Quyết định 4208/QĐ-UBND năm 2026 công bố Danh mục 03 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung (02 cấp tỉnh, 01 cấp xã); 01 thủ tục hành chính bị bãi bỏ (cấp tỉnh) và phê duyệt 03 Quy trình nội bộ được sửa đổi, bổ sung (02 cấp tỉnh, 01 cấp xã) trong tiếp nhận và giải quyết thủ tục hành chính lĩnh vực Bồi thường nhà nước thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long (thủ tục hành chính được cắt giảm, đơn giản hóa, theo Nghị quyết 66.18/2026/NQ-CP và thực hiện không phụ thuộc địa giới hành chính)

Số hiệu	4208/QĐ-UBND
Ngày ban hành	30/06/2026
Ngày có hiệu lực	01/07/2026
Loại văn bản	Quyết định
Cơ quan ban hành	Tỉnh Vĩnh Long
Người ký	Nguyễn Quỳnh Thiện
Lĩnh vực	Bộ máy hành chính,Tài chính nhà nước

Tải văn bản In văn bản

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 4208/QĐ-UBND	Vĩnh Long, ngày 30 tháng 6 năm 2026

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ DANH MỤC 03 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG (02 CẤP TỈNH, 01 CẤP XÃ); 01 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ (CẤP TỈNH) VÀ PHÊ DUYỆT 03 QUY TRÌNH NỘI BỘ ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG (02 CẤP TỈNH, 01 CẤP XÃ) TRONG TIẾP NHẬN VÀ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH VĨNH LONG (THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC CẮT GIẢM, ĐƠN GIẢN HÓA, THEO NGHỊ QUYẾT SỐ 66.18/2026/NQ-CP NGÀY 18/5/2026 CỦA CHÍNH PHỦ VÀ THỰC HIỆN KHÔNG PHỤ THUỘC ĐỊA GIỚI HÀNH CHÍNH)

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18/5/2026 của Chính phủ về phân quyền, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính, điều kiện kinh doanh

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1539/QĐ-BTP ngày 23 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực bồi thường nhà nước thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Tư pháp;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 256/TTr-STP ngày 30 tháng 6 năm 2026.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này:

- Danh mục 03 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung (02 cấp tỉnh, 01 cấp xã); 01 thủ tục hành chính bị bãi bỏ (cấp tỉnh) trong lĩnh vực bồi thường nhà nước thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long (thủ tục hành chính được cắt giảm, đơn giản hóa theo Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18/5/2026 của Chính phủ).

- Phê duyệt 03 quy trình nội bộ được sửa đổi, bổ sung (02 cấp tỉnh, 01 cấp xã) trong tiếp nhận và giải quyết thủ tục hành chính trong lĩnh vực bồi thường nhà nước thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long.

(Chi tiết tại các Phụ lục kèm theo)

Điều 2. Phạm vi tiếp nhận các thủ tục hành chính thực hiện không phụ thuộc vào địa giới hành chính được phê duyệt tại Điều 1 Quyết định này được thực hiện tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh và các Trung tâm Phục vụ hành chính công các xã, phường.

Điều 3. Tổ chức thực hiện

1. Giao Giám đốc Sở Tư pháp

- Cập nhật công khai đầy đủ danh mục, nội dung cụ thể của từng thủ tục hành chính đã được công bố trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về thủ tục hành chính.

- Chủ trì, phối hợp với Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh căn cứ cách thức thực hiện của thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định này bổ sung vào Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính; Danh mục thủ tục hành chính thực hiện dịch vụ công trực tuyến; Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận không phụ thuộc địa giới hành chính.

- Chủ trì, phối hợp Ủy ban nhân dân các xã, phường tổ chức triển khai tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính đúng quy trình quy định.

2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường niêm yết công khai đầy đủ danh mục tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh và Trung tâm Phục vụ hành chính công các xã, phường.

