanay et al., “Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial,” JAMA, vol. 294, no. 13, pp. 1625- 1633, Oct. 2005, doi: 10.1001/jama.294.13.1625.

4. THEO DÕI OXY MÔ CƠ THỂ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Các bước sóng quang phổ cận hồng ngoại (Near Infrared Spectroscopy -NIRS) có thể đi qua mô sinh học, bước sóng này có khả năng bị hấp phụ tốt bởi Hb có gắn oxy và Hb khử oxy, từ đó máy dựa vào phần mềm để tính toán oxy vùng tương ứng với bước sóng hồng ngoại bị hấp phụ.

- Đây là một biện pháp không xâm lấn, dễ thực hiện trên lâm sàng cho kết quả khách quan để các thầy thuốc nhận biết sớm để biết được diễn biến của người bệnh, xem xét đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời.

- Kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng nhiều ở người bệnh có bệnh lý thần kinh trung ương, mổ tim, phẫu thuật mạch cảnh, người bệnh hỗ trợ hệ thống trao đổi oxy qua màng (ECMO)…

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh được hỗ trợ ECMO:

+ Theo dõi oxy mô não.

+ Oxy mô chi dưới.

- Người bệnh phẫu thuật tim.

- Người bệnh có bệnh lý thần kinh trung ương.

- Đột quỵ não, chấn thương sọ não…

- Người bệnh mổ bóc tách, phẫu thuật động mạch cảnh.

- Các bệnh lý cần theo dõi oxy mô khác: hội chứng khoang, tắc động mạch ngoại vi…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý sắc tố da.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có tổn thương da ở vùng gắn điện cực: loét, trợt vùng da.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Điều dưỡng và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

5.2. Thuốc

- Cồn 70 độ.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Cảm biến theo dõi oxy.

- Gạc miếng.

- Găng sạch.

- Máy theo dõi chỉ số oxy mô.

- Module gắn cảm biến.

- Monitor theo dõi được thông số mạch, huyết áp, SpO2.

5.4. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 30 độ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Cam kết thực hiện kỹ thuật, thủ thuật.

- Ghi phiếu chỉ định thực hiện kỹ thuật, thủ thuật.

- Điều dưỡng theo dõi ghi các thông số: mạch, HA, nhịp thở... trong quá trình thực hiện.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

- Buồng bệnh.

- Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đánh giá tính chính xác của người bệnh: họ tên người bệnh đối chiếu với vòng định danh người bệnh và hồ sơ bệnh án, đúng chẩn đoán, yêu cầu thủ thuật.

- Kiểm tra bảng kiểm kỹ thuật

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Lắp monitor theo dõi

- Người bệnh cần được lắp monitor theo dõi mạch, Huyết áp và SpO2 để đánh giá đồng thời giá trị oxy mô.

6.2. Bước 2: Chuẩn bị máy và kết nối người bệnh

- Bật màn hình theo dõi.

- Kết nối mô - đun với màn hình theo dõi

- Dán cảm biến oxy vào vùng mô muốn đo oxy vùng:

+ Làm sạch vị trí dán điện cực bằng cồn, sau đó để khô.

+ Oxy mô não: dán vị trí vùng trán trước bên cần theo dõi hoặc cả 2 bên.

+ Chi dưới: vùng bắp, cẳng chân.

+ Hoặc vị trí mô muốn theo dõi.

- Kết nối cảm biến với mô-đun.

- Kết nối cảm biến đo SpO2 nếu mô đun nhà sản xuất có chức năng này.

6.3. Bước 3: Cài đặt máy

- Tiến hành cài đặt mới giá trị rSO2 cơ sở hoặc nếu không cài đặt máy sẽ tự động đo giá trị rSO2 của mô và được coi là giá trị sinh lý.

- Cài đặt ngưỡng báo động cho các thông số rSO2.

- Ghi giá trị rSO2 vào bệnh án.

6.4. Bước 4: Nhận định kết quả

- rSpO2 giá trị bình thường: 60-80%.

- rSpO2 < 60%: giảm oxy mô.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Kết quả rSO2 liên tục trên màn hình.

- Cảm biến oxy có bị lỏng hay không.

- Mô - đun bị ngắt kết nối:

+ Nhận biết: dấu hiệu trên màn hình monitor theo dõi máy đo oxy mô.

+ Xử trí ngắt kết nối và cắm lại mô đun.

- Cảm biến oxy bị lỗi, mô đun bị lỗi.

+ Nhận biết: dấu hiệu trên màn hình monitor theo dõi máy đo oxy mô.

+ Xử trí: Thay cảm biến, thay mô đun.

- Cảm biến tuột, lỏng.

+ Nhận biết: kết quả không có trên màn hình monitor theo dõi máy đo oxy mô và kiểm tra cảm biến tuột, lỏng.

+ Xử trí: dán lại cảm biến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adelina Pellicer et al, Near-infrared spectroscopy: A methodology-focused review, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2011; 16: 42-49.

2. Nousjka P. A. Vranken et al, Cerebral and Limb Tissue Oxygenation During Peripheral Venoarterial Extracorporeal Life Support, Journal of Intensive Care Medicine, 2020; 35:179-186.

3. W Tosh FRCA, Cerebral oximetry, BJA Education, 2016; 16: 417-421.

5. ĐỊNH TÍNH MỘT CHỈ TIÊU THUỐC HOẶC ĐỘC BẰNG PHƯƠNG PHÁP SẮC KÝ LỎNG

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Mục đích của kỹ thuật

Sắc kí lỏng ghép nối khối phổ được sử dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực:

- Xét nghiệm lạm dụng ma tuý và thuốc giảm đau, thuốc an thần, gây ngủ.

- Phát hiện thuốc trừ sâu, thuốc diệt côn trùng trong thức ăn, hoặc bệnh phẩm từ cơ thể người.

- Nhận biết những hóa chất trong một chất cho sẵn.

- Ứng dụng phân tích các hợp chất không phân cực, bán cực, dễ bay hơi và bán dễ bay hơi.

Trong xét nghiệm độc chất, phương pháp sắc ký lỏng ghép nối khối phổ được dùng để xác định sự có mặt của các nhóm thuốc tân dược, thuốc trừ sâu, alkaloid, mycotoxin, ma tuý, thuốc diệt chuột, thuốc diệt cỏ… trong dịch sinh học như nước tiểu, dịch dạ dày hay các mẫu bệnh phẩm người bệnh mang tới như viên thuốc, gói thuốc đông y, lọ thuốc, dung dịch, …

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

1.1.1. Định nghĩa

Sắc ký lỏng (LC) là quá trình tách xảy ra trên cột tách với pha tĩnh là chất rắn và pha động là chất lỏng. Khi tiến hành sắc ký, các chất phân tích được phân bố liên tục giữa pha động và pha tĩnh. Do cấu trúc phân tử và tính chất lí hoá của các chất khác nhau, nên khả năng tương tác của chúng với pha tĩnh và pha động khác nhau. Do vậy, chúng di chuyển với tốc độ khác nhau và tách ra khỏi nhau.

Khối phổ (MS) là thiết bị phân tích dựa trên cơ sở xác định khối lượng phân tử của các hợp chất hóa học bằng việc phân tách các ion phân tử theo tỉ số giữa khối lượng và điện tích (m/z) của chúng. Các ion có thể tạo ra bằng cách thêm hay bớt điện tích của chúng như loại bỏ electron, proton hóa,... Các ion tạo thành này được tách theo tỉ số m/z và phát hiện, từ đó có thể cho thông tin về khối lượng hoặc cấu trúc phân tử của hợp chất. Khối phổ gồm có 3 thành phần là nguồn ion hóa, bộ phân tích khối và bộ phát hiện.

1.1.2. Nguyên lý

Chất phân tích sau khi được phân tách từ thiết bị sắc ký lỏng được đưa vào thiết bị khối phổ. Chất phân tích sẽ được ion hóa trong buồng ion, sau đó được chuyển đến bộ phận lọc và phân tích khối để tách các ion khác nhau theo tỷ lệ m/z. Sau đó, các ion đi vào bộ phận phát hiện, sẽ được khuếch đại và chuyển thành tín hiệu. Các tín hiệu thu được sẽ chuyển vào máy tính để xử lý và lưu trữ.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

2.2. Thiết bị y tế

2.2.1. Dụng cụ

- Ống đựng bệnh phẩm máu: ống lithium heparin 3ml.

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm: theo quy trình lấy máu (bông, cồn sát khuẩn, bơm tiêm, kim lấy bệnh phẩm, dây ga-rô, miếng dán cá nhân, khay kim loại, ...).

- Cột phân tích LC C18 và tiền cột tương ứng.

- Ống falcon 15, 50 mL.

- Bình định mức 25, 100 mL.

- Micropipet (Bộ 4 chiếc).

- Đầu côn vàng.

- Đầu côn xanh.

- Cột chiết pha rắn Strata Screen -C (200 mg/ 6 mL).

- Bình khí Nitơ (99,9%).

- Lọ đựng mẫu 2ml, 500/pk.

- Màng lọc mẫu cỡ 0,2 μm.

- Màng lọc dung môi pha động 0,5 μm.

- Bơm kim tiêm 1ml, kim tiêm nhựa.

- Bình lọc chân không.

- Lọ đựng dung môi.

- Bảo vệ cột HPLC.

- Đầu lọc dung môi.

- Đầu côn các loại.

- Đèn DAD.

- Lọ đựng mẫu độc chất.

- Ống thuỷ tinh 8 mL.

- Quần áo blouse, giày dép, mũ, khẩu trang, găng tay.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt, khăn lau, thùng rác, túi rác.

- Dung dịch rửa tay thường, nước sát khuẩn tay nhanh, khăn lau tay.

2.2.2. Hóa chất

- Các chất chuẩn: Gardenal, Paracetamol, Diazepam, Rotudin, Bromazepam, Zopiclon, Amitryptilin, Haloperidol, Levomepromazin, Clozapine, Olanzapine, Clorpromazine, Carbamazepine, Risperidon, Thioridazine, Amisulpride, Sulpiride, Quetiapine, Sertraline, Mirtazapine.

- Acetonitril, p.a.

- Methanol, p.a.

- Natri biphosphat (Na2HPO4), p.a.

- Natri dibiphosphat (NaH2PO4), p.a.

- Acid formic, p.a.

- Cồn tuyệt đối, p.a.

- n-Hexan, p.a.

- Ethylacetate, p.a.

- KMnO4, p.a.

- Ammonium hydroxide (NH3), p.a.

- β-glucuronidase enzyme, p.a.

- Nước cất.

- Dung dịch đệm Natri phosphat 0,1 M (pH = 6): Cân chính xác 1,7 g Na2HPO4 và 10,5 g NaH2PO4 trong 1 L nước cất.

- Pha động LC: Kênh A: Acid formic 0,1% trong nước cất và kênh B: Acid formic 0,1% trong ACN.

2.2.3. Máy

- Hệ thống vận chuyển mẫu tự động.

- Hệ thống xử lý mẫu tiền phân tích và hậu phân tích.

- Hệ thống thiết bị sắc ký lỏng ghép nối khối phổ.

- Bể siêu âm.

- Máy lắc.

- Máy cất nước.

- Cân phân tích.

- Tủ hood.

- Tủ sấy.

- Máy thổi khí Nitơ.

- Máy ly tâm.

- Máy chiết pha rắn.

- Hệ thống máy tính có kết nối hệ thống quản lý thông tin của bệnh viện và của phòng xét nghiệm.

- Tủ lạnh thường và tủ lạnh âm sâu để bảo quản hóa chất, mẫu bệnh phẩm.

- Máy in giấy, máy in mã vạch, thiết bị quét mã vạch.

2.3. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

2.3.1. Đối với quy trình kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

- Chuẩn bị người bệnh: Người bệnh được giải thích về việc lấy mẫu xét nghiệm, phối hợp để lấy mẫu theo đúng yêu cầu.

- Loại mẫu bệnh phẩm: Nước tiểu, dịch dạ dày mẫu vật người bệnh mang tới,…

- Điều kiện bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm: Tốt nhất vận chuyển trong vòng 1 giờ, ở nhiệt độ phòng tới phòng xét nghiệm (nếu không có điều kiện vẫn chuyển ngay hoặc vận chuyển dài ngày thì mẫu cần được bảo quản lạnh ở nhiệt độ tối ưu từ 2-8°).

2.3.2. Đối với quy trình kỹ thuật về thực hiện xét nghiệm

- Loại mẫu bệnh phẩm: Nước tiểu, dịch dạ dày, các mẫu dung dịch khác,...

- Dụng cụ chứa mẫu, bảo quản mẫu: Ống chứa mẫu ban đầu (ống sơ cấp) và/hoặc ống đựng mẫu dịch được tách ra (ống thứ cấp).

- Điều kiện bảo quản mẫu bệnh phẩm: Nhiệt độ phòng trong 24h, lạnh 2-8° trong 3-7 ngày.

- Loại mẫu bệnh phẩm: Nước tiểu, dịch dạ dày, chất chứa trong dạ dày.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm: Các mẫu dịch sinh học: Lấy vào chai nhựa có dãn nhãn đúng quy định, thể tích tối thiểu 50 mL.

- Mẫu trắng: Mẫu nước tiểu của người không mắc bệnh.

- Mẫu trắng thêm chuẩn: Mẫu trắng được thêm một một lượng chính xác chất chuẩn (chất đối chiếu).

2.4. Phiếu chỉ định xét nghiệm

Phiếu yêu cầu xét nghiệm bản giấy hoặc thể hiện trên phần mềm kết nối giữa phòng xét nghiệm và các đơn vị, có đầy đủ thông tin theo quy định của bệnh viện và Bộ Y tế như họ tên, tuổi/ năm sinh, giới tính của người bệnh, số giường hoặc địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán, họ tên bác sĩ chỉ định, xét nghiệm cần làm, thời gian chỉ định, họ tên người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu và thời gian vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm.

2.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 - 240 phút.

2.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Khoa xét nghiệm.

3. AN TOÀN

- Thực hiện xét nghiệm trong tủ hood.

- Thực hiện các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện và khoa phòng về các vấn đề:

- An toàn sinh học.

- An toàn cho người thực hiện, dự phòng nguy cơ trước và sau phơi nhiễm.

- Bảng dữ liệu an toàn hóa chất có sẵn, cung cấp cho nhân viên khi sử dụng.

- An toàn thiết bị và điện, phòng tránh cháy nổ.

- Kiểm soát môi trường (các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, ...).

4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

4.1. Các bước thực hiện

4.1.1. Bước 1: Chuẩn bị mẫu, dụng cụ, hóa chất

Mẫu được lọc qua giấy lọc thô

Bật máy cho thiết bị LC-MS ổn định trong 30 - 60 phút

4.1.2. Bước 2: Chuẩn bị điểm chuẩn

Tiến hành pha điểm chuẩn: 50 µg/mL

4.1.3. Bước 3: Lấy 10 mL dịch sinh học vào ống falcon 50 Ml

4.1.4. Bước 4: Thêm nội chuẩn, 10 µL β-glucuronidase enzyme

4.1.5. Bước 5: Lắc xoáy trên thiết bị vortex trong 2 phút và ủ mẫu tại 55° trong 30 phút

4.1.6. Bước 6: Ly tâm mẫu tại 3500 vòng/ phút trong 10 phút

4.1.7. Bước 7: Phần nổi phía trên chuyển sang ống falcon 50 mL khác, thêm 30 mL đệm Natri phosphat 0,1 M (pH = 6). Lắc xoáy trên thiết bị vortex trong 1 phút

4.1.8. Bước 8: Dịch chiết được tiến hành qua cột SPE

Hoạt hoá cột SPE bằng 3 mL Methanol, 3 mL nước cất, 3 mL đệm Natri phosphat 0,1 M (pH = 6)

Nạp mẫu vào cột SPE

Rửa cột SPE bằng 3 mL nước cất, 3 mL ACN 5% trong đệm Natri phosphat 0,1 M (pH = 6), cột được để khô trong 2 phút

Rửa giải cột SPE bằng 5 mL n- Hexan, 3 mL Ethylacetate chứa 2 % NH3

4.1.9. Bước 9: Dịch chiết được tiến hành thổi khô bằng khí Nito tại 40°

4.1.10. Bước 10: Hoà cắn bằng 500 µL dung dịch 20% pha động B và 80% pha động B. Lắc xoáy trên thiết bị vortex trong 2 phút

4.1.11. Bước 11: Ly tâm mẫu tại 3500 vòng/ phút trong 5 phút

4.1.12. Bước 12: Dịch chiết được lọc qua màng lọc cỡ 0,2 μm

4.1.13. Bước 13: Lập chương trình chạy, lưu chương trình gồm mẫu trắng, đường chuẩn, mẫu và mẫu QC.

4.1.14. Bước 14: Tiến hành chạy đường chuẩn và mẫu

4.1.15. Bước 15: Đọc kết quả, ghi chép vào sổ theo dõi

4.2. Nhận định kết quả

- Kết quả xét nghiệm được xác định là dương tính với chất phân tích khi peak chất của mẫu có thời gian lưu trùng với thời gian lưu của chất chuẩn.

- Kết quả được xác định là không phát hiện với chất phân tích khi thời gian lưu của các chất trong sắc ký đồ không trùng với thời gian lưu của chất chuẩn hoặc có trùng nhưng tín hiệu của chất này trong mẫu thực nhỏ hơn tín hiệu giới hạn phát hiện của phương pháp.

4.3. Trả kết quả và lưu trữ hồ sơ

4.3.1. Trả kết quả

- Kết quả được trả dưới dạng bản ký số chuyển qua mạng, hoặc trả bản giấy.

- Tư vấn kết quả xét nghiệm khi có yêu cầu.

