Từ 1/7/2025, khám chữa bệnh vượt tuyến được BHYT chi trả 100% nếu thuộc các trường hợp nào?

Từ 1/7/2025, khám chữa bệnh vượt tuyến được BHYT chi trả 100% nếu thuộc các trường hợp nào?

Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

...

4. Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:

a) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

b) 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

c) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

d) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

đ) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;

g) 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này;

h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

...

Như vậy, người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến vẫn có thể được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

(1) Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với các bệnh:

- Bệnh hiếm gặp;

- Bệnh hiểm nghèo;

- Trường hợp cần phẫu thuật hoặc áp dụng kỹ thuật cao,

- Phải do Bộ Y tế quy định cụ thể danh mục.

(2) Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại:

- Vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn;

- Xã đảo, huyện đảo,

- Khi đi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu.

(3) Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến đăng ký ban đầu.

(4) Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản.

(5) Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc chuyên sâu đã được xác định là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025.

(6) Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu đã được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2025.

Trên đây là toàn bộ thông tin về từ 1/7/2025, khám chữa bệnh vượt tuyến được BHYT chi trả 100% nếu thuộc các trường hợp nào?

Từ 1/7/2025, khám chữa bệnh vượt tuyến được BHYT chi trả 100% nếu thuộc các trường hợp nào?

Khi khám chữa bệnh có bắt buộc phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế không?

Theo Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 23 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định như sau:

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó; trẻ em dưới 6 tuổi và người đã hiến bộ phận cơ thể người chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì xuất trình giấy tờ hợp pháp khác. Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ theo quy định tại khoản này trước khi kết thúc đợt điều trị.

Chính phủ quy định chi tiết khoản này.

2. Trường hợp khám lại theo yêu cầu chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hẹn khám lại theo thủ tục do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

3. Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo yêu cầu chuyên môn khi đang điều trị nội trú cho người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh phải có hồ sơ chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó; trẻ em dưới 6 tuổi và người đã hiến bộ phận cơ thể người chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì xuất trình giấy tờ hợp pháp khác.

Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ theo quy định tại khoản này trước khi kết thúc đợt điều trị.

Đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được quy định như thế nào?

Theo khoản 21 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản; có quyền thay đổi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trong 15 ngày đầu của mỗi quý.

- Việc phân bổ số lượng thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu bảo đảm cân đối, phù hợp với nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của người dân, khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và khả năng thực tế tại địa phương.

- Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết khoản 1 và khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008; quy định trường hợp đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

- Bộ trưởng Bộ Công an, Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu, cấp cơ bản, cấp chuyên sâu và người tham gia bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền quản lý.

* Lưu ý: Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực từ ngày 01/07/2025.

Xem thêm

• Năm 2025, người có thẻ BHYT không phải trả phí khi khám chữa bệnh dưới 351.000 đồng?
• Một số lưu ý quy định về cấp và quản lý thẻ Bảo hiểm y tế theo Công văn 526/BHXH-QLT 2025?