Đăng xuất
Thông tư 22/2025/TT-BYT quy định cấp và sử dụng giấy chứng sinh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
| Số hiệu | 22/2025/TT-BYT |
| Ngày ban hành | 28/06/2025 |
| Ngày có hiệu lực | 01/10/2025 |
| Loại văn bản | Thông tư |
| Cơ quan ban hành | Bộ Y tế |
| Người ký | Nguyễn Tri Thức |
| Lĩnh vực | Quyền dân sự |
|
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 22/2025/TT-BYT |
Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2025 |
QUY ĐỊNH CẤP VÀ SỬ DỤNG GIẤY CHỨNG SINH
Căn cứ Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;
Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định cấp và sử dụng giấy chứng sinh.
Thông tư này quy định về mẫu, thẩm quyền và thủ tục cấp, cấp lại giấy chứng sinh.
Điều 2. Thẩm quyền cấp mới, cấp lại giấy chứng sinh
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật.
Điều 3. Cấp mới giấy chứng sinh
1. Trường hợp trẻ sinh ra tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trẻ sinh ra cấp giấy chứng sinh theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này cho trẻ trước khi trẻ ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc sớm hơn theo đề nghị của thân nhân của trẻ.
2. Trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc nhân viên y tế thôn, bản hoặc cô đỡ thôn, bản đỡ đẻ (sau đây gọi tắt là người đỡ đẻ):
a) Trong thời hạn 30 ngày kể từ thời điểm trẻ sinh ra sống, thân nhân của trẻ nộp tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh theo quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi quản lý người đỡ đẻ và xuất trình giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu của người mẹ sinh ra trẻ để đối chiếu;
b) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xác minh thông tin về người đỡ đẻ, người mẹ sinh ra trẻ, trẻ sơ sinh và cấp giấy chứng sinh cho trẻ. Trường hợp không xác minh được thông tin hoặc thông tin không chính xác thì không cấp giấy chứng sinh.
3. Trường hợp trẻ sinh ra do thực hiện kỹ thuật mang thai hộ:
a) Nếu trẻ sinh ra tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện kỹ thuật mang thai hộ cho người sinh ra trẻ: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp giấy chứng sinh theo mẫu số 02 quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này cho trẻ trước khi trẻ ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc sớm hơn theo đề nghị của thân nhân của trẻ.
b) Nếu trẻ sinh ra tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ cho người sinh ra trẻ: bên nhờ mang thai hộ hoặc bên mang thai hộ nộp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trẻ sinh ra bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện kỹ thuật mang thai hộ theo quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này và xuất trình giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu của người mẹ sinh ra trẻ để đối chiếu.
Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ thời điểm nhận được bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trẻ sinh ra cấp giấy chứng sinh theo mẫu số 02 quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.
4. Trường hợp trẻ sinh ra sống tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tử vong trước khi ra viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện cấp giấy chứng sinh cho trẻ theo mẫu quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này, sau đó thực hiện cấp giấy báo tử.
5. Giấy chứng sinh được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho thân nhân của trẻ và 01 bản lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp đẻ sinh đôi hoặc nhiều hơn, thì mỗi trẻ sinh sống được cấp 01 giấy chứng sinh với mã số khác nhau.
Điều 4. Cấp lại giấy chứng sinh
1. Các trường hợp được cấp lại giấy chứng sinh: giấy chứng sinh đã được cấp có nhầm lẫn, thiếu thông tin; giấy chứng sinh bị mất, rách, nát.
2. Hồ sơ đề nghị cấp lại giấy chứng sinh bao gồm các giấy tờ sau:
a) Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh theo quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;
b) Giấy chứng sinh đã cấp (trừ trường hợp đề nghị cấp lại do mất);
c) Giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung nhầm lẫn hoặc còn thiếu đối với trường hợp cấp lại do nhầm lẫn, thiếu thông tin.
|
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 22/2025/TT-BYT |
Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2025 |
QUY ĐỊNH CẤP VÀ SỬ DỤNG GIẤY CHỨNG SINH
Căn cứ Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;
Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định cấp và sử dụng giấy chứng sinh.
Thông tư này quy định về mẫu, thẩm quyền và thủ tục cấp, cấp lại giấy chứng sinh.
