Quyết định 2956/QĐ-BYT năm 2026 về Tiêu chuẩn chất lượng lâm sàng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2956/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2026

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để ph/hợp);
- Cổng TTĐT BYT, Tr. TTĐT Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG THƯỜNG TRỰC




Vũ Mạnh Hà

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2956/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2026

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để ph/hợp);
- Cổng TTĐT BYT, Tr. TTĐT Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG THƯỜNG TRỰC




Vũ Mạnh Hà

Mốc giá trị

Tên tiếng Anh

Định nghĩa vận hành

Sử dụng để

Giá trị ngưỡng

Threshold /
minimum acceptable

Mức tối thiểu chấp nhận được. Kết quả DƯỚI giá trị ngưỡng đồng nghĩa chỉ số Không đạt và bắt buộc phải phân tích nguyên nhân gốc, lập kế hoạch cải tiến.

Xác định Đạt/Không đạt; kích hoạt cải tiến bắt buộc

Giá trị cần đạt

Target

Mức kỳ vọng của một cơ sở vận hành tốt trong điều kiện nguồn lực hiện có tại Việt Nam.

Xét mức “Đạt ở mức nâng cao” và “Xuất sắc”

Giá trị tối đa

Maximum / benchmark

Mức lý tưởng theo khuyến cáo chuyên môn quốc tế và quốc gia. KHÔNG dùng để xếp loại.

Định hướng cải tiến dài hạn; đối chiếu quốc tế

Nhóm

Số chỉ số

Tính chất

Vai trò trong xếp mức

A - Cốt lõi

50

Bắt buộc thu thập tại mọi cơ sở thuộc phạm vi áp dụng, ở cả 03 cấp chuyên môn kỹ thuật. Mỗi tiêu chuẩn có 3-4 chỉ số cốt lõi.

Là căn cứ DUY NHẤT để xác định Đạt/Không đạt và mức cơ bản

B - Nâng cao

69

Bắt buộc với cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu; khuyến khích với cơ sở cấp ban đầu.

Dùng để xét mức “nâng cao” và “xuất sắc”

C - Khuyến khích

32

Dùng cho nghiên cứu, thí điểm và cơ sở có nguồn lực; theo dõi xu hướng cải tiến.

KHÔNG tính điểm, KHÔNG dùng để hạ mức

Cấp chuyên môn kỹ thuật

Nhóm A

Nhóm B

Nhóm C

Vai trò bổ sung

Cấp ban đầu

Bắt buộc

Khuyến khích

Tự nguyện

Bảo đảm gói dịch vụ cốt lõi;

chuyển gửi khi vượt năng lực

Cấp cơ bản

Bắt buộc

Bắt buộc

Khuyến khích

Tiếp nhận chuyển gửi từ cấp ban đầu; quản lý ca bệnh phức tạp mức trung bình

Cấp chuyên sâu

Bắt buộc

Bắt buộc

Khuyến khích mạnh

Hỗ trợ kỹ thuật, hội chẩn, đào tạo cho các cấp khác; đầu mối nghiên cứu

Mức

Điều kiện xếp mức

Hệ quả

Không đạt

Vi phạm ít nhất 01 điều kiện trong danh mục “chỉ số chặn” của tiêu chuẩn (nêu tại cuối mỗi tiêu chuẩn ở Phần II); HOẶC có ít nhất 01 chỉ số nhóm A nằm dưới giá trị ngưỡng.

Bắt buộc lập kế hoạch cải tiến trong 30 ngày; đánh giá lại sau 06 tháng

Mức 1 - Đạt ở mức cơ bản

Không vi phạm chỉ số chặn; 100% chỉ số cấu trúc nhóm A đạt; toàn bộ chỉ số nhóm A đạt từ giá trị ngưỡng trở lên; VÀ tối thiểu 70% số chỉ số nhóm A đạt giá trị cần đạt.

Đủ điều kiện tự công bố mức cơ bản

Mức 2 -  Đạt ở mức nâng cao

Đạt Mức 1; VÀ 100% chỉ số nhóm A đạt giá trị cần đạt; VÀ tối thiểu 50% chỉ số nhóm B đạt giá trị cần đạt; VÀ có hồ sơ phân tích nguyên nhân gốc kèm kế hoạch cải tiến cho mọi chỉ số chưa đạt.

Đủ điều kiện tự công bố mức nâng cao

Mức 3 - Xuất sắc

Đạt Mức 2; VÀ tối thiểu 80% chỉ số nhóm B đạt giá trị cần đạt; VÀ có ít nhất 01 chu kỳ cải tiến chất lượng hoàn chỉnh trong 12 tháng chứng minh cải thiện đo lường được của ít nhất 01 chỉ số nhóm A hoặc B thuộc tiêu chuẩn; VÀ duy trì kết quả ổn định trong ít nhất 02 kỳ báo cáo liên tiếp.