4.3.2. Lưu trữ hồ sơ

Lưu kết quả xét nghiệm và các hồ sơ liên quan như, theo dõi vận hành bảo dưỡng bảo trì thiết bị, theo dõi số lô, hạn sử dụng chất chuẩn, theo dõi kết quả kiểm tra chất lượng xét nghiệm,... theo quy định của khoa Xét nghiệm và bệnh viện.

5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

5.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật

- Các sai sót có thể xảy ra như sai hoặc thiếu thông tin trên phiếu chỉ định, trên ống đựng bệnh phẩm, lấy mẫu sai thời điểm, nhầm loại ống, nhầm người bệnh, thời gian và nhiệt độ bảo quản không đúng quy định.

- Xử lý: Lấy, bảo quản, vận chuyển, tiếp nhận và xử lý mẫu theo đúng quy định.

5.2. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

- Thao tác với micropipet không chính xác gây sai số

- Pha hoá chất, dung môi không đúng tỉ lệ

- Máy chưa ổn định hoặc tắc cột phân tích

- Xử lý: Pha lại hoá chất, dung môi, để máy ổn định 30 phút, lọc dung môi trước khi chạy tránh tắc cột phân tích.

5.3. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Tính sai nồng độ chất phân tích trong mẫu thực từ đường chuẩn đã xây dựng

- Trả hoặc sao chép nhầm kết quả

- Xử lý: Tính toán lại nồng độ, cần kiểm duyệt kết quả trước khi trả.

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Mẫu nội kiểm được thực hiện trước mỗi ngày chạy máy. Kết quả phải đảm bảo sai khác với nồng độ thực không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95 %.

- Kết quả nội kiểm đạt yêu cầu thì mới tiếp tục đo mẫu tiếp theo.

- Kết quả nội kiểm không đạt, tiến hành hiệu chuẩn lại máy.

- Thực hiện ngoại kiểm, hoặc so sánh liên phòng, hoặc kiểm tra mẫu QC: tiến hành tùy theo chương trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chính phủ (2016), Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/06/2017 về việc ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

3. Bộ Y tế (2017), Thông tư số 37/2017/TT-BYT ngày 25/9/2017 quy định về thực hành đảm bảo an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm.

4. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

5. Bộ Y tế (2023), Quyết định số 3376/QĐ-BYT ngày 30/08/2023 về việc ban hành Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm.

6. Sofalvi S., Lavins E. S., Kaspar C. K., Michel H. M. (2020), “Development and validation of an LC-MS-MS method for the detection of 40 Benzodiazepines and Three Z-Drugs in blood and urine by solid-phase extraction”, Journal of Analytical Toxicology.

7. Fabio Vaiano, Elisabetta Bertol (2021), “Development of a New LC-MS/MS Screening Method for Detection of 120 NPS and 43 Drugs in Blood”, Separations, 8 (11), pp. 1-18.

6. ĐỊNH LƯỢNG MỘT CHỈ TIÊU THUỐC HOẶC ĐỘC CHẤT BẰNG PHƯƠNG PHÁP SẮC KÝ LỎNG

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Mục đích của kỹ thuật

- Sắc kí lỏng ghép nối khối phổ được sử dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực:

+ Xét nghiệm lạm dụng ma tuý và thuốc giảm đau, thuốc an thần, gây ngủ.

+ Phát hiện thuốc trừ sâu, thuốc diệt côn trùng trong thức ăn, hoặc bệnh phẩm từ cơ thể người.

+ Nhận biết những hóa chất trong một chất cho sẵn.

+ Ứng dụng phân tích các hợp chất không phân cực, bán cực, dễ bay hơi và bán dễ bay hơi.

- Trong xét nghiệm độc chất, phương pháp sắc ký lỏng ghép nối khối phổ được dùng để xác định sự có mặt của các nhóm thuốc tân dược, thuốc trừ sâu, alkaloid, mycotoxin, ma tuý, thuốc diệt chuột, thuốc diệt cỏ… trong dịch sinh học như nước tiểu, dịch dạ dày hay các mẫu bệnh phẩm người bệnh mang tới như viên thuốc, gói thuốc đông y, lọ thuốc, dung dịch, …

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

1.2.1. Định nghĩa

- Sắc ký lỏng (LC) là quá trình tách xảy ra trên cột tách với pha tĩnh là chất rắn và pha động là chất lỏng. Khi tiến hành sắc ký, các chất phân tích được phân bố liên tục giữa pha động và pha tĩnh. Do cấu trúc phân tử và tính chất lí hoá của các chất khác nhau, nên khả năng tương tác của chúng với pha tĩnh và pha động khác nhau. Do vậy, chúng di chuyển với tốc độ khác nhau và tách ra khỏi nhau.

- Khối phổ (MS) là thiết bị phân tích dựa trên cơ sở xác định khối lượng phân tử của các hợp chất hóa học bằng việc phân tách các ion phân tử theo tỉ số giữa khối lượng và điện tích (m/z) của chúng. Các ion có thể tạo ra bằng cách thêm hay bớt điện tích của chúng như loại bỏ electron, proton hóa. Các ion tạo thành này được tách theo tỉ số m/z và phát hiện, từ đó có thể cho thông tin về khối lượng hoặc cấu trúc phân tử của hợp chất. Khối phổ gồm có 3 thành phần là nguồn ion hóa, bộ phân tích khối và bộ phát hiện.

1.2.2. Nguyên lý

- Chất phân tích sau khi được phân tách từ thiết bị sắc ký lỏng được đưa vào thiết bị khối phổ. Chất phân tích sẽ được ion hóa trong buồng ion, sau đó được chuyển đến bộ phận lọc và phân tích khối để tách các ion khác nhau theo tỷ lệ m/z. Sau đó, các ion đi vào bộ phận phát hiện, sẽ được khuếch đại và chuyển thành tín hiệu. Các tín hiệu thu được sẽ chuyển vào máy tính để xử lý và lưu trữ.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

2.2. Thiết bị y tế

- Cột phân tích LC C18 và tiền cột tương ứng.

- Ống falcon 15, 50 mL.

- Bình định mức 25, 100 mL.

- Micropipet (Bộ 4 chiếc).

- Đầu côn vàng.

- Đầu côn xanh.

- Cột chiết pha rắn Strata Screen -C (200 mg/ 6 mL).

- Bình khí Nito (99,9%).

- Lọ đựng mẫu 2ml, 500/pk.

- Màng lọc mẫu cỡ 0,2 μm.

- Màng lọc dung môi pha động 0,5 μm.

- Bơm kim tiêm 1, 3 mL.

- Kim tiêm nhựa.

- Lọ đựng mẫu độc chất.

- Ống thuỷ tinh 8 mL.

- Xà phòng rửa tay.

- Cồn nhanh.

- Găng tay.

- Khẩu trang.

- Mũ phẫu thuật.

- Các chất chuẩn: Gardenal, Paracetamol, Diazepam, Rotudin, Bromazepam, Zopiclon, Amitryptilin, Haloperidol, Levomepromazin, Clozapine, Olanzapine, Clorpromazine, Carbamazepine, Risperidon, Thioridazine, Amisulpride, Sulpiride, Quetiapine, Sertraline, Mirtazapine.

- Các nội chuẩn: diazepam-d5, zopiclone-d4.

- Acetonitril, p.a.

- Methanol, p.a.

- Natri biphosphat (Na2HPO4), p.a.

- Natri dibiphosphat (NaH2PO4), p.a.

- Acid formic, p.a.

- Cồn tuyệt đối, p.a.

- n-Hexan, p.a.

- Ethylacetate, p.a.

- KMnO4, p.a.

- Ammonium hydroxide (NH3), p.a.

- β-glucuronidase enzyme, p.a.

- Nước cất.

- Dung dịch đệm Natri phosphat 0,1 M (pH = 6): Cân chính xác 1,7 g Na2HPO4 và 10,5 g NaH2PO4 trong 1 L nước cất.

- Pha động LC: Kênh A: Acid formic 0,1% trong nước cất và kênh B: Acid formic 0,1% trong ACN.

- Hệ thống vận chuyển mẫu tự động.

- Hệ thống xử lý mẫu tiền phân tích và hậu phân tích.

- Hệ thống thiết bị sắc ký lỏng ghép nối khối phổ.

- Bể siêu âm.

- Máy lắc.

- Máy cất nước.

- Cân phân tích.

- Tủ hood.

- Tủ sấy.

- Máy thổi khí Nitơ.

- Máy ly tâm.

- Máy chiết pha rắn.

- Hệ thống máy tính có kết nối hệ thống quản lý thông tin của bệnh viện và của phòng xét nghiệm.

- Tủ lạnh thường và tủ lạnh âm sâu để bảo quản hóa chất, mẫu bệnh phẩm.

- Máy in giấy, máy in mã vạch, thiết bị quét mã vạch.

2.3. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

2.3.1. Đối với quy trình kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

- Chuẩn bị người bệnh: Người bệnh được giải thích về việc lấy mẫu xét nghiệm, phối hợp để lấy mẫu theo đúng yêu cầu.

- Loại mẫu bệnh phẩm: máu.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm:

Máu: lấy 3 mL máu vào ống chống đông Lithium Heparin.

+ Điều kiện bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm: tốt nhất vận chuyển trong vòng 3 giờ, ở nhiệt độ phòng tới phòng xét nghiệm.

- Điều kiện bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm: Tốt nhất vận chuyển trong vòng 1 giờ, ở nhiệt độ phòng tới phòng xét nghiệm (nếu không có điều kiện vẫn chuyển ngay hoặc vận chuyển dài ngày thì mẫu cần được bảo quản lạnh ở nhiệt độ tối ưu từ 2-8°C).

2.3.2. Đối với quy trình kỹ thuật về thực hiện xét nghiệm

- Loại mẫu bệnh phẩm: máu toàn phần.

- Dụng cụ chứa mẫu, bảo quản mẫu: Ống chứa mẫu ban đầu (ống sơ cấp) và/hoặc ống đựng mẫu dịch được tách ra (ống thứ cấp).

- Điều kiện bảo quản mẫu bệnh phẩm: Nhiệt độ phòng trong 24h, lạnh 2-8°C trong 3-7 ngày.

- Mẫu trắng: Mẫu máu của người không mắc bệnh.

- Mẫu trắng thêm chuẩn: Mẫu trắng được thêm một một lượng chính xác chất chuẩn (chất đối chiếu).

2.4. Phiếu chỉ định xét nghiệm

- Phiếu yêu cầu xét nghiệm bản giấy hoặc thể hiện trên phần mềm kết nối giữa phòng xét nghiệm và các đơn vị, có đầy đủ thông tin theo quy định của bệnh viện và Bộ Y tế như họ tên, tuổi/ năm sinh, giới tính của người bệnh, số giường hoặc địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán, họ tên và chữ ký của bác sĩ chỉ định, xét nghiệm cần làm, thời gian chỉ định, họ tên người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu và thời gian vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm.

2.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 - 240 phút.

2.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Khoa xét nghiệm.

3. AN TOÀN

Thực hiện các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện và khoa phòng về các vấn đề:

- Thực hiện xét nghiệm trong tủ hood.

- An toàn sinh học.

- An toàn cho người thực hiện, dự phòng nguy cơ trước và sau phơi nhiễm.

- Bảng dữ liệu an toàn hóa chất có sẵn, cung cấp cho nhân viên khi sử dụng.

- An toàn thiết bị và điện, phòng tránh cháy nổ.

- Kiểm soát môi trường (các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, ...).

4. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.1. Các bước thực hiện

Bước 1: Kỹ thuật viên y rửa tay chuẩn bị đầy đủ trang phục.

Bước 2: Chuẩn bị mẫu: Lọc mẫu qua giấy lọc thô.

Bước 3: Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, hoá chất.

Bước 4: Bật máy cho thiết bị LC-MS ổn định trong 30 - 60 phút.

Bước 5: Chuẩn bị đường chuẩn: Tiến hành pha dãy dung dịch chuẩn: 10, 20, 50, 100, 200, 500 µg/ml.

Bước 6: Lấy 10 mL dịch sinh học vào ống falcon 50 ml.

Bước7: Thêm nội chuẩn.

Bước8: Thêm 10 µL β-glucuronidase enzyme.

Bước 9: Lắc xoáy trên thiết bị vortex trong 2 phút.

Bước 10: Ủ mẫu tại 55°C trong 30 phút.

Bước 11: Ly tâm mẫu tại 3500 vòng/ phút trong 10 phút.

Bước 12: Phần nổi phía trên chuyển sang ống falcon 50 mL khác.

Bước 13: Thêm 30 mL đệm Natri phosphat 0,1 M (pH = 6).

Bước 14: Lắc xoáy trên thiết bị vortex trong 1 phút.

Bước 15: Dịch chiết được tiến hành qua cột SPE.

Bước 16: Hoạt hoá cột SPE bằng 3 mL Methanol, 3 mL nước cất, 3 mL đệm Natri phosphat 0,1 M (pH = 6).

Bước 17: Nạp mẫu vào cột SPE.

Bước 18: Rửa cột SPE bằng 3 mL nước cất, 3 mL ACN 5% trong đệm Natri phosphat 0,1 M (pH = 6).

Bước 19: Cột được để khô trong 2 phút.

Bước 20: Rửa giải cột SPE bằng 5 mL n- Hexan, 3 mL Ethylacetate chứa 2 % NH3.

Bước 21: Dịch chiết được tiến hành thổi khô bằng khí Nito tại 40°C.

Bước 22: Hoà cắn bằng 500 µL dung dịch 20% pha động B và 80% pha động B.

Bước 23: Lắc xoáy trên thiết bị vortex trong 2 phút.

Bước 24: Ly tâm mẫu tại 3500 vòng/ phút trong 5 phút.

Bước 25: Dịch chiết được lọc qua màng lọc cỡ 0,2 μm.

Bước 26: Tháo găng, sát khuẩn tay.

Bước 27: Lập chương trình chạy, lưu chương trình gồm mẫu trắng, đường chuẩn, mẫu và mẫu QC.

Bước 28: Tiến hành chạy đường chuẩn và mẫu.

Bước 29: Đọc kết quả, ghi chép vào sổ theo dõi.

Bước 30: Thu dọn dụng cụ, hoá chất.

Bước 31: Rửa tay.

4.2. Nhận định kết quả

- Kết quả xét nghiệm được xác định là dương tính với chất phân tích khi peak chất của mẫu có thời gian lưu trùng với thời gian lưu của chất chuẩn.

- Kết quả định lượng của các chất phân tích được tính toán dựa trên đường chuẩn đã xây dựng, và bằng trung bình cộng của 3 lần đo lặp lại.

- Kết quả được xác định là không phát hiện với chất phân tích khi thời gian lưu của các chất trong sắc ký đồ không trùng với thời gian lưu của chất chuẩn hoặc có trùng nhưng tín hiệu của chất này trong mẫu thực nhỏ hơn tín hiệu giới hạn phát hiện của phương pháp.

4.3. Trả kết quả và lưu trữ hồ sơ

- Kết quả được trả dưới dạng bản ký số chuyển qua mạng, hoặc trả bản giấy.

- Tư vấn kết quả xét nghiệm khi có yêu cầu.

- Lưu kết quả xét nghiệm và các hồ sơ liên quan như, theo dõi vận hành bảo dưỡng bảo trì thiết bị, theo dõi số lô, hạn sử dụng chất chuẩn, theo dõi kết quả kiểm tra chất lượng xét nghiệm,... tại khoa xét nghiệm.

5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

5.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật

- Các sai sót có thể xảy ra như sai hoặc thiếu thông tin trên phiếu chỉ định, trên ống đựng bệnh phẩm, lấy mẫu sai thời điểm, nhầm loại ống, nhầm người bệnh, thời gian và nhiệt độ bảo quản không đúng quy định.

- Xử lý: Lấy, bảo quản, vận chuyển, tiếp nhận và xử lý mẫu theo đúng quy định.

5.2. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

- Thao tác với micropipet không chính xác gây sai số.

- Pha hoá chất, dung môi không đúng tỉ lệ.

- Máy chưa ổn định hoặc tắc cột phân tích.

- Xử lý: Pha lại hoá chất, dung môi, để máy ổn định 30 phút, lọc dung môi trước khi chạy tránh tắc cột phân tích.

5.3. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Tính sai nồng độ chất phân tích trong mẫu thực từ đường chuẩn đã xây dựng.

- Trả hoặc sao chép nhầm kết quả.

- Xử lý: Tính toán lại nồng độ, cần kiểm duyệt kết quả trước khi trả.

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Mẫu nội kiểm được thực hiện trước mỗi ngày chạy máy. Kết quả phải đảm bảo sai khác với nồng độ thực không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95 %.

- Kết quả nội kiểm đạt yêu cầu thì mới tiếp tục đo mẫu tiếp theo.

- Kết quả nội kiểm không đạt, tiến hành hiệu chuẩn lại máy.

- Thực hiện ngoại kiểm, hoặc so sánh liên phòng, hoặc kiểm tra mẫu QC: tiến hành tùy theo chương trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chính phủ (2016), Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/06/2017 về việc ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

3. Bộ Y tế (2017), Thông tư số 37/2017/TT-BYT ngày 25/9/2017 quy định về thực hành đảm bảo an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm.

4. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

5. Bộ Y tế (2023), Quyết định số 3376/QĐ-BYT ngày 30/08/2023 về việc ban hành Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm.

6. Thái Nguyễn Hùng Thu 92024), Độc chất học, NXB Y học.

7. Sofalvi S., Lavins E. S., Kaspar C. K., Michel H. M. (2020), “Development and validation of an LC-MS-MS method for the detection of 40 Benzodiazepines and Three Z-Drugs in blood and urine by solid-phase extraction”, Journal of Analytical Toxicology.

8. Fabio Vaiano, Elisabetta Bertol (2021), “Development of a New LC-MS/MS Screening Method for Detection of 120 NPS and 43 Drugs in Blood”, Separations, 8 (11), pp. 1-18.