Điều 4. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

1. Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2026 và thay thế các Quyết định sau:

- Quyết định số 82/QĐ-UBND ngày 08 tháng 01 năm 2026 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố danh mục 03 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực bồi thường nhà nước thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long (thủ tục hành chính thực hiện không phụ thuộc địa giới hành chính).

- Quyết định số 1399/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2025 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung; bị bãi bỏ trong lĩnh vực bồi thường nhà nước thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Tư pháp tỉnh Vĩnh Long.

2. Các quy trình nội bộ tại Mục I tại Phụ lục I ban hành kèm theo Quyết định số 409/QĐ-UBND ngày 20 tháng 01 năm 2026 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh hết hiệu lực kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực.

3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Tư pháp; Giám đốc Sở Khoa học và Công nghệ; Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

[...]

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 4208/QĐ-UBND	Vĩnh Long, ngày 30 tháng 6 năm 2026

QUYẾT ĐỊNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18/5/2026 của Chính phủ về phân quyền, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính, điều kiện kinh doanh

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 256/TTr-STP ngày 30 tháng 6 năm 2026.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này:

(Chi tiết tại các Phụ lục kèm theo)

Điều 3. Tổ chức thực hiện

1. Giao Giám đốc Sở Tư pháp

Điều 4. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

1. Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2026 và thay thế các Quyết định sau:

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Cục Kiểm soát TTHC - Bộ Tư pháp;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- Lãnh đạo VP UBND tỉnh;
- Phòng Nội chính;
- TTPVHCC;
- Lưu: VT, 06. PVHCC.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Nguyễn Quỳnh Thiện

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH VĨNH LONG
(Kèm theo Quyết định số 4208/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2026 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)

I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

STT	Mã TTHC	Tên TTHC	Tên VBQPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện
I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH
1	2.002192 (DVCTT một phần)	Thủ tục giải quyết yêu cầu bồi thường tại cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại	Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18/5/2026 của Chính phủ về phân quyền, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính, điều kiện kinh doanh	Bồi thường nhà nước	Cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại trong hoạt động quản lý hành chính, tố tụng, thi hành án quy định từ Điều 33 đến Điều 39 của Luật TNBTCNN năm 2017 ở cấp tỉnh
2	2.002191 (DVCTT một phần)	Thủ tục phục hồi danh dự	Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18/5/2026 của Chính phủ về phân quyền, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính, điều kiện kinh doanh	Bồi thường nhà nước	Cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại trong hoạt động quản lý hành chính, tố tụng, thi hành án quy định từ Điều 33 đến Điều 39 của Luật TNBTCNN năm 2017 ở cấp tỉnh
II. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ
1	2.002165 (DVCTT một phần)	Thủ tục giải quyết yêu cầu bồi thường tại cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại	Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18/5/2026 của Chính phủ về phân quyền, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính, điều kiện kinh doanh	Bồi thường nhà nước	Cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại trong hoạt động quản lý hành chính quy định tại Điều 33 của Luật TNBTCNN năm 2017 ở cấp xã.

II. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ

STT	Mã TTHC	Tên TTHC	Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH
1	2.002193	Thủ tục xác định cơ quan giải quyết bồi thường	Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18/5/2026 của Chính phủ về phân quyền, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính, điều kiện kinh doanh

PHỤ LỤC II

NỘI DUNG CỤ THỂ TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
(Kèm theo Quyết định số 4208/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2026 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)

LĨNH VỰC: BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC

I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH

1. Thủ tục giải quyết yêu cầu bồi thường tại cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại (Mã TTHC: 2.002192 - Dịch vụ công trực tuyến một phần)

1.1. Trình tự thực hiện

- Tiếp nhận và xử lý hồ sơ;

Cơ quan tiếp nhận yêu cầu bồi thường khai thác, sử dụng thông tin trên cơ sở dữ liệu quốc gia, cơ sở dữ liệu chuyên ngành để khai thác thông tin về nhân thân của người yêu cầu bồi thường tại văn bản yêu cầu bồi thường.