Đủ điều kiện đề nghị đánh giá xác nhận mức xuất sắc

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị

ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT1.1

Có phòng khám/tư vấn HIV riêng hoặc giải pháp phân luồng - phân thời gian tương đương, bảo đảm kín đáo và thuận tiện

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có phòng khám/tư vấn riêng hoặc có minh chứng phân khu/phân thời gian vận hành ổn định, bảo đảm kín đáo; Không đạt = 0.

0

1

1

Sơ đồ mặt bằng; quyết định phân công khu khám; biên bản khảo sát thực địa; quy chế vận hành.

QT1.2

Tỷ lệ lượt tiếp đón/người bệnh được gọi bằng mã hoặc số thứ tự thay vì công khai đầy đủ họ tên gắn với dịch vụ HIV

Quá trình

Tử số: số lượt tiếp đón tuân thủ cách gọi mã/số. Mẫu số: tổng số lượt tiếp đón được kiểm tra trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

Phiếu giám sát khu tiếp đón; sổ hẹn; quy định gọi số; camera khu chờ nếu có.

KQ1.1

Tỷ lệ người bệnh hài lòng hoặc rất hài lòng về sự kín đáo, riêng tư của khu khám HIV[19]

Kết quả

Tử số: số phiếu khảo sát chọn mức hài lòng hoặc rất hài lòng. Mẫu số: tổng số phiếu khảo sát hợp lệ trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Phiếu khảo sát hài lòng giấy/điện tử; hộp thư góp ý; khảo sát điện thoại.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT1.2

Có cơ chế bảo mật tại khu khám HIV: gọi mã/số, lưu trữ hồ sơ kín, phân quyền truy cập và quy trình xử lý sự cố bảo mật

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có đủ tối thiểu 04 thành phần: quy định gọi mã/số; lưu trữ hồ sơ kín; phân quyền truy cập hồ sơ điện tử; quy trình báo cáo - xử trí sự cố bảo mật; Không đạt = 0.

0

1

1

Quy chế bảo mật; nhật ký phân quyền phần mềm; sổ bàn giao hồ sơ; biên bản đào tạo; hồ sơ sự cố.

QT1.1

Tỷ lệ lượt khám/tư vấn HIV được thực hiện trong không gian riêng tư

Quá trình

Tử số: số lượt khám/tư vấn quan sát hoặc rà soát camera hành lang/phiếu giám sát cho thấy bảo đảm riêng tư. Mẫu số: tổng số lượt được giám sát trong kỳ.

<80%

≥95%

100%

Phiếu giám sát thực hành; sổ khám; dữ liệu lấy mẫu giám sát; phản ánh người bệnh.

QT1.3

Tỷ lệ hồ sơ, kết quả xét nghiệm và phiếu lĩnh thuốc được quản lý đúng quy định bảo mật

Quá trình

Tử số: số hồ sơ/phiếu được kiểm tra không phát hiện lỗi lộ thông tin, lưu sai nơi, bàn giao sai người hoặc truy cập trái thẩm quyền. Mẫu số: tổng số hồ sơ/phiếu được kiểm tra.

<90%

≥95%

100%

Kiểm tra hồ sơ giấy; nhật ký truy cập EMR; biên bản kiểm tra nội bộ; sổ bàn giao.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

KQ1.2 ▼

Tỷ lệ phản ánh có căn cứ về thiếu riêng tư hoặc bố trí khu khám/tư vấn làm tăng nguy cơ bộc lộ tình trạng HIV

Kết quả

Tử số: số phản ánh có căn cứ về thiếu riêng tư, gọi tên/biển chỉ dẫn/luồng khám làm tăng nguy cơ bộc lộ tình trạng HIV tại khu khám, tư vấn. Mẫu số: tổng số tháng trong kỳ hoặc tổng số lượt khám quy đổi theo quy định cơ sở. Có thể báo cáo song song dưới dạng số tuyệt đối.

>0%

0%

0%

Sổ tiếp nhận phản ánh; khảo sát người bệnh; biên bản xác minh; phiếu giám sát khu khám/tư vấn.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT2.1

Có khả năng cung cấp hoặc chuyển gửi hợp lệ các xét nghiệm cần thiết phục vụ sàng lọc/chẩn đoán và theo dõi điều trị HIV

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có đủ năng lực tại chỗ hoặc có hợp đồng chuyển gửi còn hiệu lực cho các nhóm xét nghiệm: xét nghiệm HIV, tải lượng HIV và các xét nghiệm phục vụ theo dõi điều trị/đánh giá an toàn theo mô hình hoạt động; Không đạt = 0.

0

1

1

Danh mục dịch vụ kỹ thuật; hợp đồng chuyển gửi; quy trình lấy và vận chuyển mẫu; quyết định phân công.

