Quyết định 3375/QĐ-BYT năm 2025 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Hô hấp - Tập 1.1” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN
“HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT HÔ HẤP - TẬP 1.1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 21 tháng 05 năm 2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật về Hô hấp (hệ nội) và Công văn số 4698/BM-KHTH ngày 21 tháng 7 năm 2025 của Bệnh viện Bạch Mai về việc gửi dự thảo hướng dẫn quy trình kỹ thuật về hô hấp đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn nghiệm thu duyệt dự thảo;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Hô hấp - Tập 1.1”, gồm 97 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Hô hấp - Tập 1.1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 1981/QĐ-BYT ngày 05 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp”.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ HÔ HẤP - TẬP 1.1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3375/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

LỜI NÓI ĐẦU

“Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp” đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại Quyết định số 1981/QĐ-BYT ngày 05 tháng 6 năm 2014. Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật này là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, nhân viên y tế triển khai áp dụng và thực hiện kỹ thuật khám, chữa bệnh về Nội Hô hấp.

Nhằm mục đích cập nhật, bổ sung tiến bộ khoa học kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh về Nội Hô hấp, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng, cập nhật Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật chương Hô hấp (hệ nội), như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Trong đó Bệnh viện Bạch Mai được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các bệnh viện được giao nhiệm vụ đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa hô hấp để biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên soạn rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật với sự tham gia của một số vụ, cục chức năng của Bộ Y tế, các thành viên chuyên môn là các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa hàng đầu về Hô hấp. Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Hô hấp - Tập 1.1” được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 97 quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật này thay thế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp” được Bộ Y tế ban hành năm 2014.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về Hô hấp, đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện Bạch Mai (Trung tâm Hô hấp).

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, Bộ Y tế mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, số 138A Giảng Võ, phường Giảng Võ, Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN
“HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT HÔ HẤP - TẬP 1.1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Biên bản họp ngày 21 tháng 05 năm 2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật về Hô hấp (hệ nội) và Công văn số 4698/BM-KHTH ngày 21 tháng 7 năm 2025 của Bệnh viện Bạch Mai về việc gửi dự thảo hướng dẫn quy trình kỹ thuật về hô hấp đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn nghiệm thu duyệt dự thảo;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Hô hấp - Tập 1.1”, gồm 97 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Hô hấp - Tập 1.1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 1981/QĐ-BYT ngày 05 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp”.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ HÔ HẤP - TẬP 1.1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3375/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

LỜI NÓI ĐẦU

“Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp” đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại Quyết định số 1981/QĐ-BYT ngày 05 tháng 6 năm 2014. Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật này là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, nhân viên y tế triển khai áp dụng và thực hiện kỹ thuật khám, chữa bệnh về Nội Hô hấp.

Nhằm mục đích cập nhật, bổ sung tiến bộ khoa học kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh về Nội Hô hấp, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng, cập nhật Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật chương Hô hấp (hệ nội), như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Trong đó Bệnh viện Bạch Mai được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các bệnh viện được giao nhiệm vụ đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa hô hấp để biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên soạn rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật với sự tham gia của một số vụ, cục chức năng của Bộ Y tế, các thành viên chuyên môn là các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa hàng đầu về Hô hấp. Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Hô hấp - Tập 1.1” được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 97 quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật này thay thế “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp” được Bộ Y tế ban hành năm 2014.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về Hô hấp, đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện Bạch Mai (Trung tâm Hô hấp).

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, Bộ Y tế mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, số 138A Giảng Võ, phường Giảng Võ, Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Nguyên tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;

b) Thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Ngoài địa điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.

b) Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 Thông tư số 23/2024/TT- BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh có cùng tên hoặc có tên khác so với tên kỹ thuật tại Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT nhưng bản chất và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau.

c) Quy trình kỹ thuật của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết định này.

d) Người thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm vi hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo quy định hiện hành.

e) Trong quá trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ THUẬT

1. CHỌC DÒ DỊCH MÀNG PHỔI

2. CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỔI

3. CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI

4. SIÊU ÂM MÀNG PHỔI

5. CHỌC DÒ DỊCH MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

6. CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

7. CHỌC RỬA MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

8. BƠM RỬA KHOANG MÀNG PHỔI QUA DẪN LƯU MÀNG PHỔI

9. CHỌC HÚT MỦ MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

10. CHỌC HÚT MỦ MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

11. BƠM THUỐC CHỐNG DÍNH VÀO KHOANG MÀNG PHỔI

12. CHỌC DÒ TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

13. CHỌC DÒ TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

14. ĐẶT ỐNG DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI

15. ĐẶT DẪN LƯU MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

16. ĐẶT DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI CÓ TẠO ĐƯỜNG HẦM (INDWELLING CATHETER)

17. ĐẶT DẪN LƯU MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

18. HÚT DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI BẰNG MÁY HÚT ÁP LỰC ÂM LIÊN TỤC

19. RÚT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI, ỐNG DẪN LƯU Ổ ÁP XE

20. GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG THUỐC HOẶC HÓA CHẤT QUA DẪN LƯU MÀNG PHỔI

21. SINH THIẾT MÀNG PHỔI KÍN

22. ĐIỀU CHỈNH ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

23. NỘI SOI MÀNG PHỔI SINH THIẾT

24. NỘI SOI MÀNG PHỔI GÂY DÍNH BẰNG THUỐC HOẶC HÓA CHẤT

25. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM CHẨN ĐOÁN

26. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN (Không hoặc có sinh thiết)

27. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG CHỌN LỌC

28. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM CHẢI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN

29. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SINH THIẾT U HOẶC NIÊM MẠC PHẾ QUẢN

30. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SINH THIẾT XUYÊN VÁCH PHẾ QUẢN

31. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM Ở BỆNH NHÂN CÓ ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HOẶC MỞ KHÍ QUẢN

32. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM LẤY DỊ VẬT

33. NỘI SOI PHẾ QUẢN LẤY DỊ VẬT (SỬ DỤNG ỐNG MỀM VÀ ỐNG CỨNG)

34. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN LẤY DỊ VẬT PHẾ QUẢN

35. NỘI SOI KHÍ - PHẾ QUẢN ỐNG MỀM DẢI TẦN HẸP (NBI, Iscan, Fice)

36. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SỬ DỤNG ÁNH SÁNG HUỲNH QUANG

37. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM

38. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN

39. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM SINH THIẾT TỔN THƯƠNG PHỔI NGOẠI VI

40. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN SINH THIẾT TỔN THƯƠNG PHỔI NGOẠI VI

41. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM SINH THIẾT U, HẠCH TRUNG THẤT

42. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM SIÊU ÂM QUA MẶT NẠ THANH QUẢN SINH THIẾT U, HẠCH TRUNG THẤT

43. NỘI SOI ỐNG MỀM ĐỊNH VỊ SINH THIẾT PHỔI XUYÊN THÀNH PHẾ QUẢN DƯỚI MÀN HUỲNH QUANG TĂNG SÁNG

44. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐẶT VAN MỘT CHIỀU

45. NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐẶT COIL ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

46. NỘI SOI LÀM TẮC PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU

47. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM CẮT ĐỐT U HOẶC SẸO NỘI PHẾ QUẢN BẰNG ĐIỆN ĐÔNG CAO TẦN

48. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐẶT STENT KHÍ, PHẾ QUẢN

49. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ÁP LẠNH

50. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ĐÔNG TƯƠNG ARGON

51. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG LASER

52. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG LẤY DỊ VẬT

53. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG CẮT ĐỐT U HOẶC SẸO HẸP TRONG LÒNG KHÍ, PHẾ QUẢN BẰNG ĐIỆN ĐÔNG CAO TẦN

54. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG LASER

55. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG CHẨN ĐOÁN

56. NONG KHÍ QUẢN, PHẾ QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM

57. NONG KHÍ QUẢN, PHẾ QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG

58. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐẶT STENT KHÍ, PHẾ QUẢN

59. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐIỀU CHỈNH HOẶC RÚT STENT KHÍ PHẾ QUẢN

60. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ĐÔNG TƯƠNG ARGON

61. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG ĐIỀU TRỊ U HOẶC SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN BẰNG ÁP LẠNH

62. RỬA PHỔI MỘT BÊN

63. ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP

64. NGHIỆM PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG PHẾ QUẢN VỚI THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

65. NGHIỆM PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG PHẾ QUẢN BẰNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ (PEAK FLOW METER)

66. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN BẰNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ

67. ĐO NỒNG ĐỘ NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA (FeNO)

68. ĐO NỒNG ĐỘ NITRIC OXID MŨI (nNO)

69. ĐO DAO ĐỘNG XUNG KÝ (IOS/FOT)

70. ĐO CÁC THỂ TÍCH PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP RỬA NITƠ

71. ĐO CÁC THỂ TÍCH PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHA LOÃNG KHÍ HELI

72. ĐO CÁC THỂ TÍCH PHỔI BẰNG PHẾ THÂN KÝ

73. ĐO SỨC CẢN ĐƯỜNG DẪN KHÍ BẰNG PHẾ THÂN KÝ (RAW, sRAW, GAW và sGAW)

74. ĐO KHẢ NĂNG KHUẾCH TÁN CỦA PHỔI (DLCO/DLNO)

75. ĐO ÁP LỰC HÍT VÀO TỐI ĐA (MIP), ÁP LỰC THỞ RA TỐI ĐA (MEP)

76. NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH PHẾ QUẢN BẰNG HOÁ CHẤT

77. NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH PHẾ QUẢN BẰNG GẮNG SỨC

78. NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC TIM MẠCH - HÔ HẤP (CPET)

79. SINH THIẾT U PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

80. SINH THIẾT KHỐI U PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

81. SINH THIẾT U TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

82. SINH THIẾT U TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

83. ĐO ĐA KÝ HÔ HẤP

84. ĐO ĐA KÝ GIẤC NGỦ

85. KỸ THUẬT ĐỊNH CHUẨN ÁP LỰC BẰNG TAY TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ

86. KỸ THUẬT ĐÊM CHIA ĐÔI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH CHUẨN ÁP LỰC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ

87. KHÍ DUNG THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

88. KỸ THUẬT GÂY KHẠC ĐỜM BẰNG KHÍ DUNG NƯỚC MUỐI ƯU TRƯƠNG

89. KỸ THUẬT GÂY KHẠC ĐỜM BẰNG MÁY KHÍ DUNG SIÊU ÂM

90. KHÍ DUNG KIỀM NÓNG

91. LIỆU PHÁP KHÍ NITRIC OXIDE Ở TRẺ EM

92. BÓP BÓNG AMBU

93. ĐẶT MẶT NẠ THANH QUẢN

94. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN MỘT NÒNG

95. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN BẰNG ĐÈN CAMERA

96. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN MỘT NÒNG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

97. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN HAI NÒNG

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PHỤ LỤC

DANH MỤC KỸ THUẬT

1. CHỌC DÒ DỊCH MÀNG PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc dò dịch màng phổi là kỹ thuật sử dụng kim nhỏ chọc hút dịch từ khoang màng phổi để khẳng định chẩn đoán tràn dịch màng phổi và lấy dịch làm xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh tràn dịch màng phổi cần chẩn đoán nguyên nhân.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

- Có rối loạn đông máu, cầm máu nặng.

- Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.

- Suy thận nặng.

- Người bệnh đang dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hoá chất

a. Thuốc cho thực hiện thủ thuật

- Thuốc gây tê: lidocaine 2% ống 2ml.

- Atropin ống tiêm 1/4mg.

b. Thuốc cho xử trí cấp cứu

- Dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9%.

- Adrenalin ống tiêm 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống tiêm 40mg.

- Morphine ống tiêm 10mg/ml.

- Transamine ống tiêm truyền 0,25g.

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch sát khuẩn polyvidone iodine.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ (5ml, 10ml, 20ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.

- Gạc y tế tiệt trùng; băng dính.

- Khẩu trang y tế, mũ giấy.

- Bộ dụng cụ chọc dò màng phổi vô khuẩn.

- Găng tay y tế tiệt trùng; găng tay y tế không tiệt trùng.

- Săng có lỗ tiệt trùng.

- Bình đựng dịch.

- Trang thiết bị cấp cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Hướng dẫn người bệnh và hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.

+ Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.

+ Đặt tư thế người bệnh: tư thế ngồi dựa vào tựa lưng của ghế hoặc tư thế cưỡi ngựa tùy vị trí của dịch hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không phối hợp để ngồi được.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 15 - 30 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật.

Khám toàn trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.

6. TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc dò trên thành ngực người bệnh

- Xác định vị trí chọc dò dịch trên thành ngực người bệnh: dựa vào khám lâm sàng, X quang tim phổi, CTscanner lồng ngực (nếu có).

- Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần bằng cồn 70°.

- Trải săng vô khuẩn có lỗ.

6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại chỗ

- Hút thuốc tê vào bơm tiêm (1-2 ống lidocaine 2% 2ml), sử dụng kim nhỏ 25G, chọc kim ở vị trí đã đánh dấu trên thành ngực, sát bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45°, bơm 0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc tê vào lòng mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.

6.3. Bước 3: Tiến hành chọc dò dịch màng phổi

- Lắp bơm tiêm 20 ml vào kim lớn hơn 16-18G.

- Chọc kim vuông góc với da ở vị trí đã gây tê từ trước, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra dịch.

- Hút đủ dịch làm xét nghiệm thì rút kim ra. Nếu cần lượng dịch nhiều hơn dung tích 1 bơm thì tháo bơm tiêm khỏi kim tiêm, 1 tay bịt đốc kim để tránh lọt khí vào thành ngực, một tay bơm dịch vào ống đựng bệnh phẩm, sau đó lắp nhanh bơm tiêm vào đốc kim để hút tiếp dịch.

- Sát khuẩn lại vị trí chọc dò và băng ép lại bằng gạc vô khuẩn.

6.4. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở, ho,…

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… Xử trí: đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.

- Người bệnh đau ngực: dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:

+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 3 (đau nặng): opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Tràn khí màng phổi: đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.

- Phù phổi cấp: ho, khó thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu. Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.

- Tràn máu màng phổi: Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Bedawi, E. O., Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro- Añón, O. và Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).

3. Roberts, M. E., Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s1-s42. (2023).

2. CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc tháo dịch màng phổi là kỹ thuật nhằm giải phóng sự chèn ép của dịch màng phổi trong khoang màng phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh để tháo dịch màng phổi ra ngoài.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tràn dịch màng phổi dịch tiết do phản ứng viêm: chọc tháo hết dịch màng phổi để giảm biến chứng dày dính khoang màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi dịch thấm số lượng nhiều gây khó thở.

- Tràn dịch màng phổi trong các bệnh lý ác tính số lượng nhiều gây khó thở.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

- Có rối loạn đông máu, cầm máu nặng.

- Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.

- Suy thận nặng.

- Người bệnh đang dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hoá chất

a. Thuốc cho thực hiện thủ thuật

- Thuốc gây tê: lidocaine 2% ống 2ml.

- Atropin ống tiêm 1/4mg.

b. Thuốc cho xử trí cấp cứu

- Dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9%.

- Adrenalin ống tiêm 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống 40mg.

- Morphine ống tiêm 10mg/ml.

- Transamine ống tiêm truyền 0,25g.

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch sát khuẩn polyvidone iodine.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ (5ml, 10ml, 20ml, 50ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.

- Bộ dụng cụ chọc tháo dịch màng phổi vô khuẩn.

- Gạc y tế tiệt trùng, băng dính.

- Khẩu trang y tế, mũ giấy.

- Bình đựng dịch.

- Găng tay y tế tiệt trùng.

- Găng tay y tế không tiệt trùng.

- Săng có lỗ tiệt trùng.

- Trang thiết bị cấp cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Hướng dẫn người bệnh và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.

+ Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.

+ Đặt tư thế người bệnh: ngồi trên ghế tựa tư thế cưỡi ngưạ hoặc dựa vào lưng ghế tùy vị trí chọc tháo, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không thể ngồi được.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30-45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật. Khám toàn trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.

6. TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc tháo dịch màng phổi trên thành ngực người bệnh.

- Dựa vào khám lâm sàng, X quang tim phổi, CTscanner lồng ngực đánh dấu vị trí chọc tháo dịch trên thành ngực (vị trí có hội chứng ba giảm rõ, nhiều dịch và ở vùng thấp trên thành ngực).

- Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần bằng cồn 70°.

- Trải săng vô khuẩn có lỗ.

6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại chỗ

- Hút thuốc tê vào bơm tiêm (1-2 ống 2ml), sử dụng kim nhỏ 25G, chọc kim ở vị trí đã đánh dấu trên thành ngực, sát bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45°, bơm 0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc tê vào lòng mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.

6.3. Bước 3: Tiến hành chọc tháo dịch màng phổi

- Lắp bơm tiêm 20 ml vào kim chọc dịch.

- Chọc kim qua da ở vị trí đã gây tê từ trước với góc chọc 90° so với mặt da, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra dịch.

- Lắp ba chạc vào kim chọc dịch, lắp dây truyền dịch nối từ 3 chạc xuống bình đựng dịch.

- Tiến hành hút dịch từ màng phổi ra, bơm vào bình đựng dịch ra qua hệ thống dây truyền qua ba chạc.

- Chú ý cố định tốt kim chọc dịch để hạn chế tai biến và không chọc tháo quá 1000ml dịch mỗi lần.

- Rút kim khỏi thành ngực. Sát khuẩn vị trí chọc dò và băng lại bằng gạc vô khuẩn.

6.4. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở, ho,…

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.

- Người bệnh đau ngực: dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:

+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 3 (đau nặng): opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Tràn khí màng phổi: đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.

- Phù phổi cấp: ho, khó thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu. Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.

- Tràn máu màng phổi: Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Bedawi, E. O., Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro-Añón, O. và Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).

3. Roberts, M. E., Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s1-s42. (2023)

3. CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Tràn khí màng phổi (TKMP) là hiện tượng có khí trong khoang màng phổi.

Chọc hút khí màng phổi là một trong các phương pháp điều trị TKMP nhằm hút hết khí trong khoang màng phổi, lập lại áp lực âm trong khoang màng phổi.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tràn khí màng phổi kín.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

- Có rối loạn đông máu, cầm máu nặng.

- Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.

- Suy thận nặng.

- Người bệnh đang dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hoá chất

a. Thuốc cho thực hiện thủ thuật

- Thuốc gây tê: lidocaine 2% ống 2ml.

- Atropin ống tiêm 1/4mg.

b. Thuốc cho xử trí tai biến, cấp cứu

- Dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9%.

- Adrenalin ống tiêm 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống tiêm 40mg.

- Morphine ống tiêm 10mg/ml.

- Transamine ống tiêm truyền 0,25g. c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch sát khuẩn polyvidone iodine.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ (5ml, 10ml, 20ml, 50ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-20G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.

- Bộ dụng cụ chọc dò màng phổi vô khuẩn.

- Gạc y tế tiệt trùng, băng dính.

- Khẩu trang y tế, mũ giấy.

- Găng tay y tế tiệt trùng, găng tay y tế không tiệt trùng.

- Săng có lỗ tiệt trùng.

- Máy siêu âm tổng quát (nếu có).

- Trang thiết bị cấp cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống oxy.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Hướng dẫn người bệnh và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.

+ Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc hút khí 15 phút trường hợp người bệnh quá lo lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.

+ Đặt tư thế người bệnh: ngồi tựa lưng trên ghế tựa, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không phối hợp để ngồi được.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30-45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc hút khí trên thành ngực người bệnh.

