Quyết định 3558/QĐ-BYT năm 2024 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hóa” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO CÁC BỆNH LÝ HỆ TIÊU HOÁ”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2022/QH15 ngày 09/01/2023;

Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15/11/2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 776/QĐ-BYT ngày 28/3/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Ban Soạn thảo Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá;

Căn cứ Quyết định số 2317/QĐ-BYT ngày 26/8/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Hội đồng thẩm định tài liệu Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá;

Căn cứ Biên bản của Hội đồng thẩm định tài liệu Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các bệnh viện thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

HƯỚNG DẪN

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO CÁC BỆNH LÝ HỆ TIÊU HÓA
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3558/QĐ-BYT ngày 26 tháng 11 năm 2024)

Chỉ đạo biên soạn:

- GS TS. Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế.

- PGS TS. Nguyễn Trường Sơn, Nguyên Thứ trưởng Bộ Y tế.

DANH SÁCH BAN SOẠN THẢO
“HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO CÁC BỆNH LÝ HỆ TIÊU HÓA”

LỜI NÓI ĐẦU

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO CÁC BỆNH LÝ HỆ TIÊU HOÁ”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2022/QH15 ngày 09/01/2023;

Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15/11/2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 776/QĐ-BYT ngày 28/3/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Ban Soạn thảo Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá;

Căn cứ Quyết định số 2317/QĐ-BYT ngày 26/8/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Hội đồng thẩm định tài liệu Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá;

Căn cứ Biên bản của Hội đồng thẩm định tài liệu Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hoá” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các bệnh viện thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

HƯỚNG DẪN

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO CÁC BỆNH LÝ HỆ TIÊU HÓA
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3558/QĐ-BYT ngày 26 tháng 11 năm 2024)

Chỉ đạo biên soạn:

- GS TS. Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế.

- PGS TS. Nguyễn Trường Sơn, Nguyên Thứ trưởng Bộ Y tế.

DANH SÁCH BAN SOẠN THẢO
“HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO CÁC BỆNH LÝ HỆ TIÊU HÓA”

LỜI NÓI ĐẦU

Hệ tiêu hóa bao gồm ống tiêu hoá (bắt đầu từ khoang miệng là nơi nhận thức ăn, tiếp đến là thực quản, dạ dày, ruột, trực tràng, hậu môn) và các tuyến có chức năng bài tiết men tiêu hoá. Chức năng chính của đường tiêu hóa là tiêu hóa và hấp thụ các chất dinh dưỡng từ thực phẩm ăn vào và tạo ra năng lượng cung cấp cho cơ thể và còn có chức năng thải độc, bài tiết các chất cặn bã của quá trình tiêu hóa. Ngoài chức năng tiêu hóa, hệ tiêu hóa được xem như là não bộ thứ hai và hoạt động theo trục não - ruột: Ruột và não có mối liên kết về nội tiết tố, miễn dịch và thần kinh, thông qua hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh ruột chi phối chức năng của ruột.

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hệ tiêu hoá, đặc biệt là bệnh lý của cơ quan hệ tiêu hoá là nguyên nhân ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe con người. Không chỉ là cơ quan chính của cơ thể đối với việc tiếp nhận và hấp thu chất dinh dưỡng, sức khỏe hệ tiêu hoá có thể ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch, hệ nội tiết, tình trạng da, sức khoẻ tâm thần và các bệnh ung thư… Một bộ phận nào đó của hệ tiêu hóa bị suy giảm hoặc mất chức năng sẽ ảnh hưởng xấu đến toàn cơ thể.

Nhận rõ tầm quan trọng của dinh dưỡng điều trị trong bệnh lý Hệ tiêu hoá, Bộ Y tế ban hành tài liệu “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hóa” để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ vào tài liệu chuyên môn và điều kiện cụ thể của đơn vị, xây dựng chế độ dinh dưỡng cho từng người bệnh phù hợp với tình trạng bệnh lý.

Để giúp hoàn thành tài liệu này, Bộ Y tế trân trọng cảm ơn, biểu dương và ghi nhận sự nỗ lực tổ chức, cá nhân đã hỗ trợ và tham gia xây dựng tài liệu “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho các bệnh lý hệ tiêu hóa” và góp ý cho tài liệu. Ngoài ra, Bộ Y tế cũng ghi nhận sự đóng góp lớn của Lãnh đạo, Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và làm đầu mối xây dựng tài liệu này.

Trong quá trình biên soạn, biên tập, in ấn tài liệu, mặc dù Ban Soạn thảo đã hết sức cố gắng nhưng tài liệu khó tránh khỏi thiếu sót, Bộ Y tế mong nhận được sự góp ý, phản hồi của bạn đọc để những lần tái bản sau bộ tài liệu được hoàn chỉnh hơn. Các góp ý xin gửi về: Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế, 138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội.

Trân trọng cảm ơn.

DANH MỤC VIẾT TẮT

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
CHO NGƯỜI BỆNH BỊ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN

(MÃ CHẾ ĐỘ DD BỆNH LÝ: TH05)

1. Đại cương

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GERD: Gastroesophageal reflux disease) xảy ra khi có hiện tượng axít từ dạ dày trào ngược lên thực quản, gây ra các triệu chứng như ợ chua và ợ nóng, viêm họng kéo dài... có hoặc không tổn thương niêm mạc thực quản. Hiện nay, trào ngược dạ dày ngày càng phổ biến hơn trong cuộc sống hiện đại. Trào ngược dạ dày thực quản còn gây ra nhiều biến chứng như viêm, loét thực quản, Barrett thực quản, gây hẹp thực quản và thậm chí ung thư thực quản. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản như: mang thai, béo phì, chế độ ăn nhiều carbohydrate tinh chế, đái tháo đường, thoát vị cơ hoành, các rối loạn vận động thực quản…

Thiếu dinh dưỡng dễ xảy ra ở người bệnh trào ngược dạ dày thực quản do các triệu chứng ợ chua, ợ nóng, đau làm cho người bệnh hạn chế hoặc không dám ăn. Do vậy việc điều chỉnh, thay đổi chế độ ăn uống và lối sống giúp người bệnh làm giảm các triệu chứng, giảm nguy cơ suy dinh dưỡng và hạn chế các triệu chứng của trào ngược dạ dày - thực quản.

2. Chế độ dinh dưỡng

2.1 Nguyên tắc

- Hạn chế thức ăn nhiều chất béo: Thực phẩm béo có tác dụng làm chậm quá trình rỗng dạ dày và giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới (LES - Lower Esophageal Sphincter), do đó kéo dài thời gian tiếp xúc của thực quản với axít dạ dày.

- Chất béo cung cấp 15-25% tổng năng lượng.

- Đảm bảo cung cấp đủ lượng protein: 14-20% tổng năng lượng đưa vào.

- Cung cấp đủ nhu cầu năng lượng: 25-35kcal/kg/ngày tùy thuộc thể trạng, giới tính, mức độ hoạt động.

- Cân đối và đầy đủ các vi chất dinh dưỡng.

- Lựa chọn những thực phẩm có tính chất kiềm để trung hòa axít của dạ dày.

- Ăn vừa đủ no, chia nhiều bữa nhỏ trong ngày.

- Thay đổi lối sống, thực hiện giảm cân nếu có thừa cân, béo phì.

2.2 Lựa chọn thực phẩm

● Thực phẩm nên dùng:

- Lựa chọn thực phẩm có tính kiềm sẽ phù hợp cho những người đang mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản vì có tác dụng trung hòa axít dạ dày, nhờ vậy niêm mạc thực quản không phải chịu quá nhiều tổn thương. Đồng thời, thực phẩm mang tính kiềm cũng góp phần kiểm soát tình trạng thực quản co thắt do axít dạ dày trào ngược (táo, hạnh nhân, củ cải, bơ, khoai lang, bắp cải, cà rốt…).

- Ăn nhiều chất xơ: Ăn nhiều chất xơ làm giảm nguy cơ bệnh trào ngược dạ dày thực quản thấp hơn 30% so với những người ăn ít chất xơ.

- Ăn chay: Chế độ ăn chay có thể phòng ngừa được chứng trào ngược dạ dày, chất chống oxy hóa trong thực phẩm có nguồn gốc thực vật có có tác dụng giảm các gốc tự do có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của trào ngược dạ dày thực quản. Trong chế độ ăn nên kết hợp giảm các thực phẩm từ động vật và tăng tiêu thụ rau, trái cây, các loại đậu và ngũ cốc nguyên hạt có thể giúp giảm các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản.

● Nên tránh/ hạn chế các thực phẩm:

- Thức ăn gây tăng tiết dịch vị: Những thức ăn có mùi vị thơm.

- Không dùng thức ăn chua, cay hoặc lên men chua.

- Tránh thức ăn gây kích thích: Thực phẩm chiên, béo hoặc cay, hành sống, sô cô la, bạc hà, thực phẩm nhiều muối và đồ uống có gas hoặc đồ uống có độ axít cao như đồ uống và nước trái cây họ cam quýt có thể liên quan đến trào ngược và ợ chua. Khi sử dụng nhiều lượng chất béo và tiêu thụ thực phẩm chứa nhiều cholesterol làm tăng các triệu chứng của trào ngược. Quá trình tiêu hóa chất béo (từ thịt mỡ, thức ăn nhiều dầu mỡ hoặc đồ chiên rán) đòi hỏi sự bài tiết muối mật, có thể gây rối loạn chức năng cơ thắt thực quản dưới.

- Loại bỏ cà phê: Cà phê làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới dễ gây trào ngược dạ dày thực quản.

- Tránh rượu, bia và các đồ uống có cồn khác: đều có thể làm tăng giãn của cơ thắt dưới thực quản.

2.3 Một số lưu ý

- Giữ tư thế thẳng trong bữa và từ 45 đến 60 phút sau khi ăn (để tránh trào ngược chất trong dạ dày).

- Đạt được và duy trì trọng lượng cơ thể khỏe mạnh (trọng lượng tăng thêm làm tăng áp lực trong dạ dày).

- Nâng cao đầu giường khoảng 15 cm khi ngủ.

- Ngừng hút thuốc (hút thuốc làm giãn cơ vòng thực quản dưới).

- Tránh ăn trong vòng 2 đến 3 giờ trước khi đi ngủ.

- Tránh mặc quần áo bó sát vào vùng bụng.

- Ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày.

- Tránh ăn khuya.

3. Thực đơn mẫu

Thực đơn cơm

GTDD: Năng lượng 1538 Kcal           Đạm 73.5g (19%)        Béo 33.8g (20%)      Đường 235.1g (61%)

Tài liệu tham khảo:

1. Nocon M, Labenz J, Willich SN. Lifestyle factors and symptoms of gastro-oesophageal reflux -- a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(1):169-74.

2. El-Serag HB, Satia JA, Rabeneck L. Dietary intake and the risk of gastro-oesophageal reflux disease: a cross sectional study in volunteers. Gut. 2005;54(1):11-7.

3. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oesophageal reflux. Gut. 2004;53(12):1730-5.

4. Shapiro M, Green C, Bautista JM, et al. Assessment of dietary nutrients that influence perception of intra-oesophageal axít reflux events in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(1):93-101.

5. Newberry C, Lynch K. The role of diet in the development and management of gastroesophageal reflux disease: why we feel the burn. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 12):S1594-S1601.

6. Colombo P, Mangano M, Bianchi PA, et al. Effect of calories and fat on postprandial gastro-oesophageal reflux. Scand J Gastroenterol. 2002;37(1):3-5.

7. Fox M, Barr C, Nolan S, et al. The effects of dietary fat and calorie density on esophageal axít exposure and reflux symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(4):439-44.