QT2.1

Tỷ lệ thiết bị xét nghiệm liên quan HIV có hồ sơ bảo trì/hiệu chuẩn/kiểm định còn hiệu lực hoặc hợp đồng chuyển gửi còn hiệu lực

Quá trình

Tử số: số thiết bị/hợp đồng đáp ứng đầy đủ hiệu lực tại thời điểm đánh giá. Mẫu số: tổng số thiết bị xét nghiệm liên quan HIV đang sử dụng và/hoặc tổng số hợp đồng chuyển gửi cần có.

<100%

100%

100%

Hồ sơ lý lịch thiết bị; tem hiệu chuẩn; biên bản bảo trì; hợp đồng chuyển gửi.

KQ2.1

Tỷ lệ vòng ngoại kiểm xét nghiệm HIV đạt yêu cầu [23]

Kết quả

Tử số: số vòng/chương trình ngoại kiểm đạt yêu cầu. Mẫu số: tổng số vòng/chương trình ngoại kiểm tham gia trong năm.

<80%

100%

100%

Kết quả EQA; chứng nhận ngoại kiểm; hồ sơ khắc phục sau ngoại kiểm không đạt.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT2.2

Có hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm HIV: hồ sơ thiết bị, SOP, nội kiểm, ngoại kiểm, an toàn sinh học và quản lý dữ liệu

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có đủ hồ sơ thiết bị, SOP hiện hành, kế hoạch nội kiểm - ngoại kiểm, hồ sơ an toàn sinh học và quy trình quản lý dữ liệu xét nghiệm; Không đạt = 0.

0

1

1

Sổ thiết bị; SOP; kế hoạch IQC/EQA; biên bản đào tạo; hồ sơ an toàn sinh học; quy chế quản lý dữ liệu.

QT2.3

Tỷ lệ mẫu xét nghiệm HIV được lấy - vận chuyển - tiếp nhận đúng quy cách, không bị từ chối do lỗi trước xét nghiệm

Quá trình

Tử số: số mẫu không bị từ chối và đáp ứng đúng quy cách. Mẫu số: tổng số mẫu xét nghiệm HIV trong kỳ.

<95%

≥98%

100%

Sổ nhận mẫu; phiếu từ chối mẫu; nhật ký vận chuyển; LIS; biên bản giao nhận mẫu.

KQ2.2

Tỷ lệ kết quả xét nghiệm HIV được trả đúng thời gian cam kết của cơ sở

Kết quả

Tử số: số kết quả xét nghiệm HIV được trả trong thời gian chuẩn do cơ sở quy định. Mẫu số: tổng số kết quả xét nghiệm HIV trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

LIS; sổ nhận - trả kết quả; báo cáo TAT; phần mềm quản lý điều trị HIV.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

QT2.2

Tỷ lệ tháng thực hiện đầy đủ hoạt động nội kiểm chất lượng xét nghiệm theo quy định

Quá trình

Tử số: số tháng thực hiện đầy đủ hoạt động nội kiểm chất lượng xét nghiệm theo quy định.

Mẫu số: tổng số tháng trong kỳ báo cáo.

<90%

≥95%

100%

Sổ nội kiểm; biểu đồ Levey-Jennings nếu áp dụng; biên bản đối soát; nhật ký sai lệch.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT4.1

Có SOP khám và theo dõi ngoại trú HIV, cùng mẫu HSBA/EMR chuẩn hóa bắt buộc ghi nhận đánh giá lâm sàng, tuân thủ và xét nghiệm đến hạn

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có SOP hiện hành và mẫu HSBA/EMR thể hiện đầy đủ tối thiểu các trường thông tin bắt buộc; Không đạt = 0.

0

1

1

SOP; mẫu HSBA giấy; giao diện EMR; quyết định ban hành; hồ sơ tập huấn.

QT4.1

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi nhận đầy đủ các nội dung đánh giá lâm sàng bắt buộc tại mỗi lần khám

Quá trình

Tử số: số HSBA có đủ các mục bắt buộc theo SOP. Mẫu số: tổng số HSBA được chọn rà soát trong kỳ.

<80%

≥95%

100%

HSBA giấy/điện tử; phiếu bình bệnh án; checklist rà soát hồ sơ.

QT4.2

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có ghi nhận đánh giá tuân thủ điều trị ARV

Quá trình

Tử số: số HSBA có ghi nhận số liều quên, khó khăn tuân thủ hoặc nội dung đánh giá tuân thủ tương đương. Mẫu số: tổng số HSBA được rà soát.

<80%

≥95%

100%

HSBA; phiếu tư vấn; checklist khám; EMR.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT4.2

Có danh sách quản lý người bệnh đến hạn tái khám, đến hạn xét nghiệm và cơ chế đối soát nội bộ tại phòng khám

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có danh sách người bệnh đến hạn tái khám, đến hạn xét nghiệm và danh sách quá hạn cần xử lý; có phân công đầu mối đối soát định kỳ. Không đạt = 0.