- Thụ lý hồ sơ;

- Cử người giải quyết bồi thường;

- Tạm ứng kinh phí bồi thường thiệt hại;

- Xác minh thiệt hại;

- Thương lượng việc bồi thường;

- Ra quyết định giải quyết bồi thường (sau khi ra quyết định giải quyết bồi thường, cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại phải lập hồ sơ đề nghị cấp kinh phí bồi thường đến Bộ Tài chính để đề nghị cấp kinh phí bồi thường và chi trả tiền bồi thường cho người yêu cầu bồi thường).

1.2. Cách thức thực hiện:

- Người yêu cầu bồi thường có thể nộp hồ sơ trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công quốc gia, trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính tại trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường/Bộ phận Một cửa.

- Người yêu cầu bồi thường nhận quyết định giải quyết bồi thường ngay tại buổi thương lượng.

1.3. Thành phần hồ sơ:

a. Trường hợp người bị thiệt hại trực tiếp yêu cầu bồi thường thì hồ sơ yêu cầu bồi thường (sau đây gọi là hồ sơ) bao gồm:

- Văn bản yêu cầu bồi thường;

- Văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (nếu có);

b. Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người thừa kế (nếu có nhiều người thừa kế thì những người thừa kế đó phải cử ra một người đại diện) hoặc là người đại diện của người bị thiệt hại thì ngoài các tài liệu quy định tại điểm B.II.2 Mục 1 Phụ lục I.6 Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP, hồ sơ còn phải có các tài liệu sau đây:

- Văn bản xác nhận hoặc chứng minh quyền đại diện hợp pháp trong trường hợp người yêu cầu bồi thường là người đại diện của người bị thiệt hại;

- Văn bản xác nhận hoặc chứng minh quyền thừa kế hợp pháp của người yêu cầu bồi thường đối với trường hợp người bị thiệt hại chết.

Trường hợp người yêu cầu bồi thường trực tiếp nộp hồ sơ thì các giấy tờ quy định tại điểm B.II.2.b và điểm B.II.3 Mục 1 Phụ lục I.6 Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP là bản sao nhưng phải có bản chính để đối chiếu; trường hợp người yêu cầu bồi thường gửi hồ sơ qua dịch vụ bưu chính thì các giấy tờ quy định tại điểm B.II.2.b điểm B.II.3 Mục 1 Phụ lục I.6 Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP là bản sao có chứng thực theo quy định của pháp luật về chứng thực; trường hợp người yêu cầu bồi thường nộp yêu cầu bồi thường trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công quốc gia thì các giấy tờ quy định tại điểm B.II.2.b điểm B.II.3 Mục 1 Phụ lục I.6 Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP là bản sao chứng thực điện tử.

1.4. Thời hạn giải quyết hồ sơ:

- Cơ quan tiếp nhận hồ sơ của người yêu cầu bồi thường cụ thể như sau:

+ Trong trường hợp người yêu cầu bồi thường nộp hồ sơ trực tiếp, cơ quan giải quyết bồi thường tiếp nhận hồ sơ và cấp giấy tiếp nhận hồ sơ cho người yêu cầu bồi thường.

+ Trường hợp hồ sơ được gửi qua dịch vụ bưu chính thì cơ quan giải quyết bồi thường tiếp nhận để xử lý hồ sơ.

+ Trường hợp hồ sơ được gửi trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc người yêu cầu bồi thường nộp trực tiếp/gửi qua dịch vụ bưu chính đến Bộ phận Một cửa thì việc tiếp nhận được thực hiện theo quy định pháp luật về thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại Bộ phận Một cửa và Cổng Dịch vụ công quốc gia.

- Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ trực tiếp/qua dịch vụ bưu chính hoặc từ Bộ phận Một cửa chuyển đến, cơ quan giải quyết bồi thường kiểm tra tính đầy đủ, chính xác của hồ sơ. Trên cơ sở đó, Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường thực hiện các việc sau:

+ Thụ lý hồ sơ trong trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, chính xác theo quy định tại điểm B.II.2 và B.II.3 Mục 1 Phụ lục I.6 Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP.