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY, TÁ TRÀNG

(MÃ CHẾ ĐỘ DD BỆNH LÝ: TH)

1. Đại cương

Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng là bệnh phổ biến nhất của đường tiêu hoá. Bệnh có thể gây rối loạn tiêu hoá, rối loạn hấp thu nặng hoặc có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như xuất huyết tiêu hoá, thủng dạ dày hoặc hẹp môn vị. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh viêm loét dạ dày tá tràng bao gồm hút thuốc lá, uống rượu bia, thói quen/chế độ ăn không hợp lý, căng thẳng.

Chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong việc phối hợp với điều trị để giảm thiểu triệu chứng và cải thiện chức năng tiêu hoá, tình trạng dinh dưỡng người bệnh.

Người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng ăn uống giảm sút, chán ăn, sợ ăn do đau, đầy bụng, khó tiêu dẫn đến sụt cân không mong muốn. Cho nên việc điều chỉnh, thay đổi trong chế độ ăn uống và lối sống làm giảm các triệu chứng loét dạ dày tá tràng và nâng cao hiệu quả điều trị. Chế độ dinh dưỡng cần cung cấp đầy đủ năng lượng và chất đạm, đặc biệt cần bổ sung thêm các loại vitamin và muối khoáng như: B12, axít folic, vitamin A, D, K, canxi, Fe, Zn, Mg.

Mục đích của chế độ dinh dưỡng:

- Ngăn ngừa tăng tiết axít dạ dày để giảm đau và tránh loét niêm mạc dạ dày và tá tràng.

- Thúc đẩy quá trình chữa lành các mô bị tổn thương.

- Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, đúng và cung cấp sự thiếu hụt về các vi chất dinh dưỡng là điều cần thiết để giúp người bệnh nhanh phục hồi.

2. Nhu cầu dinh dưỡng

*Khuyến nghị dinh dưỡng cho người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng

Điều chỉnh năng lượng theo nhu cầu của người bệnh để bình thường hóa tình trạng dinh dưỡng, với các chất dinh dưỡng đa lượng được khuyến nghị là:

- Protein lên đến 1,2 g/kg/ngày trong giai đoạn cấp tính (tuần thứ 5 đến tuần thứ 8) và tối đa 1,5 g/kg/ngày trong giai đoạn phục hồi.

- Carbohydrate nên được điều chỉnh theo nhu cầu của người bệnh, không có disaccharides (đường đôi), để tránh lên men.

- Lipid có ít chất béo bão hòa (< 7% nhu cầu năng lượng).

- Kẽm rất cần thiết để duy trì chức năng của hệ thống miễn dịch, như một phản ứng với stress oxy hóa và chữa lành vết thương.

- Selen có thể làm giảm các biến chứng nhiễm trùng và cải thiện quá trình chữa bệnh.

- Vitamin A có thể được sử dụng như một chất bổ sung, liều lượng cao không có tác dụng chữa bệnh và khi uống quá nhiều có thể gây độc.

- Chất xơ hòa tan có tác dụng làm tăng độ nhớt trong thành phần ruột. Chất xơ không hòa tan (ngũ cốc nguyên hạt, granola, hạt lanh) làm tăng khối lượng phân, giảm thời gian vận chuyển trong ruột già, đồng thời giúp quá trình đào thải phân diễn ra dễ dàng và nhanh chóng hơn. Các chất xơ điều chỉnh chức năng ruột, rất quan trọng đối với sức khỏe của những người khỏe mạnh và có vai trò điều trị trong chế độ ăn của nhiều bệnh lý.

- Chế độ ăn giàu chất xơ cho người bị viêm loét dạ dày tá tràng được khuyến khích 20 đến 30 g/ngày (theo WHO - Tổ chức Y tế Thế giới), vì chất xơ hoạt động như chất đệm, làm giảm nồng độ axít mật trong dạ dày và thời gian vận chuyển ruột, dẫn đến giảm chướng bụng, do đó giảm khó chịu và đau ở đường tiêu hóa.

3. Chế độ dinh dưỡng

3.1 Nguyên tắc

- Cung cấp đủ nhu cầu năng lượng, cân đối và đầy đủ các vi chất dinh dưỡng.

- Dùng thức ăn mềm.

- Không dùng thức ăn gây tăng tiết dịch vị: Những thức ăn có mùi vị thơm.

- Không dùng thức ăn chua, cay hoặc lên men chua.

- Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại ở người bệnh giảm ăn lâu ngày do đau, do rối loạn hấp thu.

3.2 Dinh dưỡng qua đường miệng

- Dinh dưỡng qua đường miệng là sự lựa chọn đầu tiên vừa sinh lý, vừa rẻ tiền, bảo tồn chức năng ruột. Khi ăn đường miệng không đạt đủ dinh dưỡng, có thể bổ sung dinh dưỡng năng lượng chuẩn/cao cho người bệnh bị sụt cân, suy dinh dưỡng trong các bữa ăn phụ trong ngày.

- Bổ sung vitamin và khoáng chất ở người bệnh kém hấp thu, sụt cân.

- Sử dụng chế độ mềm, lỏng, bổ sung DD đường miệng (giai đoạn ổn định).

- Ăn từ 4-6 bữa/ngày.

Giai đoạn đầu: Khi mới bước vào điều trị nên sử dụng thức ăn lỏng (cháo, súp) trong mỗi bữa ăn (6 bữa/ngày), với lượng thức ăn ít (100 ml/bữa) và tăng dần theo khả năng dung nạp và tình trạng bệnh lý của người bệnh trong những ngày sau.

Giai đoạn thứ 2: Dạ dày dần phục hồi, đau ít/không còn đau bụng, có thể chuyển sang những món ăn mềm như cháo đặc hoặc cơm nhão, … có thể dùng 4-6 bữa ăn trong ngày.

Giai đoạn thứ 3: Trong giai đoạn hồi phục, người bệnh có thể ăn thức ăn thông thường.

3.3 Dinh dưỡng qua ống thông

- Dinh dưỡng qua ống thông nên được dùng khi người bệnh không ăn đủ nhu cầu dinh dưỡng, đặc biệt ở người bệnh bị suy dinh dưỡng.

- Khuyến cáo đặt ống thông mũi dạ dày sớm khi người bệnh bị suy dinh dưỡng nặng và không thể ăn không đủ nhu cầu DD.

- Người bệnh đã được đặt ống thông dạ dày để theo dõi xuất huyết, có thể sử dụng ống thông này để nuôi ăn khi xuất huyết đã ổn định, đặc biệt ở người bệnh bị SDD nặng.

- Nuôi 4-6 bữa ăn/ngày, bắt đầu với thể tích thấp (100ml/bữa, ăn chậm: 30-60 phút/bữa) tăng dần thể tích theo khả năng dung nạp thức ăn của người bệnh vào những ngày sau.

- Theo dõi: khả năng dung nạp thức ăn, tình trạng tiêu hóa và đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng, các chỉ số sinh hóa, huyết học liên quan đến tình trạng dinh dưỡng để điều chỉnh chế độ dinh dưỡng phù hợp.

3.4  Dinh dưỡng qua tĩnh mạch

- Khi có chống chỉ định với dinh dưỡng qua đường tiêu hóa.

- Xuất huyết/chảy máu tiêu hóa nặng.

- Ăn qua đường miệng không đủ nhu cầu DD do kém dung nạp (như chán ăn, đau hoặc chướng bụng sau ăn, tiêu chảy…) và người bệnh không đồng ý đặt ống thông nuôi ăn.

- Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn hay bổ sung tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng và khả năng dung nạp thức ăn.

4. Lược đồ dinh dưỡng

5. Một số điểm cần lưu ý khi chế biến thức ăn cho người bệnh loét dạ dày-tá tràng

5.1  Nên ăn

- Các thực phẩm có chứa nhiều đạm dễ tiêu: thịt lợn nạc, cá nạc, đặc biệt nên dùng dưới dạng chế biến là luộc, hấp, kho để dễ hấp thu.

- Rau củ quả tươi: chọn các loại rau củ non, ưu tiên họ cải (cải bắp, củ cải, hoặc rau cải) vì chứa nhiều vitamin cho việc nhanh chóng liền các vết thương của đường tiêu hóa.

- Các loại thức ăn có chứa tinh bột ít mùi vị và dễ tiêu như là cơm, bánh mì, hoặc là các loại cháo, khoai củ nấu, hoặc luộc chín kỹ.

- Các loại dầu thực vật được chế biến từ các loại hạt như là dầu từ hạt hướng dương, dầu vừng, hay là dầu hạt cải, hoặc dầu đậu nành...

5.2  Những thức ăn, đồ uống không nên dùng

- Các loại thịt nguội đã chế biến sẵn như dăm bông, lạp xưởng, xúc xích.

- Những loại thức ăn cứng, dai như thịt nhiều gân, sụn, hay là rau có nhiều xơ (rau già, rau cần...) quả xanh sống...

- Gia vị, giấm tỏi, tiêu ớt, hoặc các loại dưa cà muối, hành muối, các loại quả chua, các loại nước có gas, chè, cà phê đậm đặc.

- Ngừng những loại nước uống có cồn như bia, rượu.

- Bỏ thuốc lá.

5.3 Một số điểm cần lưu ý khi chế biến thức ăn cho người bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng

- Các loại thực phẩm trước khi nấu nên thái nhỏ, nghiền nát, hoặc là nấu mềm.

- Người bệnh nên được ăn thức ăn ngay sau khi nấu xong. Nhiệt độ thức ăn cũng làm ảnh hưởng đến kích thích dạ dày, nhiệt độ thích hợp để thức ăn dễ tiêu hoá và hấp thu là 40-50ºC.

- Thực hiện lối sống lành mạnh, sử dụng chế độ ăn uống bổ dưỡng và cân bằng giàu trái cây, rau và ngũ cốc nguyên hạt.

6. Thực đơn tham khảo

Thực đơn mềm

GTDD: Năng lượng 1600 Kcal

Đạm 69,2g (17,3%)                Béo 46,7g (26,2%)                  Đường 226,8g (56,6%)

Tài liệu tham khảo:

1. Marotta K, Floch MH. Diet and nutrition in ulcer diases. Med. Clin North Am. 1993;77:88-17.

2. Ferguson M, Cook A, Rimmasch H, Bender S, Voss A. Pressure ulcer management: the importance of nutrition. Medsurg Nurs. 2000;9:163-175.

3. Institute of Medicine . DRIs - Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary Planning. National Academy Press; Washington, D.C.: 2003. http://www.nap.edu

4. Cats A. Effect of frequent consumption of a Lactobacillus case containing milk drink in Helicobacter pylori-colonized subjects. Alimentary Pharmacolog yand Therapeutics. 2003;17:429-435.

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ VIÊM THỰC QUẢN, DẠ DÀY RUỘT TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN

(MÃ CHẾ ĐỘ DD BỆNH LÝ: TH06)

1. Đại cương

Viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan (EGE- Eosinophilic gastroenteritis) là một rối loạn viêm hiếm gặp, đặc trưng bởi sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan trong thành ruột. EGE gây tổn thương mạn tính niêm mạc đường tiêu hoá do sự tập trung các tế bào viêm và giải phóng các hoá chất trung gian tại đường tiêu hoá, dẫn đến giảm khả năng tiêu hoá và hấp thu các chất dinh dưỡng.