7. ĐỊNH LƯỢNG THUỐC HOẶC CHẤT ĐỘC BẰNG PHƯƠNG PHÁP QUANG PHỔ HẤP THỤ PHÂN TỬ (UV-VIS)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Mục đích của kỹ thuật

- Trong xét nghiệm độc chất, phương pháp quang phổ hấp thụ phân tử được dùng để định lượng của các nhóm an thần, thuốc ngủ, kháng sinh, thuốc trừ sâu, alkaloid, … trong dịch sinh học như nước tiểu, dịch dạ dày hay các mẫu bệnh phẩm bệnh nhân mang tới như viên thuốc, gói thuốc đông y, lọ thuốc, dung dịch.

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

1.2.1. Định nghĩa

- Quang phổ UV-Vis (UltraViolet-Visible Spectroscopy) là một kỹ thuật phân tích quang phổ dựa trên sự hấp thụ ánh sáng trong vùng tử ngoại (UV) và vùng khả kiến (Vis) của mẫu so với mẫu chuẩn hoặc mẫu trắng. Tính chất này bị ảnh hưởng bởi thành phần mẫu, có khả năng cung cấp thông tin về những gì có trong mẫu và ở nồng độ nào.

1.2.2. Nguyên lý

- Máy quang phổ UV-Vis hoạt động dựa trên sự hấp thụ ánh sáng của mẫu theo định luật Lambert - Beer, từ đó xác định nồng độ hoặc đặc tính của chất phân tích.

- Khi một chùm ánh sáng từ nguồn sáng có bước sóng nằm trong khoảng 200-800 nm chiếu qua một mẫu lỏng, các phân tử trong dung dịch có thể hấp thụ một phần ánh sáng, phần ánh sáng còn lại truyền qua dung dịch. Mức độ hấp thụ này phụ thuộc vào bản chất của phân tử và nồng độ của chất trong dung dịch. So sánh cường độ ánh sáng truyền qua với cường độ ánh sáng ban đầu (không có mẫu) sẽ xác định được nồng độ của chất trong mẫu.

- Dải bước sóng

- Vùng tử ngoại (UV): 200-400 nm

- Vùng khả kiến (Vis): 400-800 nm

- Công thức theo định Luật Lambert - Beer:

A = log (I₀/I) = ε · c · l

Trong đó:

+ A là độ hấp thụ

+ I₀ là cường độ ánh sáng ban đầu

+ I là cường độ ánh sáng truyền qua mẫu

+ ε là hệ số hấp thụ mol

+ c là nồng độ chất cần đo (mol/L)

+ l là chiều dài cuvet (thường 1 cm)

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

2.2. Thiết bị y tế

- Ống đựng bệnh phẩm máu: ống lithium heparin 3ml, hoặc lọ đựng bệnh phẩm nước tiểu 200 ml.

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm: theo quy trình lấy máu (bông, cồn sát khuẩn, bơm tiêm, kim lấy bệnh phẩm, dây ga-rô, miếng dán cá nhân, khay kim loại, ...).

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm nước tiểu: theo quy trình lấy mẫu nước tiểu.

- Vật tư tiêu hao: ống đo mẫu (các ống tương thích với từng loại máy), cốc đựng mẫu, khay/ giá mẫu, đầu đo....

- Xe để dụng cụ.

- Giá đựng bệnh phẩm.

- Quần áo blouse, giày dép, mũ, khẩu trang, găng tay.

- Khăn lau tay, khăn lau, thùng rác, túi rác.

- Ống falcon 50 mL.

- Ống falcon 15 mL.

- Bình định mức 25 mL.

- Micropipet.

- Đầu côn vàng.

- Đầu côn xanh.

- Đầu côn trắng 5 ml.

- Cột chiết pha rắn.

- Bơm tiêm 3 mL.

- Bơm tiêm 1 mL.

- Kim tiêm nhựa.

- Ống thủy tinh.

- Màng lọc mẫu cỡ 0,2 μm.

- Đầu lọc mẫu.

- Lọ đựng mẫu 2ml.

- Bộ chiết pha rắn SPE.

- Dung dịch chuẩn các nồng độ theo máy.

- Vật liệu kiểm tra chất lượng xét nghiệm (nội kiểm, ngoại kiểm).

- Nước cất, các loại nước rửa.

- Dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt.

- Dung dịch khử khuẩn sơ bộ.

- Khí Nitơ.

- Trichloroaceticacid (TCA).

- Hóa chất và các chất chuẩn tùy thuộc vào chất cần phân tích.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt, dung dịch rửa tay thường, nước sát khuẩn tay nhanh, khăn lau tay.

- Hệ thống vận chuyển mẫu tự động.

- Hệ thống xử lý mẫu tiền phân tích và hậu phân tích.

- Hệ thống máy quang phổ UV - Vis.

- Máy cất nước.

- Hệ thống lưu điện.

- Hệ thống máy tính có kết nối hệ thống quản lý thông tin của bệnh viện và của phòng xét nghiệm.

- Máy ly tâm.

- Tủ lạnh thường và tủ lạnh âm sâu để bảo quản hóa chất, mẫu bệnh phẩm.

- Máy in giấy, máy in mã vạch, thiết bị quét mã vạch.

- Bộ thổi khô mẫu.

2.3. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

2.3.1. Đối với quy trình kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

- Chuẩn bị người bệnh: người bệnh được giải thích về việc lấy mẫu xét nghiệm, phối hợp để lấy mẫu theo đúng yêu cầu.

- Loại mẫu bệnh phẩm: máu toàn phần/ nước tiểu.

- Điều kiện bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm: tốt nhất vận chuyển trong vòng 3 giờ, ở nhiệt độ phòng tới phòng xét nghiệm.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm máu (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): 1 ống sinh hóa 3ml, không vỡ hồng cầu. Nước tiểu là: ống nhựa lấy mẫu nước tiểu 50ml.

2.3.2. Đối với quy trình kỹ thuật về thực hiện xét nghiệm

- Loại mẫu bệnh phẩm: huyết thanh/huyết tương hoặc nước tiểu hoặc mẫu bệnh phẩm.

- Dụng cụ chứa mẫu, bảo quản mẫu: ống chứa mẫu ban đầu (ống sơ cấp) và/hoặc ống đựng mẫu dịch được tách ra (ống thứ cấp).

- Điều kiện bảo quản mẫu bệnh phẩm: nhiệt độ phòng trong 24h, lạnh 4°C trong 3-7 ngày.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): đủ thể tích mẫu tùy theo loại máy, chỉ tiêu cần xét nghiệm, với mẫu nước tiểu không lẫn hồng cầu, không cặn vẩn.

2.4. Phiếu chỉ định xét nghiệm

- Phiếu yêu cầu xét nghiệm bản giấy hoặc thể hiện trên phần mềm kết nối giữa phòng xét nghiệm và các đơn vị, có đầy đủ thông tin theo quy định của bệnh viện và Bộ Y tế như họ tên, tuổi/ năm sinh, giới tính của bệnh nhân, số giường hoặc địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán, họ tên và chữ ký của bác sĩ chỉ định, xét nghiệm cần làm, thời gian chỉ định, họ tên người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu và thời gian vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm, ...

2.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.

2.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Khoa xét nghiệm.

3. AN TOÀN

Thực hiện các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện và khoa phòng về các vấn đề:

- An toàn sinh học.

- An toàn cho người thực hiện, dự phòng nguy cơ trước và sau phơi nhiễm.

- Bảng dữ liệu an toàn hóa chất có sẵn, cung cấp cho nhân viên khi sử dụng.

- An toàn thiết bị và điện, phòng tránh cháy nổ.

- Kiểm soát môi trường (các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, ...).

4. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.1. Các bước thực hiện

4.1.1. Bước 1: Chuẩn bị mẫu, dụng cụ

- Lọc mẫu qua giấy lọc thô

- Bật máy cho thiết bị UV- Vis ổn định trong 10-15 phút

- Chuẩn bị đường chuẩn: Tiến hành pha dãy dung dịch chuẩn với các nồng độ khác nhau của chất phân tích

- Chuẩn bị mẫu chuẩn là mẫu máu, nước tiểu của người khỏe mạnh không bị nhiễm chất cần phân tích

4.1.2. Bước 2: Máu được ly tâm lấy huyết tương, nước tiểu được lọc qua màng lọc để loại bỏ cặn

4.1.3. Bước 3: Mẫu được thêm TCA 20%. Hỗn hợp được lắc xoáy, ly tâm lấy dung dịch phía trên

4.1.4. Bước 4: Cô mẫu dung dịch mẫu thu được bằng bộ cô mẫu nitơ. Hòa tan cắn sau khi cô vào nước cất 2 lần

4.1.5. Bước 5: Đo dãy đường chuẩn và dung dịch mẫu thu được trên máy Quang phổ UV-Vis tại bước sóng thích hợp

4.1.6. Bước 6: Đọc kết quả, ghi chép vào sổ theo dõi

4.2. Nhận định kết quả

- Kết quả xét nghiệm được xác định là dương tính với chất phân tích khi có chỉ số độ hấp thụ quang tại bước sóng tương ứng.

- Kết quả định lượng của các chất phân tích được tính toán dựa trên đường chuẩn đã xây dựng, và bằng trung bình cộng của 3 lần đo lặp lại.

- Kết quả được xác định là không phát hiện với chất phân tích khi không đo được độ hấp thụ quang tại bước sóng tương ứng hoặc có trùng nhưng tín hiệu của chất này trong mẫu thực nhỏ hơn tín hiệu giới hạn phát hiện của phương pháp.

4.3. Trả kết quả và lưu trữ hồ sơ

4.3.1. Trả kết quả

- Kết quả được trả dưới dạng bản ký số chuyển qua mạng, hoặc trả bản giấy.

- Tư vấn kết quả xét nghiệm khi có yêu cầu.

4.3.2. Lưu trữ hồ sơ

- Lưu kết quả xét nghiệm và các hồ sơ liên quan như, theo dõi vận hành bảo dưỡng bảo trì thiết bị, theo dõi số lô, hạn sử dụng chất chuẩn, theo dõi kết quả kiểm tra chất lượng xét nghiệm, theo quy định của khoa phòng, bệnh viện.

5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

5.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật

- Các sai sót có thể xảy ra như sai hoặc thiếu thông tin trên phiếu chỉ định, trên ống đựng bệnh phẩm, lấy mẫu sai thời điểm, nhầm loại ống, nhầm người bệnh, thời gian và nhiệt độ bảo quản không đúng quy định.

- Xử lý: Lấy, bảo quản, vận chuyển, tiếp nhận và xử lý mẫu theo đúng quy định.

5.2. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

- Thao tác với micropipet không chính xác gây sai số.

- Pha hoá chất, dung môi không đúng tỉ lệ.

- Máy chưa ổn định.

- Xử lý: Pha lại hoá chất, dung môi, để máy ổn định 30 phút, lọc dung môi trước khi chạy tránh tắc cột phân tích.

5.3. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Tính sai nồng độ chất phân tích trong mẫu thực từ đường chuẩn đã xây dựng.

- Trả hoặc sao chép nhầm kết quả.

- Xử lý: Tính toán lại nồng độ, cần kiểm duyệt kết quả trước khi trả.

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Mẫu nội kiểm được thực hiện trước mỗi ngày chạy máy. Kết quả phải đảm bảo sai khác với nồng độ thực không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

- Kết quả nội kiểm đạt yêu cầu thì mới tiếp tục đo mẫu tiếp theo.

- Kết quả nội kiểm không đạt, tiến hành hiệu chuẩn lại máy.

- Thực hiện ngoại kiểm, hoặc so sánh liên phòng, hoặc kiểm tra mẫu QC: tiến hành tùy theo chương trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chính phủ (2016), Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/06/2017 về việc ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

4. Bộ Y tế (2017), Thông tư số 37/2017/TT-BYT ngày 25/9/2017 quy định về thực hành đảm bảo an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm.

5. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

6. Bộ Y tế (2023), Quyết định số 3376/QĐ-BYT ngày 30/08/2023 về việc ban hành Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm.

7. Trần Tử An, Nguyễn Văn Tuyền (1984), Bài giảng kiểm nghiệm độc chất, Nhà xuất bản Y học.

8. Đào Trọng Phúc (2005), Danh mục quy trình thường quy, Viện Y học Tư pháp Trung Ương, Bộ Y tế.

9. Phạm Luận (2006), Phương pháp phân tích phổ nguyên tử.

10. Basic analytical toxicology. World health organization, Geneva, 1995.

8. ĐỊNH LƯỢNG CHẤT ĐỘC BẰNG SẮC KÝ LỎNG KHỐI PHỔ - 1 LẦN

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Mục đích của kỹ thuật

- Xác định nồng độ một số hóa chất bảo vệ thực vật (phospho hữu cơ, clo hữu cơ, carbamate, paraquat, diquat) trong dịch sinh học.

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

1.2.1. Định nghĩa

- Sắc ký lỏng (LC) là một kỹ thuật tách hỗn hợp các chất thành các thành phần riêng biệt dựa trên sự tương tác giữa chất phân tích với pha động (là chất lỏng) và pha tĩnh (là các chất rắn). Pha động mang theo chất phân tích di chuyển qua pha tĩnh đứng yên. Các thành phần trong mẫu tương tác với pha tĩnh và pha động dựa trên cơ chế hấp phụ, phân bố, trao đổi ion hoặc rây phân tử.

- Khối phổ (MS) là thiết bị phân tích dựa trên cơ sở xác định khối lượng phân tử của các hợp chất hóa học bằng việc phân tách các ion phân tử theo tỉ số giữa khối lượng và điện tích (m/z) của chúng. Các ion có thể tạo ra bằng cách thêm hay bớt điện tích của chúng như loại bỏ electron, proton hóa,... Các ion tạo thành này được tách theo tỉ số m/z và phát hiện, từ đó có thể cho thông tin về khối lượng hoặc cấu trúc phân tử của hợp chất. Khối phổ gồm có 3 thành phần là nguồn ion hóa, bộ phân tích khối và bộ phát hiện.

1.2.2. Nguyên lý

- Sắc ký lỏng là quá trình tách xảy ra trên cột tách với pha tĩnh là chất rắn và pha động là chất lỏng (sắc ký lỏng - rắn). Mẫu phân tích được chuyển lên cột tách dưới dạng dung dịch. Khi tiến hành chạy sắc ký, các chất phân tích được phân bố liên tục giữa pha động và pha tĩnh. Trong hỗn hợp các chất phân tích, do cấu trúc phân tử và tính chất lí hoá của các chất khác nhau, nên khả năng tương tác của chúng với pha tĩnh và pha động khác nhau. Do vậy, chúng di chuyển với tốc độ khác nhau và tách ra khỏi nhau để đi đến bộ phận phát hiện là đầu dò tại các thời điểm khác nhau. Đó được định nghĩa là thời gian lưu của hợp chất. Từ các tín hiệu nhận được, máy tính sẽ xử lý và thể hiện kết quả bằng sắc ký đồ.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn

2.2. Thiết bị y tế

- Găng sạch.

- Ống falcon 50 ml.

- Ống falcon 15 ml.

- Bình định mức, chai lọ thủy tinh.

- Micropipette.

- Đầu côn vàng.

- Đầu côn xanh.

- Khí Nito.

- Cột chiết pha rắn Oasis HLB

- Bơm tiêm 1 ml, 3 ml, 5ml.

- Kim nhựa, ống nhựa.

- Ống đựng máu EDTA.K3.

- Ống nghiệm có nắp vặn (10 cm x 13 mm) thủy tinh.

- Lọ đựng mẫu 2 ml, 50mm/pk (LC).

- Màng lọc mẫu 0,2-0,45 µm.

- Màng lọc dung môi 0,2-0,45 µm.

- Đầu lọc mẫu.

- Bình lọc chân không.

- Lọ đựng dung môi.

- Đầu lọc dung môi.

- Bảo vệ cột LC.

- PTFE Frits 5PK cho thiết bị LC.

- Bộ PM kit cho bơm sắc ký lỏng.

- Bộ PM kit cho tiêm mẫu sắc ký lỏng cho thiết bị LC.

- Cột LC (các loại).

- Dây dẫn dung môi các loại.

- Lọ đựng mẫu độc chất 200 ml.

- Bông, băng, gạc, cồn.

- Quần áo blouse, giày dép, mũ, khẩu trang, găng tay.

- Khăn lau, thùng rác, túi rác.

- Dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt.

- Dung dịch khử khuẩn sơ bộ.

- Chất chuẩn Chlorpyrifos-methyl.

- Chất chuẩn Glufosinate-d3.

- Chất chuẩn Tebuconazole.

- Chất chuẩn Imidacloprid.

- Chất chuẩn Brucine.

- Chất chuẩn Chlorpyrifos.

- Chất chuẩn Organophosphorus.

- Chất chuẩn Malathion.

- Chất chuẩn Diazinon.

- Chất chuẩn Dimethoate.

- Chất chuẩn Fipronil.

- Chất chuẩn Thiamethoxam.

- Chất chuẩn Carbaryl.

- Chất chuẩn Isoprocarb.

- Chất chuẩn Propoxul.

- Chất chuẩn Metolcarb.

- Chất chuẩn Acetamiprid.

- Chất chuẩn Fenobucarb.

- Chất chuẩn Carbofuran.

- Chất chuẩn Cyfluthrin.

- Chất chuẩn Cypermetherin.

- Chất chuẩn Permethrin.

- Chất chuẩn Deltamethrin.

- Chất chuẩn Aldrin.

- Chất chuẩn Endosufan.

- Chất chuẩn Hexachlorocyclohexane.

- Chất chuẩn DDT.

- Chất chuẩn Chlordane.

- Chất chuẩn Diquat.

- Chất chuẩn Paraquat.

- Chất chuẩn Glufosinate..

- Chất chuẩn Glyphosate

- Acid formic, p.a.

- Acetonitril, p.a.

- Methanol, p.a.

