Công văn 4745/BHXH-GĐĐT năm 2024 hướng dẫn cập nhật giá dịch vụ kỹ thuật theo Quyết định được phê duyệt lên Hệ thống do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Để đảm bảo việc liên thông dữ liệu phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh (KCB), giám định và thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) khi các cơ sở KCB áp dụng giá dịch vụ KCB được ban hành theo quy định tại Thông tư số 21/2024/TT- BYT quy định phương pháp định giá dịch vụ KCB và hướng dẫn tại Công văn số 4167/BHXH-CSYT ngày 14/11/2024 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đồng thời tiếp nhận đầy đủ dữ liệu KCB để thực hiện Quyết định số 06/QĐ-TTg ngày 06/01/2022 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án phát triển ứng dụng dữ liệu về dân cư, định danh và xác thực điện tử phục vụ chuyển đổi số quốc gia giai đoạn 2022 - 2025, tầm nhìn đến năm 2030 (Đề án 06), Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở KCB cập nhật danh mục dịch vụ KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống) như sau:

1. Hướng dẫn các cơ sở KCB tạo lập Bảng danh mục dịch vụ KCB theo cấu trúc bảng giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho bệnh viện do Bộ Y tế ban hành (Mẫu tại Phụ lục 1 kèm theo), lưu ý các nội dung sau:

1.1. Bảng danh mục dịch vụ KCB bao gồm dịch vụ khám bệnh theo các chuyên khoa, danh mục giường bệnh theo khoa và danh mục dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB và được cấp thẩm quyền ban hành giá theo quy định.

1.2. Thứ tự và thông tin các cột trong Bảng danh mục dịch vụ KCB đúng với Quyết định được cấp thẩm quyền phê duyệt. Riêng dịch vụ khám bệnh theo các chuyên khoa, danh mục giường bệnh theo khoa sử dụng mã và tên theo danh mục đang được áp dụng trên Cổng tiếp nhận; sử dụng các ký tự phân biệt các loại dịch vụ khám sức khỏe tại cột MA_TUONG_DUONG như sau: Khám cấp giấy chứng thương: “KCT”; Khám giám định y khoa: “KYK”; Khám sức khỏe toàn diện lao động: “KLD”; Khám sức khỏe toàn diện lái xe: “KLX”; Khám sức khỏe toàn diện định kỳ: “KDK”; Khám sức khỏe toàn diện cho người đi xuất khẩu lao động: “KXK”.

1.3. Bảng danh mục dịch vụ KCB được áp dụng kể từ ngày cơ sở KCB thông báo bằng văn bản đồng thời gửi đầy đủ danh mục đề nghị áp dụng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

2. Nguyên tắc ghi mã và tên dịch vụ KCB

2.1. Đối với danh mục dịch vụ kỹ thuật

- Cột TEN_DVKT_PHEDUYET ghi đúng tên dịch vụ kỹ thuật ban hành kèm theo Thông tư số 23/2024/TT-BYT.

- Cột TEN_DVKT_GIA ghi đúng tên dịch vụ kỹ thuật tại Quyết định phê duyệt giá bao gồm phần mô tả chi tiết trong ngoặc vuông “[ ]” (nếu có).

- Mã dịch vụ kỹ thuật ghi theo mã dùng chung Bộ Y tế ban hành; trường hợp dịch vụ được phê duyệt giá nhưng không có mã dùng chung (dịch vụ kỹ thuật không thuộc danh mục do quỹ BHYT thanh toán), ghi theo nguyên tắc mã hóa danh mục tương đương Bộ Y tế quy định, trong đó XX là 02 ký tự đầu cột tên chương và YYYY là số thứ tự dịch vụ kỹ thuật thuộc chương tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 23/2024/TT-BYT, ZZZZ là 04 ký tự theo số thứ tự trong Quyết định ban hành giá (ví dụ cụ thể tại Phụ lục 2 kèm theo).

- Trường hợp các dịch vụ kỹ thuật đã được Bộ Y tế phê duyệt giá nhưng trùng mã với các dịch vụ kỹ thuật trong danh mục dùng chung ghi theo mã tại cột MA_TUONG_DUONG_DIEUCHINH tại Phụ lục 3 kèm theo.

- Các trường hợp đặc biệt (như chuyển dịch vụ cận lâm sàng, phẫu thuật bằng phương pháp gây tê, …) ghi theo hướng dẫn ghi mã dịch vụ tại Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định số 3176/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

2.2. Trường hợp dịch vụ KCB quy định mức giá thanh toán khác nhau từ các nguồn khác nhau, ghi sau mã dịch vụ KCB 03 ký tự để phân biệt:

- Dịch vụ KCB do ngân sách Nhà nước thanh toán: “_NS”.

- Dịch vụ KCB không thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mà không phải là dịch vụ KBCB theo yêu cầu: “_DV”.

- Dịch vụ KCB theo yêu cầu: “_YC”.

3. Quy trình cập nhật, áp dụng danh mục dịch vụ KCB

3.1. Cơ sở KCB cập nhật Bảng danh mục dịch vụ KCB lên Cổng tiếp nhận, gửi cơ quan BHXH để thống nhất áp dụng (tài liệu hướng dẫn trên Cổng tiếp nhận: Trợ giúp/Tài liệu hỗ trợ/Hướng dẫn cập nhật danh mục giá DVKT).

Cơ sở KCB ký hợp đồng để tổ chức KCB BHYT tại nhiều địa điểm hoặc tại trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập và phòng khám đa khoa khu vực (gọi chung là cơ sở KCB trực thuộc): cơ sở KCB ký hợp đồng lập Bảng danh mục dịch vụ KCB cho các đơn vị trực thuộc theo hướng dẫn tại Công văn này.

3.2 Cơ quan BHXH đối chiếu Bảng danh mục dịch vụ KCB trên phần mềm giám định với danh mục ban hành kèm quyết định của cấp thẩm quyền, xác nhận áp dụng đối với các dịch vụ KCB trùng khớp thông tin hoặc trả về Cổng tiếp nhận đồng thời thông báo để cơ sở KCB cập nhật lại các dịch vụ không đúng với quyết định đã phê duyệt hoặc các dịch vụ từ chối qua giám định tự động.

4. Trường hợp cơ sở KCB gửi dữ liệu XML đề nghị thanh toán trước thời điểm thống nhất áp dụng Bảng danh mục dịch vụ KCB, cơ quan BHXH thực hiện thao tác chạy lại quy tắc trên phần mềm Giám định.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương phối hợp và hướng dẫn cơ sở KCB thực hiện, trường hợp vướng mắc liên hệ Bảo hiểm xã hội Việt Nam (Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến) để được hướng dẫn xử lý./.