Từ ngày 01/7/2025, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí y tế nào?

Từ ngày 01/7/2025, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí y tế nào?

Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định như sau:

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 của Luật này;

c) Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Như vậy, theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 Luật bảo hiểm y tế 2008;

+ Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Từ ngày 01/7/2025, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí y tế nào? (hình ảnh Internet)

Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng ít nhất bao nhiêu % chi phí khám chữa bệnh?

Căn cứ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm: trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 của Luật này;

e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng khác.

Như vậy, theo quy định, nếu người tham gia bảo hiểm y tế không thuộc các trường hợp được luật quy định rõ thì được được hưởng ít nhất 80% chi phí khám chữa bệnh.

Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền và nghĩa vụ như thế nào?

Căn cứ Điều 36 Luật bảo hiểm y tế 2008 (có khoản được sửa đổi bởi khoản 24 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và được sửa đổi bởi khoản 28, có cụm từ bị thay thể bởi điểm a Khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định người tham gia bảo hiểm y tế có quyền như sau:

(1) Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.

(2) Được đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại Điều 26 Luật bảo hiểm y tế 2008.

(3) Được khám bệnh, chữa bệnh.

(4) Được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

(5) Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

(6) Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, căn cứ Điều 37 Luật bảo hiểm y tế 2008 (có cụm từ bị thay thể bởi điểm a Khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định người tham gia bảo hiểm y tế có nghĩa vụ như sau:

(1) Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

(2) Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

(3) Thực hiện các quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế 2008 khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

(4) Chấp hành các quy định và hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội , cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

(5) Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Xem thêm

• Từ ngày 01/07/2025: Nhóm người nào được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế?
• Công văn 1363/BHXH-QLT: hướng dẫn điểm mới Luật BHXH 2024, Luật BHYT sửa đổi 2024?