0

1

1

Sổ hẹn; phần mềm HIV/EMR; danh sách đến hạn/quá hạn; biên bản đối soát nội bộ.

QT4.3

Tỷ lệ người bệnh đến hạn được chỉ định và/hoặc thực hiện xét nghiệm đúng lịch hoặc đúng chỉ định

Quá trình

Tử số: số người bệnh đến hạn đã được chỉ định và/hoặc có kết quả xét nghiệm trong khung thời gian cho phép theo quy định cơ sở. Mẫu số: tổng số người bệnh đến hạn xét nghiệm trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Danh sách đến hạn; LIS; HSBA; phần mềm HIV/EMR; sổ xét nghiệm.

QT4.4

Tỷ lệ kết quả xét nghiệm bất thường hoặc dấu hiệu cảnh báo lâm sàng được bác sĩ xem xét và ghi nhận hướng xử trí trong thời hạn quy định

Quá trình

Tử số: số kết quả xét nghiệm bất thường hoặc dấu hiệu cảnh báo lâm sàng có bằng chứng bác sĩ đã xem xét, diễn giải và ghi nhận hướng xử trí trong thời hạn do cơ sở quy định. Mẫu số: tổng số kết quả bất thường hoặc dấu hiệu cảnh báo được phát hiện trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

HSBA giấy/điện tử; LIS; danh sách kết quả bất thường; biên bản bình bệnh án; phiếu hội chẩn/chuyển gửi.

KQ4.2 ▼

Tỷ lệ hồ sơ có xét nghiệm theo dõi đến hạn bị quá hạn trên 90 ngày mà chưa có ghi nhận lý do hoặc kế hoạch xử trí

Kết quả

Tử số: số hồ sơ có xét nghiệm theo dõi đến hạn bị quá hạn trên 90 ngày nhưng chưa có ghi nhận lý do quá hạn hoặc kế hoạch xử trí/đặt lịch lại. Mẫu số: tổng số hồ sơ có xét nghiệm theo dõi đến hạn trong kỳ rà soát.

>15%

<10%

0%

Danh sách xét nghiệm đến hạn; LIS; EMR; HSBA; sổ xét nghiệm; biên bản đối soát nội bộ.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

KQ4.1 ▼

Tỷ lệ hồ sơ có lỗi bỏ sót đánh giá lâm sàng, đánh giá tuân thủ hoặc xét nghiệm đến hạn ở mức có thể ảnh hưởng quyết định điều trị

Kết quả

Tử số: số hồ sơ được rà soát phát hiện lỗi bỏ sót đánh giá lâm sàng, đánh giá tuân thủ hoặc xét nghiệm đến hạn ở mức có thể ảnh hưởng quyết định điều trị. Mẫu số: tổng số hồ sơ được rà soát trong kỳ.

>5%

<2%

0%

Biên bản bình bệnh án; bảng kiểm hồ sơ; báo cáo kiểm tra chuyên môn; HSBA/EMR.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT5.1

Có hướng dẫn/lưu đồ điều trị HIV nội bộ còn hiệu lực, cập nhật và phù hợp với hướng dẫn quốc gia

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có đủ bộ tài liệu còn hiệu lực về khởi trị ARV, theo dõi điều trị, đồng nhiễm lao/viêm gan, thai kỳ/phòng lây truyền mẹ - con, thất bại điều trị và dự phòng nhiễm trùng cơ hội; Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định ban hành; SOP/lưu đồ; sổ kiểm soát tài liệu; biên bản phổ biến hướng dẫn.

QT5.1

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án kê đơn ARV đúng phác đồ, đúng bậc điều trị và đúng liều theo hướng dẫn hiện hành

Quá trình

Tử số: số HSBA có đơn thuốc ARV phù hợp hoàn toàn với hướng dẫn hiện hành. Mẫu số: tổng số HSBA được rà soát trong kỳ.

<85%

≥95%

100%

HSBA; phiếu kê đơn; biên bản bình bệnh án/bình đơn thuốc; phần mềm kê đơn.

QT5.2

Tỷ lệ người bệnh mới chẩn đoán được khởi trị ARV trong thời điểm phù hợp với tình huống lâm sàng theo hướng dẫn quốc gia[34]

Quá trình

Tử số: số người bệnh mới chẩn đoán được khởi trị trong khung thời gian phù hợp với từng tình huống lâm sàng theo hướng dẫn. Mẫu số: tổng số người bệnh mới chẩn đoán có chỉ định điều trị trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

HSBA; sổ đăng ký điều trị ARV; danh sách người bệnh mới; phần mềm HIV/EMR.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT5.2

Có cơ chế hỗ trợ kê đơn an toàn và hội chẩn ca phức tạp

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có ít nhất 03 thành phần: công cụ kiểm tra tương tác thuốc; quy trình hội chẩn/bình bệnh án; đầu mối chuyên môn phụ trách HIV hoặc hội đồng thuốc/điều trị tham gia; Không đạt = 0.

