Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như thế nào đối với thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hòa miễn dịch?

Thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hòa miễn dịch được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như thế nào?

Căn cứ Điều 12 Thông tư 37/2024/TT-BYT, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với thuốc điều trị ung thư, điều hòa miễn dịch khi đáp ứng các quy định tại Thông tư 37/2024/TT-BYT đồng thời đáp ứng điều kiện như sau:

[1] Sử dụng để điều trị ung thư khi được chỉ định bởi bác sĩ có phạm vi hành nghề ung bướu hoặc y học hạt nhân hoặc huyết học truyền máu hoặc trường hợp thuộc phạm vi chuyên môn của người hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh; được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có bộ phận chuyên môn điều trị ung thư hoặc được cấp có thẩm phê duyệt danh mục kỹ thuật, phạm vi chuyên môn điều trị ung thư theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp quy định tại [2]

[2] Trường hợp sử dụng thuốc để điều trị các bệnh khác không phải ung thư hoặc điều trị ung thư, bệnh khác tại các bộ phận chuyên môn không phải chuyên khoa ung bướu:

+ Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế hoặc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu.

+ Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước khi chỉ định sử dụng.

Quy định thanh toán thuốc của quỹ bảo hiểm y tế (Hình từ internet)

Trường hợp nào quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc tại trạm y tế xã?

Căn cứ Điều 16 Thông tư 37/2024/TT-BYT quy định:

[1] Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được quản lý các bệnh mạn tính tại trạm y tế xã như sau:

+ Trạm y tế khám, kê đơn và cấp phát thuốc theo phạm vi hoạt động chuyên môn, dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

+ Thuốc được trạm y tế cấp phát theo kê đơn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

[2] Trường hợp trạm y tế xã có người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được điều động, luân phiên khám bệnh, chữa bệnh, hỗ trợ chuyên môn, chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật từ cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn theo phân công hoặc kế hoạch của cấp có thẩm quyền hoặc theo hợp đồng;

+ Trường hợp chuyển giao kỹ thuật theo hợp đồng, trường hợp khám bệnh, chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc phù hợp với năng lực, phạm vi chuyên môn của người hành nghề được phân công đến luân phiên, chỉ đạo, hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm như thế nào trong các vấn đề thanh toán thuốc của người tham gia bảo hiểm y tế?

Căn cứ khoản 5 Điều 19 Thông tư 37/2024/TT-BYT quy định trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:

+ Xây dựng danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu sử dụng tại đơn vị, kể cả thuốc do cơ sở khám bệnh chữa bệnh tự bào chế, pha chế (nếu có) và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế kèm theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu, kết quả lựa chọn nhà thầu và quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá hoặc chi phí của thuốc được bào chế, pha chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để làm cơ sở thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Trường hợp có thay đổi hay bổ sung danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi danh mục thuốc sửa đổi, bổ sung cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm cơ sở thanh toán;

+ Rà soát việc sử dụng, đánh giá nhu cầu sử dụng thuốc tại cơ sở để đề xuất việc đưa thuốc vào danh mục hoặc đưa thuốc ra khỏi danh mục và gửi về Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế (đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế và các Bộ, ngành) hoặc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế);

+ Bảo đảm tính khoa học, chính xác của thông tin đề xuất liên quan đến danh mục thuốc và phù hợp với hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế.

Xem thêm 

• 05 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế từ ngày 01/7/2025?
• Có cần mang thẻ bảo hiểm y tế giấy khi khám chữa bệnh không?
• Từ 01/6/2025, chỉ cấp mới thẻ bảo hiểm y tế giấy đối với những trường hợp nào theo quy định?