- Dựa vào phim X quang tim phổi, CTscanner lồng ngực hoặc siêu âm màng phổi (nếu có) đánh dấu vị trí chọc hút khí trên thành ngực. Có thể chọc hút vị trí khoang liên sườn 2 đường giữa đòn hoặc vị trí nhiều khí nhất trên phim hoặc trên siêu âm.

- Sát trùng vùng định chọc hút: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần cồn 70°.

- Trải săng vô khuẩn có lỗ.

6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại chỗ

- Hút thuốc tê vào bơm tiêm, dùng kim nhỏ 25G để gây tê, chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45°, bơm 0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc tê vào lòng mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi hút ra khí là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.

6.3. Bước 3: Tiến hành chọc hút khí

- Lắp bơm tiêm 20 ml vào kim luồn 16-20G.

- Chọc kim qua da ở vị trí đã gây tê từ trước, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra khí. Đẩy nòng nhựa kim luồn vào khoang màng phổi đồng thời rút nòng sắt của kim luồn ra.

- Lắp ba chạc vào nòng nhựa kim luồn. Dùng chạc ba và bơm tiêm để hút khí ra khỏi khoang màng phổi cho đến không hút thêm được nữa. Nếu hút được 4 lít không khí mà vẫn dễ dàng hút tiếp được thì nên đánh giá lại xét mở màng phổi dẫn lưu liên tục.

- Rút kim ra khỏi thành ngực. Sát khuẩn vị trí chọc dò và băng lại bằng gạc y tế tiệt trùng.

6.4. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở, ho,…

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng khí hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… Xử trí: đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.

- Người bệnh đau ngực: dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:

+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 3 (đau nặng): opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Tràn khí màng phổi tăng lên: đau tức ngực, ho, khó thở tăng lên, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.

- Phù phổi cấp: ho, khó thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu. Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.

- Tràn máu màng phổi: Hút ra máu trong khoang màng phổi. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Roberts, M. E., Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s1-s42. (2023).

3. Jouneau, S., Ricard, J. D., Seguin-Givelet, A., Bigé, N., Contou, D., Desmettre, T. và Martinez, M., SPLF/SMFU/SRLF/SFAR/SFCTCV Guidelines for the management of patients with primary spontaneous pneumothorax, Annals of Intensive Care, 13(1), tr. 88. (2023).

4. Tschopp, J. M., Bintcliffe, O., Astoul, P., Canalis, E., Driesen, P., Janssen, J. và Cardillo, G., ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax, European Respiratory Journal, 46(2), tr. 321-335. (2015)

4. SIÊU ÂM MÀNG PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm màng phổi (SAMP) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhằm mục đích phát hiện và đánh giá tính chất dịch màng phổi, ước lượng số lượng dịch đánh giá tổn thương dạng khối hay nốt thuộc màng phổi.

SAMP cũng được dùng để chẩn đoán sớm tràn khí màng phổi trong khi chưa chụp được XQ phổi.

2. CHỈ ĐỊNH

- Đánh giá tổn thương phổi, màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi (TDMP), đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ tràn máu, tràn mủ màng phổi do bệnh lý hoặc sau thủ thuật có nguy cơ.

- Phát hiện tràn khí màng phổi và theo dõi tai biến, tiến triển của tràn khí màng phổi.

- Làm rõ bản chất của tổn thương phổi sát màng phổi hoặc tổn thương thành ngực (khối u, dịch, viêm phổi).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng hoặc người hỗ trợ.

5.2. Thuốc, hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

5.3. Thiết bị y tế

- Giấy in ảnh siêu âm.

- Gel dẫn siêu âm.

- Khăn vải sạch hoặc khăn giấy lau

- Máy siêu âm tổng quát.

5.4. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh và hoặc người nhà về kỹ thuật.

- Đặt tư thế người bệnh: tư thế ngồi hoặc nằm ngửa hoặc nằm nghiêng, bộc lộ vùng định siêu âm.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Phiếu chỉ định siêu âm màng phổi.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 20 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc tại buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh: Đúng chỉ định, đúng tên, tuổi, đúng người bệnh.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Bác sĩ bôi gel dẫn siêu âm vào đầu dò siêu âm.

- Đặt đầu dò siêu âm lên thành ngực người bệnh và di chuyển dọc theo khoang liên sườn từ trên đỉnh phổi xuống dưới vòm hoành.

- Khi nghi ngờ có tổn thương thì quan sát sự thay đổi trong các thì của hô hấp và so sánh với bên đối diện.

- Nhận định trong trường hợp TDMP:

+ TDMP điển hình khi siêu âm là hình ảnh khoảng trống âm đồng nhất nằm giữa lá thành và lá tạng.

+ 4 mức độ của cản âm: tùy theo nguyên nhân TDMP mà khi SAMP có thể thấy các hình ảnh sau đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau:

• Hình ảnh trống âm

• Hình ảnh hỗn hợp âm nhưng không có vách hóa

• Hình ảnh hỗn hợp âm có vách hóa

• Hình ảnh tăng âm đồng nhất

- Ước lượng mức độ TDMP trên siêu âm khi dùng đầu dò 3,5-5MHz:

+ TDMP số lượng rất ít: khoảng trống âm chỉ khu trú ở góc sườn hoành

+ TDMP số lượng ít: khoảng trống âm ở góc sườn hoành nhưng nằm trong tầm quét của đầu dò siêu âm

+ TDMP số lượng vừa: khoảng trống âm lớn hơn 1 tầm nhưng chưa vượt quá 2 tầm quét của đầu dò siêu âm.

+ TDMP số lượng nhiều: khoảng trống âm vượt quá 2 tầm quét của đầu dò siêu âm

- Nhận định trong trường hợp TKMP: các dấu hiệu gợi ý TKMP gồm:

+ Không thấy hình ảnh phổi trượt.

+ Không thấy hình ảnh đuôi sao chổi.

+ Đường màng phổi rộng ra.

+ Thấy dấu hiệu “mã vạch” hoặc dấu hiệu “điểm màng phổi”.

- Nhận định các trường hợp khác:

+ Dấu hiệu đông đặc: hình ảnh cấu trúc hỗn hợp có nhiều điểm trắng chứa nhu mô phổi, trong viêm phổi, xẹp phổi.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Kỹ thuật an toàn không có tai biến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Laursen, C. B., Clive, A., Hallifax, R., Pietersen, P. I., Asciak, R., Davidsen, J. R. và Maskell, N., European Respiratory Society statement on thoracic ultrasound, European Respiratory Journal, 57(3). (2021).

3. Buda, N., Kosiak, W., Wełnicki, M., Skoczylas, A., Olszewski, R., Piotrkowski, J. và Toma, T. P., Recommendations for lung ultrasound in internal medicine, Diagnostics, 10(8), tr. 597. (2020).

4. Roberts, M. E., Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s1-s42. (2023).

5. Asciak, R., Bedawi, E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s43-s68. (2023)

5. CHỌC DÒ DỊCH MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc dò dịch màng phổi dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật sử dụng kim nhỏ hút dịch từ khoang màng phổi ở vị trí do máy siêu âm xác định.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh được chẩn đoán tràn dịch màng phổi cần hút dịch màng phổi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

- Có rối loạn đông máu, cầm máu nặng.

- Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.

- Suy thận nặng.

- Người bệnh đang dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hoá chất

a. Thuốc cho thực hiện thủ thuật

- Thuốc gây tê: lidocaine 2% ống 2ml.

- Atropin ống tiêm 1/4mg.

b. Thuốc cho xử trí cấp cứu

- Dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9%.

- Adrenalin ống tiêm 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống tiêm truyền 40mg.

- Morphine ống tiêm 10mg/ml.

- Transamine ống tiêm truyền 0,25g.

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch sát khuẩn polyvidone iodine.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ (5ml, 10ml, 20ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.

- Bộ dụng cụ chọc dò màng phổi vô khuẩn.

- Gạc y tế tiệt khuẩn, băng dính.

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ giấy.

- Găng tay y tế tiệt khuẩn; găng tay y tế không tiệt khuẩn.

- Săng vô khuẩn.

- Bình đựng dịch.

- Máy siêu âm tổng quát.

- Trang thiết bị cấp cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…

5.4. Người bệnh

- Giải thích để người bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể xảy ra của thủ thuật.

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.

+ Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.

+ Đặt tư thế người bệnh: ngồi trên ghế tựa tư thế cưỡi ngưạ hoặc dựa vào lưng ghế tùy vị trí chọc tháo, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không thể ngồi được.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), thuốc điều trị hiện tại (lưu ý thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc tại buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc dò màng phổi trên thành ngực người bệnh

- Dựa vào khám lâm sàng, XQ ngực, CTscanner lồng ngực đánh dấu vị trí chọc tháo dịch trên thành ngực (vị trí có hội chứng ba giảm rõ, nhiều dịch và ở vùng thấp trên thành ngực).

- Bác sĩ tiến hành siêu âm màng phổi đánh giá tình trạng dịch màng phổi và đánh dấu vị trí chọc dịch trên thành ngực người bệnh là vị trí khoang liên sườn có nhiều dịch màng phổi và ít vách hoá, ít liên quan đến các thành phần nguy hiểm như tim, các mạch máu lớn.

- Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần bằng cồn 70°

- Trải săng vô khuẩn có lỗ.

6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại chỗ.

- Hút thuốc tê vào bơm tiêm (2 ống lidocaine 2% 2ml).

- Sử dụng kim nhỏ (22-25G) để gây tê, chọc kim ở vị trí sát bờ trên xương sườn, góc kim 45° so với mặt da, bơm 0,3-0,5ml thuốc tê vào trong da, sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê từng lớp (trước khi bơm thuốc tê phải kéo piston của bơm tiêm để đảm bảo không có máu), tiếp tục gây tê sâu dần cho tới khi hút được dịch màng phổi là chắc chắn kim đã chọc vào khoang màng phổi, bơm nốt thuốc tê vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim tiêm ra.