+ Yêu cầu cơ quan nhà nước, người có thẩm quyền cung cấp văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường hoặc làm rõ nội dung văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường trong trường hợp hồ sơ chưa có văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường hoặc nội dung văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường chưa rõ. Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu của cơ quan giải quyết bồi thường, cơ quan nhà nước, người có thẩm quyền phải cung cấp văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường hoặc làm rõ nội dung văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường.

+ Yêu cầu người yêu cầu bồi thường bổ sung hồ sơ giấy tờ quy định tại điểm B.II.3 Mục 1 Phụ lục I.6 Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP trong trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chính xác theo Phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ yêu cầu bồi thường theo Mẫu 02/BTNN kèm theo Phụ lục số I.6 Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP. Sau 15 ngày làm việc kể từ ngày yêu cầu bổ sung hồ sơ, nếu người yêu cầu bồi thường không bổ sung hồ sơ, cơ quan giải quyết bồi thường không thụ lý hồ sơ theo quy định tại điểm B.IV.2.đ Mục 1 Phụ lục I.6 Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP.

Khoảng thời gian có sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan theo quy định của Bộ luật Dân sự không tính vào thời hạn quy định tại khoản này.

- Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, chính xác, cơ quan giải quyết bồi thường phải thụ lý hồ sơ. Thời hạn giải quyết bồi thường được tính từ thời điểm thụ lý hồ sơ.

- Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày thụ lý hồ sơ, cơ quan giải quyết bồi thường phải cử người giải quyết bồi thường.

- Trường hợp người yêu cầu bồi thường đề nghị tạm ứng kinh phí bồi thường theo quy định tại điểm e khoản 3 Điều 41 của Luật TNBTCNN năm 2017, cơ quan giải quyết bồi thường tiến hành tạm ứng kinh phí bồi thường đối với những thiệt hại quy định tại khoản 1 Điều 44 TNBTCNN năm 2017. Cụ thể, thời hạn thực hiện tạm ứng kinh phí bồi thường được thực hiện như sau: (1) Ngay sau khi thụ lý hồ sơ, người giải quyết bồi thường có trách nhiệm xác định giá trị các thiệt hại quy định tại khoản 1 Điều 44 TNBTCNN năm 2017 và đề xuất Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường việc tạm ứng kinh phí bồi thường và mức tạm ứng cho người yêu cầu bồi thường; (2) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đề xuất, nếu còn dự toán quản lý hành chính được cấp có thẩm quyền giao, cơ quan giải quyết bồi thường phải hoàn thành việc tạm ứng kinh phí và chi trả cho người yêu cầu bồi thường. Trường hợp không còn đủ dự toán quản lý hành chính được cấp có thẩm quyền giao, trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đề xuất, Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường có văn bản đề nghị cơ quan tài chính có thẩm quyền tạm ứng kinh phí để chi trả cho người yêu cầu bồi thường. Cơ quan tài chính có trách nhiệm cấp kinh phí cho cơ quan giải quyết bồi thường trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, cơ quan tài chính có thẩm quyền có trách nhiệm cấp kinh phí cho cơ quan giải quyết bồi thường. Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường quyết định mức tạm ứng cho người yêu cầu bồi thường nhưng không dưới 50% giá trị các thiệt hại quy định tại khoản 1 Điều 44 TNBTCNN năm 2017.

- Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày cử người giải quyết bồi thường, người giải quyết bồi thường phải hoàn thành việc xác minh thiệt hại. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc việc xác minh thiệt hại, người giải quyết bồi thường phải hoàn thành báo cáo xác minh thiệt hại làm căn cứ để thương lượng việc bồi thường.

- Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày hoàn thành báo cáo xác minh thiệt hại, cơ quan giải quyết bồi thường phải tiến hành thương lượng việc bồi thường. Trong thời hạn 08 ngày làm việc kể từ ngày tiến hành thương lượng, việc thương lượng phải được hoàn thành.