Tình trạng viêm mạn tính dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng thực quản. Viêm thực quản mãn tính dẫn đến các triệu chứng tiêu hóa điển hình: nôn mửa và nôn trớ tái diễn, chán ăn, khó tiêu thức ăn, các triệu chứng giống trào ngược dạ dày thực quản. Giai đoạn muộn có thể gây hẹp thực quản gây chèn ép và rối loạn nuốt khi chẩn đoán muộn hoặc không can thiệp điều trị. Tại ruột, tổn thương lớp niêm mạc dẫn đến làm thay đổi tính thấm gây tiêu chảy, nôn mửa, mất protein và kém hấp thu, dẫn tới thiếu máu, giảm albumin máu và giảm cân. Khi có tổn thương lớp cơ của đường tiêu hoá có thể dẫn đến tắc ruột một phần hoặc toàn bộ. Trong trường hợp, viêm thanh mạc có thể biểu hiện kích ứng phúc mạc, dẫn đến cổ trướng, và nặng hơn nữa là gây viêm phúc mạc và/hoặc thủng đường tiêu hoá; lồng ruột cũng có thể xảy ra khi có tổn thương thanh mạc.

Mục đích của chế độ DD:

- Đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu năng lượng, vitamin và khoáng chất cần thiết theo nhu cầu khuyến nghị cho người bệnh để tránh tình trạng SDD và thiếu vi chất cần thiết.

- Lựa chọn thực phẩm an toàn không gây dị ứng đường tiêu hóa

2. Nhu cầu dinh dưỡng

- Năng lượng: Nhu cầu năng lượng của người bệnh EGE cũng giống như người bình thường từ 30-35 kcal/kg/ngày. Tuỳ thuộc mức độ thiếu hụt chất dinh dưỡng và tình trạng bệnh lý mà sẽ có tỷ lệ các chất cung cấp khác nhau.

- Protein: 12-20% tổng năng lượng. Có thể cao hơn trong trường hợp giảm protein trong máu hoặc suy dinh dưỡng nặng. Nguồn cung cấp protein phải tránh các thức ăn người bệnh dị ứng, có thể bổ sung DD bằng chế độ DD dạng nguyên tố (elemental diet).

- Lipid: 20-25% tổng năng lượng. Có thể thay thế bằng hạt cải dầu (canola) và dầu hạt lanh trong trường hợp dị ứng với các sản phẩm bơ sữa hoặc các loại hạt.

- Carbohydrate: 60- 65% tổng năng lượng. Với người bệnh dị ứng với bột mì có thể thay thế bằng ngũ cốc nguyên hạt như kiều mạch, yến mạch không chứa gluten, gạo lứt và kê.

- Các chất khoáng và vi chất dinh dưỡng: nên bổ sung dạng đa sinh tố do phải hạn chế chế độ ăn hoặc bổ sung đơn chất hàng ngày như thiamin, niacin, riboflavin, folate, sắt, vitamin A/D và omega-3 nếu có bằng chứng thiếu hụt hoặc nghi ngờ thiếu hụt vi chất này.

3. Chế độ dinh dưỡng

3.1. Nguyên tắc

- Cung cấp đủ nhu cầu theo khuyến nghị.

- Ưu tiên dinh dưỡng qua đường tiêu hoá bằng các thực phẩm không gây dị ứng.

- Nên bổ sung đa vi chất dinh dưỡng để đảm bảo chuyển hoá và miễn dịch.

3.2. Dinh dưỡng qua đường miệng

- Ưu tiên dinh dưỡng qua đường miệng vì sinh lý, bảo tồn chức năng ruột và ít tốn kém.

- Có thêm bữa phụ bằng bổ sung DD qua đường miệng cho người bệnh bị sụt cân, suy dinh dưỡng.

- Bổ sung dịch và điện giải trong trường hợp người bệnh bị tiêu chảy.

- Bổ sung chất xơ hoà tan.

- Bổ sung các vitamin/khoáng chất cần thiết như thiamin, niacin, riboflavin, folate, sắt nếu có bằng chứng thiếu hụt hoặc nghi ngờ thiếu hụt.

- Chế độ DD dạng nguyên tố (elemental diet) là chế độ ăn có protein là axít amin hoặc peptit và đã được chứng minh là giảm triệu chứng ở phần lớn trẻ em mắc chứng EGE. Việc lựa chọn các công thức này tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh lý, nhu cầu DD và độ tuổi của người bệnh như công thức DD không axít amin và ít gây dị ứng (hypoallergenic free amino axít formula).

- Chế độ ăn loại trừ theo kinh nghiệm giúp loại bỏ dị ứng thực phẩm thông thường mà không cần thực hiện xét nghiệm test lẩy da hoặc nồng độ IgE đặc hiệu với thức ăn. Chế độ ăn kiêng 6 loại thực phẩm (sữa, lúa mì, trứng, đậu nành, lạc/hạt cây và cá/động vật có vỏ) hoặc 4 loại (sữa, trứng, lúa mì và các loại đậu) đã chứng minh có hiệu quả trong điều trị EGE.

3.3. Dinh dưỡng qua ống thông

- Trong các trường hợp:

+ Ăn không đủ nhu cầu năng lượng do hay bị nôn, trớ hay suy mòn nặng.

+ Rối loạn nuốt làm người bệnh không muốn ăn.

+ Hẹp thực quản ở trong các giai đoạn muộn.

- Tuỳ thuộc vào người bệnh có thể áp dụng nuôi dưỡng liên tục, ngắt quãng hoặc bolus chậm. Thức ăn đưa vào cũng phải tránh làm nặng thêm tình trạng viêm dạ dày ruột của người bệnh.

3.4. Dinh dưỡng qua tĩnh mạch

- Trong các trường hợp:

+ Ăn qua đường tiêu hóa không đủ nhu cầu DD.

+ Người bệnh nôn liên tục hoặc tiêu chảy kéo dài dẫn đến suy dinh dưỡng.

+ Người bệnh có thực quản phù nề, chít hẹp ko đặt được ÔT.

- Lựa chọn dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung hay toàn phần tùy thuộc vào tình trạng người bệnh. Có thể sử dụng dịch truyền đơn lẻ hoặc ở dạng hỗn hợp.

3.5. Một số theo dõi và lưu ý

- Theo dõi tình trạng trương lực co thắt thực quản, tiêu chảy, thiếu hụt các chất dinh dưỡng và cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng.

- Hướng dẫn người bệnh tự xác định thành phần các loại thực phẩm dị ứng trong các sản phẩm thương mại dựa trên nhãn của sản phẩm.

- Người bệnh nên được giáo dục về nguy cơ dị ứng khi dùng chung đồ nấu ăn, gia vị, bề mặt cắt khi chế biến thức ăn, thiết bị nấu ăn.

- Lập danh sách các thức ăn theo ngày để tiện cho việc theo dõi.

- Xây dựng chế độ ăn dựa trên nhu cầu dinh dưỡng của từng cá nhân theo độ tuổi và các thức ăn người bệnh dung nạp.

4. Chế độ dinh dưỡng

Tài liệu tham khảo:

1. Abou Rached, A. and W. El Hajj, Eosinophilic gastroenteritis: Approach to diagnosis and management. World J Gastrointest Pharmacol Ther, 2016. 7(4): p. 513-523.

2. Liacouras, C.A., et al., Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol, 2011. 128(1): p. 3-20 e6; quiz 21-2.

3. Votto, M., et al., Malnutrition in Eosinophilic Gastrointestinal Disorders. Nutrients, 2020. 13(1).

4. Groetch, M., et al., Dietary Therapy and Nutrition Management of Eosinophilic Esophagitis: A Work Group Report of the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. J Allergy Clin Immunol Pract, 2017. 5(2): p. 312-324 e29.

5. Arias, A., et al., Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta- analysis. Gastroenterology, 2014. 146(7): p. 1639-48.

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ VIÊM GAN

 (MÃ CHẾ ĐỘ DD BỆNH LÝ: GM)

1. Đại cương

Gan là một cơ quan lớn trong cơ thể, đóng vai trò quan trọng với nhiều chức năng như tổng hợp, chuyển hóa các chất, bài tiết và bảo vệ.

Viêm gan là tình trạng tổn thương gan, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào viêm do nhiễm khuẩn, nhiễm độc hay quá trình tự miễn cơ thể. Bệnh viêm gan được phân loại cấp tính hoặc mạn tính dựa trên thời gian viêm. Nếu thời gian viêm hoặc tổn thương tế bào gan dưới sáu tháng, được đặc trưng bởi sự bình thường của các xét nghiệm chức năng gan, thì được gọi là viêm gan cấp tính. Ngược lại, nếu tình trạng viêm hoặc tổn thương tế bào gan kéo dài hơn sáu tháng được gọi là viêm gan mạn tính. Có nhiều nguyên nhân có thể gây viêm gan cấp tính như do vi rút, thuốc, rượu, miễn dịch...

Chế độ dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong hỗ trợ điều trị viêm gan bất kể do nguyên nhân gì. Vì vậy, sau khi đã chẩn đoán xác định, tùy vào giai đoạn viêm gan để đưa ra chế độ dinh dưỡng phù hợp nhằm giúp hồi phục phần nào chức năng gan và ngăn ngừa những tổn thương nặng hơn.

Mục đích của chế độ dinh dưỡng:

- Tăng cường tái tạo tế bào gan

- Ngăn ngừa sự hủy hoại thêm của tế bào gan

- Phòng ngừa giảm cân

- Tăng cường dự trữ glycogen, kiểm soát hạ đường máu

- Cung cấp đủ dịch đề phòng mất nước, trừ khi có chống chỉ định

2. Nhu cầu dinh dưỡng cho viêm gan cấp

Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:

Giai đoạn đầu là giai đoạn người bệnh có thể sốt, nôn, chán ăn, đau nhức vùng hạ sườn phải.

Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn khi các triệu chứng lâm sàng cải thiện, đỡ sốt, ngon miệng hơn, lượng nước tiểu tăng lên.

3. Chế độ dinh dưỡng

3.1. Nguyên tắc

- Duy trì hoạt động của gan, tránh làm tăng thêm gánh nặng cho gan bằng chế độ ăn uống điều độ. Hạn chế các chất độc hại đối với gan: rượu, bia, thuốc, hóa chất…Hỗ trợ chức năng tế bào gan: thuốc lợi mật, trà artiso…

- Cung cấp đủ nhu cầu năng lượng.

- Chất đạm: Tùy từng giai đoạn có nhu cầu khác nhau, lựa chọn đạm chứa ít axit amin nhân thơm.

- Cung cấp đầy đủ vitamin và chất khoáng, có thể cân nhắc bổ sung thêm vitamin tan trong dầu như A, D, K, E và vitamin nhóm B.

- Lựa chọn thực phẩm tươi sạch, không sử dụng các thực phẩm đã bị hỏng, hay được nuôi trồng ở khu vực ô nhiễm.

3.2. Dinh dưỡng qua đường miệng

- Giai đoạn đầu:

Thời kỳ này, người bệnh có thể sốt, nôn, đau nhức hoặc chán ăn. Vì gan vẫn phải làm việc khi tế bào gan bị tổn thương do đó phải áp dụng chế độ nương nhẹ gan và nương nhẹ dạ dày, ruột.

+ Đường miệng: có thể bắt đầu thể tích ít (như 100mL/ bữa ăn) với chế độ ăn lỏng như cháo loãng, súp xay trong các bữa chính, bổ sung DD qua miệng trong các bữa phụ. Sau đó tăng dần lượng thức ăn theo khả năng dung nạp thức ăn của người bệnh.

+ Ở những trường hợp viêm gan nặng, cần đánh giá nguy cơ/ tình trạng thiếu vitamin và khoáng chất.

+ Khi sốt giảm, lượng nước tiểu tăng lên, áp dụng chế độ ăn sữa hoặc ngũ cốc. Có thể dùng sữa tách béo pha thêm đường hoặc sữa chuyên dùng cho bệnh gan.

+ Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày.