6.3. Bước 3: Tiến hành chọc dò dịch màng phổi

- Lắp bơm tiêm 20 ml vào kim lớn hơn 16-18G.

- Chọc kim vuông góc với da ở vị trí đã gây tê từ trước, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra dịch.

- Hút đủ dịch làm xét nghiệm thì rút kim ra. Nếu cần lượng dịch nhiều hơn dung tích 1 bơm thì tháo bơm tiêm khỏi kim tiêm, 1 tay bịt đốc kim để tránh lọt khí vào thành ngực, một tay bơm dịch vào ống đựng bệnh phẩm, sau đó lắp nhanh bơm tiêm vào đốc kim để hút tiếp dịch.

- Sát khuẩn lại vị trí chọc dò và băng ép lại bằng gạc vô khuẩn.

6.4. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở, ho,…

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, có thể buồn nôn và nôn, mạch chậm.

- Khó thở, ho nhiều, tức ngực, đau ngực.

- Dấu hiệu chảy máu màng phổi: dịch màng phổi thay đổi màu sắc chuyển sang màu đỏ tươi.

Xử trí: Cần ngừng thủ thuật khi có các dấu hiệu trên.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Cường phế vị: đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm 1 ống atropin 1/4 mg pha loãng 2ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 1 ống tiêm dưới da.

- Khó thở, ho nhiều: cho người bệnh nằm đầu cao, thở oxy, khám để phát hiện dấu hiệu tràn khí màng phổi, hoặc phù phổi cấp.

- Nếu tràn khí màng phổi: thở oxy, chọc hút khí màng phổi hoặc dẫn lưu màng phổi nếu tràn khí số lượng nhiều.

- Nếu phù phổi cấp: cấp cứu như phù phổi cấp.

- Tràn máu màng phổi: mở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Williams, J. G. và Lerner, A. D., Managing complications of pleural procedures, Journal of Thoracic Disease, 13(8), tr. 5242. (2021).

3. Desai, N. R., French, K. D. và Kovitz, K. L., Basic and advanced pleural procedures: coding and professional fees update for pulmonologists, Chest, 158(6), tr. 2517-2523. (2020).

4. Asciak, R., Bedawi, E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s43-s68. (2023).

5. Murray, J. F. và Mason, R. J., Murray & Nadel's textbook of respiratory medicine. (2016)

6. CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc tháo dịch màng phổi dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật nhằm giải phóng sự chèn ép của dịch màng phổi trong khoang màng phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh dưới hướng dẫn siêu âm.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tràn dịch màng phổi dịch tiết do viêm phổi, do lao: chọc tháo hết dịch màng phổi để giảm biến chứng dày dính khoang màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi dịch thấm số lượng nhiều gây khó thở.

- Tràn dịch màng phổi trong các bệnh lý ác tính số lượng nhiều gây khó thở.

- Tràn dịch màng phổi vách hóa, tràn dịch màng phổi khu trú.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

- Có rối loạn đông máu, cầm máu nặng.

- Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.

- Suy thận nặng.

- Người bệnh đang dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hoá chất

a. Thuốc cho thực hiện thủ thuật

- Lidocaine 2% ống tiêm 2ml.

- Atropin ống tiêm 1/4mg.

b. Thuốc cho xử trí cấp cứu

- Dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9%.

- Adrenalin ống tiêm 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống tiêm 40mg.

- Morphine ống tiêm 10mg/ml.

- Transamine ống tiêm 0,25g.

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch sát khuẩn polyvidone iodine.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ (5ml, 10ml, 20ml, 50ml), kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.

- Bộ dụng cụ chọc dò màng phổi vô khuẩn.

- Gạc y tế tiệt khuẩn, băng dính.

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ giấy.

- Găng tay y tế tiệt khuẩn; găng tay y tế không tiệt khuẩn.

- Săng vô khuẩn.

- Bình đựng dịch.

- Máy siêu âm tổng quát.

- Trang thiết bị cấp cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…

5.4. Người bệnh

- Giải thích để người bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể xảy ra của thủ thuật.

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.

+ Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.

+ Đặt tư thế người bệnh: ngồi trên ghế tựa tư thế cưỡi ngưạ hoặc dựa vào lưng ghế tùy vị trí chọc tháo, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không thể ngồi được.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), thuốc điều trị hiện tại (lưu ý thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30-45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Xác định vị trí chọc tháo dịch màng phổi trên thành ngực người bệnh.

- Bác sĩ siêu âm màng phổi đánh giá tình trạng dịch màng phổi và đánh dấu vị trí chọc dịch trên thành ngực người bệnh là vị trí khoang liên sườn có nhiều dịch màng phổi và ít vách hoá.

- Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng polyvidone iodine và 1 lần bằng cồn 70°.

- Trải săng tiệt khuẩn có lỗ.

6.2. Bước 2: Tiến hành gây tê tại chỗ.

- Hút lidocaine 2% 2ml (2 ống) vào bơm tiêm, dùng kim tiêm nhỏ để gây tê, chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, thẳng góc với mặt da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocain phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, rút bơm và kim gây tê ra.

6.3. Bước 3: Tiến hành chọc tháo dịch màng phổi.

- Lắp bơm tiêm 20ml vào đốc kim 16-18G và hệ thống 3 chạc dây truyền. Nối đầu còn lại của dây truyền với bình đựng dịch.

- Chọc kim qua da ở vị trí đã gây tê từ trước. Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra dịch.

- Bơm dịch vào dây truyền xuống bình đựng dịch bằng cách xoay chạc ba sao cho thông giữa bơm tiêm và dây truyền và khóa đầu ra kim sau đó đẩy piston bơm dịch trong xi lanh ra.

* Chú ý:

+ Cố định tốt kim chọc dịch để hạn chế tai biến và không chọc tháo quá 1000ml dịch mỗi lần.

+ Đối với chọc hút màng phổi >60 mL, nên sử dụng kim luồn (hoặc catheter).

+ Chọc hút màng phổi điều trị nên được thực hiện từ từ bằng cách sử dụng bơm tiêm thủ công hoặc dẫn lưu trọng lực. Không nên sử dụng chai chân không hoặc hút tường.

6.4. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá lại toàn trạng người bệnh (các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho,…).

- Bác sĩ ghi tường trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, số lượng dịch chọc, mùi (trong trường hợp dịch mủ).

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.

- Người bệnh đau ngực: dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:

+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 3 (đau nặng): opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Tràn khí màng phổi: đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.

- Phù phổi cấp: ho, khó thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu. Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.

- Tràn máu màng phổi: Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Williams, J. G. và Lerner, A. D., Managing complications of pleural procedures, Journal of Thoracic Disease, 13(8), tr. 5242. (2021).

3. Desai, N. R., French, K. D. và Kovitz, K. L., Basic and advanced pleural procedures: coding and professional fees update for pulmonologists, Chest, 158(6), tr. 2517-2523. (2020).

4. Asciak, R., Bedawi, E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s43-s68. (2023).

5. Murray, J. F. và Mason, R. J., Murray & Nadel's textbook of respiratory medicine. (2016).

7. CHỌC RỬA MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc rửa màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật sử dụng trong điều trị một số trường hợp tràn mủ, tràn máu màng phổi cũ, ổ cặn màng phổi mà không đặt được ống dẫn lưu màng phổi, nhằm giúp loại bỏ mủ, máu trong khoang màng phổi.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tràn mủ màng phổi, ổ cặn màng phổi.

- Tràn máu màng phổi cũ.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rò phế quản - màng phổi.

- Rối loạn huyết động.

- Rối loạn đông cầm máu nặng.

- Người bệnh đang dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

4. THẬN TRỌNG

- Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.

- Suy thận nặng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

a. Thuốc dùng cho thực hiện thủ thuật

- Thuốc tê: lidocaine 2% ống 2ml.

- Natriclorua 0,9% vô khuẩn để bơm rửa khoang màng phổi.

- Polividone iodine 10% vô khuẩn.

b. Thuốc xử trí cấp cứu

- Atropin ống 1/4mg.

- Natriclorua 0,9% dung dịch tiêm truyền.

- Adrenalin ống 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống 40mg

- Dimedrol ống 10mg

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch sát khuẩn polyvidone iodine.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ (5ml, 10ml, 20ml, 50ml); kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.

- Bộ dụng cụ chọc rửa màng phổi vô khuẩn.

- Gạc y tế tiệt trùng; băng dính.

- Khẩu trang y tế, mũ giấy.

- Găng tay y tế tiệt trùng, găng tay y tế không tiệt trùng.

- Săng tiệt trùng.

- Bình đựng dịch.

- Máy siêu âm tổng quát.

- Trang thiết bị cấp cứu: Máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Hướng dẫn người bệnh và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu

+ Đặt tư thế người bệnh: ngồi trên ghế tựa, tựa lưng vào lưng ghế hoặc tư thế cưỡi ngưạ tùy vị trí chọc rửa, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không thể ngồi được.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản…), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30-45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.

6. TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Bước 1:

- Chuẩn bị dung dịch rửa màng phổi: rửa bằng dung dịch natriclorua 0,9% hoặc pha dung dịch povidone iodine 10% vô khuẩn vào dung dịch natriclorua 0,9% theo tỷ lệ 6ml povidone iodine/1000ml natriclorua 0,9%.

6.2. Bước 2: Chọn vị trí chọc rửa trên thành ngực người bệnh

- Dựa vào siêu âm màng phổi đánh dấu vị trí chọc rửa màng phổi trên thành ngực người bệnh (vị trí nhiều dịch và ít vách hoá nhất).

- Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng cồn iode và 1 lần cồn 70 độ.

- Trải săng vô khuẩn có lỗ.

6.3. Bước 3: Tiến hành gây tê: hút thuốc tê vào bơm tiêm, dùng kim nhỏ 25G để gây tê, chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da góc 45°, bơm 0,3-0,5ml thuốc tê vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc để tránh bơm thuốc tê vào lòng mạch), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.

