Công văn 302/CSYT-CĐ cung cấp quy định liên quan đến bảo hiểm y tế có hiệu lực từ ngày 01/7/2026 do Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế ban hành

Kính gửi: Ban Tuyên truyền và Hỗ trợ người tham gia

Từ ngày 01/7/2026, một số quy định có liên quan đến thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 và Nghị định số 161/2026/NĐ-CP ngày 15/5/2026 của Chính phủ có hiệu lực thi hành. Để kịp thời phổ biến, cập nhật thông tin đến người tham gia BHYT, Ban Thực hiện chính sách BHYT tổng hợp, cung cấp để Ban Tuyên truyền và Hỗ trợ người tham gia nghiên cứu, chủ động bổ sung thông tin vào các tài liệu phục vụ tuyên truyền, nội dung cụ thể như sau:

1. Về mở rộng quyền lợi hưởng[1]:

Người tham gia tự đi khám chữa bệnh BHYT được mở rộng mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ngoại trú trong một số trường hợp:

2. Về thay đổi mức lương cơ sở[2]:

2.1 Người tham gia được hưởng 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi mức chi phí của 01 lần đi KCB BHYT thấp hơn 15% mức lương cơ sở: 15% x 2.530.000 đồng = 379.500 đồng[3];

2.2 Người tham gia được hưởng 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của những lần đi KCB đúng quy định lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở: 6 x 2.530.000 đồng = 15.180.000 đồng[4];

2.3 Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật thì quỹ BHYT thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở[5]:

45 x 2.530.000 đồng = 113.850.000 đồng.

2.4 Thay đổi trong mức đóng BHYT của thành viên hộ gia đình[6]

- Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở:

4,5% x 2.530.000 đồng x 12 tháng = 1.366.200 đồng/1 năm

- Người thứ hai: 1.366.200 đồng x 70% = 956.340 đồng/1 năm

- Người thứ ba: 1.366.200 đồng x 60% = 819.720 đồng/1 năm

- Người thứ tư: 1.366.200 đồng x 50% = 683.100 đồng/1 năm

- Từ người thứ năm trở đi: 1.366.200 đồng x 40% = 546.480 đồng/1 năm.

2.5 Cách xác định số tiền còn lại phải cùng chi trả từ thời điểm mức lương cơ sở thay đổi đến hết ngày 31/12 năm đó[7]:

2.6 Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT một số trường hợp quy định tại điểm a và b khoản 2 Điều 31 Luật BHYT tại cơ quan BHXH[8]:

a) Trường hợp người tham gia BHYT đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc đạt số điểm từ dưới 50 hoặc tạm xếp cấp cơ bản, trừ trường hợp cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh và không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu):

- KCB ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (0,15 x 2.530.000 đồng = 379.500 đồng);

- KCB nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (0,5 x 2.530.000 đồng = 1.265.000 đồng).

b) Trường hợp người tham gia BHYT đến KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu): thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.530.000 đồng).

c) Trường hợp người tham gia BHYT đến KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu): thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2,5 x 2.530.000 đồng = 6.325.000 đồng).

d) Trường hợp người tham gia BHYT đi KCB không xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật BHYT, không xuất trình được thông tin thẻ BHYT hoặc xuất trình thông tin thẻ BHYT muộn trước khi kết thúc lượt KCB/ra viện, quỹ BHYT thanh toán trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ BHYT:

- KCB ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB (0,15 x 2.530.000 đồng = 379.500 đồng);

- KCB nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (0,5 x 2.530.000 đồng = 1.265.000 đồng).

Kính gửi: Ban Tuyên truyền và Hỗ trợ người tham gia

Từ ngày 01/7/2026, một số quy định có liên quan đến thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 và Nghị định số 161/2026/NĐ-CP ngày 15/5/2026 của Chính phủ có hiệu lực thi hành. Để kịp thời phổ biến, cập nhật thông tin đến người tham gia BHYT, Ban Thực hiện chính sách BHYT tổng hợp, cung cấp để Ban Tuyên truyền và Hỗ trợ người tham gia nghiên cứu, chủ động bổ sung thông tin vào các tài liệu phục vụ tuyên truyền, nội dung cụ thể như sau:

1. Về mở rộng quyền lợi hưởng[1]:

Người tham gia tự đi khám chữa bệnh BHYT được mở rộng mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ngoại trú trong một số trường hợp:

2. Về thay đổi mức lương cơ sở[2]:

2.1 Người tham gia được hưởng 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi mức chi phí của 01 lần đi KCB BHYT thấp hơn 15% mức lương cơ sở: 15% x 2.530.000 đồng = 379.500 đồng[3];

2.2 Người tham gia được hưởng 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của những lần đi KCB đúng quy định lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở: 6 x 2.530.000 đồng = 15.180.000 đồng[4];

2.3 Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật thì quỹ BHYT thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở[5]:

45 x 2.530.000 đồng = 113.850.000 đồng.

2.4 Thay đổi trong mức đóng BHYT của thành viên hộ gia đình[6]

- Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở:

4,5% x 2.530.000 đồng x 12 tháng = 1.366.200 đồng/1 năm

- Người thứ hai: 1.366.200 đồng x 70% = 956.340 đồng/1 năm

- Người thứ ba: 1.366.200 đồng x 60% = 819.720 đồng/1 năm

- Người thứ tư: 1.366.200 đồng x 50% = 683.100 đồng/1 năm

- Từ người thứ năm trở đi: 1.366.200 đồng x 40% = 546.480 đồng/1 năm.

2.5 Cách xác định số tiền còn lại phải cùng chi trả từ thời điểm mức lương cơ sở thay đổi đến hết ngày 31/12 năm đó[7]:

2.6 Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT một số trường hợp quy định tại điểm a và b khoản 2 Điều 31 Luật BHYT tại cơ quan BHXH[8]:

a) Trường hợp người tham gia BHYT đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc đạt số điểm từ dưới 50 hoặc tạm xếp cấp cơ bản, trừ trường hợp cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh và không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu):

- KCB ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (0,15 x 2.530.000 đồng = 379.500 đồng);

- KCB nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (0,5 x 2.530.000 đồng = 1.265.000 đồng).

b) Trường hợp người tham gia BHYT đến KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu): thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.530.000 đồng).

c) Trường hợp người tham gia BHYT đến KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu): thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2,5 x 2.530.000 đồng = 6.325.000 đồng).

d) Trường hợp người tham gia BHYT đi KCB không xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật BHYT, không xuất trình được thông tin thẻ BHYT hoặc xuất trình thông tin thẻ BHYT muộn trước khi kết thúc lượt KCB/ra viện, quỹ BHYT thanh toán trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ BHYT:

- KCB ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB (0,15 x 2.530.000 đồng = 379.500 đồng);

- KCB nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (0,5 x 2.530.000 đồng = 1.265.000 đồng).

Trên đây là một số nội dung liên quan đến chính sách BHYT có hiệu lực từ 01/7/2026, kính chuyển Ban Tuyên truyền và Hỗ trợ người tham gia để tổng hợp, báo cáo Lãnh đạo BHXH Việt Nam./.