Điều 2. Thẩm quyền cấp mới, cấp lại giấy chứng sinh
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật.
Điều 3. Cấp mới giấy chứng sinh
1. Trường hợp trẻ sinh ra tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trẻ sinh ra cấp giấy chứng sinh theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này cho trẻ trước khi trẻ ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc sớm hơn theo đề nghị của thân nhân của trẻ.
2. Trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc nhân viên y tế thôn, bản hoặc cô đỡ thôn, bản đỡ đẻ (sau đây gọi tắt là người đỡ đẻ):
a) Trong thời hạn 30 ngày kể từ thời điểm trẻ sinh ra sống, thân nhân của trẻ nộp tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh theo quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi quản lý người đỡ đẻ và xuất trình giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu của người mẹ sinh ra trẻ để đối chiếu;
b) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xác minh thông tin về người đỡ đẻ, người mẹ sinh ra trẻ, trẻ sơ sinh và cấp giấy chứng sinh cho trẻ. Trường hợp không xác minh được thông tin hoặc thông tin không chính xác thì không cấp giấy chứng sinh.
3. Trường hợp trẻ sinh ra do thực hiện kỹ thuật mang thai hộ:
a) Nếu trẻ sinh ra tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện kỹ thuật mang thai hộ cho người sinh ra trẻ: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp giấy chứng sinh theo mẫu số 02 quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này cho trẻ trước khi trẻ ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc sớm hơn theo đề nghị của thân nhân của trẻ.
b) Nếu trẻ sinh ra tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ cho người sinh ra trẻ: bên nhờ mang thai hộ hoặc bên mang thai hộ nộp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trẻ sinh ra bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện kỹ thuật mang thai hộ theo quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này và xuất trình giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu của người mẹ sinh ra trẻ để đối chiếu.
Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ thời điểm nhận được bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trẻ sinh ra cấp giấy chứng sinh theo mẫu số 02 quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.
4. Trường hợp trẻ sinh ra sống tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tử vong trước khi ra viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện cấp giấy chứng sinh cho trẻ theo mẫu quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này, sau đó thực hiện cấp giấy báo tử.
5. Giấy chứng sinh được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho thân nhân của trẻ và 01 bản lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp đẻ sinh đôi hoặc nhiều hơn, thì mỗi trẻ sinh sống được cấp 01 giấy chứng sinh với mã số khác nhau.
Điều 4. Cấp lại giấy chứng sinh
1. Các trường hợp được cấp lại giấy chứng sinh: giấy chứng sinh đã được cấp có nhầm lẫn, thiếu thông tin; giấy chứng sinh bị mất, rách, nát.
2. Hồ sơ đề nghị cấp lại giấy chứng sinh bao gồm các giấy tờ sau:
a) Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh theo quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;
b) Giấy chứng sinh đã cấp (trừ trường hợp đề nghị cấp lại do mất);
c) Giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung nhầm lẫn hoặc còn thiếu đối với trường hợp cấp lại do nhầm lẫn, thiếu thông tin.
3. Thủ tục cấp lại giấy chứng sinh:
a) Người mẹ sinh ra trẻ trực tiếp nộp hồ sơ đề nghị cấp lại giấy chứng sinh theo quy định tại khoản 2 Điều này cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp giấy chứng sinh cho trẻ lần đầu và xuất trình giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu của người mẹ để đối chiếu. Trường hợp người đề nghị không phải là người mẹ đã sinh ra trẻ thì phải xuất trình giấy ủy quyền hợp pháp.
b) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cấp lại giấy chứng sinh cho trẻ. Trường hợp không xác minh được thông tin của người mẹ hoặc thông tin không chính xác thì không cấp lại giấy chứng sinh.
c) Mã số giấy chứng sinh cấp lại phải sử dụng mã số của giấy chứng sinh cũ đã cấp. Giấy chứng sinh cấp lại được lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hồ sơ đề nghị cấp lại giấy chứng sinh.
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 10 năm 2025.
2. Các văn bản sau đây hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành:
a) Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh;
b) Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Điều 2 Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh;
c) Thông tư số 27/2019/TT-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh.
1. Đối với trẻ sinh ra trước thời điểm Thông tư này có hiệu lực thì thực hiện cấp giấy chứng sinh theo quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế hoặc Phụ lục 01a ban hành kèm theo Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Điều 2 Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh.