6.4. Bước 4: Chuẩn bị hệ thống chọc rửa màng phổi.

- Lắp bơm tiêm 20 ml vào đốc kim luồn 16-18G.

- Chọc kim luồn qua da ở vị trí đã gây tê từ trước, đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra dịch. Đẩy nòng nhựa kim luồn vào khoang màng phổi đồng thời rút nòng sắt của kim luồn ra (khi rút nòng sắt của kim ra chú ý yêu cầu người bệnh nín thở và bác sĩ dùng ngón tay đi găng vô khuẩn bịt vào đầu nhựa của kim luồn để tránh không khí lọt vào khoang màng phổi).

- Sau khi rút nòng sắt của kim luồn ra, bác sĩ nhanh chóng lắp khoá ba chạc vào nòng nhựa kim luồn, lắp dây truyền dịch nối từ 3 chạc xuống bình đựng dịch rửa thải ra.

6.5. Bước 5: Tiến hành chọc rửa màng phổi.

- Bơm dung dịch rửa đã pha bằng bơm tiêm 20ml vào khoang màng phổi người bệnh cho đến khi thấy piston bị đẩy ra, hoặc người bệnh thấy tức ngực.

- Tiến hành hút dịch từ màng phổi ra, bơm vào bình đựng dịch ra qua hệ thống dây truyền qua ba chạc.

- Lặp lại quá trình trên cho đến khi hết dung dịch natriclorua 0,9% đã chuẩn bị hoặc đến khi dịch rửa hút ra trong.

- Trong quá trình chọc rửa màng phổi theo dõi liên tục tình trạng người bệnh: các dấu hiệu đau ngực, khó thở, ho sặc,… để phát hiện các tai biến và xử trí.

6.6. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở, ho,…

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch bơm vào khoang màng phổi, lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.

- Người bệnh đau ngực: dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:

+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 3 (đau nặng): opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).

- Tràn máu màng phổi: Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Nhiễm trùng: người bệnh xuất hiện sốt sau khi thực hiện thủ thuật, cần chọc dò dịch màng phổi lấy dịch xét nghiệm (tế bào học, nuôi cấy tìm vi khuẩn), xét nghiệm công thức máu, CRP,…để xác định biến chứng nhiễm trùng khoang màng phổi và điều trị kháng sinh dựa trên kinh nghiệm và kết quả vi sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Bedawi, E. O., Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro- Añón, O. và Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).

3. Shen, K. R., Bribriesco, A., Crabtree, T., Denlinger, C., Eby, J., Eiken, P. và Kozower, B., The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 153(6), tr. e129-e146. (2017).

8. BƠM RỬA KHOANG MÀNG PHỔI QUA DẪN LƯU MÀNG PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Bơm rửa màng phổi là kỹ thuật bơm dung dịch natriclorua 0,9% vô khuẩn đưa vào khoang màng phổi sau đó tháo ra, thực hiện nhiều lần để làm sạch khoang màng phổi trong điều trị các trường hợp tràn mủ, tràn máu, các chất cặn trong khoang màng phổi.

Kỹ thuật bơm rửa khoang màng phổi thực hiện qua ống dẫn lưu màng phổi đã được đặt trước đó.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tràn mủ màng phổi, ổ cặn màng phổi.

- Tràn máu màng phổi cũ đã ngừng chảy máu.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rò phế quản - màng phổi.

- Rối loạn huyết động.

4. THẬN TRỌNG

- Rối loạn đông cầm máu nặng.

- Đang điều trị thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

a. Thuốc dùng cho thực hiện thủ thuật

- Natriclorua 0,9% dung dịch tiêm truyền vô khuẩn để bơm rửa khoang màng phổi: chai 500ml hoặc 1000ml.

- Dung dịch polividone iodine 10% vô khuẩn.

b. Thuốc xử trí cấp cứu

- Atropin ống 1/4mg.

- Adrenalin ống 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống 40mg

- Dimedrol ống 10mg

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch sát khuẩn polyvidone iodine.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ (5ml, 10ml, 20ml, 50ml), kim tiêm các cỡ.

- Bộ dụng cụ bơm rửa màng phổi vô khuẩn.

- Gạc y tế tiệt trùng, băng dính.

- Khẩu trang y tế, mũ giấy.

- Găng tay y tế tiệt trùng, găng tay y tế không tiệt trùng.

- Săng tiệt trùng

- Bình đựng dịch

- Trang thiết bị cấp cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy.

5.4. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Hướng dẫn người bệnh và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.

+ Đặt tư thế người bệnh: tư thế ngồi, nằm ngửa hoặc có thể nằm nghiêng tùy thuộc vào vị trí dịch và vị trí đặt sonde dẫn lưu màng phổi, tư thế thông dụng nhất là nằm ngửa.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30-45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật.

6. TIẾN HÀNH QTKT

Tùy vào mức độ mủ trong khoang màng phổi, giai đoạn của quá trình hóa mủ, sự tiếp cận, sẵn có của cơ sở y tế mà có thể bơm rửa trực tiếp qua sonde dẫn lưu màng phổi (1 ống dẫn lưu) hoặc rửa màng phổi qua hệ thống hai dẫn lưu màng phổi (1 đầu đưa dung dịch rửa vào và 1 đầu đưa ra).

6.1. Bơm rửa trực tiếp qua sonde dẫn lưu màng phổi (1 ống dẫn lưu)

6.1.1. Bước 1:

- Chuẩn bị dung dịch rửa: Rửa bằng dung dịch natriclorua 0,9% hoặc pha dung dịch povidone iodine 10% vô khuẩn vào dung dịch natriclorua 0,9% theo tỷ lệ 6ml povidone iodine/1000ml natriclorua 0,9%.

6.1.2. Bước 2:

- Ngâm khớp nối giữa ống dẫn lưu màng phổi và ống dẫn dịch vào khay đựng dung dịch polyvidone iodine đậm đặc trong 5 phút. Kẹp ống dẫn lưu màng phổi phía người bệnh. Tháo ống dẫn lưu màng phổi khỏi khớp nối. Đưa đầu ống dẫn dịch vào trong vỏ găng vô trùng.

6.1.3. Bước 3

- Dùng bơm 50 ml hút dung dịch rửa, gắn bơm vào ống dẫn lưu màng phổi, tháo kẹp, bơm dịch qua ống dẫn lưu vào khoang màng phổi, mỗi lần bơm từ 50 - 150ml, sau đó hút dịch màng phổi qua ống dẫn lưu, tháo bơm tiêm khỏi ống dẫn lưu, bác sĩ bịt đầu ống dẫn lưu hoặc người phụ kẹp ống dẫn lưu để tránh lọt khí, sau đó bơm vào bình đựng dịch, tiếp theo lại hút dịch rửa, gắn bơm tiêm vào ống dẫn lưu, bơm dịch vào khoang màng phổi, thực hiện bơm rửa nhiều lần cho đến khi dịch hút ra trong.

- Trong quá trình bơm rửa màng phổi theo dõi liên tục tình trạng người bệnh: các dấu hiệu đau ngực, khó thở, ho sặc,… để phát hiện các tai biến và xử trí.

6.1.4. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở, ho,…

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch bơm vào khoang màng phổi, lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.

6.2. Bơm rửa qua hệ thống dẫn lưu màng phổi (2 ống dẫn lưu)

Trong một số trường hợp khi mủ nhiều, có không gian và khả năng tiếp cận màng phổi tại vị trí khác chúng ta có thể đặt thêm 1 ống dẫn lưu khác. Đặt thêm 1 ống dẫn lưu để đưa Natriclorua vào.

6.2.1. Bước 1: Đặt thêm 1 ống dẫn lưu dịch vào. Thường sử dụng kỹ thuật Seldinger:

- Xác định vị trí, tư thế đặt ống dẫn lưu dựa trên khám lâm sàng, phim chụp cắt lớp vi tính ngực, hoặc phim chụp XQuang ngực, hình ảnh siêu âm màng phổi.

- Sát trùng vị trí dẫn lưu.

- Đưa kim vào khoang màng phổi. Khi xác nhận hút được dịch hoặc khí, luồn guidewire qua kim vào khoang màng phổi. Rút kim ra, giữ lại guidewire.

- Rạch một vết nhỏ trên da để đưa dụng cụ nong qua dây dẫn.

- Đưa catheter vào màng phổi theo dây guidewire.

- Rút guidewire.

- Khâu cố định catheter và sát khuẩn chân catheter rồi băng gạc y tế vô khuẩn vào chân catheter.

6.2.2. Bước 2:

- Chuẩn bị dung dịch rửa: rửa bằng dung dịch natriclorua 0,9% hoặc pha dung dịch povidone iodine 10% vô khuẩn vào dung dịch natriclorua 0,9% theo tỷ lệ 6ml povidone iodine/1000ml natriclorua 0,9%.

6.2.3. Bước 3: Tiến hành bơm rửa màng phổi.

- Kẹp hoặc đóng hệ thống dẫn lưu dịch ra. Lắp dung dịch rửa vào hệ thống dịch vào có thể từ 250 - 500ml natriclorua trong khoảng 15 - 30 phút tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Nếu đưa dịch vào ở bất cứ mức độ nào mà bệnh nhân đau ngực, khó thở, ho sặc cần mở hệ thống dẫn ra ngay.

- Mở hệ thống dẫn lưu dịch ra và hút áp lực (-20cm nước), điều chỉnh áp lực hút phụ thuộc vào lâm sàng của bệnh nhân.

6.2.4. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở, ho,…

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: lượng dịch bơm vào khoang màng phổi, lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất dịch hút ra, tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện kỹ thuật.

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.

- Người bệnh đau ngực: dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:

+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 3 (đau nặng): opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).