- Giai đoạn tiếp theo:

Cuối giai đoạn cấp tính này, người bệnh có thể ăn thêm ngũ cốc dưới dạng bột, cháo và khi đã hết sốt áp dụng chế độ ăn có nhiều protein và nhiều methionin như sữa tách bơ, thịt nạc, các nạc cùng với tăng cường năng lượng, tăng cường chất bột.

Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày.

3.3. Dinh dưỡng qua ống thông

- Khi người bệnh không thể đáp ứng nhu cầu năng lượng khuyến nghị qua chế độ ăn đường miệng.

- Đảm bảo cung cấp năng lượng và protein theo nhu cầu mà không làm tăng biến chứng bệnh não gan.

- Dùng chế độ ăn lỏng hoặc xây nhuyễn với công thức DD phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý.

3.4. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (DDTM)

- Khi DD qua tiêu hóa không thể thực hiện được hoặc không thể đáp ứng đủ nhu cầu DD.

- Dịch truyền AA chuẩn nếu cần bổ sung thêm AA.

- Trong suy gan nặng, tùy thuộc chức năng gan và có bệnh não gan, khuyến cáo dùng dịch AA có chứa ít axit amin nhân thơm, chỉ số Fischer 35-40 để điều hòa chuyển hóa tế bào gan. Đồng thời tránh dùng quá nhiều đường glucose nhằm phòng ngừa tăng đường huyết.

4. Chế độ dinh dưỡng trong viêm gan mạn

Khi viêm gan cấp tiến triển thành mạn tính thì tổ chức tế bào gan khó hồi phục. Việc điều trị ở giai đoạn này nhằm mục đích ngăn ngừa sự tiến triển thành xơ gan và suy gan mất bù. Điều trị viêm gan mạn tính quan trọng nhất là duy trì chế độ ăn uống hợp lý và lâu dài phù hợp với giai đoạn bệnh.

4.1. Nhu cầu dinh dưỡng

- Năng lượng ăn vào, nhu cầu Protein, Carbohydrate, Lipid như nhu cầu bình thường.

- Đủ vitamin và khoáng chất.

- Nước: theo nhu cầu khuyến nghị.

4.2. Nguyên tắc

- Chia nhỏ bữa để cơ thể hấp thu tốt hơn.

- Dùng các loại đạm có giá trị sinh học cao, chứa ít axit amin nhân thơm.

- Các chất béo nên dùng dầu thực vật, hạn chế các loại thịt mỡ, phủ tạng động vật.

- Phải ăn chín, uống sôi.

- Không uống bia, rượu.

4.3. Dinh dưỡng qua đường miệng

- Là chủ yếu.

- Thực phẩm nên dùng: thịt, cá, trứng, sữa, đậu đỗ, rau xanh, quả chín;

- Hạn chế dùng: Các món rán, rượu, bia; tránh thức ăn có thể gây dị ứng như hải sản, cua, tôm, ốc …

- Chia nhỏ bữa ăn.

- Bổ sung dinh dưỡng đường uống khi dinh dưỡng qua đường miệng không đáp ứng đủ nhu cầu DD.

5. Lược đồ dinh dưỡng

6. Theo dõi

- Tình trạng khả năng dung nạp đường tiêu hóa, chức năng gan, …

- Theo dõi cân bằng dịch, điện giải đồ, …

7. Thực đơn mẫu

THỰC ĐƠN CƠM CHO NGƯỜI BỆNH BỊ VIÊM GAN CẤP GIAI ĐOẠN TIẾP THEO

GTDD: Năng lượng 1539 Kcal

Đạm 72,7g (19%)     Béo 31,6g (18%)         Đường 239,4g (62%)

THỰC ĐƠN CƠM CHO NGƯỜI BỆNH BỊ VIÊM GAN MẠN

GTDD: Năng lượng 1690 Kcal

Đạm 77,5g (18%)            Béo 33,36g (18%)            Đường 268,4g (64%)

Tài liệu tham khảo:

1. Cacciola I, Scoglio R, Alibrandi A, Squadrito G, Raimondo G., SIMG-Messina Hypertransaminasemia Study Group. Evaluation of liver enzyme levels and identification of asymptomatic liver disease patients in primary care. Intern Emerg Med. 2017 Mar;12(2):181-186.

2. Ryder SD, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system: Acute hepatitis. BMJ. 2001 Jan 20;322(7279):151-3.

3. Lương Ngọc Khuê, Nguyễn Quốc Anh, Đinh Thị Kim Liên, Chu Thị Tuyết, Lưu Ngân Tâm (2015) … Hướng dẫn điều trị dinh dưỡng lâm sàng. Nhà xuất bản y học

4. Weizhen Weng, Xiaohua Peng, Chang Gao, Youpeng Chen. Narrative review of nutritional characteristics and supportive treatment of hepatitis B virus- related liver diseases. Digestive Medicine Research 2020;3:51

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ SUY GAN CẤP

(MÃ CHẾ ĐỘ DD BỆNH LÝ: GM)

1. Đại cương

Suy gan cấp (SGC) là một bệnh lý cấp nặng, được xác định khi có tổn thương tế bào gan cấp tính nặng với bệnh não gan và suy giảm chức năng tổng hợp (INR ≥1,5) ở một người bệnh không bị xơ gan hoặc bệnh gan từ trước và thời gian bị bệnh < 26 tuần. Nguyên nhân gây SGC là virus viêm gan, thuốc, nhiễm khuẩn huyết và suy đa tạng, bệnh Wilson… Người bệnh SGC nên được điều trị tại đơn vị hồi sức.

Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ tuổi và hầu hết người bệnh suy gan cấp không bị suy dinh dưỡng khi bệnh khởi phát. Tuy nhiên, bệnh lý gây ra nhiều rối loạn về dinh dưỡng như hạ đường huyết, tăng chuyển hóa năng lượng, đạm, rối loạn chuyển hóa nặng (thăng bằng kiềm toan, dịch điện giải…), suy đa tạng, gây sụt cân nhanh, suy dinh dưỡng. Mục đích của điều trị dinh dưỡng trong SGC nhằm đảm bảo cung cấp đủ năng lượng (từ glucid, lipid), protein/axít amin, vitamin và yếu tố vi lượng, và tránh biến chứng chuyển hóa liên quan điều trị dinh dưỡng bằng kiểm soát đường huyết, phòng ngừa tăng ammoniac/máu, triglyceride/máu.

2. Nhu cầu dinh dưỡng

3. Chế độ dinh dưỡng

3.1. Nguyên tắc

- Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng (từ glucid, lipid), protein/axít amin, vitamin và yếu tố vi lượng.

- Cung cấp dinh dưỡng sớm cho người bệnh bị suy dinh dưỡng hoặc phòng ngừa SDD.

- Cung cấp năng lượng, đạm thấp trong 3 ngày đầu, tăng dần trong các ngày sau phụ thuộc vào diễn tiến bệnh.

- Tránh biến chứng chuyển hóa liên quan điều trị dinh dưỡng như kiểm soát đường huyết, phòng ngừa tăng ammoniac/máu, triglyceride/máu.

- Người bệnh suy gan tối cấp, bệnh não gan, tăng moniac máu và nguy cơ phù não: Tạm không hoặc ngưng cung cấp protein/AA trong 24-48 tiếng, và cung cấp lại bắt đầu từ lượng ít (như 0,5-0,6g/kg/ngày) và tăng dần theo nhu cầu, khi tình trạng bệnh được kiểm soát.

- Bổ sung vitamin và yếu tố vi lượng khi có thiếu hụt hoặc khi người bệnh có nguy cơ thiếu hụt (như có tiền sử nghiện rượu, lạm dụng thuốc hoặc trong trường hợp người bệnh có lọc máu).

3.2. Dinh dưỡng qua đường miệng

- Người bệnh có bệnh não gan giai đoạn 0-2 theo phân loại West Haven vẫn có thể dinh dưỡng qua đường miệng nếu không có ho hoặc rối loạn nuốt.

- Ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày, thức ăn mềm (như cơm mềm) hoặc thức ăn lỏng (cháo, súp, sữa DD) phù hợp bệnh lý, phụ thuộc vào khả năng dung nạp thức ăn của người bệnh. Lượng thức ăn bắt đầu ít và tăng dần theo khả năng tiêu hóa/ dung nạp của người bệnh.

- Theo dõi khả năng dung nạp thức ăn hàng ngày và các chỉ dấu sinh hóa liên quan dinh dưỡng và bệnh lý.

3.3.Dinh dưỡng qua ống thông (DDOT)

- Nên bắt đầu sớm cho người bệnh không thể ăn qua đường miệng như trong bệnh não gan giai đoạn 3-5 theo phân loại West Haven hoặc khi NB ăn không đủ nhu cầu DD trong vòng 5-7 ngày.

- Số bữa ăn: 5-6 bữa/ngày:

○ Bắt đầu thể tích ít (như 50-100ml/bữa).

○ Tăng dần thể tích (tăng thêm mỗi 50ml/bữa), cho đến khi đạt nhu cầu năng lượng, đạm.

- Thức ăn dạng lỏng (cháo, súp xay, sữa DD) phù hợp bệnh lý, khả năng tiêu hóa/ dung nạp thức ăn. Sữa DD có thể năng lượng chuẩn (1mL # 1 kcal) hoặc cao (1ml >1 kcal). Đạm trong chế độ DD cho người bệnh não gan nên giàu BCAA (35-45% tổng lượng protein).

- Đối với ở người bệnh bệnh não gan nặng có tăng nồng độ ammoniac máu:

○ Nên bắt đầu với thể tích thấp (như 50ml/bữa × 3-4 bữa/ngày truyền nhỏ gọt thức ăn hoặc dùng bơm truyền 10ml/giờ trong 24 tiếng).

○ Tăng dần thể tích thức ăn và tốc độ truyền dinh dưỡng qua ống thông khi kiểm soát được nồng độ ammoniac/máu và người bệnh dung nạp được thức ăn, để đạt đích nhu cầu năng lượng, đạm và phòng ngừa SDD.

3.4. Dinh dưỡng qua tĩnh mạch

- Liều khoảng 2g glucose/kg/ngày truyền tĩnh mạch liên tục (trong 24 tiếng) để phòng ngừa hạ đường huyết.

- Axít amin: Nên dùng dịch truyền AA giàu BCAA (35-45% tổng lượng AA và/hoặc chỉ số Fischer 35-40) trong bệnh não gan. Không dùng hoặc tạm ngừng truyền AA trong vòng 24-48 tiếng ở người bệnh suy gan tối cấp (như đề cập trong phần 3.1).

- Nhũ dịch lipid được đánh giá là an toàn trong DDTM, trừ khi người bệnh có rối loạn đông máu nặng hoặc khi có tăng triglyceride/máu nặng. Nên dùng lipid có bổ sung axít béo omega 3 và MCT. Cần lưu ý có thể tăng nguy cơ tổn thương thêm tế bào gan ở người bệnh có dùng propofol. Theo dõi lipid máu (triglyceride/máu), kết hợp với creatine kinase (nếu thực hiện được).

- Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần:

○ Nên bắt đầu sớm khi DD qua đường tiêu hóa không thể thực hiện được và người bệnh bị SDD.

○ Có thể dùng dịch truyền đơn lẻ hoặc hỗn hợp, tùy thuộc tình trạng bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.

- DDTM bổ sung: Khi DDTH không đạt đủ nhu cầu DD do kém dung nạp thức ăn (chướng bụng trước mỗi bữa ăn; trào ngược dạ dày thực quản; dịch tồn lưu dạ dày ≥250mL; tiêu chảy; táo bón) hoặc được dùng bằng thức ăn nghèo năng lượng (nước đường, cháo đường) do suy chức năng tiêu hóa.