- Acetic acid, p.a.

- CH3COONa, p.a.

- Ethyl acetate, p.a.

- Ammonium formate, p.a.

- Formic acid, p.a.

- Acetone, p.a.

- HCl, p.a.

- MgSO4, p.a.

- Natriclorid, p.a.

- N-hexane, p.a.

- Nước deion.

- Hệ dung môi pha động: Pha động gồm 2 thành phần dung môi. Dung môi A là 5mM Amonium formate và 0,1% formic acid trong nước. Dung môi B là 5 mM Ammonium formate và 0,1% formic acid trong methanol. Dung dịch được lọc qua màng 0,45 µm và đuổi khí trong 30 phút trước khi đưa vào thiết bị LC.

- Hệ thống thiết bị LC.

- Bể siêu âm.

- Máy lắc.

- Máy cất nước.

- Cân phân tích.

- Bàn thí nghiệm.

- Máy thổi khí Nito làm khô mẫu.

- Hệ thống chiết pha rắn.

- Tủ lạnh lưu trữ bệnh phẩm.

- Tủ hood.

- Máy ly tâm.

- Tủ sấy.

- Hệ thống hút chân không.

- Máy rung siêu âm.

- Hệ thống máy tính có kết nối hệ thống quản lý thông tin của bệnh viện và của phòng xét nghiệm.

- Tủ lạnh thường và tủ lạnh âm sâu để bảo quản hóa chất, mẫu bệnh phẩm.

- Máy in giấy, máy in mã vạch, thiết bị quét mã vạch.

- Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm.

2.3. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

- Loại mẫu bệnh phẩm: nước tiểu, dịch dạ dày, các mẫu dung dịch khác.

- Dụng cụ chứa mẫu, bảo quản mẫu: ống chứa mẫu ban đầu (ống sơ cấp) và/hoặc ống đựng mẫu dịch được tách ra (ống thứ cấp).

- Điều kiện bảo quản mẫu bệnh phẩm: nhiệt độ phòng trong 24h, lạnh 2-8oC trong 3-7 ngày.

- Loại mẫu bệnh phẩm:

+ Các mẫu dịch sinh học: nước tiểu, dịch dạ dày, chất chứa trong dạ dày.

+ Một số mẫu bệnh phẩm khác như: rễ cây, lá cây, mẫu rượu ngâm nghi ngờ có chất độc hoặc các vật dụng thường ngày nghi ngờ có hoặc bị nhiễm chất độc.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm:

+ Các mẫu dịch sinh học: Lấy vào chai nhựa có dãn nhãn đúng quy định, thể tích tối thiểu 50 mL.

+ Các mẫu bệnh phẩm khác: Mẫu lỏng chứa trong chai nhựa có dán nhãn đúng quy định, thể tích tối thiểu 50 mL; mẫu rắn lấy vào túi zip do Khoa Xét nghiệm cung cấp.

- Mẫu trắng: Mẫu nước tiểu của người không mắc bệnh.

- Mẫu trắng thêm chuẩn: Mẫu trắng được thêm một một lượng chính xác chất chuẩn (chất đối chiếu).

2.4. Phiếu chỉ định xét nghiệm

- Phiếu yêu cầu xét nghiệm bản giấy hoặc thể hiện trên phần mềm kết nối giữa phòng xét nghiệm và các đơn vị, có đầy đủ thông tin theo quy định của bệnh viện và Bộ Y tế như họ tên, tuổi/ năm sinh, giới tính của người bệnh, số giường hoặc địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán, họ tên bác sĩ chỉ định, xét nghiệm cần làm, thời gian chỉ định, họ tên người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu và thời gian vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm.

2.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 4 - 6 giờ.

2.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Khoa xét nghiệm.

3. AN TOÀN

Thực hiện các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện và khoa phòng về các vấn đề:

- Thực hiện xét nghiệm trong tủ hood.

- An toàn sinh học.

- An toàn cho người thực hiện, dự phòng nguy cơ trước và sau phơi nhiễm.

- Bảng dữ liệu an toàn hóa chất có sẵn, cung cấp cho nhân viên khi sử dụng.

- An toàn thiết bị và điện, phòng tránh cháy nổ.

- Kiểm soát môi trường (các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, ...).

4. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.1. Các bước thực hiện

4.1.1. Bước 1: Chuẩn bị mẫu, dụng cụ, hóa chất.

- Mẫu được lọc qua giấy lọc thô.

- Bật máy cho thiết bị LC-MS ổn định trong 30 - 60 phút.

4.1.2. Bước 2: Chuẩn bị đường chuẩn

- Tiến hành pha dãy dung dịch chuẩn: 10, 20, 50, 100, 200, 500 µg/mL.

4.1.3. Bước 3: Đồng nhất 1000µL mẫu bằng 4000µL ACN, thêm nội chuẩn, lắc trong 1 phút tốc độ 1200 vòng/phút.

4.1.4. Bước 4: Làm nguội mẫu về nhiệt độ phòng.

4.1.5. Bước 5: Thêm 400mg MgSO4 và 100mg Natriclorid.

4.1.6. Bước 6: Lắc xoáy trong 1 phút ở tốc độ 1200 vòng/phút.

4.1.7. Bước 7: Ly tâm trong 5 phút tốc độ 13000 vòng/phút.

4.1.8. Bước 8: Lớp hữu cơ phía trên được chuyển vào vial thủy tinh có chứa 500µl ACN.

4.1.9. Bước 9: Lập chương trình chạy, lưu chương trình gồm mẫu trắng, đường chuẩn, mẫu và mẫu QC.

4.1.10. Bước 10: Tiến hành chạy đường chuẩn và mẫu.

4.1.11. Bước 11: Đọc kết quả, ghi chép vào sổ theo dõi.

4.2. Nhận định kết quả

- Kết quả xét nghiệm được xác định là dương tính với các hóa chất bảo vệ thực vật (Phospho hữu cơ, Clo hữu cơ, Carbamate, Paraquat, Diquat) khi peak chất của mẫu có thời gian lưu trùng với thời gian lưu của diquat trong mẫu chuẩn. Đồng thời, phổ MS của peak chất phải giống phổ của hóa chất bảo vệ thực vật trong mẫu chuẩn. Kết quả định lượng của các hóa chất bảo vệ thực vật được tính toán dựa trên đường chuẩn đã xây dựng, và bằng trung bình cộng của 3 lần đo lặp lại.

- Kết quả được xác định là không phát hiện với các hóa chất bảo vệ thực vật khi thời gian lưu của các chất trong sắc ký đồ không trùng với thời gian lưu của các hóa chất bảo vệ thực vật trong mẫu chuẩn hoặc có trùng nhưng tín hiệu của chất này trong mẫu thực nhỏ hơn tín hiệu giới hạn phát hiện của phương pháp.

4.3. Trả kết quả và lưu trữ hồ sơ

4.3.1. Trả kết quả

- Kết quả được trả dưới dạng bản ký số chuyển qua mạng, hoặc trả bản giấy.

- Tư vấn kết quả xét nghiệm khi có yêu cầu.

4.3.2. Lưu trữ hồ sơ

- Lưu kết quả xét nghiệm và các hồ sơ liên quan như, theo dõi vận hành bảo dưỡng bảo trì thiết bị, theo dõi số lô, hạn sử dụng chất chuẩn, theo dõi kết quả kiểm tra chất lượng xét nghiệm,... tại khoa xét nghiệm.

5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

5.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật

- Các sai sót có thể xảy ra như sai hoặc thiếu thông tin trên phiếu chỉ định, trên ống đựng bệnh phẩm, lấy mẫu sai thời điểm, nhầm loại ống, nhầm người bệnh, bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu, thời gian và nhiệt độ bảo quản không đúng quy định.

- Xử lý: lấy, bảo quản, vận chuyển, tiếp nhận và xử lý mẫu theo đúng quy định.

5.2. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

- Thao tác với pipet không chính xác gây sai số.

- Pha hoá chất, dung môi không đúng tỉ lệ.

- Máy chưa ổn định hoặc tắc cột phân tích.

- Xử lý: Pha lại hoá chất, dung môi, để máy ổn định 30 phút, lọc dung môi trước khi chạy tránh tắc cột phân tích.

5.3. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Trả hoặc sao chép nhầm kết quả.

- Xử lý: Cần kiểm duyệt kết quả trước khi trả.

- Tiếp nhận và giải quyết các phản hồi.

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Mẫu nội kiểm được thực hiện trước mỗi ngày chạy máy. Kết quả phải đảm bảo sai khác với nồng độ thực không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

- Kết quả nội kiểm đạt yêu cầu thì mới tiếp tục đo mẫu tiếp theo.

- Kết quả nội kiểm không đạt, tiến hành hiệu chuẩn lại máy.

- Thực hiện ngoại kiểm, hoặc so sánh liên phòng, hoặc kiểm tra mẫu QC: tiến hành tùy theo chương trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chính phủ (2016), Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/06/2017 về việc ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

3. Bộ Y tế (2017), Thông tư số 37/2017/TT-BYT ngày 25/9/2017 quy định về thực hành đảm bảo an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm.

4. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

5. Bộ Y tế (2023), Quyết định số 3376/QĐ-BYT ngày 30/08/2023 về việc ban hành Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm.

6. Thái Nguyễn Hùng Thu (2024), Độc chất học, NXB Y học.

7. Shin, Y., Lee, J., Park, E., Lee, J., Lee, H., & Kim, J.-H. (2019). A Quantitative Tandem Mass Spectrometry and Scaled-Down QuEChERS Approach for Simultaneous Analysis of Pesticide Multiresidues in Human Urine. Molecules, 24(7), 1330.

8. Tsao, Y.-C., Lai, Y.-C., Liu, H.-C., Liu, R. H., & Lin, D.-L. (2016). Simultaneous Determination and Quantitation of Paraquat, Diquat, Glufosinate and Glyphosate in Postmortem Blood and Urine by LC-MS-MS. Journal of Analytical Toxicology, 40(6), 427-436.

9. ĐỊNH TÍNH CHẤT ĐỘC BẰNG SẮC KÝ LỎNG KHỐI PHỔ - 1 LẦN

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Mục đích của kỹ thuật

- Xác định một số hóa chất bảo vệ thực vật (phospho hữu cơ, clo hữu cơ, carbamate, paraquat, diquat) trong mẫu dịch sinh học.

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

1.2.1. Định nghĩa

- Sắc ký lỏng (LC) là một kỹ thuật tách hỗn hợp các chất thành các thành phần riêng biệt dựa trên sự tương tác giữa chất phân tích với pha động (là chất lỏng) và pha tĩnh (là các chất rắn). Pha động mang theo chất phân tích di chuyển qua pha tĩnh đứng yên. Các thành phần trong mẫu tương tác với pha tĩnh và pha động dựa trên cơ chế hấp phụ, phân bố, trao đổi ion hoặc rây phân tử.

- Khối phổ (MS) là thiết bị phân tích dựa trên cơ sở xác định khối lượng phân tử của các hợp chất hóa học bằng việc phân tách các ion phân tử theo tỉ số giữa khối lượng và điện tích (m/z) của chúng. Các ion có thể tạo ra bằng cách thêm hay bớt điện tích của chúng như loại bỏ electron, proton hóa,... Các ion tạo thành này được tách theo tỉ số m/z và phát hiện, từ đó có thể cho thông tin về khối lượng hoặc cấu trúc phân tử của hợp chất. Khối phổ gồm có 3 thành phần là nguồn ion hóa, bộ phân tích khối và bộ phát hiện.

1.2.2. Nguyên lý

- Sắc ký lỏng là quá trình tách xảy ra trên cột tách với pha tĩnh là chất rắn và pha động là chất lỏng (sắc ký lỏng - rắn). Mẫu phân tích được chuyển lên cột tách dưới dạng dung dịch. Khi tiến hành chạy sắc ký, các chất phân tích được phân bố liên tục giữa pha động và pha tĩnh. Trong hỗn hợp các chất phân tích, do cấu trúc phân tử và tính chất lí hoá của các chất khác nhau, nên khả năng tương tác của chúng với pha tĩnh và pha động khác nhau. Do vậy, chúng di chuyển với tốc độ khác nhau và tách ra khỏi nhau để đi đến bộ phận phát hiện là đầu dò tại các thời điểm khác nhau. Đó được định nghĩa là thời gian lưu của hợp chất. Từ các tín hiệu nhận được, máy tính sẽ xử lý và thể hiện kết quả bằng sắc ký đồ.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

2.2. Thiết bị y tế

- Ống falcon 15 ml, 50 ml.

- Bình định mức, chai lọ thủy tinh.

- Micropipette.

- Đầu côn vàng, đầu côn xanh.

- Khí Nitơ.

- Cột chiết pha rắn Oasis HLB.

- Bơm tiêm 1 ml, 3 ml, 5ml.

- Kim nhựa, ống nhựa.

- Ống nghiệm có nắp vặn (10 cm x 13 mm) thủy tinh.

- Lọ đựng mẫu 2 ml, 50mm/pk (LC).

- Màng lọc mẫu 0,2-0,45 µm.

- Màng lọc dung môi 0,2-0,45 µm.

- Đầu lọc mẫu.

- Bình lọc chân không.

- Lọ đựng dung môi.

- Đầu lọc dung môi.

- Bảo vệ cột LC.

- PTFE Frits 5PK cho thiết bị LC.

- Bộ PM kit cho bơm sắc ký lỏng.

- Bộ PM kit cho tiêm mẫu sắc ký lỏng cho thiết bị LC.

- Cột LC (các loại).

- Dây dẫn dung môi các loại.

- Lọ đựng mẫu độc chất 200 ml.

- Bông, băng, gạc, cồn.

- Quần áo blouse, giày dép, mũ, khẩu trang, găng tay.

- Khăn lau, thùng rác, túi rác.

- Dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt.

- Dung dịch khử khuẩn sơ bộ.

- Chất chuẩn Chlorpyrifos.

- Chất chuẩn Organophosphorus.

- Chất chuẩn Malathion.

- Chất chuẩn Diazinon.

- Chất chuẩn Dimethoate.

- Chất chuẩn Fipronil.

- Chất chuẩn Thiamethoxam.

- Chất chuẩn Carbaryl.

- Chất chuẩn Isoprocarb.

- Chất chuẩn Propoxul.

- Chất chuẩn Metolcarb.

- Chất chuẩn Acetamiprid.

- Chất chuẩn Fenobucarb.

- Chất chuẩn Carbofuran.

- Chất chuẩn Cyfluthrin.

- Chất chuẩn Cypermetherin.

- Chất chuẩn Permethrin.

- Chất chuẩn Deltamethrin.

- Chất chuẩn Aldrin.

- Chất chuẩn Endosufan.

- Chất chuẩn Hexachlorocyclohexane.

- Chất chuẩn DDT.

- Chất chuẩn Chlordane.

- Chất chuẩn Diquat.

- Chất chuẩn Paraquat.

- Chất chuẩn Glufosinate.

- Chất chuẩn Glyphosate.

- Acid formic, p.a.

- Acetonitril, p.a.

- Methanol, p.a.

- Acetic acid, p.a.

- CH3COONa, p.a.

- Ethyl acetate, p.a.

- Ammonium formate, p.a.

- Formic acid, p.a.

- HCl, p.a.

- MgSO4, p.a.

- Natriclorid, p.a.

- N-hexane, p.a.

- Nước deion.

- Hệ dung môi pha động: Pha động gồm 2 thành phần dung môi. Dung môi A là 5mM Amonium formate và 0,1% formic acid trong nước. Dung môi B là 5 mM Ammonium formate và 0,1% formic acid trong methanol. Dung dịch được lọc qua màng 0,45 µm và đuổi khí trong 30 phút trước khi đưa vào thiết bị LC.

- Hệ thống vận chuyển mẫu tự động.

- Hệ thống xử lý mẫu tiền phân tích và hậu phân tích.

- Hệ thống thiết bị LC.

- Bể siêu âm.

- Máy lắc.

- Máy cất nước.

- Cân phân tích.

- Bàn thí nghiệm.

- Máy thổi khí Nitơ làm khô mẫu.

- Hệ thống chiết pha rắn.

- Tủ lạnh lưu trữ bệnh phẩm.

- Tủ hood.

- Máy ly tâm.

- Tủ sấy.

- Hệ thống hút chân không.

- Máy rung siêu âm.

- Hệ thống máy tính có kết nối hệ thống quản lý thông tin của bệnh viện và của phòng xét nghiệm.

- Tủ lạnh thường và tủ lạnh âm sâu để bảo quản hóa chất, mẫu bệnh phẩm.

- Máy in giấy, máy in mã vạch, thiết bị quét mã vạch.

2.3. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

- Loại mẫu bệnh phẩm: nước tiểu, dịch dạ dày, các mẫu dung dịch khác.

- Dụng cụ chứa mẫu, bảo quản mẫu: ống chứa mẫu ban đầu (ống sơ cấp) và/hoặc ống đựng mẫu dịch được tách ra (ống thứ cấp).

- Điều kiện bảo quản mẫu bệnh phẩm: nhiệt độ phòng trong 24h, lạnh 2-8oC trong 3-7 ngày.

- Loại mẫu bệnh phẩm:

+ Các mẫu dịch sinh học: nước tiểu, dịch dạ dày, chất chứa trong dạ dày.

+ Một số mẫu bệnh phẩm khác như: rễ cây, lá cây, mẫu rượu ngâm nghi ngờ có chất độc hoặc các vật dụng thường ngày nghi ngờ có hoặc bị nhiễm chất độc.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm:

+ Các mẫu dịch sinh học: Lấy vào chai nhựa có dãn nhãn đúng quy định, thể tích tối thiểu 50 mL.

+ Các mẫu bệnh phẩm khác: Mẫu lỏng chứa trong chai nhựa có dán nhãn đúng quy định, thể tích tối thiểu 50 mL; mẫu rắn lấy vào túi zip do Khoa Xét nghiệm cung cấp.