- Chảy máu màng phổi: Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Nhiễm trùng: người bệnh xuất hiện sốt sau khi thực hiện thủ thuật, cần chọc dò dịch màng phổi lấy dịch xét nghiệm (tế bào học, nuôi cấy tìm vi khuẩn), xét nghiệm công thức máu, CRP,…để xác định biến chứng nhiễm trùng khoang màng phổi và điều trị kháng sinh dựa trên kinh nghiệm và kết quả vi sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Bedawi, E. O., Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro- Añón, O. và Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).

3. Shen, K. R., Bribriesco, A., Crabtree, T., Denlinger, C., Eby, J., Eiken, P. và Kozower, B., The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 153(6), tr. e129-e146. (2017).

4. Hooper, C. E., Edey, A. J., Wallis, A., Clive, A. O., Morley, A., White, P. và Maskell, N. A., Pleural irrigation trial (PIT): a randomised controlled trial of pleural irrigation with normal saline versus standard care in patients with pleural infection, European Respiratory Journal, 46(2), tr. 456-463. (2015).

5. Kiefer, T., Chest drains in daily clinical practice, Springer International Publishing. (2017).

9. CHỌC HÚT MỦ MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc hút mủ màng phổi, ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của siêu âm là một kỹ thuật nhằm dẫn lưu mủ trong khoang màng phổi hoặc ổ áp xe phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh dưới hướng dẫn của siêu âm.

Mục đích của kỹ thuật: tháo hết mủ màng phổi, mủ ổ áp xe để giảm nhiễm trùng tại chỗ, giảm biến chứng dày dính khoang màng phổi.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tràn mủ màng phổi vách hóa, nhiều ổ khu trú hoặc số lượng dịch ít, áp xe phổi sát thành ngực mà không đặt được sonde dẫn lưu.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định.

4. THẬN TRỌNG

- Có rối loạn đông máu, cầm máu chưa kiểm soát được.

- Tổn thương da thành ngực hoặc nhiễm trùng da vùng định chọc kim qua.

- Suy thận nặng.

- Người bệnh đang dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

- Người bệnh không hợp tác.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hoá chất

a. Thuốc cho thực hiện thủ thuật

- Thuốc gây tê: lidocaine 2% ống 2ml.

- Atropin ống tiêm 1/4mg.

b. Thuốc cho xử trí cấp cứu

- Dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9%.

- Adrenalin ống 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống 40mg.

- Morphine ống 10mg/ml.

- Transamine ống tiêm truyền 0,25g.

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme,

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch sát khuẩn polyvidone iodine.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ, kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.

- Bộ dụng cụ chọc dò màng phổi vô khuẩn.

- Gạc y tế tiệt khuẩn, băng dính.

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ giấy.

- Găng tay y tế tiệt khuẩn, găng tay y tế chưa tiệt khuẩn.

- Săng vô khuẩn.

- Bình đựng dịch.

- Máy siêu âm tổng quát.

- Trang thiết bị cấp cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, hệ thống thở oxy,…

5.4. Người bệnh

- Giải thích để người bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể xảy ra của thủ thuật.

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thủ thuật:

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.

+ Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc hút mủ 15 phút trường hợp người bệnh quá lo lắng hoặc tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó.

+ Đặt tư thế người bệnh: ngồi trên ghế tựa tư thế cưỡi ngựa, hoặc có thể nằm đầu cao trong trường hợp bệnh nặng không phối hợp để ngồi được.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có).

- Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30-45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật hoặc buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

a. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1 Bước 1: Xác định vị trí chọc hút mủ màng phổi trên thành ngực người bệnh.

- Bác sĩ tiến hành siêu âm lồng ngực, đánh dấu vị trí chọc là vùng có mủ màng phổi hoặc ổ áp xe phổi trên thành ngực người bệnh.

- Sát trùng vùng định chọc dịch (2 lần bằng cồn iod và 1 lần cồn 70°).

- Trải săng tiệt khuẩn có lỗ.

6.2. Bước 2:

- Tiến hành gây tê tại chỗ: hút lidocaine 2% 2ml (2 ống) vào bơm tiêm, sử dụng kim nhỏ (22-25G) để gây tê, chọc kim ở vị trí sát bờ trên xương sườn, góc kim 45° so với mặt da, bơm 0,3-0,5ml thuốc tê vào trong da, sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê từng lớp (trước khi bơm thuốc tê phải kéo piston của bơm tiêm để đảm bảo không có máu), tiếp tục gây tê sâu đến khi có dịch mủ hút vào bơm tiêm là kim tiêm đã vào đến vị trí mủ màng phổi hoặc mủ ổ áp xe, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê.

6.3 Bước 3: Tiến hành chọc dò mủ màng phổi

- Lắp bơm tiêm 20ml vào đốc kim luồn 16-18G và hệ thống 3 chạc, dây truyền. Nối đầu còn lại của dây truyền với bình đựng mủ.

- Chọc kim vuông góc qua da ở vị trí đã gây tê từ trước. Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực, vừa đẩy kim vừa hút chân không đồng thời (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra mủ. Sau khi hút đầy bơm dịch, xoay khóa 3 chạc để khóa đường vào thành ngực, mở đường dẫn từ bơm tiêm vào bình đựng mủ và bơm mủ ra, sau đó tiếp tục xoay khóa 3 chạc để khóa đường ra bình đựng mủ, mở đường vào thành ngực và tiếp tục hút mủ. Cứ thực hiện như vậy cho đến khi không hút được mủ ra nữa.

- Một số trường hợp mủ đặc hoặc số lượng ít, sử dụng kim luồn không hút được mủ, có thể thay bằng kim sắt.

- Chú ý cố định tốt kim khi hút mủ để hạn chế tai biến và không hút quá 1000ml dịch mủ mỗi lần.

6.5. Kết thúc kỹ thuật

- Rút kim ra khỏi thành ngực người bệnh, sát khuẩn và băng ép lại bằng gạc vô khuẩn.

- Đánh giá lại toàn trạng người bệnh (các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho,…).

- Bác sĩ ghi tường trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, tính chất, số lượng dịch mủ chọc ra, các tai biến và xử trí nếu có.

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.

- Người bệnh đau ngực: dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:

+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 3 (đau nặng): opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Tràn khí màng phổi: đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.

- Phù phổi cấp: ho, khó thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu. Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.

- Tràn máu màng phổi: dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Williams, J. G. và Lerner, A. D., Managing complications of pleural procedures, Journal of Thoracic Disease, 13(8), tr. 5242. (2021).

3. Desai, N. R., French, K. D. và Kovitz, K. L., Basic and advanced pleural procedures: coding and professional fees update for pulmonologists, Chest, 158(6), tr. 2517-2523. (2020).

4. Asciak, R., Bedawi, E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s43-s68. (2023).

10. CHỌC HÚT MỦ MÀNG PHỔI, Ổ ÁP XE PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc hút mủ màng phổi, ổ áp xe phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật nhằm dẫn lưu mủ trong khoang màng phổi hoặc ổ áp xe phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh dưới hướng dẫn của CLVT. Kỹ thuật thường tiến hành khi không thực hiện được dưới hướng dẫn của siêu âm.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tràn mủ màng phổi vách hóa, nhiều ổ khu trú hoặc số lượng dịch ít, mủ trong ổ áp xe phổi sát thành ngực mà không đặt được sonde dẫn lưu, vị trí ổ mủ nhỏ, khó xác định qua thăm khám hoặc siêu âm. Mục đích: tháo hết mủ màng phổi, mủ ổ áp xe để giảm nhiễm trùng tại chỗ, giảm biến chứng dày dính khoang màng phổi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có rối loạn đông máu nặng không điều chỉnh được.

- Đang dùng thuốc chống đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.

- Suy hô hấp, suy tim nặng, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim nặng.

- Người bệnh không nằm được hoặc người bệnh không hợp tác thực hiện thủ thuật.

4. THẬN TRỌNG

Một số trường hợp cần lưu ý thận trọng khi chọc hút mủ màng phổi/ổ áp xe phổi dưới CLVT:

- Ổ mủ cần chọc hút nằm sát các vị trí nguy hiểm như: mạch máu lớn, tim,… có nguy cơ tai biến cao khi làm thủ thuật.

- Tổn thương da thành ngực hoặc nhiễm trùng da vùng định chọc kim qua.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 Bác sĩ.

- 01 Điều dưỡng.

- 01 Kỹ thuật viên điện quang.

5.2. Thuốc, hoá chất

a. Thuốc cho thực hiện thủ thuật

- Thuốc gây tê: lidocaine 2% ống tiêm 2ml.

- Atropin ống tiêm 1/4mg.

b. Thuốc cho xử trí cấp cứu

- Dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9%.

- Adrenalin ống tiêm 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống tiêm 40mg.

- Morphine ống tiêm 10mg/ml.

- Transamine ống 0,25g.

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch polyvidone iodine sát khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ, kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.

- Bộ dụng cụ chọc dò màng phổi vô khuẩn.

- Gạc y tế tiệt khuẩn, băng dính.

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ giấy.

- Găng tay y tế tiệt khuẩn, găng tay y tế chưa tiệt khuẩn.

- Săng vô khuẩn.

- Bình đựng dịch.

- Thước đo có gắn góc Niveau tự tạo.

- Lá kim tiêm dùng để dán thành ngực giúp xác định vị trí chọc trên thành ngực.

- Áo, váy chì.

- Bảng kiểm an toàn điện quang.

- Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính.

- Trang thiết bị cấp cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy,…

5.4. Người bệnh

- Giải thích để người bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể xảy ra của thủ thuật.

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước thủ thuật.

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu

+ Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó. Với những người bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ống diazepam 10mg.

+ Đặt tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc sấp tuỳ theo vị trí của tổn thương. Vị trí thông thường nhất là nằm ngửa. Bộc lộ toàn bộ vùng ngực. Hướng dẫn người bệnh giữ nguyên tư thế trong suốt quá trình làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang.

- Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 45-60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định kỹ thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1:

- Chụp phim topogram.

- Xác định khu vực dự kiến chọc hút.