- Ngay sau khi có biên bản kết quả thương lượng thành, Thủ trưởng cơ quan giải quyết bồi thường ra quyết định giải quyết bồi thường và trao cho người yêu cầu bồi thường tại buổi thương lượng. Trường hợp người yêu cầu bồi thường không nhận quyết định giải quyết bồi thường thì người giải quyết bồi thường lập biên bản về việc không nhận quyết định. Biên bản phải có chữ ký của đại diện các cơ quan tham gia thương lượng. Biên bản phải nêu rõ hậu quả pháp lý của việc không nhận quyết định giải quyết bồi thường theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 51 của Luật TNBTCNN năm 2017. Cơ quan giải quyết bồi thường phải gửi cho người yêu cầu bồi thường trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày lập biên bản.

1.5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại trong hoạt động quản lý hành chính, tố tụng, thi hành án quy định từ Điều 33 đến Điều 39 của Luật TNBTCNN năm 2017 ở cấp tỉnh.

1.6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 3 Điều 3 Luật TNBTCNN năm 2017.

1.7. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Văn bản yêu cầu bồi thường (Mẫu 01/BTNN ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP, Thông tư số 08/2025/TT-BTP).

1.8. Phí, lệ phí: Không.

1.9. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định giải quyết bồi thường.

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Thủ tục hành chính được thực hiện khi có một trong các căn cứ sau đây:

- Có một trong các căn cứ xác định hành vi trái pháp luật của người thi hành công vụ gây thiệt hại và yêu cầu bồi thường tương ứng quy định tại khoản 2 Điều 7 Luật TNBTCNN năm 2017;

- Có thiệt hại thực tế của người bị thiệt hại thuộc phạm vi trách nhiệm bồi thường của Nhà nước theo quy định của Luật TNBTCNN năm 2017;

- Có mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế và hành vi gây thiệt hại.

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

- Nghị quyết số 66.7/2025/NQ-CP ngày 15/11/2025 của Chính phủ quy định cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính dựa trên dữ liệu;

- Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18/5/2026 của Chính phủ phân quyền, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính, điều kiện kinh doanh;

- Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15/5/2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

- Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành một số biểu mẫu trong công tác bồi thường nhà nước;

- Thông tư số 08/2025/TT-BTP ngày 12/6/2025 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp quy định về phân định thẩm quyền của chính quyền địa phương 02 cấp và phân cấp trong lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Tư pháp.

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung được sửa đổi, bổ sung.

Mẫu 01/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Kính gửi: ................................(1)..................................................................

Họ và tên người yêu cầu bồi thường:………………….(2)..........................

Giấy tờ chứng minh nhân thân:………………(3).………………………..

Địa chỉ: ……………………(4)……………………………………….......

Số điện thoại (nếu có):……………….........................................................

Email (nếu có):.............................................................................................

Là:.....................................(5).......................................................................

Căn cứ:

- ....................….......(6)….…….......................................................(nếu có)

- Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ gây thiệt hại:..............

- Mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ:........................................................................

Trên cơ sở đó, tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các nội dung sau:

I. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (7)

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường .....................................................................................................................

2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường .............................................................................

3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường.................................................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường……..........................................................................................

5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường.........

6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường…..................................................................................................................

Tổng số tiền yêu cầu bồi thường: ...................................................(đồng)

(Viết bằng chữ:.............................................................................................. )

II. ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ BỒI THƯỜNG (nếu có)

1. Kinh phí đề nghị tạm ứng

Căn cứ quy định tại Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, tôi đề nghị được tạm ứng kinh phí bồi thường đối với các khoản sau:

1.1. Thiệt hại về tinh thần

Số tiền đề nghị tạm ứng là:....................................................................đồng

(Viết bằng chữ:.............................................................................................. )

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):.........................................................

1.2. Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh: ....(8)...

Số tiền đề nghị tạm ứng là:...................................................................đồng.