0

1

1

Quy trình hội chẩn; phần mềm/cơ sở dữ liệu tương tác thuốc; biên bản bình bệnh án; quyết định phân công.

QT5.3

Tỷ lệ người bệnh có chỉ định được dự phòng/điều trị kèm theo phù hợp

Quá trình

Tử số: số người bệnh có chỉ định được dự phòng/điều trị kèm theo đúng hướng dẫn. Mẫu số: tổng số người bệnh có chỉ định trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

HSBA; phiếu điều trị; biên bản hội chẩn; sổ thuốc; kết quả xét nghiệm liên quan.

QT5.4

Tỷ lệ ca nghi thất bại điều trị hoặc ca bệnh phức tạp được hội chẩn và có quyết định xử trí phù hợp

Quá trình

Tử số: số ca đủ tiêu chí được hội chẩn, có biên bản và quyết định xử trí phù hợp. Mẫu số: tổng số ca nghi thất bại điều trị/ca phức tạp trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Biên bản hội chẩn; HSBA; kết quả tải lượng HIV; phiếu đổi phác đồ; sổ giao ban chuyên môn.

KQ5.1 ▼

Tỷ lệ sai sót kê đơn ARV nghiêm trọng

Kết quả

Tử số: số đơn thuốc hoặc quyết định điều trị phát hiện sai sót nghiêm trọng. Mẫu số: tổng số đơn/HSBA được rà soát trong kỳ.

>0%

0%

0%

Biên bản bình đơn thuốc; báo cáo sự cố thuốc; HSBA; phần mềm kê đơn.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

KQ5.2 ▼

Tỷ lệ thay đổi phác đồ hoặc biến cố liên quan thuốc do sai sót kê đơn có thể phòng ngừa

Kết quả

Tử số: số trường hợp thay đổi phác đồ/biến cố thuốc xác định liên quan sai sót kê đơn có thể phòng ngừa. Mẫu số: tổng số người bệnh được rà soát hoặc tổng số người bệnh đang điều trị trong kỳ tùy quy định cơ sở.

>5%

<2%

0%

HSBA; biên bản dược lâm sàng; báo cáo ADR/sự cố y khoa; phiếu đổi phác đồ.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT6.1

Có đầy đủ bộ SOP còn hiệu lực cho hoạt động khám, tư vấn, xét nghiệm và quản lý điều trị HIV

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có tối thiểu 07 SOP đã được phê duyệt, còn hiệu lực và được kiểm soát tài liệu; Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định ban hành; danh mục/sổ

kiểm soát tài liệu; bản SOP còn hiệu lực.

QT6.2

Tỷ lệ hồ sơ khám hoặc tái khám HIV được kiểm tra đạt tuân thủ đầy đủ các bước bắt buộc của SOP khám và điều trị ARV

Quá trình

Tử số: số hồ sơ được kiểm tra đạt đủ các mục bắt buộc theo bảng kiểm. Mẫu số: tổng số hồ sơ được giám sát trong kỳ.

<85%

≥95%

100%

Bệnh án ngoại trú/EMR; bảng kiểm giám sát hồ sơ; biên bản kiểm tra chuyên môn.

QT6.5

Tỷ lệ sai lệch hoặc sự cố liên quan SOP được báo cáo, phân tích và hoàn tất khắc phục trong thời hạn quy định

Quá trình

Tử số: số sai lệch/sự cố liên quan SOP được đóng vòng xử trí đúng thời hạn nội bộ. Mẫu số: tổng số sai lệch/sự cố liên quan SOP được ghi nhận trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Hệ thống báo cáo sự cố; biên bản phân tích nguyên nhân gốc rễ; kế hoạch hành động khắc phục/phòng ngừa.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT6.2

Có hệ thống đào tạo, giám sát và xử lý sai lệch tuân thủ SOP

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có kế hoạch đào tạo, phiếu giám sát, quy định báo cáo sai lệch và bằng chứng họp rà soát định kỳ; Không đạt = 0.

0

1

1

Kế hoạch đào tạo; phiếu giám sát; quy định báo cáo sự cố/sai lệch; biên bản họp chuyên môn/QLCL.

QT6.1

Tỷ lệ nhân viên liên quan được đào tạo hoặc đào tạo lại về SOP trong 12 tháng qua

Quá trình

Tử số: số nhân viên bác sĩ, điều dưỡng, tư vấn viên, dược sĩ, kỹ thuật viên xét nghiệm liên quan đã được đào tạo/đào tạo lại và có đánh giá đạt. Mẫu số: tổng số nhân viên liên quan cần được đào tạo trong kỳ.