2. Trường hợp cấp lại giấy chứng sinh cho trẻ sinh ra trước thời điểm Thông tư này có hiệu lực thi hành thì thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm liên thông dữ liệu điện tử của giấy chứng sinh với Phần mềm dịch vụ công liên thông theo quy định tại Nghị định số 63/2024/NĐ-CP ngày 10 tháng 6 năm 2024 của Chính phủ quy định việc thực hiện liên thông điện tử 02 nhóm thủ tục hành chính: đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi; đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, giải quyết mai táng phí, tử tuất.
Dữ liệu điện tử giấy chứng sinh liên thông phải bao gồm đầy đủ các trường thông tin theo mẫu giấy chứng sinh quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.
Các trường thông tin phải được hiển thị theo quy định chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra của Bộ Y tế và được xác thực điện tử hợp pháp.
2. Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, thủ trưởng các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị phản ánh về Bộ Y tế (Cục Bà mẹ và Trẻ em) để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết./.
|
|
KT. BỘ TRƯỞNG |
MẪU GIẤY CHỨNG SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BYT ngày tháng năm 2025 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
TÊN CƠ SỞ KBCB |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Cấp lần đầu: [ ] Mã số GCS: .............................................................
Cấp lại: [ ]
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ: ……………………………………………...…..….…….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………..…………… Dân tộc: ……………...…….…………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ……………………….………….………………………………………..
Nơi cư trú: ……………………………………….……………………….…………..……….…
………………………………………………………………..…………..…….………….……..
Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: …………………………………………..................................
Đã sinh con vào lúc:…….…giờ…… phút, ngày……...tháng........năm............................
Tại: …………………………..............................................................................................
Số con trong lần sinh này: ……..........................................................................………
Giới tính của con: ……….......………………..…. Cân nặng ……………………….… gam.
Dự định đặt tên con là: …………………......................……………………….……………
Ghi chú: .........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
|
|
|
…..…., ngày ….. tháng ……. năm …… |
Chú thích :
- Tên con dự định đặt có thể thay đổi khi khai sinh.
- Ghi chú với trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần hoặc các nội dung khác cần lưu ý.
Hướng dẫn ghi Giấy chứng sinh mẫu số 01
|
TT |
Trường thông tin |
Hướng dẫn cách ghi |
|
1 |
Cơ sở KB, CB |
Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp Giấy chứng sinh. |
|
2 |
Cấp lần đầu |
Đánh dấu X vào ô, nếu cấp bản giấy Giấy chứng sinh lần đầu. |
|
3 |
Cấp lại |
Đánh dấu X vào ô, nếu cấp lại bản giấy Giấy chứng sinh. |
|
4 |
Mã số Giấy chứng sinh |
Mỗi Giấy chứng sinh có 01 (một) mã số duy nhất. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng mã số này dùng để quản lý việc cấp giấy chứng sinh và liên thông dữ liệu điện tử lên Phần mềm dịch vụ công liên thông. Trường hợp sinh đôi trở lên thì mỗi trẻ sống có 01 (một) mã số giấy chứng sinh riêng biệt. Mã số giấy chứng sinh trên phần mềm và mã trên bản giấy phải trùng nhau. Mã số Giấy chứng sinh được sinh theo nguyên tắc như sau: Mã số giấy chứng sinh được quản lý tại cơ sở khám chữa bệnh. Mã số gồm 18 ký tự theo định dạng XXXXX.GCS.ZZZZZ.YY Trong đó: - XXXXX: có độ dài 05 (năm) ký tự là số thứ tự tăng dần của số giấy chứng sinh đã cấp trong năm tại cơ sở khám chữa bệnh. - GCS: Là ký tự cố định xác định với Giấy chứng sinh. - ZZZZZ: Mã số cơ sở khám chữa bệnh thực hiện theo Quyết định 384/QĐ-BYT ngày 01/02/2019 của Bộ Y tế quy định về nguyên tắc cấp mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Theo đó, mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm 05 (năm) ký tự thể hiện bằng số: 02 (hai) ký tự đầu là mã tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo Tổng cục Thống kê (Riêng các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng sử dụng mã ký tự là 97, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Công an là 98); 03 (ba) ký tự tiếp theo là thứ tự của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong tỉnh, thành phố tương ứng bắt đầu từ số 001 và kết thúc bằng ZZZ. - YY: Độ dài 02 (hai) ký tự tương ứng với 02 (hai) ký tự cuối của năm cấp Giấy chứng sinh. Ví dụ: Trẻ sinh ra ngày 01/9/2024 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh có thứ tự số Giấy chứng sinh liên thông là 115, thì Mã số Giấy chứng sinh được ghi là: 00115.GCS.22001.24 Lưu ý: Nếu cấp lại Giấy chứng sinh thì phải sử dụng lại mã số của Giấy chứng sinh cũ đã cấp. |