(Viết bằng chữ:.............................................................................................. )

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):..........................................................

1.3. Tổng số tiền đề nghị tạm ứng: …..……………............................đồng.

(Viết bằng chữ:.............................................................................................. )

2. Thông tin người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:

- Họ và tên:... ……………...........(9)..........................................................

- Giấy tờ chứng minh nhân thân: .......................(10)....................................

- Địa chỉ: ................................................(11)................................................

- Phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường

…………………………...…………(12)……………………….…………

III. CÁC NỘI DUNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN

1. Đề nghị thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (nếu có)

……………………(13)…………………………………………………...

2. Yêu cầu phục hồi danh dự (nếu có)

................................(14) ................................................................................

3. Khôi phục quyền và các lợi ích hợp pháp khác (nếu có)

.......................................................................................................................

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi/...(15).. theo quy định của pháp luật.

…(16)….. ngày … tháng … năm ……

Người yêu cầu bồi thường (17)

DANH MỤC GIẤY TỜ, TÀI LIỆU GỬI KÈM (nếu có):

.............................................................(18)...................................................

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 01/BTNN:

(1) Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

(2) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân người bị thiệt hại thì ghi họ tên của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi họ tên người thừa kế của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người yêu cầu bồi thường là người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức làm chủ hành vi thì ghi họ tên, địa chỉ của người đại diện theo pháp luật của cá nhân đó; nếu người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi tên tổ chức và ghi họ, tên của người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó.

(3) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp Thẻ Căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc hộ chiếu hoặc giấy tờ tương ứng của cá nhân người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại là người thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự. Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người thừa kế của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại thì ngoài giấy tờ chứng minh nhân thân cá nhân của người yêu cầu bồi thường cần ghi thêm văn bản ủy quyền hợp pháp trong trường hợp đại diện theo ủy quyền; di chúc trong trường hợp người bị thiệt hại chết mà có di chúc, trường hợp không có di chúc thì phải có văn bản hợp pháp về quyền thừa kế; trường hợp có nhiều người thừa kế thì phải có giấy tờ chứng minh nhân thân của người được cử làm đại diện và văn bản hợp pháp về việc được cử làm đại diện cho những người thừa kế còn lại.

Trường hợp người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi số, ngày cấp, nơi cấp một trong các giấy tờ sau: Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy đăng ký hộ kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép hoặc các giấy tờ có giá trị như giấy phép theo quy định của pháp luật chuyên ngành.

(4) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi cư trú tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường; nếu người yêu cầu bồi thường là cơ quan, tổ chức thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi một trong các trường hợp:

- Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại thì ghi: “người bị thiệt hại”;

- Trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi: “người thừa kế của.... (nêu tên của người bị thiệt hại)..... ;

- Trường hợp có nhiều người thừa kế thì ghi: “người đại diện cho những người thừa kế của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”.

- Trường hợp tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại thì ghi: “đại diện cho ...(nêu tên tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ)... kế thừa quyền và nghĩa vụ của....(nêu tên tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại) thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”;

- Trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự thì ghi: “người đại diện theo pháp luật của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”;

- Trường hợp ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường thì ghi: “người/pháp nhân được ........ (nêu tên của người bị thiệt hại hoặc người thừa kế của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại chết hoặc tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ của tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự) ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”.

(6) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản).

(7) Ghi từng loại thiệt hại cụ thể, cách tính và mức yêu cầu bồi thường theo quy định tương ứng từ Điều 22 đến Điều 28 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(8) Ghi rõ loại thiệt hại nào đề nghị tạm ứng.

(9) Ghi họ tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(10) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp Thẻ Căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc hộ chiếu hoặc loại giấy tờ tương ứng của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(11) Ghi nơi cư trú của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(12) Ghi phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: nhận trực tiếp bằng tiền mặt hoặc nhận qua chuyển khoản. Trường hợp nhận qua chuyển khoản ghi rõ số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản của người nhận tiền tạm ứng kinh phí bồi thường.