- Kiểm soát đường huyết nên từ 150 - 180 mg/dL, mục tiêu cao hơn vẫn có thể được chấp nhận trong một số trường hợp đặc biệt. Tăng đường huyết có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp lực nội sọ nên cần tránh.

- Theo dõi đường huyết, nồng độ ammoniac/máu, thăng bằng kiềm toan, dịch, điện giải, triglyceride/máu và những chỉ dấu sinh hóa khác.

4. Lược đồ dinh dưỡng

5. Hoạt chất/cơ chất đặc biệt

- Vitamin và khoáng chất:

○ Đối với người bệnh có tiền sử nghiện rượu hoặc lạm dụng chất gây nghiện có thể bị thiếu vitamin nhóm B, đặc biệt vitamin B₁ và vitamin B₁₂.

○ Nếu người bệnh có tiền sử viêm tuỵ hoặc suy giảm chức năng tuỵ có thể có nguy cơ thiếu nhiều loại vi chất (bao gồm cả vitamin tan trong dầu). Cần đánh giá dựa vào hỏi tiền sử, khẩu phần ăn để đánh giá nguy cơ thiếu hụt vi chất và bổ sung đa vi chất phù hợp. Bổ sung đơn vi chất liều cao, nếu có bằng chứng thiếu hụt (như xét nghiệm cận lâm sàng).

○ Người bệnh có tình trạng chảy máu do rối loạn đông máu cần bổ sung vitamin K.

○ Vitamin D được đánh giá có vai trò tạo tính toàn vẹn của niêm mạc ruột và giảm tình trạng viêm. Bổ sung liều thấp 800- 1000 IU/ngày nếu xét nghiệm có thiếu hụt.

○ Kẽm là yếu tố đồng vận chuyển amoniac thành urê, do đó, kẽm được chứng minh có lợi ích trong việc đẩy lùi hội chứng não gan. Kẽm được xem xét dùng cho người bệnh có hội chứng não gan nặng.

○ Người bệnh suy gan cấp liên quan đến bệnh Wilson có nguy cơ bị ngộ độc đồng, do đó chế độ dinh dưỡng cần hạn chế đồng. Bên cạnh đó, khuyến cáo bổ sung kẽm do kẽm có cơ chế cạnh tranh hấp thu với đồng.

6. Theo dõi

- Theo dõi diễn biến bệnh lý trên lâm sàng và sinh hóa phù hợp (đường huyết, dịch xuất nhập, điện giải, ammoniac máu, albumin/máu, triglyceride máu…)

- Theo dõi khả năng dung nạp dinh dưỡng qua tiêu hóa

- Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng: Cân lại người bệnh mỗi 7 ngày, khối cơ…

7. Thực đơn mẫu

Thực đơn 1 - Cháo xay hôn mê gan 800-1000Kcal

Thực đơn 2 - Cháo xay hôn mê gan 800-1000Kcal

Tài liệu tham khảo:

1. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease 2020.

2. Kappus MR (2019). Acute Hepatic Failure and Nutrition. Nutrition in Clinical Practice. Page 1-6

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ XƠ GAN

(MÃ CHẾ ĐỘ DD BỆNH LÝ: GM)

1. Đại cương

Gan là cơ quan đảm nhiệm chính chức năng chuyển hóa các dưỡng chất cho cơ thể như dự trữ năng lượng (glycogen), tổng hợp các thành phần cấu tạo mô và tế bào (protein, lipid…), các men (enzyme) và hóc môn (hormone), dự trữ các vi khoáng và vitamin cần thiết.

Xơ gan xảy ra khi các tế bào gan bị tổn thương hoại tử và được thay thế dần bằng các mô xơ sợi lan tỏa, do nhiều nguyên nhân tác động như nhiễm virus viêm gan (virus viêm gan B, C, D…), rượu, thuốc và độc chất, do ứ động các chất trong gan như nhiễm mỡ, đồng, sắt…, làm biến đổi cấu trúc bình thường và suy giảm chức năng gan. Gan là cơ quan chuyển hóa cho nên xơ gan gây ra hàng loạt các rối loạn chuyển hóa dinh dưỡng như giảm dự trữ glycogen, giảm tổng hợp protein (đặc biệt là albumin), giảm dự trữ vi chất dinh dưỡng, tăng dị hóa đạm dẫn đến suy dinh dưỡng. Bên cạnh đó, ở người bệnh (NB) xơ gan tiến triển được ghi nhận có tình trạng tăng ammoniac máu, giảm BCAA (branched-chain amino axít- axít amin phân nhánh), tăng AA nhân thơm trong máu, yếu tố góp phần vào bệnh lý não gan.

Suy dinh dưỡng (SDD) làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, tăng nguy cơ nhập viện, giảm chất lượng sống ở người bệnh xơ gan. SDD còn là yếu tố tiên lượng độc lập gây tăng biến chứng và tử vong ở người bệnh xơ gan, thậm chí ở người bệnh ghép gan.

Do vậy, việc thực hiện chế độ dinh dưỡng (DD) phù hợp trong điều trị NB xơ gan là vấn đề rất quan trọng nhằm cải thiện chất lượng điều trị như phục hồi suy dinh dưỡng, tái tạo tế bào, cải thiện chức năng gan, giảm độ nặng bệnh não gan và chất lượng sống cho người bệnh. Cũng cần lưu ý, người bệnh xơ gan do không dự trữ được glycogen sẽ dễ bị “đói” và hạ đường huyết về đêm, làm tăng quá trình oxid hóa mỡ, tăng tân sinh đường và dị hóa đạm từ cơ cho nên họ thường bị teo cơ và giảm lớp mỡ dưới da khi nhịn ăn qua đêm > 8 giờ. Vì vậy, một bữa phụ trước khi ngủ rất cần thiết để hạn chế hiện tượng dị hóa đạm và phòng ngừa hạ đường huyết.

2. Nhu cầu dinh dưỡng

*Sử dụng trọng lượng thật sự (Actual body weight)

3. Chế độ dinh dưỡng

3.1 Nguyên tắc

- Ưu tiên dùng chế độ dinh dưỡng đường tiêu hóa (DDTH) để duy trì miễn dịch, phục hồi chức năng niêm mạc ruột, điều hòa đường huyết, trừ khi DDTH không thể thực hiện được.

- Bữa ăn phụ tối (trước khi đi ngủ, khoảng 9-10 giờ tối) là cần thiết và quan trọng cho NB xơ gan, vì giúp tăng tổng hợp khối cơ, protein (như albumin máu), phòng hạ đường huyết và cải thiện tình trạng DD. Khuyến cáo dùng thức ăn mềm hoặc dạng lỏng (cháo, súp, sữa DD chuẩn/cao, đạm nguyên, như 200-250 ml/bữa phụ). Ở NB xơ gan tiến triển có hay không có báng bụng, khuyến cáo dùng thức ăn lỏng năng lượng cao (1ml cung cấp >1,2kcal, tối thiểu 5g protein/100kcal, giàu BCAA (35-45%)) cho bữa ăn phụ, vì giúp hạn chế dịch, tăng cường năng lượng, đạm và điều hòa chuyển hóa ure, tổng hợp protein cho cơ thể, cải thiện tình trạng DD.

- Bắt đầu dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch (DDTM) khi DDTH hoặc khi DDTH không thể thực hiện được hoặc khi không thể đạt đủ nhu cầu năng lượng và đạm. Khuyến cáo dùng dịch truyền axít amin giàu BCAA (35-45% và/hoặc có chỉ số Fischer 35-40) trong xơ gan tiến triển hoặc trong đợt cấp của xơ gan (bệnh não gan, phẫu thuật lớn, nhiễm khuẩn nặng, điều trị hồi sức) (xem phần 3.6).

- Tùy điều kiện thực tế, có thể đánh giá và theo dõi nồng độ vi chất dinh dưỡng như vitamin D, B1, B12, axít folic, sắt…, bổ sung nếu nồng độ vi chất dinh dưỡng thấp hoặc ở người bệnh SDD, đặc biệt trong xơ gan do nghiện rượu .Tuy nhiên, có thể xem xét bổ sung kẽm, vitamin nhóm B vì người bệnh xơ gan thường bị thiếu hụt trong chế độ ăn hoặc do tăng thải do lợi tiểu, tăng nhu cầu. Ở người bệnh xơ gan tắc mật nên bổ sung thêm các vitamin tan trong mỡ như vitamin A, D, E, K.

- Phòng ngừa HC. nuôi ăn lại theo dõi hàng ngày khả năng ăn và dung nạp thức ăn thật sự của người bệnh để tránh thiếu hụt năng lượng và đạm, phòng ngừa suy dinh dưỡng.

3.2 Dinh dưỡng qua đường miệng

- Có 3-4 bữa ăn chính với đầy đủ các chất dinh dưỡng.

- Nên có tối thiểu 1 bữa ăn phụ tối (như trước khi đi ngủ) cho tất cả NB xơ gan. Ở NB bị suy dinh dưỡng và/hoặc teo cơ, có thể có thêm 1-2 bữa phụ trong ngày khi NB ăn uống không đạt đủ nhu cầu DD. Bữa phụ theo hướng dẫn trong phần 3.1.

- Thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (GI<55- Glycemic Index) là phù hợp khi có rối loạn dung nạp đường hoặc đái tháo đường.

- Chế độ ăn có nhiều chất xơ (chủ yếu xơ hòa tan) là cần thiết trong bệnh não gan, vì ngan ngừa táo bón và điều hòa chuyển hóa ammoniac.

- Chế độ ăn giảm muối natri khi bị phù, báng bụng nhưng có thể làm giảm cảm giác ngon miệng của người bệnh. Tuy nhiên, cần thận trọng trong trường hợp hạ natri/máu do dùng thuốc lợi tiểu quá nhiều.

- Nhu cầu nước tối thiểu phải cung cấp trong khẩu phần hàng ngày là 800-1.000 ml. Chỉ hạn chế nước khi có phù, báng bụng hoặc khi natri máu < 120 mmol/L.

- Hạn chế các thực phẩm chứa nhiều khoáng (như chất sắt trong bệnh ứ sắt mô di truyền- Hemochromatosis, hoặc chất đồng trong bệnh Wilson…).

- Ngừng hoặc không sử dụng rượu bia và các thức uống có cồn.

- Theo dõi khả năng dung nạp thức ăn, chỉ dấu sinh hóa, các cận lâm sàng khác phù hợp và cần đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng.

3.3 Dinh dưỡng qua ống thông (DDOT)

- Qua ống thông mũi-dạ dày (ngay cả ở người bệnh có giãn tĩnh mạch thực quản): khi người bệnh xơ gan không thể ăn được qua đường miệng hoặc khi dinh dưỡng qua miệng không đạt đủ năng lượng và đạm. Đặc biệt ở người bệnh có SDD nặng, có thể xem xét đặt ống thông nuôi ăn sớm nếu tiên lượng người bệnh không thể ăn đủ nhu cầu năng lượng trong 4-5 ngày tới.

- Nên nuôi dưỡng 5-6 bữa ăn trong ngày. Bắt đầu với thể tích thấp (như 50-100ml/bữa) và tăng dần thể tích trong các ngày sau nếu người bệnh dung nạp được thức ăn. Thường đạt được đích nhu cầu năng lượng và đạm vào ngày nuôi ăn thứ 4-5.

- Thức ăn lỏng như cháo, súp xây nhuyễn, sữa DD (theo hướng dẫn phần 3.1).

- Nhu cầu nước cung cấp tối thiểu và việc hạn chế các thực phẩm chứa nhiều khoáng xem trong phần 3.2.

- Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại.

- Theo dõi khả năng dung nạp thức ăn, tình trạng đi tiêu hàng ngày, dịch xuất nhập, chỉ dấu sinh hóa, các cận lâm sàng khác phù hợp và cần đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng.

3.4 Dinh dưỡng qua tĩnh mạch (DDTM)

- Bắt đầu khi DDTH không thể thực hiện hoặc khi không đạt đủ nhu cầu năng lượng, đạm do kém dung nạp thức ăn hoặc khi DDTH được sử dụng bằng nước đường, cháo đường.

- Tùy thuộc vào dạng DDTM toàn phần hay bổ sung, dạng dung dịch có thể dùng dịch truyền đơn chất hoặc hỗn hợp (glucose/dextrose, axít amin, lipid, khoáng chất, vi chất dinh dưỡng).

- Hạn chế dùng nhiều đường glucose hoặc dextrose để tránh tăng đường huyết. Liều lượng nên là 2-4g glucose hoặc dextrose/kg/ngày.

- Nhũ dịch lipid truyền tĩnh mạch là nguồn cung cấp năng lượng và axít béo thiết yếu trong hầu hết người bệnh xơ gan, trừ khi có chống chỉ định (như rối loạn đông máu nặng, tăng triglyceride máu > 800 mg/dL). Liều lượng nên là 0,7-1,3g lipid/kg/ngày, tốc độ truyền chậm 18-20 giờ trong ngày.

- Nên dùng dịch truyền axít amin giàu BCAA (35- 45% tổng lượng axít amin và/hoặc có chỉ số Fischer 35-40) cho người bệnh xơ gan tiến triển, hoặc trong đợt cấp của xơ gan (bệnh não gan, nhiễm khuẩn nặng, sau phẫu thuật, hồi sức) (xem phần 3.6).

- Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại.

- Theo dõi cân bằng dịch, điện giải, chỉ dấu sinh hóa, các cận lâm sàng khác phù hợp và cần đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng.

4. Lược đồ dinh dưỡng

Hoạt chất/cơ chất đặc biệt

- Chế độ DD (qua tiêu hóa hoặc tĩnh mạch) nên giàu BCAA (35-45% tổng lượng axít amin và/hoặc chỉ số Fischer 35-40) cho ở người bệnh xơ gan tiến triển hoặc đợt cấp của xơ gan (bệnh não gan, sau phẫu thuật lớn, nhiễm khuẩn nặng, điều trị ở hồi sức), vì giúp điều hòa chuyển hóa ammoniac, ure, tăng tổng hợp protein, cơ.

- Bồi hoàn vi chất dinh dưỡng dạng đơn lẻ phù hợp khi nồng độ trong máu thấp (nếu đánh giá được).

5. Phòng ngừa biến chứng và theo dõi

- Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại (xem thêm trong chế độ DD cho bệnh thiếu men tụy ngoại tiết)

- Phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng qua ống thông và tĩnh mạch.

- Theo dõi và điều trị phù hợp:

○ Khả năng dung nạp thức ăn hàng ngày (loại và lượng thức ăn trong mỗi bữa ăn, số bữa ăn trong ngày), so sánh với nhu cầu dinh dưỡng để điều chỉnh chế độ dinh dưỡng phù hợp.

○ Dấu hiệu kém dung nạp thức ăn (qua miệng hoặc ống thông), khi người bệnh có ít nhất 1 triệu chứng như chướng bụng và/ hoặc đau bụng sau ăn; nôn ói; dịch tồn lưu ở dạ dày trong dinh dưỡng qua ống thông ≥ 250 ml (kiểm tra ngay trước bữa khi người bệnh có chướng bụng); tiêu chảy; bất thường trên X quang bụng không sửa soạn.

- Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng: cân nặng (mỗi 7 ngày), khối cơ bằng đánh giá và thành phần cơ thể hoặc siêu âm cơ, protein máu (như albumin máu mỗi 7 ngày), chỉ dấu sinh hóa khác tùy thuộc tình trạng bệnh lý.

6. Thực đơn mẫu

Cơm cho người bệnh bị xơ gan kèm đái tháo đường 1600Kcal

Tài liệu tham khảo:

1. Abelardo GL et al (1997). Parenteral administration of different amounts of branch-chain amino axíts in septic patients: Clinical andmetabolic aspects. Critical Care Medicine. Page 418-24.

2. Bischoff S C et al (2020). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition 39. Page 3533-62.

3. Chen CC et al (2019). Significant effects of late evening snack on liver functions in patients with liver cirrhosis: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol;34(7). Page 1143-115.

4. Cogo E et al (2021). Are Supplemental Branched-Chain Amino Axíts Beneficial During the Oncological Peri-Operative Period? A Systematic Review and Meta-Analysis. Integrative Cancer Therapies Volume 20. Page 1-25.

5. Gluud LL et al (2020). Branched-chain amino axíts for people with hepatic encephalopathy (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. Page 1-67.

6. Hanai T et al (2020). Late Evening Snack with Branched-Chain Amino Axíts Supplementation Improves Survival in Patients with Cirrhosis. J Clin Med. 2020 Apr; 9(4) 1013.

7. Hyguchi K et al (1994). Effects of an infusion of branched-chain amino axíts on neurophysiological and psychometric testings in cirrhotic patients with mild hepatic encephalopathy. J Gastroenterol Hepatol; ;9(4). Page 366-72.

8. Nakaya Y et al (2007). BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosis. Nutrition, 23(2). Page 113-20.

9. Naylor CD et al (1989). Parenteral Nutrition With Branched-Chain Amino Axíts in Hepatic Encephalopathy A Meta-Analysis. Gastroenterology; 97. Page 1033-42

10. Plauth M et al (2019). Cochrane Database of Systematic Reviews. Clinical Nutrition. Page 1-37.

11. Reisinger AC et al (2021). Branched-Chain Amino Axíts Can Predict Mortality in ICU Sepsis Patients. Nutrients. 2021 Sep; 13(9): 3106

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ VIÊM TỤY CẤP

(MÃ CHẾ ĐỘ DD BỆNH LÝ: VT)

1. Đại cương

Viêm tụy cấp (VTC) là bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân nhập viện hàng đầu trong bệnh lý tiêu hóa. Bệnh có thể biểu hiện ở mức độ nhẹ, trung bình với điều trị bảo tồn hoặc ở mức độ nặng với biến chứng và tử vong cao. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp chủ yếu do rượu, sỏi mật, tăng triglyceride máu, và nhiều nguyên nhân khác như do siêu vi, vi khuẩn, sau phẫu thuật hoặc thủ thuật nội soi đường mật tụy, do thuốc, viêm tụy tự miễn…

Người bệnh VTC có tình trạng tăng chuyển hóa dinh dưỡng (năng lượng, phân hủy đạm) do viêm và giảm thu nạp dinh dưỡng qua miệng do đau, chướng bụng, nôn ói, suy chức năng dạ dày ruột… chán ăn, hoặc do việc thực hiện chế độ “nhịn đói kéo dài” để “tụy nghỉ ngơi” không phù hợp bởi nhân viên y tế. Suy dinh dưỡng (SDD) ở người bệnh VTC làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, kéo dài ngày nằm viện và tăng chi phí điều trị, đặc biệt ở người bệnh nặng.

Cho nên, chế độ dinh dưỡng phù hợp là quan trọng trong điều trị người bệnh viêm tụy cấp, mặc dù có thể là thách thức đối với các nhà lâm sàng trong trường hợp việm tụy cấp nặng với biến chứng phức tạp. Dinh dưỡng phù hợp giúp người bệnh VTC thu nạp đủ dinh dưỡng đáp ứng với sinh lý bệnh về chuyển hóa, ngăn ngừa suy dinh dưỡng, tăng miễn dịch, tăng hồi phục bệnh, giảm biến chứng và tử vong.

2. Nhu cầu dinh dưỡng

2.1  Năng lượng

- Đo chuyển hóa (tiêu hao) năng lượng cơ bản gián tiếp bằng máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp (IC- Indirect Caloriemetry) giúp xác định nhu cầu năng lượng, đặc biệt ở người bệnh VTC nặng/hồi sức, nhằm tránh nuôi thiếu hoặc thừa năng lượng.

- Trong trường hợp không có máy IC, có thể dùng công thức như sau:

○ Người bệnh VTC mức độ nhẹ/trung bình: bắt đầu nuôi dưỡng 15-20kcal/kg/ngày và tăng dần đến 30kcal/kg/ngày, thường đạt vào ngày 3-4 nuôi ăn.

○ Người bệnh VTC nặng/hồi sức: bắt đầu <15 kcal/kg/ngày và tăng dần đến tối đa 25kcal/kg/ngày trong đợt cấp nặng và trong giai đoạn hồi phục có thể đạt 30kcal/kg/ngày, ngoại trừ người bệnh béo phì.

○ Người bệnh VTC bị béo phì (BMI ≥30): bắt đầu <10kcal/kg/ngày và tăng dần đến 11-14 kcal/kg/ngày (dựa vào kg cân nặng thường có- Usual body weight)

- Lưu ý trong giai đoạn cấp của người bệnh VTC nặng: tránh

○ Dinh dưỡng thiếu: Khi năng lượng cung cấp <70% nhu cầu năng lượng, thiếu protein, gây sụt cân, teo cơ, suy dinh dưỡng.

○ Dinh dưỡng thừa: Khi năng lượng cung cấp >110% nhu cầu năng lượng, gây tăng đường huyết, tăng thán (kéo dài thời gian thở máy), thừa dịch, rối loạn điện giải hoặc gan nhiễm mỡ khi DDTM kéo dài.

2.2 Protein (Axít amin):

- Từ 1,2-1,5g protein/kg/ngày (có thể cao hơn và lên đến 2g/kg/ngày khi BMI ≥ 30 hoặc điều trị thay thế thận liên tục (CRRT- Continuous Renal Replacement Therapy), hoặc trong trường hợp đặc biệt khác. Cách thức cung cấp protein như sau:

○ Đối với người bệnh VTC nhẹ/trung bình: bắt đầu 0,8-1,0g/kg/ngày, tăng dần trong những ngày sau.

○ Đối với người bệnh VTC nặng: bắt đầu 0,6-0,8g/kg/ngày, tăng dần trong những ngày sau.

- Hoặc 0,8- 1,0g/kg/ngày khi có tổn thương thận cấp và điều trị bảo tồn.

2.3  Lipid:

- Từ 0,7-1,3g/kg/ngày (có thể thấp hơn trong trường hợp VTC do tăng triglyceride/máu).

- Lipid trong chế độ ăn: Hạn chế trong vài ngày đầu nuôi dưỡng (< 10% tổng năng lượng) và tăng dần lượng lipid (<30% tổng năng lượng) trong chế độ ăn trong các ngày sau phụ thuộc vào khả năng tiêu hóa/dung nạp thức ăn của NB và tình trạng bệnh lý.

- Dịch truyền Lipid trong dinh dưỡng tĩnh mạch (DDTM) là thiết yếu khi người bệnh VTC cần được DDTM, vì không kích thích tụy bài tiết, cung cấp năng lượng, axít béo thiết yếu để duy trì chức năng, trừ khi có chống chỉ định dùng nhũ dịch lipid trong DDTM (Xem phần 3.5).

2.4  Vi chất dinh dưỡng:

- Bổ sung đa vi chất dinh dưỡng qua tiêu hóa với liều khuyến nghị cho người bệnh nghiện rượu hoặc ở người bệnh dinh dưỡng kém kéo dài (như <50% nhu cầu năng lượng, kéo dài trong 1 tuần).