|
5 |
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ |
Ghi họ, chữ đệm và tên mẹ bằng chữ in hoa, có dấu theo bản chính Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu hoặc Giấy khai sinh. |
|
6 |
Ngày, tháng, năm sinh |
Ghi ngày, tháng, năm sinh của mẹ theo năm dương lịch. Nếu không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh có 04 chữ số. |
|
7 |
Dân tộc |
Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ. Trường hợp không rõ dân tộc, thì ghi “Không rõ”. Trường hợp là người nước ngoài, thì ghi “Người nước ngoài” và ghi rõ quốc tịch của người mẹ được ghi trên Hộ chiếu. |
|
8 |
Số Định danh cá nhân (ĐDCN)/Hộ chiếu |
Ghi rõ Số định danh cá nhân trên thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ hợp lệ có số định danh cá nhân. Trường hợp không có thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ hợp lệ có số định danh cá nhân thì ghi số hộ chiếu. Trường hợp người mẹ không có các giấy tờ nêu trên, thì ghi số Chứng minh thư nhân dân hoặc số Giấy khai sinh của người mẹ, đồng thời ghi rõ loại giấy tờ, ngày cấp, nơi cấp. |
|
9 |
Nơi cư trú |
Ghi nơi thường trú của người mẹ theo thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu. Trường hợp người mẹ không có nơi thường trú, thì ghi nơi tạm trú và ghi rõ là tạm trú hoặc ghi nơi ở hiện tại và ghi rõ là nơi ở hiện tại theo quy định của pháp luật về cư trú. Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú, nơi ở hiện tại ở Việt Nam thì ghi giống như quy định với người Việt Nam. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú, nơi ở hiện tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Việt Nam thì ghi tên tỉnh/thành phố/bang và quốc gia nơi họ đang sinh sống. |
|
10 |
Mã số BHXH/Thẻ BHYT |
Ghi rõ 10 chữ số của sổ Bảo hiểm xã hội hoặc số thẻ Bảo hiểm y tế. Nếu không có mã số Bảo hiểm xã hội hoặc số thẻ Bảo hiểm y tế, thì ghi 10 chữ số 0. |
|
11 |
Đã sinh con vào lúc |
Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch. |
|
12 |
Tại |
Ghi rõ nơi trẻ được sinh ra sống, cụ thể: a) Trường hợp trẻ em được sinh ra sống tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thì ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và địa danh hành chính nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt trụ sở; b) Trường hợp trẻ em được sinh ra sống ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì ghi địa điểm và địa danh hành chính nơi trẻ sinh ra theo quy định hiện hành. |
|
13 |
Số con trong lần đẻ này |
Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và mỗi trẻ được cấp 01 giấy chứng sinh có mã số riêng biệt. |
|
14 |
Giới tính của con |
Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định. |
|
15 |
Cân nặng |
Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gam. Nếu không được cân thì ghi rõ “Không cân”. |
|
16 |
Dự định đặt tên con |
Ghi họ, tên đệm và tên dự kiến đặt cho trẻ (nếu có). Trường hợp không có dự định đặt tên cho trẻ thì bỏ trống. |
|
17 |
Ghi chú |
Ghi rõ các trường hợp: - Sinh con phải phẫu thuật; - Sinh con dưới 32 tuần tuổi; - Trường hợp sinh con dưới 32 tuần tuổi và phải phẫu thuật thì trong phần ghi chú phải ghi rõ “phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi”. - Các nội dung khác cần lưu ý (nếu có): Dị tật bẩm sinh, các biểu hiện liên quan đến tình trạng sức khỏe khác. |
|
18 |
Ngày, tháng, năm |
Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch cấp Giấy chứng sinh. |
|
19 |
Thân nhân của trẻ (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) |
Thân nhân của trẻ ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên của mình và ghi quan hệ với trẻ. |
|
20 |
Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ chức danh và họ, chữ đệm, tên khai sinh) |
Người đỡ đẻ ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên và chức danh của mình. |
|
21 |
Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký tên, ghi rõ chức danh và họ, chữ đệm, tên và đóng dấu) |
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên của mình và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được người hành nghề hoặc nhân viên y tế thôn, bản hoặc cô đỡ thôn, bản đỡ đẻ mà Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi quản lý người đỡ đẻ cấp Giấy chứng sinh thì đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên và đóng dấu trên cơ sở có xác nhận của người đỡ đẻ. |
|
TÊN CƠ SỞ KBCB |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Cấp lần đầu: [ ] Mã số GCS: .............................................................