- Di chuyển bàn về mép trên của khu vực dự kiến.

- Bật đèn laser định vị của máy chụp, dán lá kim sao cho bờ trên của lá kim tiếp giáp với đường kẻ đỏ của đèn laser.

6.2. Bước 2: Chụp cắt lớp khu vực đã dán lá kim.

6.3. Bước 3:

- Chọn lát cắt phù hợp để chọc kim: quan sát kỹ toàn bộ các lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ tổn thương về kích thước, tỷ trọng, tương quan giải phẫu với các cơ quan trong lồng ngực, đặc biệt chú ý những liên quan giải phẫu xung quanh để chọn vị trí chọc kim. Chọn lớp cắt phù hợp nhất: đường vào ngắn, vị trí an toàn. Đo góc chọc, độ sâu của kim.

6.4. Bước 4:

- Xác định vị trí chọc kim trên da: Sau khi đã chọn được lớp cắt dự kiến chọc kim trên thành ngực. Di chuyển bàn chụp về vị trí lớp cắt dự kiến. Bật đèn Laser ở bàn chụp. Điểm vào trên da là điểm giao giữa vệt đỏ của đèn và vị trí kim trên lá kim.

6.5. Bước 5: Tiến hành chọc kim

- Sát trùng rộng vùng định chọc hai lần bằng polyvidone iodine và lần thứ ba bằng cồn trắng 70°. Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng chọc kim.

- Gây tê từng lớp từ da đến lá thành màng phổi bằng thuốc tê, sau đó chờ khoảng 2 phút.

- Chọc kim 16-18G qua vị trí vừa gây tê, theo hướng tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc tương ứng góc đã xác định trên phim chụp CLVT. Luôn đối chiếu hướng chọc của kim với thước đo góc có gắn Niveau. Trong trường hợp chọc kim qua nhu mô phổi, dặn người bệnh thở ra rồi nín thở, lúc đó mới chọc kim qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn thương. Đưa kim đi sâu tới mức đã đo trước đó khi chụp CLVT định vị.

6.6. Bước 6: Kiểm tra và điều chỉnh vị trí kim chọc vào đúng ổ mủ và chọc hút

- Chụp lại phim CLVT qua vùng vừa chọc kim để kiểm tra xem kim đã vào đúng vị trí ổ mủ chưa. Với những vị trí khó như: ổ mủ nhỏ, nằm sâu, gần các mạch máu, khí quản... trên đường chọc, nên chọc nhiều thì, cần chọc kim sâu chừng 10mm - 20mm, sau đó chụp lại CLVT, khi đã chắc chắn kim không có nguy cơ chọc vào các cấu trúc nguy hiểm của lồng ngực thì tiếp tục đưa kim tiến sâu thêm, trong trường hợp ngược lại, cần chỉnh lại hướng kim trước khi đưa kim tiến sâu đến ổ mủ. Khi đã thấy rõ hình ảnh đầu kim nằm đúng vị trí thì rút nòng kim ra, lắp bơm tiêm vào đốc kim và hệ thống 3 chạc, dây truyền, nối đầu kia dây truyền với bình đựng mủ và tiến hành hút. Trường hợp kim chưa tới đúng vị trí tổn thương thì cần điều chỉnh lại hướng chọc của kim.

- Khi hút đầy bơm tiêm sẽ xoay khóa 3 chạc để khóa đường vào thành ngực, mở đường dẫn từ bơm tiêm vào bình đựng mủ và bơm mủ ra, sau đó tiếp tục xoay khóa 3 chạc để khóa đường ra bình đựng mủ, mở đường vào thành ngực và tiếp tục hút mủ. Cứ thực hiện như vậy cho đến khi không hút được mủ ra nữa. Chú ý cố định tốt kim khi hút mủ để hạn chế tai biến và không hút quá 1 lít mủ mỗi lần chọc hút. Khi hút xong tiến hành rút kim, sát khuẩn và băng ép vùng chọc kim.

6.7. Kết thúc kỹ thuật

- Chụp lại CLVT ngực đánh giá biến chứng ngay sau chọc hút mủ (tràn khí màng phổi, chảy máu phế nang, …).

- Đánh giá lại toàn trạng người bệnh (tình trạng huyết động, các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho ra máu,…).

- Bác sĩ ghi tường trình thủ thuật vào hồ sơ bệnh án, nhận xét màu sắc, tính chất, số lượng dịch mủ chọc hút ra, các tai biến và xử trí nếu có.

- Đưa người bệnh về bệnh phòng theo dõi chỉ số sinh tồn.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.

- Người bệnh đau ngực: dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:

+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 3 (đau nặng): opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).

7.2. Tai biến sau khi thực hiện thủ thuật

- Tràn khí màng phổi: đau tức ngực, ho, khó thở, khám có tam chứng Galliard, chụp XQ phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi. Xử trí: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi hoặc mở màng phổi dẫn lưu khí tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.

- Phù phổi cấp: ho, khó thở, thở rít, khám phổi có ral ẩm 2 bên. Xử trí: thở oxy, dùng thuốc lợi tiểu. Chuyển phòng cấp cứu theo dõi và áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp khi cần.

- Tràn máu màng phổi: Dịch màng phổi chuyển màu đỏ. Nếu chảy máu nặng, cần truyền máu, đặt dẫn lưu màng phổi theo dõi, chụp lại cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá chảy máu và tình trạng máu cục trong khoang màng phổi, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật nếu không ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành hô hấp, Quyết định số 1982/QĐ-BYT. (2014).

2. Taslakian, B., Raad, R. A. và Moore, W., Aspiration of Pleural Effusion, trong Procedural Dictations in Image-Guided Intervention: Non-Vascular, Vascular and Neuro Interventions, tr. 25-27. (2016).

3. Lee, J. H., Hong, H., Tamburrini, M. và Park, C. M., Percutaneous transthoracic catheter drainage for lung abscess: A systematic review and meta-analysis, European Radiology, tr. 1-11. (2022).

4. Takaki, M., Tsuyama, N., Ikeda, E., Sano, M., Matsui, K., Ito, H. và Morimoto, K., The transbronchial drainage of a lung abscess using endobronchial ultrasonography with a modified guide sheath, Internal Medicine, 58(1), tr. 97-100. (2019).

5. McDill, H., Hassan, M., Dack, G., Taylor, L., Waine, D., Corcoran, J. P. và Daneshvar, C., To drain or not to drain? Abscess or empyema?, Thorax. (2020).

11. BƠM THUỐC CHỐNG DÍNH VÀO KHOANG MÀNG PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Bơm thuốc chống dính (thuốc tiêu sợi huyết) vào khoang màng phổi nhằm mục đích phá huỷ các sợi fibrin giải phóng trong quá trình viêm, chống dày dính màng phổi.

Bơm thuốc chống dính có thể thực hiện bằng bơm trực tiếp qua thành ngực vào khoang màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc bơm qua ống dẫn lưu màng phổi trong trường hợp người bệnh đã được đặt ống dẫn lưu màng phổi trước đó.

2. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp tràn dịch màng phổi vách hóa, khu trú.

- Tràn mủ màng phổi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tiền sử dị ứng với các thuốc tiêu sợi huyết.

- Rò màng phổi - phế quản.

- Có phẫu thuật và chấn thương trong vòng 14 ngày.

- Xuất huyết tiêu hóa hoặc có khả năng xuất huyết (suy gan, suy thận).

- Rối loạn đông cầm máu nặng.

- Đang sử dụng thuốc chống chống đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.

- Đã dùng thuốc tiêu sợi huyết và thuốc có chống chỉ định dùng lần 2 trước đó.

- Rối loạn huyết động.

- Phụ nữ có thai.

4. THẬN TRỌNG

- Suy thận nặng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hoá chất

a. Thuốc dùng cho thực hiện thủ thuật

- Thuốc gây tê tại chỗ: lidocain 2% (trong trường hợp bơm trực tiếp bằng kim qua thành ngực).

- Dich truyền: natri clorua 0,9% để pha thuốc tiêu sợi huyết.

- Thuốc tiêu sợi huyết: các thuốc tiêu sợi huyết có thể sử dụng: streptokinase, anistreplase, urokinase, rt-PA (alteplase, duteplase), r-PA (reteplase), TNK- tPA (tenecteplase), nPA (lanoteplase)…

- Liều lượng một số thuốc tiêu sợi huyết thường dùng:

b. Thuốc xử trí cấp cứu

- Atropin ống 1/4mg.

- Adrenalin ống 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống 40mg.

- Dimedrol ống 10mg.

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch polyvidone iodine sát khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ (cần có thêm bơm ăn 50ml trong trường hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết qua ống dẫn lưu màng phổi), dây truyền dịch, khóa ba chạc, kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G.

- Bộ chọc dò màng phổi vô khuẩn

- Gạc y tế tiệt trùng, băng dính.

- Khẩu trang y tế, mũ giấy.

- Găng tay y tế tiệt trùng; găng tay y tế không tiệt trùng.

- Săng tiệt trùng.

- Bình đựng dịch.

- Máy siêu âm tổng quát.

- Trang thiết bị cấp cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy, monitor theo dõi,…

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, cách tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Hướng dẫn người bệnh và/hoặc người nhà ký giấy chấp thuận làm thủ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Phát và yêu cầu người bệnh giữ, cung cấp bằng chứng đã từng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết sau khi làm xong thủ thuật (khi cần thiết).

+ Tư thế người bệnh: tư thế ngồi giống như chọc dịch màng phổi trong trường hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết qua thành ngực; trường hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết qua ống dẫn lưu, người bệnh ở tư thế nằm ngửa.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim X quang phổi, phim cắt lớp vi tính ngực. Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 210 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.

b. Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định thủ thuật. Khám toàn trạng, đo dấu hiệu sinh tồn.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bơm thuốc tiêu sợi huyết qua thành ngực

6.1.1. Bước 1:

Pha thuốc tiêu sợi huyết theo liều lượng như mục 5.2, liều lượng có thể thay đổi ở lần bơm tiếp theo tùy màu sắc dịch hút ra được trước khi tiến hành bơm thuốc tiêu sợi huyết lần tiếp theo. Người bệnh ở tư thế ngồi giống như khi chọc dịch màng phổi.