(13) Trường hợp người yêu cầu bồi thường không có khả năng thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường thì ghi rõ tên văn bản và địa chỉ thu thập văn bản đó.

(14) Ghi rõ yêu cầu của mình về việc cơ quan giải quyết bồi thường thực hiện việc phục hồi danh dự.

(15) Trường hợp tổ chức yêu cầu bồi thường thì ghi tên tổ chức.

(16) Ghi địa điểm làm văn bản yêu cầu bồi thường (ví dụ: Hà Nội).

(17) Trường hợp là cá nhân thì ký và ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; Trường hợp là tổ chức thì người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu.

(18) Ghi tên tài liệu, chứng cứ chứng minh cho những thiệt hại mà người yêu cầu bồi thường đề nghị Nhà nước bồi thường. Các tài liệu nên đánh số thứ tự.

2. Thủ tục phục hồi danh dự (Mã TTHC: 2.000191 - Dịch vụ công trực tuyến một phần)

2.1. Trình tự thực hiện

a) Trường hợp chủ động phục hồi danh dự

- Cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho người bị thiệt hại về việc Nhà nước chủ động tổ chức thực hiện phục hồi danh dự;

- Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận được thông báo, người bị thiệt hại có ý kiến trả lời bằng văn bản về việc đồng ý với nội dung thông báo hoặc không đồng ý với nội dung thông báo (có ý kiến đề nghị cụ thể về nội dung không đồng ý) hoặc đề nghị chưa thực hiện phục hồi danh dự và gửi cho cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

Trường hợp cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại không nhận được trả lời của người bị thiệt hại thì việc phục hồi danh dự sẽ được thực hiện khi người bị thiệt hại có yêu cầu bằng văn bản.

Trường hợp người bị thiệt hại từ chối quyền được phục hồi danh dự theo quy định của Luật thì không còn quyền yêu cầu phục hồi danh dự, việc từ chối phải được thể hiện bằng văn bản. Trong trường hợp người bị thiệt hại từ chối quyền được phục hồi danh dự bằng lời nói thì cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại lập biên bản, trong đó ghi rõ việc từ chối quyền được phục hồi danh dự của người bị thiệt hại, biên bản phải có chữ ký hoặc điểm chỉ của người bị thiệt hại.

Trường hợp người bị thiệt hại chết thì cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại đăng báo xin lỗi và cải chính công khai theo quy định tại Điều 59 của Luật TNBTCNN năm 2017.

- Sau khi nhận được văn bản có ý kiến đồng ý của người bị thiệt hại về việc phục hồi danh dự hoặc văn bản yêu cầu phục hồi danh dự trong trường hợp người bị thiệt hại khi nhận được thông báo về việc phục hồi danh dự đã đề nghị chưa thực hiện phục hồi danh dự ngay , cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại tổ chức trực tiếp xin lỗi và cải chính công khai và/hoặc đăng báo xin lỗi và cải chính công khai theo quy định tại Điều 56, Điều 58 và Điều 59 Luật TNBTCNN năm 2017.

b) Phục hồi danh dự theo yêu cầu cầu người bị thiệt hại

- Người bị thiệt hại có văn bản yêu cầu bồi thường bao gồm nội dung yêu cầu phục hồi danh dự;

- Cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại tổ chức trực tiếp xin lỗi và cải chính công khai và/hoặc đăng báo xin lỗi và cải chính công khai theo quy định tại Điều 56, Điều 58 và Điều 59 Luật TNBTCNN năm 2017.

2.2. Cách thức thực hiện: Yêu cầu phục hồi danh dự tại Văn bản yêu cầu bồi thường hoặc Ý kiến trả lời Thông báo về việc Nhà nước tổ chức phục hồi danh dự hoặc Văn bản đề nghị phục hồi danh dự (trong trường hợp cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại đã Thông báo nhưng người bị thiệt hại đề nghị chưa thực hiện phục hồi danh dự mà yêu cầu sau) được gửi trực tiếp/qua dịch vụ bưu chính đến cơ quan quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại, Bộ phận Một cửa hoặc trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia.