Cấp lại: [ ]
1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ (MTH):
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của vợ: …………………….......................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ………………..….……………………… Dân tộc: ……………...…..
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ……………..………............................……………………………………
Nơi cư trú: ……………..………..…………………………………………………………………..
Mã số BHXH/Thẻ BHYT số ………………………….………………….……………………..…
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của chồng: …………..….…. ………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………..….………Dân tộc: ……………….……...…….………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: …………………………..........................................................................
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………...
2. Phần thông tin của bên mang thai hộ:
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của vợ: …………………….......................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ………………..….… …Dân tộc: ……………...…….……..…………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ……………………………………..………............................……………
Nơi cư trú: ……………..………..………………………………………………………..………..
Mã số BHXH/Thẻ BHYT số ………………………….………………….…………………..……
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của chồng (nếu có): .….…. ………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………..….……………………… Dân tộc: ……………...……
Số ĐDCN/Hộ chiếu: …….…………………….........................................................................
Đã sinh con vào lúc:…..….giờ……..…phút……..ngày……tháng….…năm …………..……
Tại: ……………………………………………………………….…………………………….……
Số con trong lần sinh này:………………….………………………………………………..……
Giới tính của con: ……………………….…… Cân nặng ………………………………. gam
Dự định đặt tên con là: …………………………………..……………………………………
|
Người nhờ MTH/ Người MTH |
Người đỡ đẻ |
…..…., ngày …….. tháng ……. năm …..… |
Chú thích :
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi thông tin người chồng bên mang thai hộ theo kê khai của Bên mang thai hộ hoặc Bên nhờ mang thai hộ cung cấp và không phải chịu trách nhiệm về tính chính xác đối với thông tin này. Trong trường hợp không có thông tin người chồng bên mang thai hộ thì bỏ trống.
- Tên con dự định đặt có thể thay đổi khi khai sinh
- Con sinh ra là con của Bên (vợ chồng) nhờ mang thai hộ
Hướng dẫn ghi Giấy chứng sinh mẫu số 02
|
TT |
Trường thông tin |
Hướng dẫn cách ghi |
|
1 |
Cơ sở KB, CB |
Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp Giấy chứng sinh. |
|
2 |
Cấp lần đầu |
Đánh dấu X vào ô, nếu cấp bản giấy Giấy chứng sinh lần đầu. |
|
3 |
Cấp lại |
Đánh dấu X vào ô, nếu cấp lại bản giấy Giấy chứng sinh. |
|
4 |
Mã số Giấy chứng sinh |
Mỗi giấy chứng sinh có 01 (một) mã số duy nhất. Cơ sở khám bệnh chữa bệnh sử dụng mã số này dùng để quản lý việc cấp giấy chứng sinh và liên thông dữ liệu điện tử lên Phần mềm dịch vụ công liên thông. Trường hợp sinh đôi trở lên thì mỗi trẻ sống có 01 (một) mã số giấy chứng sinh riêng biệt. Mã số giấy chứng sinh trên phần mềm và mã trên bản giấy phải trùng nhau. Mã số Giấy chứng sinh được sinh theo nguyên tắc như sau: Mã số giấy chứng sinh được quản lý tại cơ sở khám chữa bệnh. Mã số gồm 18 ký tự theo định dạng XXXXX.GCS.ZZZZZ.YY Trong đó: - XXXXX: có độ dài 05 (năm) ký tự là số thứ tự tăng dần của số giấy chứng sinh đã cấp trong năm tại cơ sở khám chữa bệnh - GCS: Là ký tự cố định xác định với Giấy chứng sinh. - ZZZZZ: Mã số cơ sở khám chữa bệnh thực hiện theo Quyết định 384/QĐ-BYT ngày 01/02/2019 của Bộ Y tế quy định về nguyên tắc cấp mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Theo