- Mẫu trắng: Mẫu nước tiểu của người không mắc bệnh.

- Mẫu trắng thêm chuẩn: Mẫu trắng được thêm một một lượng chính xác chất chuẩn (chất đối chiếu).

2.4. Phiếu chỉ định xét nghiệm

- Phiếu yêu cầu xét nghiệm bản giấy hoặc thể hiện trên phần mềm kết nối giữa phòng xét nghiệm và các đơn vị, có đầy đủ thông tin theo quy định của bệnh viện và Bộ Y tế như họ tên, tuổi/ năm sinh, giới tính của người bệnh, số giường hoặc địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán, họ tên và chữ ký của bác sĩ chỉ định, xét nghiệm cần làm, thời gian chỉ định, họ tên người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu và thời gian vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm.

2.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 4 - 6 giờ.

2.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Khoa xét nghiệm.

3. AN TOÀN

Thực hiện các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện và khoa phòng về các vấn đề:

- Thực hiện xét nghiệm trong tủ hood.

- An toàn sinh học.

- An toàn cho người thực hiện, dự phòng nguy cơ trước và sau phơi nhiễm.

- Bảng dữ liệu an toàn hóa chất có sẵn, cung cấp cho nhân viên khi sử dụng.

- An toàn thiết bị và điện, phòng tránh cháy nổ.

- Kiểm soát môi trường (các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, ...).

4. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.1. Các bước thực hiện

4.1.1. Bước 1: Chuẩn bị mẫu, dụng cụ, hóa chất

- Mẫu được lọc qua giấy lọc thô.

- Bật máy cho thiết bị LC-MS ổn định trong 30 - 60 phút.

4.1.2. Bước 2: Chuẩn bị đường chuẩn

- Tiến hành pha dãy dung dịch chuẩn: 50, 80, 100, 200, 250 µg/ml.

4.1.3. Bước 3: Đồng nhất 1000µL mẫu bằng 4000µL ACN, thêm nội chuẩn, lắc trong 1 phút tốc độ 1200 vòng/phút.

4.1.4. Bước 4: Làm nguội mẫu về nhiệt độ phòng.

4.1.5. Bước 5: Thêm 400mg MgSO4 và 100mg Natriclorid.

4.1.6. Bước 6: Lắc xoáy trong 1 phút ở tốc độ 1200 vòng/phút.

4.1.7. Bước 7: Ly tâm trong 5 phút tốc độ 13000 vòng/phút.

4.1.8. Bước 8: Lớp hữu cơ phía trên được chuyển vào vial thủy tinh có chứa 500µl ACN.

4.1.9. Bước 9: Lập chương trình chạy, lưu chương trình gồm mẫu trắng, đường chuẩn, mẫu và mẫu QC.

4.1.10. Bước 10: Tiến hành chạy đường chuẩn và mẫu.

4.1.11. Bước 11: Đọc kết quả, ghi chép vào sổ theo dõi.

4.2. Nhận định kết quả

- Kết quả xét nghiệm được xác định là dương tính với các hóa chất bảo vệ thực vật (Phospho hữu cơ, Clo hữu cơ, Carbamate, Paraquat, Diquat) khi peak chất của mẫu có thời gian lưu trùng với thời gian lưu của diquat trong mẫu chuẩn. Đồng thời, phổ MS của peak chất phải giống phổ của hóa chất bảo vệ thực vật trong mẫu chuẩn.

- Kết quả được xác định là không phát hiện với các hóa chất bảo vệ thực vật khi thời gian lưu của các chất trong sắc ký đồ không trùng với thời gian lưu của các hóa chất bảo vệ thực vật trong mẫu chuẩn hoặc có trùng nhưng tín hiệu của chất này trong mẫu thực nhỏ hơn tín hiệu giới hạn phát hiện của phương pháp.

4.3. Trả kết quả và lưu trữ hồ sơ

4.3.1. Trả kết quả

- Kết quả được trả dưới dạng bản ký số chuyển qua mạng, hoặc trả bản giấy.

- Tư vấn kết quả xét nghiệm khi có yêu cầu.

4.3.2. Lưu trữ hồ sơ

- Lưu kết quả xét nghiệm và các hồ sơ liên quan như, theo dõi vận hành bảo dưỡng bảo trì thiết bị, theo dõi số lô, hạn sử dụng chất chuẩn, theo dõi kết quả kiểm tra chất lượng xét nghiệm,... tại khoa xét nghiệm.

5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

5.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật

- Các sai sót có thể xảy ra như sai hoặc thiếu thông tin trên phiếu chỉ định, trên ống đựng bệnh phẩm, lấy mẫu sai thời điểm, nhầm loại ống, nhầm người bệnh, bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu, thời gian và nhiệt độ bảo quản không đúng quy định.

- Xử lý: lấy, bảo quản, vận chuyển, tiếp nhận và xử lý mẫu theo đúng quy định.

5.2. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

- Thao tác với pipet không chính xác gây sai số.

- Pha hoá chất, dung môi không đúng tỉ lệ.

- Máy chưa ổn định hoặc tắc cột phân tích.

- Xử lý: Pha lại hoá chất, dung môi, để máy ổn định 30 phút, lọc dung môi trước khi chạy tránh tắc cột phân tích.

5.3. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Trả hoặc sao chép nhầm kết quả.

- Xử lý: Cần kiểm duyệt kết quả trước khi trả.

- Tiếp nhận và giải quyết các phản hồi.

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Mẫu nội kiểm được thực hiện trước mỗi ngày chạy máy. Kết quả phải đảm bảo sai khác với nồng độ thực không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

- Kết quả nội kiểm đạt yêu cầu thì mới tiếp tục đo mẫu tiếp theo.

- Kết quả nội kiểm không đạt, tiến hành hiệu chuẩn lại máy.

- Thực hiện ngoại kiểm, hoặc so sánh liên phòng, hoặc kiểm tra mẫu QC: tiến hành tùy theo chương trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chính phủ (2016), Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/06/2017 về việc ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

3. Bộ Y tế (2017), Thông tư số 37/2017/TT-BYT ngày 25/9/2017 quy định về thực hành đảm bảo an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm.

4. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

5. Bộ Y tế (2023), Quyết định số 3376/QĐ-BYT ngày 30/08/2023 về việc ban hành Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm.

6. Thái Nguyễn Hùng Thu (2024), Độc chất học, NXB Y học.

7. Shin, Y., Lee, J., Park, E., Lee, J., Lee, H., & Kim, J.-H. (2019). A Quantitative Tandem Mass Spectrometry and Scaled-Down QuEChERS Approach for Simultaneous Analysis of Pesticide Multiresidues in Human Urine. Molecules, 24(7), 1330.

8. Tsao, Y.-C., Lai, Y.-C., Liu, H.-C., Liu, R. H., & Lin, D.-L. (2016). Simultaneous Determination and Quantitation of Paraquat, Diquat, Glufosinate and Glyphosate in Postmortem Blood and Urine by LC-MS-MS. Journal of Analytical Toxicology, 40(6), 427-436.

10. ĐỊNH TÍNH MỘT CHỈ TIÊU THUỐC HOẶC ĐỘC CHẤT BẰNG PHƯƠNG PHÁP SẮC KÝ KHÍ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Mục đích của kỹ thuật

- Phương pháp được chỉ định với người bệnh ngộ độc hoặc nghi ngờ ngộ độc hợp chất hữu cơ dễ bay hơi như benzen, cồn, ma túy, thuốc bảo vệ thực vật, …

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

- Sơ lược về hệ thống sắc ký khí (GC)

Mẫu được bơm vào trong và theo dòng khí mang (khí mang thường là N2) đưa đến cột sắc ký (pha tĩnh). Mẫu khi qua cột này sẽ được hấp phụ lên trên pha tĩnh đó. Sau đó, các chất lần lượt tách khỏi cột theo dòng khí ra ngoài được ghi nhận bởi đầu dò. Từ các tín hiệu nhận được máy tính sẽ xử lý và biểu hiện kết quả bằng sắc ký đồ. Các chất được xác định nhờ giá trị thời gian lưu trên sắc ký đồ.

- Hệ thống GC bao gồm các thành phần cơ bản như sau:

+ Nguồn cung cấp khí mang: cung cấp các khí như: N2, H2, ...

+ Lò cột: dùng để điều khiển nhiệt độ cột phân tích

+ Bộ phận tiêm mẫu: dùng để đưa mẫu vào cột phân tích.

+ Cột phân tích: Có 2 loại cột: cột nhồi và cột mao quản.

+ Đầu dò: dùng phát hiện tín hiệu để định tính và định lượng các chất cần phân tích. Có nhiều loại đầu dò khác nhau tùy theo mục đích phân tích như đầu dò ion hóa ngọn lửa, đầu dò dẫn nhiệt, đầu dò cộng kết điện tử, đầu dò quang hóa ngọn lửa, đầu dò NPD, ...

+ Bộ phận ghi nhận tín hiệu: ghi tín hiệu do đầu dò phát hiện.

- Sắc ký khí có ưu điểm tốc độ tách nhanh, có thể phân tích đồng thời nhiều hợp chất, không cần làm bay hơi mẫu, độ phân giải cao nhờ quá trình tách trên cột, độ nhạy cao nhờ đầu dò, thể tích mẫu phân tích nhỏ (1-100mL). Nhưng nhược điểm ít chọn lọc do không loại trừ hết được ảnh hưởng của nền mẫu, đặc biệt thường áp dụng phân tích các chất dễ bay hơi.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

2.2. Thiết bị y tế

- Ống đựng bệnh phẩm máu, hoặc ống đựng bệnh phẩm nước tiểu.

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm: theo quy trình lấy máu (bông, cồn sát khuẩn, bơm tiêm, kim lấy bệnh phẩm, dây ga-rô, miếng dán cá nhân, khay kim loại, ...).

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm nước tiểu: theo quy trình lấy mẫu nước tiểu.

- Quần áo blouse, giày dép, mũ, khẩu trang, găng tay.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt, khăn lau, thùng rác, túi rác.

- Dung dịch rửa tay thường, nước sát khuẩn tay nhanh, khăn lau tay.

- Mẫu chuẩn, chất chuẩn.

- Dung môi hóa chất.

- Cột tách GC.

- Bơm tiêm 1ml, 5ml.

- Kim nhựa, ống nhựa.

- Đầu côn các loại.

- Ống nghiệm thủy tinh có nắp vặn (10cm x13mm).

- Lọ đựng mẫu 2 ml (chạy máy GC).

- Cột chiết pha rắn.

- Dung môi rửa giải.

- Màng lọc mẫu 0,2 µm.

- Bình lọc chân không.

- Bộ lọc khí cho máy GC.

- Nước cất 2 lần.

- Khí heli, nitơ.

- Đầu dò FID, NPD, ECD, FPD.

- Dây dẫn các loại.

- Máy sắc ký khí GC.

- Micropipet.

- Găng tay.

- Bông, băng, gạc, cồn.

- Khẩu trang.

- Mũ phẫu thuật.

- Bộ chiết pha rắn.

- Kim tiêm máy GC.

- Máy sắc ký khí GC.

- Máy lắc votex, bể siêu âm, máy ly tâm, máy nén khí, máy sinh khí hydro, cân phân tích, máy cất nước.

- Hệ thống máy tính có kết nối hệ thống quản lý thông tin của bệnh viện và của phòng xét nghiệm.

- Tủ lạnh thường và tủ lạnh âm sâu để bảo quản hóa chất, mẫu bệnh phẩm.

- Máy in giấy, máy in mã vạch, thiết bị quét mã vạch.

2.3. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

2.3.1. Đối với quy trình kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

- Chuẩn bị người bệnh: người bệnh được giải thích về việc lấy mẫu xét nghiệm, phối hợp để lấy mẫu theo đúng yêu cầu.

- Loại mẫu bệnh phẩm: máu toàn phần/ nước tiểu hay dịch sinh học khác.

- Điều kiện bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm: tốt nhất vận chuyển trong vòng 3 giờ, ở nhiệt độ phòng tới phòng xét nghiệm.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm máu (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): 1 ống sinh hóa 3ml, không vỡ hồng cầu. Nước tiểu là: lọ nhựa lấy mẫu nước tiểu 100ml.

2.3.2. Đối với quy trình kỹ thuật về thực hiện xét nghiệm

- Loại mẫu bệnh phẩm: huyết thanh/huyết tương hoặc nước tiểu.

- Dụng cụ chứa mẫu, bảo quản mẫu: ống chứa mẫu ban đầu (ống sơ cấp) và/hoặc ống đựng mẫu dịch được tách ra (ống thứ cấp).

- Điều kiện bảo quản mẫu bệnh phẩm: nhiệt độ phòng trong 24h, lạnh 4°C trong 3-7 ngày.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): đủ thể tích mẫu tùy theo loại máy.

2.4. Phiếu chỉ định xét nghiệm

- Phiếu yêu cầu xét nghiệm bản giấy hoặc thể hiện trên phần mềm kết nối giữa phòng xét nghiệm và các đơn vị, có đầy đủ thông tin theo quy định của bệnh viện và Bộ Y tế như họ tên, tuổi/ năm sinh, giới tính của người bệnh, số giường hoặc địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán, họ tên bác sĩ chỉ định, xét nghiệm cần làm, thời gian chỉ định, họ tên người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu và thời gian vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm, ...

2.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 240 phút.

2.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng xét nghiệm.

3. AN TOÀN

Thực hiện các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện và khoa phòng về các vấn đề:

- An toàn sinh học.

- An toàn cho người thực hiện, dự phòng nguy cơ trước và sau phơi nhiễm.

- Bảng dữ liệu an toàn hóa chất có sẵn, cung cấp cho nhân viên khi có yêu cầu.

- An toàn thiết bị và điện, phòng tránh cháy nổ.

- Kiểm soát môi trường (các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, ...).

4. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.1. Các bước thực hiện

4.1.1. Bước 1: Pha dãy chất chuẩn: tùy thuộc chất cần phân tích tiến hành pha dãy chuẩn có nồng độ thích hợp

- Chất chuẩn: 0,02%, 0,05%, 0,1%, 0,2%, 0,3%, 0,4%.

4.1.2. Bước 2: Chiết mẫu bằng cột chiết pha rắn:

- Sử dụng cột chiết pha rắn để chiết mẫu (C-18, C-8, Evidex,…).

- Hoạt hóa cột: MeOH, đệm.

- Nạp mẫu.

- Rửa cột: H2O, HCl 0,1N và MeOH.

- Rửa giải: Hệ dung môi (MeOH:Etylacetat:NH4),…

4.1.3. Bước 3: Làm khô mẫu bằng khí nitơ

4.1.4. Bước 4: Hoà cắn chiết bằng 2 mL methanol

4.1.5. Bước 5: Thiết lập điều kiện sắc ký khí:

- Cột HP-5MS, DB-5MS, HP-1, HP-5, ...

- Tốc độ dòng 1,5 mL/phút.

- Khí mang Nitơ.

- Nhiệt độ đầu cột 250oC.

- Nhiệt độ lò: Chạy chương trình nhiệt độ phù hợp với loại thuốc bảo vệ thực vật cần phân tích.

- Detector: ECD, NPD, FID, FPD, TCD.

4.1.6. Bước 6: Lập chương trình chạy, lưu chương trình gồm mẫu trắng, đường chuẩn, mẫu và mẫu QC

4.1.7. Bước 7: Tiến hành chạy đường chuẩn và mẫu

4.1.8. Bước 8: Đọc kết quả, ghi chép vào sổ theo dõi

4.2. Nhận định kết quả

4.2.1. Xem xét kết quả kiểm tra chất lượng

- Xem xét kết quả kiểm tra chất lượng đạt yêu cầu mới đọc kết quả xét nghiệm.

4.2.2. Đọc kết quả

- Phổ của chất cần phân tích phải giống phổ của chất chuẩn, có thời gian lưu trùng với thời gian lưu của chất chuẩn.

- Kết quả dương tính nếu thỏa mãn các điều kiện trên

4.2.3. Nhận định kết quả

- Nhận định kết quả dựa trên khoảng chuẩn sinh học, giá trị quyết định lâm sàng theo khuyến cáo của cơ quan, tổ chức chuyên ngành, nghiên cứu có uy tín, hoặc công bố của nhà sản xuất về khoảng tham chiếu và ngưỡng xét nghiệm đối với thuốc thử sử dụng trên hệ thống phân tích cụ thể.

- Ngoài ra, phối hợp các thông tin lâm sàng và các xét nghiệm khác (nếu có) để đánh giá, nhận định kết quả.

4.2.4. Phiên giải và báo cáo kết quả

- Phiên giải kết quả dựa vào ngưỡng xét nghiệm, khoảng chuẩn sinh học, giá trị quyết định lâm sàng, ...

4.3. Trả, tư vấn kết quả và lưu trữ hồ sơ

- Kết quả được trả dưới dạng bản ký số chuyển qua mạng, hoặc trả bản giấy.

- Tư vấn kết quả xét nghiệm khi có yêu cầu.

- Lưu kết quả xét nghiệm và các hồ sơ liên quan như, theo dõi vận hành bảo dưỡng bảo trì thiết bị, theo dõi số lô, hạn sử dụng chất chuẩn, theo dõi kết quả kiểm tra chất lượng xét nghiệm, ...

5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

5.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật

- Các sai sót có thể xảy ra như sai hoặc thiếu thông tin trên phiếu chỉ định, trên ống đựng bệnh phẩm, lấy mẫu sai thời điểm, nhầm loại ống, nhầm người bệnh, thời gian và nhiệt độ bảo quản không đúng quy định ...

- Xử trí: lấy, bảo quản, vận chuyển, tiếp nhận và xử lý mẫu theo đúng quy định.

5.2. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

- Trong quá trình thực hiện, các thao tác sử dụng pipet có thể chưa chuẩn, các trường hợp vô tình gây sai số hệ thống.