<80%

≥95%

100%

Hồ sơ đào tạo; danh sách tham dự; phiếu đánh giá sau đào tạo; hồ sơ năng lực.

QT6.4

Tỷ lệ người bệnh có tác dụng không mong muốn hoặc tương tác thuốc được ghi nhận và xử trí theo SOP

Quá trình

Tử số: số người bệnh có tác dụng không mong muốn/tương tác thuốc đã được ghi nhận, đánh giá mức độ và xử trí phù hợp theo SOP. Mẫu số: tổng số người bệnh phát sinh tác dụng không mong muốn/tương tác thuốc được ghi nhận trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

Bệnh án; phiếu ADR; đơn thuốc; biên bản hội chẩn/chuyển phác đồ.

KQ6.1

Tỷ lệ đợt giám sát định kỳ có kết quả tuân thủ SOP chung đạt từ 90% trở lên [38]

Kết quả

Tử số: số đợt giám sát định kỳ có tỷ lệ tuân thủ SOP chung ≥90%. Mẫu số: tổng số đợt giám sát định kỳ trong kỳ đánh giá.

<70%

≥90%

100%

Báo cáo giám sát SOP theo quý/6 tháng/năm.

KQ6.3

Tỷ lệ khuyến nghị khắc phục sau giám sát SOP được hoàn thành đúng hạn

Kết quả

Tử số: số khuyến nghị/công việc khắc phục đã hoàn thành đúng hạn. Mẫu số: tổng số khuyến nghị/công việc khắc phục được ban hành trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Kế hoạch CAPA; biên bản tái kiểm tra; báo cáo QLCL.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

QT6.3

Tỷ lệ đợt giám sát tuân thủ quy trình xét nghiệm HIV có phản hồi lỗi và hành động khắc phục khi phát hiện sai lệch

Quá trình

Tử số: số đợt giám sát quy trình xét nghiệm HIV có biên bản phản hồi và kế hoạch khắc phục khi phát hiện sai lệch. Mẫu số: tổng số đợt giám sát quy trình xét nghiệm HIV trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Bảng kiểm giám sát SOP; biên bản phản hồi; kế hoạch CAPA; báo cáo chất lượng xét nghiệm.

KQ6.2 ▼

Tỷ suất sự cố chuyên môn liên quan không tuân thủ SOP gây ảnh hưởng người bệnh trên 1.000 lượt khám hoặc tái khám HIV

Kết quả

Tử số: số sự cố liên quan không tuân thủ SOP gây ảnh hưởng người bệnh mức từ trung bình trở lên trong kỳ. Mẫu số: tổng số lượt khám/tái khám HIV trong kỳ x 1.000.

>1/1.000

≤0,5/1.000

0

Hệ thống báo cáo sự cố; sổ khám bệnh; biên bản xác minh sự cố.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị

ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT7.1

Có hệ thống điện tử quản lý người bệnh HIV hoạt động liên tục, có phân quyền, sao lưu và phục hồi dữ liệu

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có nền tảng điện tử đang vận hành thực tế, có phân quyền theo vai trò, sao lưu định kỳ và phương án phục hồi; Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định triển khai; biên bản nghiệm thu; hồ sơ cấu hình tài khoản; nhật ký sao lưu/phục hồi; SOP CNTT.

QT7.2

Tỷ lệ lượt khám HIV có dữ liệu được cập nhật đầy đủ trên hệ thống trong ngày làm việc

Quá trình

Tử số: số lượt khám/tái khám có cập nhật đầy đủ các trường trong ngày. Mẫu số: tổng số lượt khám/tái khám HIV trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

EMR/HIS/phần mềm HIV; sổ khám bệnh; nhật ký chỉnh sửa dữ liệu.

KQ7.3 ▼

Số sự cố an ninh thông tin mức nghiêm trọng liên quan hệ thống quản lý dữ liệu HIV trong kỳ đánh giá

Kết quả

Đếm số sự cố an ninh thông tin mức nghiêm trọng liên quan hệ thống quản lý dữ liệu HIV, bao gồm truy cập trái phép, sử dụng tài khoản sai thẩm quyền, mất dữ liệu hoặc lộ dữ liệu do lỗi hệ thống trong kỳ.

>0

0

0

Biên bản an ninh thông tin; báo cáo sự cố CNTT; nhật ký truy cập; kết quả xác minh.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT7.2

Có SOP và bộ dữ liệu tối thiểu cho nhập liệu, đối soát, bảo mật và xử lý sự cố hệ thống quản lý HIV

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có bộ dữ liệu tối thiểu và SOP liên quan còn hiệu lực, được phổ biến; Không đạt = 0.