đó, mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm 05 (năm) ký tự thể hiện bằng số: 02 (hai) ký tự đầu là mã tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo Tổng cục Thống kê (Riêng các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng sử dụng mã ký tự là 97, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Công an là 98); 03 (ba) ký tự tiếp theo là thứ tự của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong tỉnh, thành phố tương ứng bắt đầu từ số 001 và kết thúc bằng ZZZ. - YY: Độ dài 02 (hai) ký tự tương ứng với 02 (hai) ký tự cuối của năm cấp Giấy chứng sinh. Ví dụ: Trẻ sinh ra ngày 23/5/2025 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh có thứ tự số Giấy chứng sinh liên thông là 95, thì Mã số Giấy chứng sinh được ghi là: 00095.GCS.22001.25 Lưu ý: Nếu cấp lại Giấy chứng sinh thì phải sử dụng lại mã số của Giấy chứng sinh cũ đã cấp. |
|
5 |
Họ, chữ đệm, tên khai sinh vợ (bên nhờ MTH) |
Ghi họ, chữ đệm và tên vợ bên nhờ mang thai hộ bằng chữ in hoa, có dấu theo bản chính thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu. |
|
6 |
Ngày, tháng, năm sinh |
Ghi ngày, tháng, năm sinh người vợ bên nhờ mang thai hộ theo năm dương lịch. Nếu không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh có 04 chữ số. |
|
7 |
Dân tộc |
Ghi rõ tên dân tộc của người vợ bên nhờ mang thai hộ. Trường hợp không rõ dân tộc, thì ghi “Không rõ”. Trường hợp là người nước ngoài, thì ghi “Người nước ngoài” và ghi rõ quốc tịch của người vợ theo hộ chiếu. |
|
8 |
Số ĐDCN/Hộ chiếu |
Ghi rõ số định danh cá nhân trên thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc hoặc giấy tờ hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu người vợ bên nhờ mang thai hộ. |
|
9 |
Nơi cư trú |
Ghi nơi thường trú của người vợ bên nhờ mang thai hộ theo thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu. Trường hợp người nước ngoài cư trú ở Việt Nam thì ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi nơi cư trú theo hộ chiếu. |
|
10 |
Mã số BHXH/Thẻ BHYT |
Ghi rõ 10 chữ số của sổ BHXH hoặc số thẻ bảo hiểm y tế. Nếu không có ghi 10 số 0. |
|
11 |
Họ, chữ đệm, tên chồng (bên nhờ mang thai hộ) |
Ghi rõ họ, chữ đệm, tên người chồng bên nhờ mang thai hộ bằng chữ in hoa, có dấu theo bản chính thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu. |
|
12 |
Ngày, tháng, năm sinh |
Ghi ngày, tháng, năm sinh người chồng bên nhờ mang thai hộ theo năm dương lịch. Nếu không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh có 04 chữ số. |
|
13 |
Dân tộc |
Ghi rõ tên dân tộc của người chồng bên nhờ mang thai hộ. Trường hợp không rõ dân tộc, thì ghi “Không rõ”. Trường hợp là người nước ngoài, thì ghi “Người nước ngoài” và ghi rõ quốc tịch của người chồng bên nhờ mang thai hộ theo hộ chiếu. |
|
14 |
Số ĐDCN/Hộ chiếu |
Ghi rõ Số định danh cá nhân trên thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu người chồng bên nhờ mang thai hộ. |
|
15 |
Nơi cư trú |
Ghi nơi thường trú của người chồng bên nhờ mang thai hộ theo thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu. Trường hợp người nước ngoài cư trú ở Việt Nam thì ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi nơi cư trú theo hộ chiếu. |
|
16 |
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của vợ (bên mang thai hộ) |
Ghi họ, chữ đệm và tên người vợ bên mang thai hộ bằng chữ in hoa, có dấu theo bản chính thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu. |
|
17 |
Ngày, tháng, năm sinh |
Ghi ngày, tháng, năm sinh người vợ bên mang thai hộ theo năm dương lịch. Nếu không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh có 04 chữ số. |
|
18 |
Dân tộc |
