Quyết định 586/QĐ-UBND năm 2020 công bố Danh mục 02 thủ tục hành chính thay thế trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Bến Tre

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THAY THẾ TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 652/TTr-SLĐTBXH ngày 16 tháng 3 năm 2020,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục 02 thủ tục hành chính thay thế trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Bến Tre (phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế 02 thủ tục hành chính nêu trên được ban hành kèm theo Quyết định số 2426/QĐ- UBND ngày 27 tháng 12 năm 2013 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các cá nhân, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành./.

PHỤ LỤC

DANH MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THAY THẾ TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 586/QĐ-UBND ngày 18 tháng 3 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Thủ tục: Cấp đổi giấy xác nhận khuyết tật

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

Bước 2. Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật.

Đối với trường hợp quy định tại điểm a và điểm c, Khoản 2 Điều 8 (trường hợp người đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật do nguyên nhân thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật; người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH thì thực hiện xác định lại mức độ khuyết tật.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân xã nơi cư trú.

- Thành phần: Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH).

- Số lượng: 01 (một) bộ.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THAY THẾ TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 652/TTr-SLĐTBXH ngày 16 tháng 3 năm 2020,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục 02 thủ tục hành chính thay thế trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Bến Tre (phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế 02 thủ tục hành chính nêu trên được ban hành kèm theo Quyết định số 2426/QĐ- UBND ngày 27 tháng 12 năm 2013 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các cá nhân, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành./.

PHỤ LỤC

DANH MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THAY THẾ TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 586/QĐ-UBND ngày 18 tháng 3 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Thủ tục: Cấp đổi giấy xác nhận khuyết tật

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

Bước 2. Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật.

Đối với trường hợp quy định tại điểm a và điểm c, Khoản 2 Điều 8 (trường hợp người đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật do nguyên nhân thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật; người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH thì thực hiện xác định lại mức độ khuyết tật.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân xã nơi cư trú.

- Thành phần: Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH).

- Số lượng: 01 (một) bộ.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Đối tượng thực hiện: Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật.

- Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

- Lệ phí: Không.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện:

a) Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật trong những trường hợp sau:

+ Giấy xác nhận khuyết tật sai thông tin so với Chứng minh nhân dân, căn cước công dân hoặc giấy tờ có giá trị pháp lý khác;

+ Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được.

b) Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật trong những trường hợp sau:

+ Thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật;

+ Mất Giấy xác nhận khuyết tật;

+ Người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

- Kết quả thực hiện: Giấy xác nhận khuyết tật.

- Căn cứ pháp lý:

+ Luật Người khuyết tật;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật;

+ Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02/01/2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: ......................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ..............................................................

- Hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

- Nơi ở hiện nay: ................................................................................................

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ..........................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ...............................................................

- Hộ khẩu thường trú: ........................................................................................

- Nơi ở hiện nay: ................................................................................................

- Số điện thoại: ..................................................................................................

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

2. Thủ tục: Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

- Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Khi có nhu cầu xác định, xác định lại mức độ khuyết tật thì người đề nghị hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm hồ sơ gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú theo quy định của pháp luật. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn:

+ Chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân của đối tượng, người đại diện hợp pháp.

+ Giấy khai sinh đối với trẻ em.

+ Sổ hộ khẩu của đối tượng, người đại diện hợp pháp.

- Bước 2: Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

+ Gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của người được xác định mức độ khuyết tật đang đi học theo Mẫu số 04 quy định tại Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

+ Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

+ Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp quy định tại Điều 3 Thông tư 01/2019/TT- BLĐTBXH.

Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

- Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 05 quy định tại Thông tư 01/2019/TT- BLĐTBXH.

+ Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày 01/6/2012, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ, cụ thể như sau: Người khuyết tật đặc biệt nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận không còn khả năng tự phục vụ hoặc suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Người khuyết tật nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt nếu có người, phương tiện trợ giúp một phần hoặc suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%; Người khuyết tật nhẹ khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng lao động dưới 61%.

+ Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật (gồm: Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật; Có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, chính xác), thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động- Thương binh và Xã hội).

- Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết, thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo.

Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ khi nhận được kết luận của Hội đồng Giám định y khoa, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân xã nơi cư trú.

- Thành phần hồ sơ:

a) Đối với trường hợp xác định khuyết tật:

+ Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH).

+ Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có).

+ Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01/6/2012.

b) Đối với trường hợp xác định lại khuyết tật:

+ Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH).

+ Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật, Giấy xác nhận khuyết tật cũ hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có).

- Số lượng: 01 (một) bộ.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Thời hạn giải quyết: 25 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Đối tượng thực hiện: Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật.

- Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

- Lệ phí: Không.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện: Không

- Kết quả thực hiện: Giấy xác nhận khuyết tật.

- Căn cứ pháp lý:

+ Luật Người khuyết tật;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật;

+ Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02/01/2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

- Họ và tên: ......................................................................................................

- Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: .....................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: .............................................................

- Hộ khẩu thường trú: .....................................................................................

- Nơi ở hiện nay: ..............................................................................................

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

- Họ và tên: ......................................................................................................

- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ........................................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ............................................................

- Hộ khẩu thường trú: .....................................................................................

- Nơi ở hiện nay: ..............................................................................................

- Số điện thoại: ................................................................................................

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)