- Vì vậy, đo mẫu bệnh phẩm phải đạt độ đúng và độ lặp. Nếu kết quả kiểm tra chất lượng không đạt, cần dừng xét nghiệm không đạt trên hệ thống phân tích, tìm nguyên nhân gốc rễ và khắc phục. Kiểm tra chất lượng lại nếu đạt thì tiếp tục thực hiện lại xét nghiệm.

5.3. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Tiếp nhận và giải quyết các phản hồi từ người bệnh và người nhà người bệnh.

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Thực hiện nội kiểm: tuân theo quy trình đảm bảo chất lượng xét nghiệm của đơn vị.

- Thực hiện ngoại kiểm, hoặc so sánh liên phòng, hoặc kiểm tra mẫu QC, ...: tiến hành tùy theo chương trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chính phủ (2016), Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/06/2017 về việc ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

3. Bộ Y tế (2017), Thông tư số 37/2017/TT-BYT ngày 25/9/2017 quy định về thực hành đảm bảo an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm.

4. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

5. Bộ Y tế (2023), Quyết định số 3376/QĐ-BYT ngày 30/08/2023 về việc ban hành Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm.

6. Đào Trọng Phúc (2005), Quy trình giao nhận và bảo quản và lưu mẫu, Quy trình xử trí mẫu để tiến hành phân tích giám định, Danh mục quy trình thường quy, Viện Y học Tư pháp Trung Ương, Bộ Y tế.

7. Phạm Hưng Việt (2005), Sắc ký khí: cơ sở lý thuyết và khả năng ứng dụng, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội.

8. Clarke E.G. C. (2005), Isolation and Identification of Drugs, The phamaceutical press, 3rd Ed.

9. Pragst F., Herzler M., Herre A., Erxleben B.-T., Rothe M. (2001), UV spectra of toxic compounds, Verlag Dr. Dieter Helm, Heppenheim.

11. ĐỊNH LƯỢNG MỘT CHỈ TIÊU THUỐC HOẶC ĐỘC CHẤT BẰNG PHƯƠNG PHÁP SẮC KÝ KHÍ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Mục đích của kỹ thuật

- Phương pháp được chỉ định với người bệnh ngộ độc hoặc nghi ngờ ngộ độc hợp chất hữu cơ dễ bay hơi như benzen, cồn, ma túy, thuốc bảo vệ thực vật, …

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

- Sơ lược về hệ thống sắc ký khí (GC)

Mẫu được bơm vào trong và theo dòng khí mang (khí mang thường là N2) đưa đến cột sắc ký (pha tĩnh). Mẫu khi qua cột này sẽ được hấp phụ lên trên pha tĩnh đó. Sau đó, các chất lần lượt tách khỏi cột theo dòng khí ra ngoài được ghi nhận bởi đầu dò. Từ các tín hiệu nhận được máy tính sẽ xử lý và biểu hiện kết quả bằng sắc ký đồ. Các chất được xác định nhờ giá trị thời gian lưu trên sắc ký đồ.

- Hệ thống GC bao gồm các thành phần cơ bản như sau:

+ Nguồn cung cấp khí mang: cung cấp các khí như: N2, H2, ...

+ Lò cột: dùng để điều khiển nhiệt độ cột phân tích

+ Bộ phận tiêm mẫu: dùng để đưa mẫu vào cột phân tích.

+ Cột phân tích: Có 2 loại cột: cột nhồi và cột mao quản.

+ Đầu dò: dùng phát hiện tín hiệu để định tính và định lượng các chất cần phân tích. Có nhiều loại đầu dò khác nhau tùy theo mục đích phân tích như đầu dò ion hóa ngọn lửa, đầu dò dẫn nhiệt, đầu dò cộng kết điện tử, đầu dò quang hóa ngọn lửa, đầu dò NPD, ...

+ Bộ phận ghi nhận tín hiệu: ghi tín hiệu do đầu dò phát hiện.

- Sắc ký khí có ưu điểm tốc độ tách nhanh, có thể phân tích đồng thời nhiều hợp chất, không cần làm bay hơi mẫu, độ phân giải cao nhờ quá trình tách trên cột, độ nhạy cao nhờ đầu dò, thể tích mẫu phân tích nhỏ (1-100mL). Nhưng nhược điểm ít chọn lọc do không loại trừ hết được ảnh hưởng của nền mẫu, đặc biệt thường áp dụng phân tích các chất dễ bay hơi.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

2.2. Thiết bị y tế

- Ống đựng bệnh phẩm máu, hoặc ống đựng bệnh phẩm nước tiểu.

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm: theo quy trình lấy máu (bông, cồn sát khuẩn, bơm tiêm, kim lấy bệnh phẩm, dây ga-rô, miếng dán cá nhân, khay kim loại, ...).

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm nước tiểu: theo quy trình lấy mẫu nước tiểu.

- Quần áo blouse, giày dép, mũ, khẩu trang, găng tay.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt, khăn lau, thùng rác, túi rác.

- Dung dịch rửa tay thường, nước sát khuẩn tay nhanh, khăn lau tay.

- Mẫu chuẩn, chất chuẩn.

- Dung môi hóa chất.

- Cột tách GC.

- Bơm tiêm 1ml, 5ml.

- Kim nhựa, ống nhựa.

- Đầu côn các loại.

- Ống nghiệm thủy tinh có nắp vặn (10cm x13mm).

- Lọ đựng mẫu 2 ml (chạy máy GC).

- Cột chiết pha rắn.

- Dung môi rửa giải.

- Màng lọc mẫu 0,2 µm.

- Bình lọc chân không.

- Bộ lọc khí cho máy GC.

- Nước cất 2 lần.

- Khí heli, nitơ.

- Đầu dò FID, NPD, ECD, FPD.

- Dây dẫn các loại.

- Máy sắc ký khí GC.

- Micropipet.

- Găng tay.

- Bông, băng, gạc, cồn.

- Khẩu trang.

- Mũ phẫu thuật.

- Bộ chiết pha rắn.

- Kim tiêm máy GC.

- Máy sắc ký khí GC.

- Máy lắc votex, bể siêu âm, máy ly tâm, máy nén khí, máy sinh khí hydro, cân phân tích, máy cất nước.

- Hệ thống máy tính có kết nối hệ thống quản lý thông tin của bệnh viện và của phòng xét nghiệm.

- Tủ lạnh thường và tủ lạnh âm sâu để bảo quản hóa chất, mẫu bệnh phẩm.

- Máy in giấy, máy in mã vạch, thiết bị quét mã vạch.

2.3. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

2.3.1. Đối với quy trình kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

- Chuẩn bị người bệnh: người bệnh được giải thích về việc lấy mẫu xét nghiệm, phối hợp để lấy mẫu theo đúng yêu cầu.

- Loại mẫu bệnh phẩm: máu toàn phần/ nước tiểu hay dịch sinh học khác.

- Điều kiện bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm: tốt nhất vận chuyển trong vòng 3 giờ, ở nhiệt độ phòng tới phòng xét nghiệm.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm máu (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): 1 ống sinh hóa 3ml, không vỡ hồng cầu. Nước tiểu là: lọ nhựa lấy mẫu nước tiểu 100ml.

2.3.2. Đối với quy trình kỹ thuật về thực hiện xét nghiệm

- Loại mẫu bệnh phẩm: huyết thanh/huyết tương hoặc nước tiểu, ...

- Dụng cụ chứa mẫu, bảo quản mẫu: ống chứa mẫu ban đầu (ống sơ cấp) và/hoặc ống đựng mẫu dịch được tách ra (ống thứ cấp).

- Điều kiện bảo quản mẫu bệnh phẩm: nhiệt độ phòng trong 24h, lạnh 4°C trong 3-7 ngày.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): đủ thể tích mẫu tùy theo loại máy.

2.4. Phiếu chỉ định xét nghiệm

- Phiếu yêu cầu xét nghiệm bản giấy hoặc thể hiện trên phần mềm kết nối giữa phòng xét nghiệm và các đơn vị, có đầy đủ thông tin theo quy định của bệnh viện và Bộ Y tế như họ tên, tuổi/ năm sinh, giới tính của người bệnh, số giường hoặc địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán, họ tên bác sĩ chỉ định, xét nghiệm cần làm, thời gian chỉ định, họ tên người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu và thời gian vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm, ...

2.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 4 giờ.

2.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Khoa xét nghiệm.

3. AN TOÀN

Thực hiện các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện và khoa phòng về các vấn đề:

- An toàn sinh học.

- An toàn cho người thực hiện, dự phòng nguy cơ trước và sau phơi nhiễm.

- Bảng dữ liệu an toàn hóa chất có sẵn, cung cấp cho nhân viên khi có yêu cầu.

- An toàn thiết bị và điện, phòng tránh cháy nổ.

- Kiểm soát môi trường (các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, ...).

4. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.1. Các bước thực hiện

4.1.1. Bước 1: Pha dãy chất chuẩn: tùy thuộc chất cần phân tích tiến hành pha dãy chuẩn có nồng độ thích hợp

- Chất chuẩn: 0,02%, 0,05%, 0,1%, 0,2%, 0,3%, 0,4%.

- Nội chuẩn: pha nội chuẩn có nồng độ thích hợp

4.1.2. Bước 2: Chiết mẫu bằng cột chiết pha rắn:

- Sử dụng cột chiết pha rắn để chiết mẫu (C-18, C-8, Evidex,…)

- Hoạt hóa cột: MeOH, đệm

- Nạp mẫu

- Rửa cột: H2O, HCl 0,1N và MeOH.

- Rửa giải: Hệ dung môi (MeOH:Etylacetat:NH4),…

4.1.3. Bước 3: Làm khô mẫu bằng khí nitơ

4.1.4. Bước 4: Hoà cắn chiết bằng 2 mL methanol

4.1.5. Bước 5: Thiết lập điều kiện sắc ký khí:

- Cột HP-5MS, DB-5MS, HP-1, HP-5, ...

- Tốc độ dòng 1,5 mL/phút.

- Khí mang Nitơ.

- Nhiệt độ đầu cột 250°C.

- Nhiệt độ lò: Chạy chương trình nhiệt độ phù hợp với loại thuốc bảo vệ thực vật cần phân tích.

- Detector: ECD, NPD, FID, FPD, TCD.

4.1.6. Bước 6: Lập chương trình chạy, lưu chương trình gồm mẫu trắng, đường chuẩn, mẫu và mẫu QC

4.1.7. Bước 7: Tiến hành chạy đường chuẩn và mẫu

4.1.8. Bước 8: Đọc kết quả, ghi chép vào sổ theo dõi.

4.2. Nhận định kết quả

4.2.1. Xem xét kết quả kiểm tra chất lượng

- Xem xét kết quả kiểm tra chất lượng đạt yêu cầu mới đọc kết quả xét nghiệm.

4.2.2. Đọc kết quả

- Phổ của chất cần phân tích phải giống phổ của chất chuẩn, có thời gian lưu trùng với thời gian lưu của chất chuẩn.

- Kết quả dựa vào diện tích peak và được tính trung bình của các lần đo.

4.2.3. Nhận định kết quả

- Nhận định kết quả dựa trên khoảng chuẩn sinh học, giá trị quyết định lâm sàng theo khuyến cáo của cơ quan, tổ chức chuyên ngành, nghiên cứu có uy tín, hoặc công bố của nhà sản xuất về khoảng tham chiếu và ngưỡng xét nghiệm đối với thuốc thử sử dụng trên hệ thống phân tích cụ thể.

- Ngoài ra, phối hợp các thông tin lâm sàng và các xét nghiệm khác (nếu có) để đánh giá, nhận định kết quả.

4.2.4. Phiên giải và báo cáo kết quả

- Phiên giải kết quả dựa vào ngưỡng xét nghiệm, khoảng chuẩn sinh học, giá trị quyết định lâm sàng, ...

4.3. Trả, tư vấn kết quả và lưu trữ hồ sơ

- Kết quả được trả dưới dạng bản ký số chuyển qua mạng, hoặc trả bản giấy.

- Tư vấn kết quả xét nghiệm khi có yêu cầu.

- Lưu kết quả xét nghiệm và các hồ sơ liên quan như, theo dõi vận hành bảo dưỡng bảo trì thiết bị, theo dõi số lô, hạn sử dụng chất chuẩn, theo dõi kết quả kiểm tra chất lượng xét nghiệm, ...

5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

5.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật

- Các sai sót có thể xảy ra như sai hoặc thiếu thông tin trên phiếu chỉ định, trên ống đựng bệnh phẩm, lấy mẫu sai thời điểm, nhầm loại ống, nhầm người bệnh, thời gian và nhiệt độ bảo quản không đúng quy định ...

- Xử trí: lấy, bảo quản, vận chuyển, tiếp nhận và xử lý mẫu theo đúng quy định.

5.2. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

- Trong quá trình thực hiện, các thao tác sử dụng pipet có thể chưa chuẩn, các trường hợp vô tình gây sai số hệ thống.

- Vì vậy, đo mẫu bệnh phẩm phải đạt độ đúng và độ lặp. Nếu kết quả kiểm tra chất lượng không đạt, cần dừng xét nghiệm không đạt trên hệ thống phân tích, tìm nguyên nhân gốc rễ và khắc phục. Kiểm tra chất lượng lại nếu đạt thì tiếp tục thực hiện lại xét nghiệm.

5.3. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Tiếp nhận và giải quyết các phản hồi từ người bệnh và người nhà người bệnh.

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Thực hiện nội kiểm: tuân theo quy trình đảm bảo chất lượng xét nghiệm của đơn vị.

- Thực hiện ngoại kiểm, hoặc so sánh liên phòng, hoặc kiểm tra mẫu QC, ...: tiến hành tùy theo chương trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chính phủ (2016), Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/06/2017 về việc ban hành

Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

3. Bộ Y tế (2017), Thông tư số 37/2017/TT-BYT ngày 25/9/2017 quy định về thực hành đảm bảo an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm.

4. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

5. Bộ Y tế (2023), Quyết định số 3376/QĐ-BYT ngày 30/08/2023 về việc ban hành Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm.

6. Đào Trọng Phúc (2005), Quy trình giao nhận và bảo quản và lưu mẫu, Quy trình xử trí mẫu để tiến hành phân tích giám định, Danh mục quy trình thường quy, Viện Y học Tư pháp Trung Ương, Bộ Y tế.

7. Phạm Hưng Việt (2005), Sắc ký khí: cơ sở lý thuyết và khả năng ứng dụng, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà nội.

8. Thái Nguyễn Hùng Thu (2024), Độc chất học, Nhà xuất bản Y học.

9. Xu, X. (2016), “Analysis of monofluoroacetic acid in urine by liquid chromatography-triple quadrupole mass spectrometry and preparation of the positive sample by the bioconversion from monofluoroacetamide to monofluoroacetic acid in vitro”, Journal of Chromatography B, 1027, pp. 131-138.

10. Liu L. (2018), “Analysis of monofluoroacetic acid in human plasma by UFLC- MS/MS and its application in patients with sodium monofluoroacetate or monofluoroacetamide poisoning”, Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis, 158, pp. 370-375.

11. Wong Y.-T. (2018), “Ultra-trace determination of sodium fluoroacetate (1080) as monofluoroacetate in milk and milk powder by GC-MS/MS and LC- MS/MS”, Analytical Methods, 10(28), pp. 3514-3524

12. Emily Parry (2015), “Detection of sodium fluoroacetate (Compound 1080) in water by direct injection LC-MS/MS”, U.S. Environmental Protection Agency

13. Elizabeth I. Hamelin (2010), “Quantification of monofluoroacetate and monochloroacetate in human urine by isotope dilution liquid chromatography tandem mass spectrometry”, Journal of Chromatography B, 878, pp. 1045-1050

14. Piotr Adamowicz, Maria Kala, LC-MS and LC-MS/MS determination of six anticoagulant rodenticides in blood

15. Bidny, S., Gago, K., David, M., Duong, T., Albertyn, D., & Gunja, N. (2015). A Validated LC-MS-MS Method for Simultaneous Identification and Quantitation of Rodenticides in Blood. Journal of Analytical Toxicology, 39(3)

16. Schaff, J. E., & Montgomery, M. A. (2013). An HPLC-HR-MS-MS Method for Identification of Anticoagulant Rodenticides in Blood. Journal of Analytical Toxicology, 37(6), 321-325.

17. Zhu L, Liu L, Du L, Hao J, Ma J, Zhu J, Gong W. Establishment and Validation of Anticoagulant Rodenticides in Animal Samples by HPLC-MS/MS, Focusing on Evaluating the Effect of Modified QuEChERS Protocol on Matrix Effect Reduction. ACS Omega. 2022 May 18;7(21):18146-18158.

12. ĐỊNH LƯỢNG CHẤT ĐỘC BẰNG SẮC KÝ KHÍ KHỐI PHỔ - 1 LẦN

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Mục đích của kỹ thuật

- Nhằm đo hàm lượng thuốc hoặc độc chất trong máu và nước tiểu, dịch sinh học hay mẫu vật khác.

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

- Sơ lược về hệ thống sắc ký khí (GC).

+ Mẫu được bơm vào trong và theo dòng khí mang (khí mang thường là N2) đưa đến cột sắc ký (pha tĩnh). Mẫu khi qua cột này sẽ được hấp phụ lên trên pha tĩnh đó. Sau đó, các chất lần lượt tách khỏi cột theo dòng khí ra ngoài được ghi nhận bởi đầu dò. Từ các tín hiệu nhận được máy tính sẽ xử lý và biểu hiện kết quả bằng sắc ký đồ. Các chất được xác định nhờ giá trị thời gian lưu trên sắc ký đồ.

- Hệ thống GC bao gồm các thành phần cơ bản như sau:

+ Nguồn cung cấp khí mang: cung cấp các khí như: N2, H2, ...

+ Lò cột: dùng để điều khiển nhiệt độ cột phân tích.