Ghi rõ tên dân tộc của người vợ bên mang thai hộ. Trường hợp không rõ dân tộc, thì ghi “Không rõ”. Trường hợp là người nước ngoài, thì ghi “Người nước ngoài” và ghi rõ quốc tịch của người vợ theo hộ chiếu. |
|
19 |
Số ĐDCN/Hộ chiếu |
Ghi rõ Số định danh cá nhân trên thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu người vợ bên mang thai hộ. |
|
20 |
Nơi cư trú |
Ghi nơi thường trú của người vợ bên mang thai hộ theo thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu. Trường hợp người nước ngoài cư trú ở Việt Nam thì ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi nơi cư trú theo hộ chiếu. |
|
21 |
Mã số BHXH/Thẻ BHYT |
Ghi rõ 10 chữ số của Sổ BHXH hoặc số thẻ bảo hiểm y tế, nếu không có ghi 10 số 0. |
|
22 |
Họ, chữ đệm, tên chồng (bên mang thai hộ) |
Ghi họ, chữ đệm và tên người chồng bên mang thai hộ bằng chữ in hoa, có dấu theo bản chính thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu. |
|
23 |
Ngày, tháng, năm sinh |
Ghi ngày, tháng, năm sinh người chồng bên mang thai hộ theo năm dương lịch. Nếu không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh có 04 chữ số. |
|
24 |
Dân tộc |
Ghi rõ tên dân tộc của người chồng bên mang thai hộ. Trường hợp không rõ dân tộc, thì ghi “Không rõ”. Trường hợp là người nước ngoài, thì ghi “Người nước ngoài” và ghi rõ quốc tịch của người chồng theo hộ chiếu. |
|
25 |
Số ĐDCN/Hộ chiếu |
Ghi rõ Số định danh cá nhân trên thẻ căn cước, căn cước điện tử hoặc giấy tờ hợp lệ có số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu người chồng bên mang thai hộ. |
|
26 |
Đã sinh con vào lúc |
Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch. |
|
27 |
Tại |
Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và địa danh hành chính nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt trụ sở. |
|
28 |
Số con trong lần đẻ này |
Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và mỗi trẻ được cấp 01 giấy chứng sinh có mã số riêng biệt. |
|
29 |
Giới tính của con |
Ghi cụ thể trẻ sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định. |
|
30 |
Cân nặng |
Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gam. Nếu không được cân thì ghi rõ “Không cân”. |
|
31 |
Dự định đặt tên con |
Ghi họ, tên đêm và tên dự kiến đặt cho trẻ (nếu có). Trường hợp chưa có dự định đặt tên cho trẻ, thì bỏ trống. |
|
32 |
Ngày, tháng, năm |
Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch cấp Giấy chứng sinh. |
|
33 |
Người nhờ mang thai hộ/Người mang thai hộ (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên khai sinh) |
Người nhờ mang thai hộ hoặc người mang thai hộ ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên của mình và ghi rõ “Bên nhờ mang thai hộ” hoặc “Bên mang thai hộ”. |
|
34 |
Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ chức danh và họ, chữ đệm, tên khai sinh) |
Người đỡ đẻ phải ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên và chức danh của mình. |
|
35 |
Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký tên, ghi rõ chức danh và họ, chữ đệm, tên và đóng dấu) |
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên của mình và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. |
MẪU TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BYT ngày 18 tháng 6 năm 2025 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
Đề nghị cấp Giấy chứng sinh
Kính gửi: …………………………(1) …………….……………….
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của người đề nghị:………………………………………..……
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..…………..................................
Nơi cư trú:………………………………………………………………..…….……………...…
Quan hệ với trẻ được đề nghị cấp Giấy chứng sinh: …………………..………………..…
Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………………..