- Bổ sung đa vi chất dinh dưỡng dạng tiêm truyền tĩnh mạch theo nhu cầu khuyến nghị khi dùng DDTM.

- Và/hoặc phối hợp bổ sung vi chất dinh dưỡng ở dạng đơn chất nếu có bằng chứng người bệnh bị thiếu hụt.

2.5  Dịch- điện giải:

- Cân bằng dịch, điện giải, đặc biệt ở người bệnh VTC nặng, có dẫn lưu tụy.

3. Chế độ dinh dưỡng

3.1. Nguyên tắc:

- Dinh dưỡng tiêu hóa (DDTH) nên được thực hiện sớm:

○ Cho ăn lại qua đường miệng sớm trong 24-48 tiếng từ lúc nhập viện và khi người bệnh giảm đau bụng, giảm buồn nôn, có âm ruột, không phụ thuộc nồng độ lipase máu.

○ Trong viêm tụy cấp nặng: dinh dưỡng qua ống thông trong 48-72 tiếng khi người bệnh có kém dung nạp dinh dưỡng qua miệng hoặc khi người bệnh được điều trị hồi sức.

- Dinh dưỡng tĩnh mạch (DDTM) khi DDTH không thể thực hiện được hoặc khi DDTH có kém dung nạp thức ăn (xem mục 6 trong bệnh xơ gan) hoặc được dùng bằng thức ăn nghèo năng lượng (nước đường, cháo đường)

- Nên cung cấp vi chất dinh dưỡng liều khuyến nghị để đảm bảo chuyển hóa và miễn dịch.

3.2. Dinh dưỡng qua miệng:

- Bắt đầu với thức ăn mềm/lỏng, ít lipid (<10% lipid trên tổng năng lượng) (như cháo đường), 3-4 bữa/ngày. Sau đó chuyển dần sang chế độ ăn có đậm độ năng lượng cao hơn, lượng đạm nhiều hơn (cháo thịt, sữa, cơm…), phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý, khả năng dung nạp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa của người bệnh.

- Đối với người bệnh được lấy mô tụy hoại tử qua nội soi hoặc phẫu thuật xâm lấn ít: Dinh dưỡng qua miệng trong vòng 24 tiếng là an toàn và khả thi, trừ khi có chống chỉ định cho DDTH (như xuất huyết tiêu hóa…). Chế độ ăn theo hướng dẫn trên.

- Đối với người bệnh có nguy cơ SDD hoặc SDD, ngoài 3 bữa ăn, có thể bổ sung 1-2 bữa phụ (như sữa DD) phù hợp bệnh lý, khả năng tiêu hóa, hấp thu.

3.3. Dinh dưỡng qua ống thông:

❖ Chống chỉ định cho DDTH:

- Sốc chưa kiểm soát được;

- Hạ oxy máu và nhiễm toan chưa kiểm soát được;

- Xuất huyết tiêu hóa trên chưa kiểm soát được;

- Tồn lưu/dư dịch dạ dày nhiều (Hút dịch dạ dày > 500 ml/6 tiếng);

- Thiếu máu ruột; tắc ruột; rò cung lượng cao mà không thể cho ăn xa vị trí rò được;

- Hội chứng chèn ép khoang bụng hoặc tăng áp lực ổ bụng (≥20 mmHg).

❖ Hướng dẫn:

- Bắt đầu trong vòng 24-72 tiếng trong trường hợp người bệnh kém dung nạp thức ăn qua miệng hoặc ở người bệnh nặng (như điều trị hồi sức).

- Dinh dưỡng qua ống thông (OT): có thể là qua ống thông mũi dạ dày hoặc mũi tá tràng (loại ống thông có đầu nặng- Weighted tip feeding tube) hoặc có thể DD qua ống thông mũi hỗng tràng. Theo các bằng chứng cho thấy hai phương pháp DD qua ống thông này không có sự khác biệt về khả năng dung nạp thức ăn, biến chứng và tỉ lệ tử vong. Trong khi đó, DD qua OT mũi dạ dày lại dễ thực hiện, tiện lợi hơn và có giá thành rẻ hơn. Ống thông mõi hỗng tràng sẽ có ưu thế với người bệnh có hội chứng tắc nghẽn đường ra của dạ dày.

- Cách thức DD qua tiêu hóa:

○ Ngày 1-3: có thể bắt đầu với thức ăn lỏng (như nước đường 10% hoặc nước cháo đường/cháo đường), 50-100ml/bữa, 4-6 bữa/ngày, truyền nhỏ giọt thức ăn.

○ Từ ngày thứ 4 về sau: thức ăn lỏng (cháo, súp xây nhuyễn, sữa DD như 1ml # 1kcal, đạm nguyên. Tuy nhiên, trong trường hợp có kém tiêu hóa/dung nạp thức ăn tại dạ dày (xem mục 6-bài xơ gan) hoặc trong DD ống thông sau môn vị, nên dùng thức ăn lỏng có năng lượng chuẩn, đạm và béo dễ tiêu hóa hấp thu (peptide/whey, ≥50% tổng lượng protein, béo MCT, ≥ 30% tổng lượng lipid).

- Đối với người bệnh VTC nặng và có tăng áp lực ổ bụng (<20 mmHg): DD qua OT sau môn vị (ống thông mũi tá tràng) nên được thực hiện hoặc DD qua mũi dạ dày với theo dõi lâm sàng. Cách thức như sau:

○ Ngày thứ 1-2: bắt đầu với DDTH tối thiểu (như 10-20 ml/giờ hoặc 50-100 ml × 2-3 bữa/ngày với nước đường 10% hoặc nước cháo đường loãng). Truyền nhỏ giọt thức ăn.

○ Ngày thứ 3-4: chuyển sang chế độ ăn có đậm độ năng lượng, đạm cao hơn (như cháo đường xay), 100-150 ml/bữa × 4-6 bữa/ngày. Truyền nhỏ giọt thức ăn.

○ Từ ngày thứ 5 về sau: thức ăn lỏng (cháo, súp, sữa DD) nên được tăng dần thể tích, tốc độ truyền thức ăn và số bữa theo khả năng dung nạp thức ăn, có thể đạt đích nhu cầu năng lượng trong 5-7 ngày nuôi dưỡng.

○ Bổ sung DD tĩnh mạch để đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng.

- Tránh nuôi ăn bằng bơm bolus (nhanh) bằng ống syringe vì dễ gây kém dung nạp thức ăn (trào ngược, dịch tồn dư dạ dày)

- Tạm ngừng DDTH khi áp lực ổ bụng tăng (≥20 mmHg) hoặc khi có hội chứng tăng áp lực ổ bụng. Tuy nhiên, nên khởi động lại sớm với DDTH khi người bệnh có thể dung nạp lại được với DDTH.

- Đối với NB VTC nặng và có mở bụng (open abdomen): vẫn nên duy trì DDTH tối thiểu (như 50mL nước đường ×2-3 lần/ngày, 10ml/giờ), trừ khi DDTH không thể thực hiện được và bổ sung DD tĩnh mạch để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng.

3.4. Dinh dưỡng qua tĩnh mạch (DDTM):

❖ Chống chỉ định:

- Sốc chưa kiểm soát được.

- Lactate máu > 3-4 mmol/L

- Giảm oxy máu nặng- PaO₂ < 50 mmHg

- Toan máu nặng - pH < 7,2

- Tăng CO₂ máu nặng - PaCO₂ > 75 mmHg (ngoại trừ tăng CO2 máu cho phép)

- Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu.

❖ Loại DDTM và thời điểm bắt đầu DDTM:

- DDTM toàn phần: khi DDTH có chống chỉ định.

- DDTM bổ sung: khi DDTH không đạt đủ nhu cầu năng lượng, đạm do kém dung nạp thức ăn (xem phần 6 của chế độ DD cho bệnh xơ gan) hoặc khi DDTH được sử dụng bằng nước đường, cháo đường.

- Thời điểm bắt đầu DDTM:

○ Đối với người bệnh SDD hoặc có nguy cơ SDD cao (như điểm NRS/Modified Nutric Score ≥ 5 điểm): nên bắt đầu DDTM toàn phần càng sớm càng tốt khi có chống chỉ định cho DDTH hoặc bắt đầu DDTM bổ sung trong vòng 3-5 ngày khi DDTH có kém dung nạp thức ăn.

○ Đối với NB không SDD hoặc có nguy cơ SDD thấp: bắt đầu DDTM toàn phần trong vòng 3-5 ngày khi có chống chỉ định với DDTH hoặc bắt đầu DDTM bổ sung trong vòng 5-7 ngày khi DDTH có kém dung nạp thức ăn.

❖ Loại dung dịch/hoạt chất DDTM:

- Glucose/Dextrose: Nồng độ tối thiểu 10%.

- Axít amin: Loại 7-10%.

- Lipid: Nồng độ 10-20%. Trong VTC nặng, không nên dùng loại lipid có nguồn gốc hoàn hoàn từ dầu nành (giàu axít béo omega 6) và nên chọn công thức lipid đã giảm hàm lượng axít béo omega 6, có bổ sung axít béo omega 9 (từ dầu oliu), và/hoặc omega 3 (từ dầu cá) ± béo MCT.

○ Chống chỉ định cho nhũ dịch lipid: viêm tụy cấp nặng liên quan tăng triglyceride (như triglyceride/máu ≥ 1000 mg/dL hoặc ≥ 10mmol/L); rối loạn chuyển hóa lipid máu nặng; huyết khối; suy chức năng gan nặng, dị ứng/tăng nhạy cảm với các thành phần có trong nhũ dịch béo.

○ Trong trường hợp có nhiễm khuẩn nặng (như sepsis) và/hoặc có ức chế miễn dịch, nên dùng nhũ dịch lipid loại 20% có tỉ lệ như 80% axít béo omega 9: 20% axít béo omega 6.

- Dịch truyền DDTM dạng hỗn hợp (glucose, axít amin, lipid, khoáng chất, vi chất DD).

- Vi chất dinh dưỡng bao gồm vitamin và yếu tố vi lượng, là thiết yếu trong điều trị dinh dưỡng ở người bệnh VTC nặng, đặc biệt trong DDTM toàn phần hoặc khi DDTM chiếm ưu thế (như khi DDTH bằng nước đường, cháo đường) để đảm bảo chuyển hóa tế bào.

❖ Cách thức cung cấp DDTM

- Chọn loại dịch truyền phụ thuộc vào DDTM toàn phần hay bổ sung.

○ Đối với DDTM toàn phần: Ưu tiên dùng dịch truyền DDTM dạng hỗn hợp tùy thuộc tình trạng bệnh lý, tình trạng DD của NB.

○ Đối với DDTM bổ sung: dịch truyền đơn lẻ hoặc hỗn hợp.

- Cách thức cung cấp năng lượng, đạm theo phần 2

- Theo dõi và phòng ngừa biến chứng liên quan với DDTM (cơ học, chuyển hóa, nhiễm khuẩn…)

❖ Lưu ý:

- Tránh dinh dưỡng thừa, vì sẽ tăng đường huyết, rối loạn thẩm thấu, tăng thán, thừa dịch, rối loạn điện giải, tăng biến chứng và tử vong, đặc biệt ở người bệnh nặng.

- Thông thường đường huyết nên được kiểm soát từ 140- 180 mg/dL (7-10mmol/L) trong trường hợp tăng đường huyết do stress bệnh lý hoặc ở NB đái tháo đường, trừ một số trường hợp đặc biệt.

- Trong trường hợp dinh dưỡng tĩnh mạch với công thức GIK (glucose, insulin và kali) ở người bệnh VTC nặng liên quan với tăng triglyceride, nên theo dõi phosphate/máu và xử trí phù hợp.