+ Bộ phận tiêm mẫu: dùng để đưa mẫu vào cột phân tích.

+ Cột phân tích: Có 2 loại cột: cột nhồi và cột mao quản.

+ Đầu dò: dùng phát hiện tín hiệu để định tính và định lượng các chất cần phân tích. Có nhiều loại đầu dò khác nhau tùy theo mục đích phân tích như đầu dò ion hóa ngọn lửa, đầu dò dẫn nhiệt, đầu dò cộng kết điện tử, đầu dò quang hóa ngọn lửa, đầu dò NPD, ...

+ Bộ phận ghi nhận tín hiệu: ghi tín hiệu do đầu dò phát hiện.

- Sắc ký khí có ưu điểm tốc độ tách nhanh, có thể phân tích đồng thời nhiều hợp chất, không cần làm bay hơi mẫu, độ phân giải cao nhờ quá trình tách trên cột, độ nhạy cao nhờ đầu dò, thể tích mẫu phân tích nhỏ (1-100mL). Nhưng nhược điểm ít chọn lọc do không loại trừ hết được ảnh hưởng của nền mẫu, đặc biệt thường áp dụng phân tích các chất dễ bay hơi.

- Nguyên tắc hoạt động hệ thống sắc ký khí ghép khối phổ (GC/MS).

+ Hệ thống sắc ký khí ghép khối phổ cũng bao gồm các bộ phận của máy GC trong đó đầu dò là đầu dò khối phổ.

+ Các cấu tử của mẫu sau khi tách ra khỏi cột mao quản sẽ đi vào trong đầu dò khối phổ. Tại đây, tùy thuộc vào bản chất của chất cần phân tích, sẽ diễn ra quá trình ion hóa với các kiểu ion hóa khác nhau (API, ESI hay APPI), sau đó các ion được ghi nhận bởi đầu dò.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

2.2. Thiết bị y tế

- Ống đựng bệnh phẩm máu, hoặc ống đựng bệnh phẩm nước tiểu.

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm: theo quy trình lấy máu (bông, cồn sát khuẩn, bơm tiêm, kim lấy bệnh phẩm, dây ga-rô, miếng dán cá nhân, khay kim loại, ...).

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm nước tiểu: theo quy trình lấy mẫu nước tiểu.

- Quần áo blouse, giày dép, mũ, khẩu trang, găng tay.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt, khăn lau, thùng rác, túi rác.

- Dung dịch rửa tay thường, nước sát khuẩn tay nhanh, khăn lau tay.

- Mẫu chuẩn.

- Dung môi hóa chất.

- Cột tách GC.

- Bơm kim tiêm 5ml, ống nhựa, lọ nhựa.

- Bơm tiêm 1ml.

- Kim tiêm máy GC.

- Ống ly tâm 15ml, 50ml.

- Ống nghiệm có nắp vặn (10cm x 13mm) thủy tinh.

- Lọ đựng mẫu 2ml (chạy máy GC).

- Cột chiết pha rắn.

- Dung môi rửa giải.

- Màng lọc mẫu 0,2 µm.

- Bình lọc chân không.

- Bộ chiết pha rắn.

- Bộ lọc khí GC.

- Nước cất 2 lần.

- Khí heli, nitơ.

- Chai lọ thủy tinh, bình định mức 10, 20, 50, 100ml.

- Dây dẫn các loại.

- Dầu chân không.

- Dung dịch tune chuẩn máu GC/MS.

- Micropipet.

- Găng tay.

- Bông, băng, gạc, cồn.

- Khẩu trang.

- Mũ phẫu thuật.

- Giấy xét nghiệm mực in, barcode.

- Bộ thổi khô bằng khí nitơ.

- Máy sắc ký khí GC.

- Máy lắc votex, bể siêu âm, máy ly tâm, máy nén khí, máy sinh khí hydro, cân phân tích, máy cất nước.

- Hệ thống máy tính có kết nối hệ thống quản lý thông tin của bệnh viện và của phòng xét nghiệm.

- Tủ lạnh thường và tủ lạnh âm sâu để bảo quản hóa chất, mẫu bệnh phẩm.

- Máy in giấy, máy in mã vạch, thiết bị quét mã vạch.

2.3. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

2.3.1. Đối với quy trình kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

- Chuẩn bị người bệnh: người bệnh được giải thích về việc lấy mẫu xét nghiệm, phối hợp để lấy mẫu theo đúng yêu cầu.

- Loại mẫu bệnh phẩm: máu toàn phần/ nước tiểu hay dịch sinh học khác.

- Điều kiện bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm: tốt nhất vận chuyển trong vòng 3 giờ, ở nhiệt độ phòng tới phòng xét nghiệm.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm máu (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): 1 ống sinh hóa 3ml, không vỡ hồng cầu. Nước tiểu là: lọ nhựa lấy mẫu nước tiểu 100ml.

2.3.2. Đối với quy trình kỹ thuật về thực hiện xét nghiệm

- Loại mẫu bệnh phẩm: huyết thanh/huyết tương hoặc nước tiểu, ...

- Dụng cụ chứa mẫu, bảo quản mẫu: ống chứa mẫu ban đầu (ống sơ cấp) và/hoặc ống đựng mẫu dịch được tách ra (ống thứ cấp).

- Điều kiện bảo quản mẫu bệnh phẩm: nhiệt độ phòng trong 24h, lạnh 4°C trong 3-7 ngày.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): đủ thể tích mẫu tùy theo loại máy.

2.4. Phiếu chỉ định xét nghiệm

- Phiếu yêu cầu xét nghiệm bản giấy hoặc thể hiện trên phần mềm kết nối giữa phòng xét nghiệm và các đơn vị, có đầy đủ thông tin theo quy định của bệnh viện và Bộ Y tế như họ tên, tuổi/ năm sinh, giới tính của người bệnh, số giường hoặc địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán, họ tên bác sĩ chỉ định, xét nghiệm cần làm, thời gian chỉ định, họ tên người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu và thời gian vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm, ...

2.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 4 giờ.

2.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng xét nghiệm.

3. AN TOÀN

Thực hiện các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện và khoa phòng về các vấn đề:

- An toàn sinh học.

- An toàn cho người thực hiện, dự phòng nguy cơ trước và sau phơi nhiễm.

- Bảng dữ liệu an toàn hóa chất có sẵn, cung cấp cho nhân viên khi có yêu cầu.

- An toàn thiết bị và điện, phòng tránh cháy nổ.

- Kiểm soát môi trường (các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, ...).

4. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.1. Các bước thực hiện

4.1.1. Bước 1: Pha dãy chất chuẩn: tùy thuộc chất cần phân tích tiến hành pha dãy chuẩn có nồng độ thích hợp

- Chất chuẩn: 0,02%, 0,05%, 0,1%, 0,2%, 0,3%, 0,4%.

- Nội chuẩn: pha nội chuẩn có nồng độ thích hợp

4.1.2. Bước 2: Chiết mẫu bằng cột chiết pha rắn:

- Sử dụng cột chiết pha rắn để chiết mẫu (C-18, C-8, Evidex,…)

- Hoạt hóa cột: MeOH, đệm

- Nạp mẫu

- Rửa cột: H2O, HCl 0,1N và MeOH.

- Rửa giải: Hệ dung môi (MeOH:Etylacetat:NH4),…

4.1.3. Bước 3: Làm khô mẫu bằng khí nitơ

4.1.4. Bước 4: Hoà cắn chiết bằng 2 mL methanol

4.1.5. Bước 5: Thiết lập điều kiện sắc ký khí:

- Cột HP-5MS, DB-5MS, HP-1, HP-5, ...

- Tốc độ dòng 1,5 mL/phút.

- Khí mang Nitơ.

- Nhiệt độ đầu cột 250oC.

- Nhiệt độ lò: Chạy chương trình nhiệt độ phù hợp với loại thuốc bảo vệ thực vật cần phân tích.

- Detector: MS/MS

4.1.6. Bước 6: Lập chương trình chạy, lưu chương trình gồm mẫu trắng, đường chuẩn, mẫu và mẫu QC

4.1.7. Bước 7: Tiến hành chạy đường chuẩn và mẫu

4.1.8. Bước 8: Đọc kết quả, ghi chép vào sổ theo dõi

4.2. Nhận định kết quả

4.2.1. Xem xét kết quả kiểm tra chất lượng

Xem xét kết quả kiểm tra chất lượng đạt yêu cầu mới đọc kết quả xét nghiệm.

4.2.2. Đọc kết quả

- Kết quả xét nghiệm được xác định là dương tính với Morphine, Amphetamine, Codeine, MDA, Methamphetamine, MDMA, MDEA, Norketamine, Ketamine, Cocaine, Methadone, 6-MAM, THCCOOH, Δ⁹-THC (delta-9-THC), Phencyclidine khi thời gian lưu (RT) và các ion phân mảnh đặc trưng trùng khớp với mẫu chuẩn, đồng thời tỷ lệ ion (ion ratio) nằm trong giới hạn cho phép (±20 % so với chuẩn) và tín hiệu thu được lớn hơn giới hạn phát hiện (LOD) của phương pháp.

- Kết quả định lượng được tính toán dựa trên đường chuẩn đã xây dựng, là giá trị trung bình của ba lần đo lặp lại, với độ lệch chuẩn tương đối (%RSD) ≤5% để đảm bảo độ chính xác.

- Kết quả được xác định là không phát hiện khi thời gian lưu và phổ MS của các chất trong mẫu không trùng với mẫu chuẩn, hoặc khi tín hiệu thu được nhỏ hơn giới hạn phát hiện (LOD) của phương pháp. Ngoài ra, nếu tín hiệu xuất hiện nhưng tỷ lệ ion không nằm trong khoảng chấp nhận hoặc độ lệch RT vượt mức cho phép, kết quả cũng không được xác nhận là dương tính.

4.2.3. Nhận định kết quả

- Nhận định kết quả dựa trên khoảng chuẩn sinh học, giá trị quyết định lâm sàng theo khuyến cáo của cơ quan, tổ chức chuyên ngành, nghiên cứu có uy tín, hoặc công bố của nhà sản xuất về khoảng tham chiếu và ngưỡng xét nghiệm đối với thuốc thử sử dụng trên hệ thống phân tích cụ thể.

- Ngoài ra, phối hợp các thông tin lâm sàng và các xét nghiệm khác (nếu có) để đánh giá, nhận định kết quả.

4.2.4. Phiên giải và báo cáo kết quả

Phiên giải kết quả dựa vào ngưỡng xét nghiệm, khoảng chuẩn sinh học, giá trị quyết định lâm sàng, ...

4.3. Trả kết quả và lưu trữ hồ sơ

- Kết quả được trả dưới dạng bản ký số chuyển qua mạng, hoặc trả bản giấy.

- Tư vấn kết quả xét nghiệm khi có yêu cầu.

- Lưu kết quả xét nghiệm và các hồ sơ liên quan như, theo dõi vận hành bảo dưỡng bảo trì thiết bị, theo dõi số lô, hạn sử dụng chất chuẩn, theo dõi kết quả kiểm tra chất lượng xét nghiệm, ...

5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

5.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật

- Sai hoặc thiếu thông tin trên phiếu chỉ định hoặc ống đựng bệnh phẩm.

- Lấy mẫu sai thời điểm, sử dụng nhầm loại ống thu mẫu.

- Nhầm lẫn thông tin người bệnh.

- Thời gian và nhiệt độ bảo quản không đúng quy định.

- Xử lý: Đảm bảo quá trình lấy, bảo quản, vận chuyển và tiếp nhận mẫu theo đúng quy trình quy định.

5.2. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

- Thao tác với pipet không chính xác gây sai số.

- Pha hoá chất, dung môi không đúng tỉ lệ.

- Máy chưa ổn định trước khi sử dụng.

- Xử lý:

+ Pha lại hoá chất, dung môi nếu dung môi sai tỷ lệ.

+ Để máy ổn định ít nhất 30 phút trước khi đo mẫu.

+ Vì vậy, đo mẫu bệnh phẩm phải đạt độ đúng và độ lặp. Nếu kết quả kiểm tra chất lượng không đạt, cần dừng xét nghiệm không đạt trên hệ thống phân tích, tìm nguyên nhân gốc rễ và khắc phục. Kiểm tra chất lượng lại nếu đạt thì tiếp tục thực hiện lại xét nghiệm.

5.3. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Tính sai nồng độ chất phân tích trong mẫu thực từ đường chuẩn đã xây dựng

- Xác định sai sắc ký đồ trong mẫu thực

- Trả hoặc sao chép nhầm kết quả

- Xử lý:

+ Tính toán lại nồng độ, đối chiếu với đường chuẩn và sắc ký đồ của mẫu chuẩn

+ Kiểm duyệt kết quả trước khi trả, đảm bảo không sai sót.

- Tiếp nhận và giải quyết các phản hồi từ người bệnh và người nhà người bệnh.

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Thực hiện nội kiểm: tuân theo quy trình đảm bảo chất lượng xét nghiệm của đơn vị.

- Thực hiện ngoại kiểm, hoặc so sánh liên phòng, hoặc kiểm tra mẫu QC, ...: tiến hành tùy theo chương trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chính phủ (2016), Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/06/2017 về việc ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

3. Bộ Y tế (2017), Thông tư số 37/2017/TT-BYT ngày 25/9/2017 quy định về thực hành đảm bảo an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm.

4. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

5. Bộ Y tế (2023), Quyết định số 3376/QĐ-BYT ngày 30/08/2023 về việc ban hành Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm.

6. Đào Trọng Phúc (2005), Quy trình giao nhận và bảo quản và lưu mẫu, Quy trình xử trí mẫu để tiến hành phân tích giám định, Danh mục quy trình thường quy, Viện Y học Tư pháp Trung Ương, Bộ Y tế.

7. Phạm Hưng Việt (2005), Sắc ký khí: cơ sở lý thuyết và khả năng ứng dụng, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà nội.

8. Clarke E.G. C. (2005), Isolation and Identification of Drugs, The pharmaceutical press, 3rd Ed.

9. Pragst F., Herzler M., Herre A., Erxleben B.-T., Rothe M. (2001), UV spectra of toxic compounds, Verlag Dr. Dieter Helm, Heppenheim.

10. Susan Budavari et al (1996), The Merck Index, Whitehouse Station, 12th Ed.

11. The World Drug Report 2024, United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), United Nations Publication, 2024.

12. Skov, Kathrine, Sys Stybe Johansen, Kristian Linnet, Brian Schou Rasmussen, and Marie Katrine Klose Nielsen (2024), “Exploring Enzymatic Hydrolysis of Urine Samples for Investigation of Drugs Associated with Drug-Facilitated Sexual Assault”, Pharmaceuticals, 17(1), 13.

13. “Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug Testing Programs”, The Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2017.

14. Scott E. H. and Sharon L. (2016), “Objective testing - urine and other drug tests”, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 25 (3), pp. 549-565.

15. Piotr A. and Maria K. (2010), “Simultaneous screening for and determination of 128 date-rape drugs in urine by gas chromatography-electron ionization-mass spectrometry”, Forensic Science International, 198, pp. 39-45.

16. Jae C. C., Sung I. S., Beom J. K., Jin Y. K., Moon K. I. and Won J. Ch. (2010), “Gas chromatography-mass spectrometric method for the screening and quantification of illicit drugs and their metabolites in human urine using solid- phase extraction and trimethylsilyl derivatization”, Journal of Separation Science, 33, pp.1767-1778.

17. Franc-ois V., Frank S., Patrice M. and Christian S. (2012), “Rapid sample pre- treatment prior to GC-MS and GC-MS/MS urinary toxicological screening”, Talanta, 101, pp. 299-306.

18. Adrienn D., Elod H. and Gábor P. S. (2012), “Comparison of Five Derivatizing Agents for the Determination of Amphetamine-Type Stimulants in Human Urine by Extractive Acylation and Gas Chromatography-Mass Spectrometry”, Journal of Analytical Toxicology, 36 (5), pp. 340-344.

19. F. T. Peters, O. Drvarov, S. Lottner (2008), “A systematic comparison of four different workup procedures for systematic toxicological analysis of urine samples using gas chromatography-mass spectrometry”, Analytical and Bioanalytical Chemistry, 393(2), pp. 735-45.

13. ĐỊNH TÍNH CHẤT ĐỘC BẰNG SẮC KÝ KHÍ KHỐI PHỔ - 1 LẦN

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Mục đích của kỹ thuật

- Nhằm đo hàm lượng thuốc hoặc độc chất trong máu và nước tiểu, dịch sinh học hay mẫu vật khác.

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

- Sơ lược về hệ thống sắc ký khí (GC)

+ Mẫu được bơm vào trong và theo dòng khí mang (khí mang thường là N2) đưa đến cột sắc ký (pha tĩnh). Mẫu khi qua cột này sẽ được hấp phụ lên trên pha tĩnh đó. Sau đó, các chất lần lượt tách khỏi cột theo dòng khí ra ngoài được ghi nhận bởi đầu dò. Từ các tín hiệu nhận được máy tính sẽ xử lý và biểu hiện kết quả bằng sắc ký đồ. Các chất được xác định nhờ giá trị thời gian lưu trên sắc ký đồ.

- Hệ thống GC bao gồm các thành phần cơ bản như sau:

+ Nguồn cung cấp khí mang: cung cấp các khí như: N2, H2, ...

+ Lò cột: dùng để điều khiển nhiệt độ cột phân tích

+ Bộ phận tiêm mẫu: dùng để đưa mẫu vào cột phân tích.

+ Cột phân tích: Có 2 loại cột: cột nhồi và cột mao quản.

+ Đầu dò: dùng phát hiện tín hiệu để định tính và định lượng các chất cần phân tích. Có nhiều loại đầu dò khác nhau tùy theo mục đích phân tích như đầu dò ion hóa ngọn lửa, đầu dò dẫn nhiệt, đầu dò cộng kết điện tử, đầu dò quang hóa ngọn lửa, đầu dò NPD, ...