0

1

1

Danh mục trường dữ liệu; SOP nhập liệu/đối soát/bảo mật/xử lý sự cố; hồ sơ phổ biến tài liệu.

QT7.3

Tỷ lệ hồ sơ người bệnh HIV có đủ bộ dữ liệu và không có sai lệch nghiêm trọng khi kiểm tra

Quá trình

Tử số: số hồ sơ đạt đủ trường dữ liệu và không có sai lệch nghiêm trọng. Mẫu số: tổng số hồ sơ được kiểm tra trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

Bảng kiểm chất lượng dữ liệu;

EMR/phần mềm HIV; hồ sơ bệnh án giấy/điện tử đối chiếu.

QT7.4

Tỷ lệ tháng thực hiện đối soát dữ liệu giữa phòng khám, xét nghiệm và dược đúng kế hoạch[42]

Quá trình

Tử số: số tháng có thực hiện đối soát liên phòng đầy đủ và có biên bản xử lý sai lệch.

Mẫu số: tổng số tháng trong kỳ đánh giá.

<80%

≥90%

100%

Biên bản đối soát; báo cáo liên phòng; danh sách sai lệch và kết quả hiệu chỉnh.

KQ7.1

Tỷ lệ người bệnh HIV đang được quản lý có hồ sơ điện tử đang hoạt động và được cập nhật trong kỳ đánh giá

Kết quả

Tử số: số người bệnh đang quản lý có hồ sơ điện tử đang hoạt động và có cập nhật trong kỳ. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV đang quản lý tại cơ sở.

<90%

≥95%

100%

Phần mềm HIV/EMR; danh sách thuần tập điều trị; báo cáo quản lý người bệnh.

KQ7.2 ▼

Tỷ lệ hồ sơ có sai lệch dữ liệu nghiêm trọng sau đối soát

Kết quả

Tử số: số hồ sơ có sai lệch nghiêm trọng về phác đồ, kết quả xét nghiệm, lịch hẹn hoặc tình trạng điều trị sau đối soát. Mẫu số: tổng số hồ sơ được đối soát trong kỳ.

>5%

<2%

0%

Biên bản đối soát; danh sách lỗi dữ liệu; hồ sơ hiệu chỉnh.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

QT7.1

Tỷ lệ nhân viên liên quan được cấp tài khoản hợp lệ, phân quyền phù hợp và được đào tạo sử dụng hệ thống trong 12 tháng qua

Quá trình

Tử số: số nhân viên liên quan có tài khoản hợp lệ, đúng vai trò và đã được đào tạo/đào tạo lại. Mẫu số: tổng số nhân viên liên quan cần sử dụng hệ thống.

<80%

≥95%

100%

Danh sách tài khoản; biên bản phân quyền; hồ sơ đào tạo; danh sách nhân sự.

QT7.5

Tỷ lệ sự cố CNTT hoặc bảo mật ảnh hưởng hệ thống quản lý HIV được xử lý trong thời gian quy định của đơn vị

Quá trình

Tử số: số sự cố được xử lý/khôi phục trong thời gian quy định. Mẫu số: tổng số sự cố ghi nhận trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

Nhật ký helpdesk; biên bản sự cố; báo cáo phục hồi; biên bản sự cố an ninh thông tin.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT8.2

Có danh sách quản lý người bệnh đến hạn xét nghiệm tải lượng HIV và cơ chế đối soát kết quả xét nghiệm

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có danh sách đến hạn xét nghiệm tải lượng HIV theo tháng/quý, có danh sách quá hạn và có quy trình đối soát kết quả giữa phòng khám - xét nghiệm. Không đạt = 0.

0

1

1

Sổ hẹn; phần mềm HIV/EMR; LIS; danh sách quản lý xét nghiệm đến hạn; biên bản đối soát.

QT8.2

Bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV thường quy[46]

Quá trình

Tử số: số người bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV trong kỳ báo cáo. Mẫu số: số người bệnh đang điều trị ARV từ 6 tháng trở lên.

<85% (cảnh báo 85-<95%)

≥95%

100%

Phần mềm HIV/EMR; danh sách người bệnh đang điều trị ARV; LIS.

QT8.4

Tỷ lệ người bệnh có tải lượng HIV ≥1.000 bản sao/mL được tư vấn tăng cường tuân thủ trong vòng 30 ngày kể từ khi có kết quả [47]

Quá trình

Tử số: số người bệnh có tải lượng HIV ≥1.000 bản sao/mL được tư vấn tăng cường tuân thủ trong vòng 30 ngày kể từ ngày có kết quả. Mẫu số: tổng số người bệnh có tải lượng HIV ≥1.000 bản sao/mL trong kỳ.

<80%

≥95%

100%

Hồ sơ bệnh án; phiếu tư vấn tăng cường tuân thủ; LIS; danh sách theo dõi tải lượng HIV cao.