- Phòng ngừa Hội chứng nuôi ăn lại với người bệnh có nguy cơ cao với HC này.

4. Lược đồ dinh dưỡng

5. Hoạt chất/cơ chất đặc biệt

- Liệu pháp thay thế men tụy ngoại tiết (dạng viên nang có vi hạt đường kính 1-2 mm, hàm lượng 300mg pancreatin, tương đương các thành phần: amylase 18.000đơn vị, lipase 25.000 đơn vị, protease 1000 đơn vị) khi có bằng chứng hoặc khi người bệnh có triệu chứng rõ ràng kém tiêu hóa thức ăn và hấp thu dinh dưỡng (như trong VTC nặng thể hoại tử) (xem thêm “Chế độ dinh dưỡng trong thiểu men tụy ngoại tiết”).

- Probiotic: Không khuyến cáo.

6. Theo dõi

- Hàng ngày theo dõi khả năng dung nạp dinh dưỡng qua tiêu hóa: Người bệnh thật sự ăn được thức ăn gì? Lượng thức ăn bao nhiêu cho mỗi bữa và trong ngày? Tình trạng kém dung nạp DD qua tiêu hóa có hay không?

- Kém dung nạp/thu nạp dinh dưỡng qua tiêu hóa khi người bệnh có ít nhất 1 trong các triệu chứng: Đau bụng sau ăn; chướng bụng sau ăn 3-4 tiếng; buồn nôn; nôn ói; trào ngược dạ dày thực quản hoặc dịch tồn lưu/tồn dư ở dạ dày cao (như ≥ 250 ml trước bữa ăn) hoặc tiêu chảy hoặc bất thường trên X quang bụng không sửa soạn.

- Hàng ngày đánh giá năng lượng, đạm người bệnh thu nạp thật sự được bao nhiêu qua tiêu hóa và/hoặc qua truyền tĩnh mạch, so với nhu cầu người bệnh nên đạt để điều chỉnh DD phù hợp.

- Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng như cân nặng sau mỗi 7 ngày (hoặc có thể sớm hơn), chỉ dấu liên quan dinh dưỡng (như albumin, sau mỗi 7 ngày hoặc prealbumin máu sau mỗi 3 ngày), ion đồ/máu, đường huyết, lipid/máu trong tăng triglyceride phụ thuộc vào diễn biến bệnh lý và các chỉ dấu sinh hóa khác, cận lâm sàng khác liên quan bệnh nền và bệnh phối hợp.

- Phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng qua ống thông, tĩnh mạch (bao gồm phòng ngừa Hội chứng nuôi ăn lại với người bệnh có nguy cơ cao với Hội chứng này- Xem thêm bài chế độ DD cho bệnh thiếu men tụy ngoại tiết).

Thực đơn cháo viêm tụy cấp

Thực đơn cơm viêm tụy cấp khi ăn đường miệng thực hiện được trong giai đoạn phục hồi VT04-C

Tài liệu tham khảo

1. Arvanitakis M et al (2020). ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition.

2. Mc Clave SA et al (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Societyof Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Page 159-211.

3. Singer P et al (2018). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. Page 1-32

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ THIẾU MEN TỤY NGOẠI TIẾT

(MÃ CHẾ ĐỘ DD BỆNH LÝ: VT07)

1. Đại cương

Tụy ngoại tiết bài tiết các men tiêu hóa, bicarbonate và dịch đổ vào lòng tá tràng để tiêu hóa thức ăn, hấp thu chất dinh dưỡng (DD). Thiếu men tụy ngoại tiết (tên gọi khác: thiểu năng tụy ngoại tiết-Exocrine Pancreatic Insufficiency) gây kém tiêu hóa thức ăn, kém hấp thu chất DD, sụt cân, suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng gây suy giảm miễn dịch, tăng nhiễm khuẩn, biến cố tim mạch, chi phí điều trị, giảm chất lượng sống, giảm thời gian sống còn của người bệnh.

Nguyên nhân gây thiếu men tụy ngoại tiết (TMT) bao gồm tại tụy (như viêm tụy mạn, sau cắt toàn bộ tụy hoặc cắt khối tá-tụy, viêm tụy hoại tử vùng đầu tụy, ung thư đầu tụy, xơ nang, đái tháo đường lâu năm, hội chứng kém hấp thu do tụy…) hoặc ngoài tụy (như sau cắt dạ dày có nối tắt- bypass, bệnh celiac, viêm ruột, Crohn, hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy trội…). Song, cho đến nay việc xác định TMT gặp không ít khó khăn vì chưa có các test chẩn đoán đặc hiệu tại Việt Nam, nên trong thực hành lâm sàng việc điều trị bệnh thiếu men tụy ngoại tiết chủ yếu dựa trên đối tượng có tiền sử bệnh (các nguyên nhân gợi ý đến thiếu men tụy ngoại tiết đã nêu) cùng với triệu chứng của kém tiêu hóa, kém hấp thu kéo dài và các chỉ dấu của SDD (như sụt cân, BMI thấp, đạm máu thấp…).

Việc thực hiện chế độ DD phù hợp và liệu pháp thay thế men tụy là thiết yếu trong điều trị người bệnh thiếu hụt men tụy ngoại tiết, nhằm đảm bảo tiêu hóa thức ăn, cải thiện triệu chứng tiêu hóa, giúp hấp thu đầy đủ chất DD, ngăn ngừa hoặc cải thiện SDD, tăng chất lượng sống, kéo dài thời gian sống còn.

2. Nhu cầu dinh dưỡng

*Lưu ý: Tiêu chuẩn suy dinh dưỡng

- BMI<18,5 kg/m²

- Hoặc sụt cân không chủ ý ≥ 10% cân nặng trong vòng 6 tháng trước (tương đương 5% CN/ 1 tháng)

- Hoặc SGA-B hoặc SGA-C (SGA- Subjective Global Assessment for Nutritional Status- Đánh giá tình trạng DD tổng thể theo chủ quan)

- Hoặc có giảm khối cơ xương có hoặc không có kèm giảm khối mỡ (như bằng kỹ thuật đánh giá và thành phần cơ thể- Bioelectrical Impedance Analysis)

3. Chế độ dinh dưỡng

3.1  Nguyên tắc

- Ưu tiên chế độ DD qua đường tiêu hóa (qua miệng hoặc ống thông) và dùng liệu pháp thay thế men tụy trong mỗi bữa ăn.

- Chế độ dinh dưỡng (qua miệng, ống thông) đầy đủ các chất dinh dưỡng và không hạn chế lipid, trừ khi tình trạng tiêu phân mỡ nặng khó kiểm soát.

- DD qua đường truyền tĩnh mạch được thực hiện khi DDTH không thể thực hiện được như tắc nghẽn ống tiêu hóa, rò tiêu hóa phức tạp hoặc khi DDTH không thể đạt đủ nhu cầu năng lượng, đạm do kém tiêu hóa/ dung nạp thức ăn.

- Tùy điều kiện thực tế, theo dõi nồng độ vi chất DD (như 25 (OH) vitamin D₃, A, B₁, axít folic, vitamin B₁₂, sắt, kẽm…) và bồi hoàn phù hợp. Tuy nhiên có thể bổ sung đa vi chất DD liều khuyến nghị nếu NB bị SDD.

- Phòng ngừa Hội chứng nuôi ăn lại ở người bệnh có nguy cơ cao với hội chứng này (Xem phần 4.1).

- Liệu pháp thay thế men tụy ở dạng viên nang hoặc dạng khác, tránh được sự bất hoạt bởi axít dạ dày và chứa đầy đủ men tụy với hàm lượng thích hợp (Xem bên dưới).

3.2  Dinh dưỡng qua đường miệng

- Đối với người bệnh không suy dinh dưỡng:

○ Có thể ăn 3-4 bữa và dùng liệu pháp thay thế men tụy trong mỗi bữa ăn.

○ Liệu pháp thay thế men tụy: 50.000 đơn vị/bữa chính (như 1 chén cơm khoảng 200-250g cơm, 80-100g thịt, cá…, 80-120g rau củ) và 25.000 đơn vị/bữa phụ (như ½ bữa chính hoặc 1 chén cháo thịt, 250 mLsữa … ).

- Đối với người bệnh bị sụt cân, suy dinh dưỡng:

○ Có thể ăn 3-4 bữa nhỏ (như ½ bữa chính) và dùng liệu pháp thay thế men tụy với liều 25.000 đơn vị/bữa.

○ Nên có thêm 1-2 bữa phụ (như 200 - 250 ml sữa DD) và dùng liệu pháp thay thế men tụy với liều 25.000 đơn vị/bữa phụ. Trong trường hợp dùng sữa DD giàu đạm peptide/whey và béo MCT có thể không dùng liệu pháp thay thế men tụy nếu người bệnh tiêu hóa và hấp thu bình thường.

- Không nên ăn bữa có nhiều chất xơ vì làm giảm tác dụng thuốc thay thế men tụy.

- Uống đủ nước trong ngày, nhưng không nên uống nước trước bữa ăn.

- Tuyệt đối không sử dụng rượu bia và các thức uống có chứa cồn.

- Theo dõi triệu chứng tiêu hóa, khả năng dung nạp thức ăn, tình trạng đi tiêu hàng ngày, dịch xuất nhập, chỉ dấu sinh hóa, cận lâm sàng khác phù hợp và đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng.

3.3 Dinh dưỡng qua ống thông

- Bằng ống thông mũi dạ dày ở người bệnh SDD và không đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng qua đường miệng.

- Dinh dưỡng sau môn vị (như ống thông mũi tá tràng) nên được thực hiện ở NB bị đau bụng, giảm khả năng làm trống dạ dày, buồn nôn, nôn ói kéo dài hoặc tắc nghẽn đường thoát dạ dày (gastric outlet syndrome).

- Nên có 5-6 bữa nhỏ trong ngày và dùng liệu pháp thay thế men tụy trong mỗi bữa với liều 25.000 đơn vị/bữa:

○ Thức ăn lỏng như cháo, súp, sữa DD (xem 3.2).

○ Bắt đầu với thể tích thấp và tăng dần thể tích trong những ngày sau, nếu NB dung nạp được, thường đạt đích nhu cầu năng lượng, đạm vào ngày nuôi ăn thứ 4-5.

- Viên nang trong liệu pháp thay thế men tụy được tháo bỏ vỏ nang bên ngoài, nghiền nát và hòa trộn vào thức ăn ngay trước khi bắt đầu cho nuôi dưỡng qua ống thông.

- Theo dõi triệu chứng tiêu hóa, khả năng dung nạp thức ăn, tình trạng đi tiêu hàng ngày, dịch xuất nhập, chỉ dấu sinh hóa, cận lâm sàng khác phù hợp và cần đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng.

3.4  Dinh dưỡng qua tĩnh mạch (DDTM)

- Bắt đầu sớm khi DDTH không thể thực hiện hoặc khi không đạt đủ nhu cầu năng lượng đạm do kém dung nạp thức ăn dù đã dùng thuốc thay thế men tụy.

- Tùy thuộc vào dạng DDTM toàn phần hay bổ sung, có thể dùng dịch truyền đơn lẻ hoặc hỗn hợp (glucose, lipid, axít amin, điện giải, vi chất dinh dưỡng)

- Vi chất DD truyền tĩnh mạch (vitamin, yếu tố vi lượng) theo nhu cầu khuyến nghị trong trường hơp dùng DDTM để đảm bảo miễn dịch và chuyển hóa tế bào.

- Theo dõi cân bằng dịch, điện giải, chỉ dấu sinh hóa, cận lâm sàng khác phù hợp và cần đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng.

4. Lược đồ dinh dưỡng