Đề nghị cơ quan y tế cấp Giấy chứng sinh cho trẻ theo thông tin dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên trẻ: ……………………………………………………………………………
Tên dự kiến lúc sinh là (nếu có): ………………………………………………………………
Được sinh ra lúc vào lúc:……..…..giờ…….…phút, ngày ……..… tháng …..… năm ……
Tại:………………………………………..………………………………………………………
Giới tính lúc sinh: Trai □ Gái □ Không rõ □ Cân nặng lúc sinh: ………… gam
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ: ……………………….…………………….……..…
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………..…… Dân tộc: …….………………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..…………................................
Nơi cư trú: ………………………..………………….…………………………………………..
Mã số BHXH/BHYT: ………..………………….…………………………………………….…
Họ, chữ đệm, tên người đỡ đẻ: ………………...................…....... Số điện thoại: ….........
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..…………...................................
|
Xác nhận của người đỡ đẻ |
.....……(2), ngày….......tháng…........ năm ..…....... |
Chú thích :
(1): Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quản lý người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc nhân viên y tế thôn, bản, cô đỡ thôn, bản đã đỡ đẻ cho trẻ.
(2): Ghi địa danh hành chính xã/phường nơi người đề nghị cấp Giấy chứng sinh cư trú.
MẪU TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BYT ngày 18 tháng 6 năm 2025 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
Đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh
Kính gửi: ………………………………… (1) ……………………………………….
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của người đề nghị: ………………………………………..…..….
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..………….....................................
Nơi cư trú:………………………………………………………………….…………….........…...
Quan hệ với trẻ được đề nghị cấp Giấy chứng sinh: …………………..………………………
Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………
Đề nghị ……………………………………..….. cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên trẻ: ……………………………………………………………………………
Tên dự kiến lúc sinh là (Nếu có): …………………………………….………………………..
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ:……………….………….…….………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ……..………………..……………… Dân tộc: …….…….…………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: …………………………………………..…………..............................
Nơi cư trú:…………… …………………………..……………….………………..................
Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: ngày ……..… tháng ……… năm ……………
Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ vì:
1- Mất/thất lạc □
2- Rách nát □
3- Nhầm lẫn thông tin □ (Ghi cụ thể): ……..……………………………………….
4- Khác □ (Ghi cụ thể : ……..……………………..……………………………………………
Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai như trên là hoàn toàn đúng.
|
|
..……… (2) ..……, ngày……….tháng………... năm ……… |
Chú thích :
(1) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh cho trẻ;
(2) Ghi địa danh hành chính xã/phường nơi người đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh cư trú
BẢN XÁC NHẬN VỀ VIỆC THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ VÌ
MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BYT ngày 18 tháng 6 năm 2025 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN XÁC NHẬN
Về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo
Kính gửi: ………………………………(1)………………………………………….
1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của vợ: ………………..……………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh : ………………..….……………….. Dân tộc: ……………...…….……
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………..…..…………….……..……………….………....…
Nơi cư trú: …………………….……………………………………..…….…………………………
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của chồng: ………………..………………………..………………
Ngày, tháng, năm sinh : …………………..………….…… Dân tộc: ……………….…….…….
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………..…..………………..…….……….……………....…
Nơi cư trú: …………………….…………………………………….…………………………..……
Giấy đăng ký kết hôn số: …………………………………………….……………....…………..
2. Thông tin của bên mang thai hộ
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của vợ: ………………..………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh : ……………………………Dân tộc: ……………...…….………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………..…..…………….……..………….……………
Nơi cư trú: …………………….……………………………………..…….…………………
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của chồng (nếu có): ………………..………………………
Ngày, tháng, năm sinh : ……………………….…… Dân tộc: ……………….…….…….
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………..…..………………..…….……….…………
Nơi cư trú: …………………….…………………………………….…….…………………
Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):…………………………………………….…………
Xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện: ……………
- Ngày chuyển phôi: ……………………………….
- Số phôi chuyển: …………………………
- Dự kiến sinh: ………………………………….……
|
|
......……, ngày…........tháng…......... năm …........ |
||
|
NGƯỜI VỢ |
NGƯỜI CHỒNG |
NGƯỜI VỢ |
NGƯỜI CHỒNG(2) |
|
Lãnh đạo khoa/đơn vị thực hiện kỹ thuật |
Đại diện cơ sở KBCB |
||
|
|
|
|
|
Chú thích :
(1) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. (2) Chỉ ký và ghi họ tên người chồng nếu người mang thai hộ có chồng.