6.1.2. Bước 2:

Chọc tháo tối đa dịch màng phổi. (Xem chi tiết trong quy trình “Chọc tháo dịch màng phổi”).

6.1.3. Bước 3:

Sau khi chọc tháo dịch màng phổi, thay bơm tiêm chứa thuốc tiêu sợi huyết. Bơm dung dịch thuốc tiêu sợi huyết đã pha vào khoang màng phổi. Trước khi bơm phải hút ra dịch màng phổi mới bơm vào để chắc chắn thuốc được bơm vào khoang màng phổi. Trong quá trình bơm phải đảm bảo thuốc tiêu sợi huyết phải vào khoang màng phổi. Thực hiện 1 - 2 lần/ngày tùy liều lượng của các thuốc tiêu sợi huyết được chỉ định.

6.1.4. Bước 4:

Đưa người bệnh nằm nghỉ ngơi tại giường trong 1 giờ, hướng dẫn người bệnh thay đổi tư thế mỗi 15 phút để thuốc tiêu sợi huyết được đưa vào các ngóc ngách của khoang màng phổi.

6.1.5. Bước 5:

Chọc tháo lại dịch màng phổi sau 1 giờ bơm thuốc tiêu sợi huyết: Siêu âm lại khoang màng phổi và chọc tháo lượng dịch màng phổi còn lại trong khoang màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm. (Xem chi tiết trong quy trình “Chọc tháo dịch màng phổi”).

6.2. Bơm thuốc tiêu sợi huyết qua ống dẫn lưu màng phổi

6.2.1. Bước 1:

Pha thuốc tiêu sợi huyết theo liều lượng như mục 5.2. liều lượng có thể thay đổi ở lần bơm tiếp theo tùy màu sắc dịch hút ra được trước khi tiến hành bơm thuốc tiêu sợi huyết lần tiếp theo. Người bệnh ở tư thế nằm ngửa.

6.2.2. Bước 2:

Tiến hành rửa màng phổi và tháo hết dịch khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi (xem quy trình “Bơm rửa màng phổi”).

6.2.3. Bước 3:

Bơm dung dịch thuốc tiêu sợi huyết đã chuẩn bị vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu. Sau khi bơm thuốc phải bơm thêm 20ml dung dịch natriclorua 0,9% để đưa hết thuốc tiêu sợi huyết ở lòng ống dẫn lưu vào khoang màng phổi.

6.2.4. Bước 4:

Kẹp ống dẫn lưu trong 1 giờ, hướng dẫn người bệnh thay đổi tư thế mỗi 15 phút.

6.2.5. Bước 5:

tiến hành siêu âm lại khoang màng phổi đánh giá tình trạng dịch màng phổi sau bơm thuốc tiêu sợi huyết 1 giờ và mở kẹp ống dẫn lưu để dẫn lưu dịch ra.

6.3. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng da niêm mạc, lượng dịch màng phổi chọc tháo hoặc dẫn lưu ra sau khi bơm thuốc tiêu sợi huyết, màu sắc dịch,…

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… Xử trí : đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm tĩnh mạch chậm một ống atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml natriclorua 0,9% hoặc tiêm dưới da 01 ống atropin 1/4mg.

- Người bệnh đau ngực: dùng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang của Tổ chức Y

tế thế giới.

+ Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein hoặc tramadol) với paracetamol, thuốc chống viêm không steroid.

+ Bậc 3 (đau nặng): opioid và dẫn xuất của opioid (morphin).

- Dị ứng thuốc: xử trí theo phác đồ dị ứng thuốc.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu màng phổi: dừng bơm thuốc tiêu sợi huyết, bơm rửa màng phổi bằng natriclorua 0,9%, can thiệp ngoại khoa nếu cần (chảy máu nhiều, huyết động không ổn định, nhiều máu cục trong khoang màng phổi…).

- Sốt: dùng thuốc hạ sốt, dừng bơm thuốc tiêu sợi huyết, tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống methylprednisolon 40mg. Trường hợp sốt kéo dài sau thủ thuật 2-3 ngày cần tìm nguyên nhân, loại trừ biến chứng nhiễm trùng.

Chú ý: Nếu người bệnh có biểu hiện dị ứng, sốt, hoặc chảy máu màng phổi (dịch màng phổi chuyển sang màu hồng sẫm hoặc đỏ máu) thì dừng không bơm thuốc tiêu sợi huyết trong ngày tiếp theo.

7.3. Biến chứng muộn

- Nhiễm trùng khoang màng phổi: trường hợp sốt kéo dài sau thủ thuật 2-3 ngày. Cần chọc dịch màng phổi xét nghiệm (tế bào học, nuôi cấy,…) và xử trí dẫn lưu và bơm rửa khoang màng phổi nếu xác định biến chứng viêm mủ màng phổi, kết hợp điều trị kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, Quyết định số 1981/QĐ-BYT. (2014).

2. Bedawi, E. O., Ricciardi, S., Hassan, M., Gooseman, M. R., Asciak, R., Castro-Añón, O. và Rahman, N. M., ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults, European Respiratory Journal, 61(2). (2023).

3. Rial, M. B., Pallarés, J. P., Viedma, E. C., González, F. J. L., Porcel, J. M., Rodríguez, M. và Pérez, R. C., Diagnosis and treatment of pleural effusion. Recommendations of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Update 2022, Archivos de Bronconeumologia, 59(1), tr. 27-35. (2023).

4. Roberts, M. E., Rahman, N. M., Maskell, N. A., Bibby, A. C., Blyth, K. G., Corcoran, J. P. và Walker, S., British Thoracic Society guideline for pleural disease, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s1-s42. (2023).

5. Asciak, R., Bedawi, E. O., Bhatnagar, R., Clive, A. O., Hassan, M., Lloyd, H. và Rahman, N. M., British Thoracic Society clinical statement on pleural procedures, Thorax, 78(Suppl 3), tr. s43-s68. (2023).

12. CHỌC DÒ TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

Chọc dò trung thất dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật nhằm chọc hút dịch, ổ áp xe, hoặc các tổn thương bệnh lý khác trong trung thất (kén, hạch, khối u trung thất…) mà siêu âm qua thành ngực có thể phát hiện được nhằm mục đích chẩn đoán nguyên nhân và điều trị.

Chọc hút trung thất dưới hướng dẫn siêu âm không phải thủ thuật thường quy và hiếm khi được thực hiện trên lâm sàng do tính chất phức tạp và độ khó của thủ thuật.

2. CHỈ ĐỊNH

- Thăm dò lấy bệnh phẩm các tổn thương trong trung thất để chẩn đoán nguyên nhân.

Chỉ định với các tổn thương trung thất nằm sát thành ngực có thể phát hiện được trên siêu âm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các tổn thương không phát hiện được bằng siêu âm.

- Có rối loạn đông, cầm máu nặng không điều chỉnh được.

- Suy hô hấp, suy tim nặng, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim.

- Ho quá nhiều.

- Tổn thương da thành ngực hoặc nhiễm trùng da vùng định chọc kim qua.

- Người bệnh không hợp tác (chống chỉ định tương đối).

- Người bệnh thở máy (chống chỉ định tương đối).

- Người bệnh không nằm được (chống chỉ định tương đối).

4. THẬN TRỌNG

- Hạch hoặc khối bất thường cần chọc hút nằm sát các vị trí nguy hiểm như mạch máu lớn, tim,… có nguy cơ tai biến cao khi làm thủ thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 Bác sĩ.

- 01 Điều dưỡng.

5.2. Thuốc, hoá chất

a. Thuốc cho thực hiện thủ thuật

- Thuốc gây tê: lidocaine 2% ống 2ml.

- Atropin ống 1/4mg.

b. Thuốc cho xử trí cấp cứu

- Dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9%.

- Adrenalin ống 1mg/ml.

- Methylprednisolon ống 40mg.

- Morphine ống 10mg/ml.

- Transamine ống 0,25g.

c. Hoá chất

- Dung dịch khử khuẩn tẩy rửa có chứa enzyme.

- Dung dịch rửa tay khử khuẩn.

- Dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn.

- Cồn sát khuẩn 70°.

- Dung dịch polyvidone iodine sát khuẩn.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm các cỡ, kim tiêm các cỡ, kim luồn nhựa 16-18G, dây truyền dịch, khóa ba chạc.

- Gạc y tế tiệt khuẩn, băng dính.

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ giấy.

- Bộ dụng cụ chọc dò màng phổi vô khuẩn.

- Găng tay y tế tiệt khuẩn, găng tay y tế không tiệt khuẩn.

- Săng có lỗ tiệt khuẩn.

- Bình đựng dịch.

- Máy siêu âm tổng quát.

- Trang thiết bị cấp cứu: máy hút, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, hệ thống thở oxy,…

5.4. Người bệnh

- Giải thích để người bệnh hiểu về mục đích của kỹ thuật, các bước tiến hành và các tai biến có thể xảy ra của thủ thuật.

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật.

- Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.

- Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.

- Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc hút 15 phút trong trường hợp người bệnh quá lo lắng hoặc có tiền sử cường phế vị khi chọc hút màng phổi trước đó. Với những người bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ống diazepam 10mg.

- Đặt tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi (Fowler) tuỳ tình trạng người bệnh do bác sĩ quyết định.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu cơ bản,…), phim cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.

- Giấy chấp thuận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30-45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: đầy đủ các xét nghiệm theo yêu cầu trước khi thực hiện kỹ thuật, giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật, xem lại chỉ định, chống chỉ định, kiểm tra phiếu chỉ định kỹ thuật đúng tên, tuổi của người bệnh.