2.3. Thành phần hồ sơ:

a) Chủ động phục hồi danh dự

- Thông báo về việc tổ chức thực hiện phục hồi danh dự (mẫu 17/BTNN ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP);

- Biên bản trả lời thông báo tổ chức thực hiện phục hồi danh dự (mẫu 18/BTNN ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP).

Trường hợp cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại đã Thông báo nhưng người bị thiệt hại đề nghị chưa thực hiện phục hồi danh dự mà yêu cầu sau thì thành phần hồ sơ gồm: Thông báo về việc tổ chức thực hiện phục hồi danh dự (mẫu 17/BTNN ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT- BTP); Ý kiến của người bị thiệt hại đề nghị chưa thực hiện phục hồi danh dự; Văn bản đề nghị phục hồi danh dự.

b) Phục hồi danh dự theo yêu cầu của người bị thiệt hại

Văn bản yêu cầu bồi thường (mẫu 01/BTNN ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2025/TT-BTP).

2.4. Thời hạn giải quyết hồ sơ:

- Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận được thông báo về việc Nhà nước tổ chức phục hồi danh dự cho người bị thiệt hại, người bị thiệt hại có ý kiến trả lời bằng văn bản và gửi cho cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại. Trong trường hợp người bị thiệt hại trả lời bằng lời nói thì cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại lập biên bản. Biên bản phải có chữ ký hoặc điểm chỉ của người bị thiệt hại.

- Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được văn bản có ý kiến đồng ý của người bị thiệt hại hoặc yêu cầu của người bị thiệt hại về việc phục hồi danh dự.

2.5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại trong hoạt động quản lý hành chính, tố tụng, thi hành án quy định từ Điều 33 đến Điều 39 của Luật TNBTCNN năm 2017 ở cấp tỉnh.

2.6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: người yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 3 Điều 3 Luật TNBTCNN năm 2017.

2.7. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Văn bản yêu cầu bồi thường (mẫu 01/BTNN ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP), Thông tư số 08/2025/TT-BTP;

- Thông báo về việc tổ chức thực hiện phục hồi danh dự (mẫu 17/BTNN ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP);

- Biên bản trả lời thông báo tổ chức thực hiện phục hồi danh dự (mẫu 18/BTNN ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP).

2.8. Phí, lệ phí: Không.

2.9. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Buổi trực tiếp xin lỗi và cải chính công khai;

- Đăng báo xin lỗi và cải chính công khai trên 01 tờ báo trung ương và 01 tờ báo địa phương nơi người bị thiệt hại cư trú trong trường hợp người bị thiệt hại là cá nhân hoặc nơi đặt trụ sở trong trường hợp người bị thiệt hại là pháp nhân thương mại trong 03 số liên tiếp; đăng tải nội dung xin lỗi và cải chính công khai trên Cổng thông tin điện tử (nếu có) của cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

2.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không quy định.

2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;

- Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18/5/2026 của Chính phủ phân quyền, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính, điều kiện kinh doanh;

- Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15/5/2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

- Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành một số biểu mẫu trong công tác bồi thường nhà nước;

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung được sửa đổi, bổ sung.

Mẫu 01/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Kính gửi: ................................(1)..................................................................

Họ và tên người yêu cầu bồi thường:………………….(2)..........................

Giấy tờ chứng minh nhân thân:………………(3).………………………..

Địa chỉ: ……………………(4)……………………………………….......

Số điện thoại (nếu có):……………….........................................................

Email (nếu có):.............................................................................................

Là:.....................................(5).......................................................................

Căn cứ:

- ....................….......(6)….…….......................................................(nếu có)

- Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ gây thiệt hại:..............

I. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (7)

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường.................................................................................................................

2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường..................................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường..................................................................................................

5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường.........

6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường......................................................................................................................