+ Bộ phận ghi nhận tín hiệu: ghi tín hiệu do đầu dò phát hiện.

- Sắc ký khí có ưu điểm tốc độ tách nhanh, có thể phân tích đồng thời nhiều hợp chất, không cần làm bay hơi mẫu, độ phân giải cao nhờ quá trình tách trên cột, độ nhạy cao nhờ đầu dò, thể tích mẫu phân tích nhỏ (1-100mL). Nhưng nhược điểm ít chọn lọc do không loại trừ hết được ảnh hưởng của nền mẫu, đặc biệt thường áp dụng phân tích các chất dễ bay hơi.

- Nguyên tắc hoạt động hệ thống sắc ký khí ghép khối phổ (GC/MS)

+ Hệ thống sắc ký khí ghép khối phổ cũng bao gồm các bộ phận của máy GC trong đó đầu dò là đầu dò khối phổ.

+ Các cấu tử của mẫu sau khi tách ra khỏi cột mao quản sẽ đi vào trong đầu dò khối phổ. Tại đây, tùy thuộc vào bản chất của chất cần phân tích, sẽ diễn ra quá trình ion hóa với các kiểu ion hóa khác nhau (API, ESI hay APPI), sau đó các ion được ghi nhận bởi đầu dò.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện

- Bác sĩ.

- Kỹ thuật y và người hành nghề có phạm vi chuyên môn.

2.2. Thiết bị y tế

- Ống đựng bệnh phẩm máu, hoặc ống đựng bệnh phẩm nước tiểu.

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm: theo quy trình lấy máu (bông, cồn sát khuẩn, bơm tiêm, kim lấy bệnh phẩm, dây ga-rô, miếng dán cá nhân, khay kim loại, ...).

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm nước tiểu: theo quy trình lấy mẫu nước tiểu.

- Quần áo blouse, giày dép, mũ, khẩu trang, găng tay.

- Dung dịch khử khuẩn bề mặt, khăn lau, thùng rác, túi rác.

- Dung dịch rửa tay thường, nước sát khuẩn tay nhanh, khăn lau tay.

- Mẫu chuẩn.

- Dung môi hóa chất.

- Cột tách GC.

- Bơm kim tiêm 5ml, ống nhựa, lọ nhựa.

- Bơm tiêm 1ml.

- Kim tiêm máy GC.

- Ống ly tâm 15ml, 50ml.

- Ống nghiệm có nắp vặn (10cm x 13mm) thủy tinh.

- Lọ đựng mẫu 2ml (chạy máy GC).

- Cột chiết pha rắn.

- Dung môi rửa giải.

- Màng lọc mẫu 0,2 µm.

- Bình lọc chân không.

- Bộ chiết pha rắn.

- Bộ lọc khí GC.

- Nước cất 2 lần.

- Khí heli, nitơ.

- Chai lọ thủy tinh, bình định mức 10, 20, 50, 100ml.

- Dây dẫn các loại.

- Dầu chân không.

- Dung dịch tune chuẩn máu GC/MS.

- Micropipet.

- Găng tay.

- Bông, băng, gạc, cồn.

- Khẩu trang.

- Mũ phẫu thuật.

- Giấy xét nghiệm mực in, barcode.

- Bộ thổi khô bằng khí nitơ.

- Máy sắc ký khí GC.

- Máy lắc votex, bể siêu âm, máy ly tâm, máy nén khí, máy sinh khí hydro, cân phân tích, máy cất nước.

- Hệ thống máy tính có kết nối hệ thống quản lý thông tin của bệnh viện và của phòng xét nghiệm.

- Tủ lạnh thường và tủ lạnh âm sâu để bảo quản hóa chất, mẫu bệnh phẩm.

- Máy in giấy, máy in mã vạch, thiết bị quét mã vạch.

2.3. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

2.3.1. Đối với quy trình kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm

- Chuẩn bị người bệnh: người bệnh được giải thích về việc lấy mẫu xét nghiệm, phối hợp để lấy mẫu theo đúng yêu cầu.

- Loại mẫu bệnh phẩm: máu toàn phần/ nước tiểu hay dịch sinh học khác.

- Điều kiện bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm: tốt nhất vận chuyển trong vòng 3 giờ, ở nhiệt độ phòng tới phòng xét nghiệm.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm máu (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): 1 ống sinh hóa 3ml, không vỡ hồng cầu. Nước tiểu là: lọ nhựa lấy mẫu nước tiểu 100ml.

2.3.2. Đối với quy trình kỹ thuật về thực hiện xét nghiệm

- Loại mẫu bệnh phẩm: huyết thanh/huyết tương hoặc nước tiểu, ...

- Dụng cụ chứa mẫu, bảo quản mẫu: ống chứa mẫu ban đầu (ống sơ cấp) và/hoặc ống đựng mẫu dịch được tách ra (ống thứ cấp).

- Điều kiện bảo quản mẫu bệnh phẩm: nhiệt độ phòng trong 24h, lạnh 4°C trong 3-7 ngày.

- Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm (thể tích, số lượng, chất lượng, ...): đủ thể tích mẫu tùy theo loại máy.

2.4. Phiếu chỉ định xét nghiệm

- Phiếu yêu cầu xét nghiệm bản giấy hoặc thể hiện trên phần mềm kết nối giữa phòng xét nghiệm và các đơn vị, có đầy đủ thông tin theo quy định của bệnh viện và Bộ Y tế như họ tên, tuổi/ năm sinh, giới tính của người bệnh, số giường hoặc địa chỉ, khoa phòng, chẩn đoán, họ tên bác sĩ chỉ định, xét nghiệm cần làm, thời gian chỉ định, họ tên người lấy mẫu, thời gian lấy mẫu và thời gian vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm, ...

2.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 4 giờ.

2.6. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng xét nghiệm.

3. AN TOÀN

Thực hiện các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện và khoa phòng về các vấn đề:

- An toàn sinh học.

- An toàn cho người thực hiện, dự phòng nguy cơ trước và sau phơi nhiễm.

- Bảng dữ liệu an toàn hóa chất có sẵn, cung cấp cho nhân viên khi có yêu cầu.

- An toàn thiết bị và điện, phòng tránh cháy nổ.

- Kiểm soát môi trường (các yếu tố vi khí hậu như nhiệt độ, độ ẩm, ...).

4. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.1. Các bước thực hiện

4.1.1. Bước 1: Pha dãy chất chuẩn: tùy thuộc chất cần phân tích tiến hành pha dãy chuẩn có nồng độ thích hợp

- Chất chuẩn: 0,02%, 0,05%, 0,1%, 0,2%, 0,3%, 0,4%.

4.1.2. Bước 2: Chiết mẫu bằng cột chiết pha rắn:

- Sử dụng cột chiết pha rắn để chiết mẫu (C-18, C-8, Evidex,…).

- Hoạt hóa cột: MeOH, đệm.

- Nạp mẫu.

- Rửa cột: H2O, HCl 0,1N và MeOH.

- Rửa giải: Hệ dung môi (MeOH:Etylacetat:NH4),…

4.1.3. Bước 3: Làm khô mẫu bằng khí nitơ.

4.1.4. Bước 4: Hoà cắn chiết bằng 2 mL methanol.

4.1.5. Bước 5: Thiết lập điều kiện sắc ký khí:

- Cột HP-5MS, DB-5MS, HP-1, HP-5, ...

- Tốc độ dòng 1,5 mL/phút.

- Khí mang Nitơ.

- Nhiệt độ đầu cột 250°C.

- Nhiệt độ lò: Chạy chương trình nhiệt độ phù hợp với loại thuốc bảo vệ thực vật cần phân tích.

- Detector: MS/MS

4.1.6. Bước 6: Lập chương trình chạy, lưu chương trình gồm mẫu trắng, đường chuẩn, mẫu và mẫu QC

4.1.7. Bước 7: Tiến hành chạy đường chuẩn và mẫu

4.1.8. Bước 8: Đọc kết quả, ghi chép vào sổ theo dõi.

4.2. Nhận định kết quả

4.2.1. Xem xét kết quả kiểm tra chất lượng

Xem xét kết quả kiểm tra chất lượng đạt yêu cầu mới đọc kết quả xét nghiệm.

4.2.2. Đọc kết quả

- Kết quả xét nghiệm được xác định là dương tính với Morphine, Amphetamine, Codeine, MDA, Methamphetamine, MDMA, MDEA, Norketamine, Ketamine, Cocaine, Methadone, 6-MAM, THCCOOH, Δ⁹-THC (delta-9-THC), Phencyclidine khi thời gian lưu (RT) và các ion phân mảnh đặc trưng trùng khớp với mẫu chuẩn, đồng thời tỷ lệ ion (ion ratio) nằm trong giới hạn cho phép (±20% so với chuẩn) và tín hiệu thu được lớn hơn giới hạn phát hiện (LOD) của phương pháp.

- Kết quả được xác định là không phát hiện khi thời gian lưu và phổ MS của các chất trong mẫu không trùng với mẫu chuẩn, hoặc khi tín hiệu thu được nhỏ hơn giới hạn phát hiện (LOD) của phương pháp. Ngoài ra, nếu tín hiệu xuất hiện nhưng tỷ lệ ion không nằm trong khoảng chấp nhận hoặc độ lệch RT vượt mức cho phép, kết quả cũng không được xác nhận là dương tính.

4.2.3. Nhận định kết quả

- Nhận định kết quả dựa trên khoảng chuẩn sinh học, giá trị quyết định lâm sàng theo khuyến cáo của cơ quan, tổ chức chuyên ngành, nghiên cứu có uy tín, hoặc công bố của nhà sản xuất về khoảng tham chiếu và ngưỡng xét nghiệm đối với thuốc thử sử dụng trên hệ thống phân tích cụ thể.

- Ngoài ra, phối hợp các thông tin lâm sàng và các xét nghiệm khác (nếu có) để đánh giá, nhận định kết quả.

4.2.4. Phiên giải và báo cáo kết quả

Phiên giải kết quả dựa vào ngưỡng xét nghiệm, khoảng chuẩn sinh học, giá trị quyết định lâm sàng, ...

4.3. Trả kết quả và lưu trữ hồ sơ

- Kết quả được trả dưới dạng bản ký số chuyển qua mạng, hoặc trả bản giấy.

- Tư vấn kết quả xét nghiệm khi có yêu cầu.

- Lưu kết quả xét nghiệm và các hồ sơ liên quan như, theo dõi vận hành bảo dưỡng bảo trì thiết bị, theo dõi số lô, hạn sử dụng chất chuẩn, theo dõi kết quả kiểm tra chất lượng xét nghiệm, ...

5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

5.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật

- Sai hoặc thiếu thông tin trên phiếu chỉ định hoặc ống đựng bệnh phẩm.

- Lấy mẫu sai thời điểm, sử dụng nhầm loại ống thu mẫu.

- Nhầm lẫn thông tin người bệnh.

- Thời gian và nhiệt độ bảo quản không đúng quy định. Xử lý:

- Đảm bảo quá trình lấy, bảo quản, vận chuyển và tiếp nhận mẫu theo đúng quy trình quy định.

5.2. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

- Thao tác với pipet không chính xác gây sai số

- Pha hoá chất, dung môi không đúng tỉ lệ

- Máy chưa ổn định trước khi sử dụng

Xử lý:

- Pha lại hoá chất, dung môi nếu dung môi sai tỷ lệ

- Để máy ổn định ít nhất 30 phút trước khi đo mẫu.

Vì vậy, đo mẫu bệnh phẩm phải đạt độ đúng và độ lặp. Nếu kết quả kiểm tra chất lượng không đạt, cần dừng xét nghiệm không đạt trên hệ thống phân tích, tìm nguyên nhân gốc rễ và khắc phục. Kiểm tra chất lượng lại nếu đạt thì tiếp tục thực hiện lại xét nghiệm.

5.3. Sau khi thực hiện kỹ thuật

- Tính sai nồng độ chất phân tích trong mẫu thực từ đường chuẩn đã xây dựng

- Xác định sai sắc ký đồ trong mẫu thực

- Trả hoặc sao chép nhầm kết quả

Xử lý:

- Tính toán lại nồng độ, đối chiếu với đường chuẩn và sắc ký đồ của mẫu chuẩn

- Kiểm duyệt kết quả trước khi trả, đảm bảo không sai sót.

Tiếp nhận và giải quyết các phản hồi từ người bệnh và người nhà người bệnh.

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Thực hiện nội kiểm: tuân theo quy trình đảm bảo chất lượng xét nghiệm của đơn vị.

- Thực hiện ngoại kiểm, hoặc so sánh liên phòng, hoặc kiểm tra mẫu QC, ...: tiến hành tùy theo chương trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chính phủ (2016), Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/06/2017 về việc ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

3. Bộ Y tế (2017), Thông tư số 37/2017/TT-BYT ngày 25/9/2017 quy định về thực hành đảm bảo an toàn sinh học trong phòng xét nghiệm.

4. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

5. Bộ Y tế (2023), Quyết định số 3376/QĐ-BYT ngày 30/08/2023 về việc ban hành Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm.

6. Đào Trọng Phúc (2005), Quy trình giao nhận và bảo quản và lưu mẫu, Quy trình xử trí mẫu để tiến hành phân tích giám định, Danh mục quy trình thường quy, Viện Y học Tư pháp Trung Ương, Bộ Y tế.

7. Phạm Hưng Việt (2005), Sắc ký khí: cơ sở lý thuyết và khả năng ứng dụng, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà nội.

8. Clarke E.G. C. (2005), Isolation and Identification of Drugs, The pharmaceutical press, 3rd Ed.

9. Pragst F., Herzler M., Herre A., Erxleben B.-T., Rothe M. (2001), UV spectra of toxic compounds, Verlag Dr. Dieter Helm, Heppenheim.

10. Susan Budavari et al (1996), The Merck Index, Whitehouse Station, 12th Ed.

11. The World Drug Report 2024, United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), United Nations Publication, 2024.

12. Skov, Kathrine, Sys Stybe Johansen, Kristian Linnet, Brian Schou Rasmussen, and Marie Katrine Klose Nielsen (2024), “Exploring Enzymatic Hydrolysis of Urine Samples for Investigation of Drugs Associated with Drug-Facilitated Sexual Assault”, Pharmaceuticals, 17(1), 13.

13. “Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug Testing Programs”, The Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2017.

14. Scott E. H. and Sharon L. (2016), “Objective testing - urine and other drug tests”, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 25 (3), pp. 549-565.

15. Piotr A. and Maria K. (2010), “Simultaneous screening for and determination of 128 date-rape drugs in urine by gas chromatography-electron ionization-mass spectrometry”, Forensic Science International, 198, pp. 39-45.

16. Jae C. C., Sung I. S., Beom J. K., Jin Y. K., Moon K. I. and Won J. Ch. (2010), “Gas chromatography-mass spectrometric method for the screening and quantification of illicit drugs and their metabolites in human urine using solid- phase extraction and trimethylsilyl derivatization”, Journal of Separation Science, 33, pp.1767-1778.

17. Franc-ois V., Frank S., Patrice M. and Christian S. (2012), “Rapid sample pre- treatment prior to GC-MS and GC-MS/MS urinary toxicological screening”, Talanta, 101, pp. 299-306.

18. Adrienn D., Elod H. and Gábor P. S. (2012), “Comparison of Five Derivatizing Agents for the Determination of Amphetamine-Type Stimulants in Human Urine by Extractive Acylation and Gas Chromatography-Mass Spectrometry”, Journal of Analytical Toxicology, 36 (5), pp. 340-344.

19. F. T. Peters, O. Drvarov, S. Lottner (2008), “A systematic comparison of four different workup procedures for systematic toxicological analysis of urine samples using gas chromatography-mass spectrometry”, Analytical and Bioanalytical Chemistry, 393(2), pp. 735-45.

14. ĐỊNH LƯỢNG MỘT CHỈ TIÊU NGUYÊN TỐ BẰNG PHƯƠNG PHÁP QUANG PHỔ PLASMA CAO TẦN CẢM ỨNG (ICP-MS)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Mục đích của kỹ thuật

- Nhằm đo đồng thời hàm lượng của nhiều kim loại nặng trong máu và nước tiểu.

1.2. Định nghĩa, nguyên lý

- Phương pháp plasma cao tần cảm ứng ghép nối khối phổ.

+ Là phương pháp đo phổ khối lượng hay tỉ số khối/điện tích (M/z). Nguồn ICP chuyển các nguyên tử của nguyên tố trong mẫu thành các ion. Sau đó, những ion này được phân tách và phát hiện bằng thiết bị khối phổ. Mẫu được ion hóa dưới dạng plasma rồi phun dẫn vào thiết bị đo phổ khối từ đó xác định được nồng độ kim loại

- Thiết bị plasma cao tần cảm ứng ghép nối khối phổ.

+ Hệ thống ICP-MS bao gồm một nguồn ICP (nguồn cảm ứng cao tần plasma) nhiệt độ cao và một khối phổ kế. Thiết bị phát cao tần (HF) có nhiệm vụ phát sóng tần số cao để cung cấp NL cho cuộn cảm cao tần ở đầu miệng đèn nguyên tử hóa mẫu, tạo ra plasma có nhiệt độ cao để hóa hơi mẫu, nguyên tử hóa và kích thích phổ (nhiệt ở tâm plasma: 8000-10000°C).

+ Thiết bị ICP-MS có thể phân tích các chỉ tiêu trong mẫu có nồng độ thấp từ ppt. Mẫu phải được vô cơ hóa thành dạng dung dịch trước khi dẫn vào hệ thống ICP. Một dãy các dung dịch chuẩn của các kim loại đã biết chính xác nồng độ được đo song song. Từ các số liệu phân tích sẽ tính được hàm lượng kim loại trong mẫu.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Người thực hiện