KQ8.1

Tỷ lệ người bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có tải lượng HIV dưới 1000 bản sao/mL[48]

Kết quả

Tử số: số người bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có ít nhất 1 kết quả tải lượng HIV thường quy <1000 bản sao/mL. Mẫu số: số người bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có ít nhất 1 kết quả tải lượng HIV thường quy.

<90% (cảnh báo 90-<95%)

≥95% (lộ trình: ≥90% năm 2026-2027)

100%

LIS; EMR; báo cáo tổng hợp điều trị HIV.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT8.1

Có đầy đủ hướng dẫn/SOP còn hiệu lực về điều trị ARV, theo dõi tải lượng HIV, tư vấn tăng cường tuân thủ và xử trí thất bại vi rút

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có đầy đủ tối thiểu 04 tài liệu còn hiệu lực; Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định ban hành; SOP; sổ kiểm soát tài liệu; hồ sơ phổ biến/tập huấn.

QT8.1

Tỷ lệ người bệnh mới vào điều trị, điều trị lại sau bỏ trị hoặc chuyển phác đồ được đánh giá bệnh HIV tiến triển và được chỉ định CD4/CrAg hoặc xét nghiệm liên quan khi có chỉ định

Quá trình

Tử số: số người bệnh thuộc nhóm mới vào điều trị, điều trị lại sau bỏ trị hoặc chuyển phác đồ có ghi nhận đánh giá bệnh HIV tiến triển và được chỉ định CD4/CrAg hoặc xét nghiệm liên quan khi có chỉ định theo hướng dẫn quốc gia. Mẫu số: tổng số người bệnh thuộc nhóm cần đánh giá trong kỳ.

<85%

≥95%

100%

Hồ sơ bệnh án; danh sách khởi trị/chuyển phác đồ; LIS; phần mềm HIV/EMR.

QT8.3

Tỷ lệ người bệnh có tải lượng HIV ≥1000 bản sao/mL được xét nghiệm tải lượng HIV lần 2 phù hợp [49]

Quá trình

Tử số: số người bệnh có tải lượng HIV ≥1000 bản sao/mL được xét nghiệm tải lượng HIV lần 2 trong vòng 6 tháng. Mẫu số: số người bệnh đang điều trị ARV có tải lượng HIV ≥1000 bản sao/mL.

<85%

≥90% (nâng cao ≥95%)

100%

Hồ sơ bệnh án; phiếu tư vấn tăng cường tuân thủ; LIS; danh sách theo dõi thất bại điều trị.

QT8.5

Tỷ lệ người bệnh được chẩn đoán thất bại vi rút học được hội chẩn và chuyển phác đồ phù hợp tiếp theo trong thời hạn quy định

Quá trình

Tử số: số người bệnh thất bại vi rút học được hội chẩn và chuyển phác đồ phù hợp tiếp theo trong thời hạn theo hướng dẫn quốc gia/quy định chương trình. Mẫu số: số người bệnh được chẩn đoán thất bại vi rút học.

<100%

100%

100%

Biên bản hội chẩn; bệnh án; phiếu đổi phác đồ; phần mềm HIV; sổ cấp phát thuốc.

KQ8.2

Tỷ lệ người bệnh có tải lượng HIV ≥1.000 bản sao/mL lần đầu đạt tải lượng HIV <1.000 bản sao/mL ở lần xét nghiệm lại sau tư vấn tăng cường tuân thủ

Kết quả

Tử số: số người bệnh có tải lượng HIV ≥1.000 bản sao/mL lần đầu và đạt <1.000 bản sao/mL ở lần xét nghiệm lại sau tư vấn tăng cường tuân thủ. Mẫu số: tổng số người bệnh có tải lượng HIV ≥1.000 bản sao/mL lần đầu đã được xét nghiệm lại trong kỳ.

<60%

≥80%

100%

LIS; hồ sơ tư vấn tăng cường tuân thủ; danh sách theo dõi tải lượng HIV cao; EMR/phần mềm HIV.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

KQ8.3

Tỷ lệ người bệnh được xác định thất bại vi rút học và chuyển phác đồ phù hợp đạt tải lượng HIV <1.000 bản sao/mL sau 6-12 tháng

Kết quả

Tử số: số người bệnh thất bại vi rút học đã chuyển phác đồ phù hợp và đạt tải lượng HIV <1.000 bản sao/mL sau 6-12 tháng. Mẫu số: tổng số người bệnh thất bại vi rút học đã chuyển phác đồ và đủ thời gian đánh giá trong kỳ.

<70%

≥90%

100%

Hồ sơ bệnh án; phiếu đổi phác đồ; biên bản hội chẩn; LIS; phần mềm HIV.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT9.1

Có hệ thống nhắc hẹn và liên hệ, kết nối lại người bệnh bỏ hẹn bảo đảm bảo mật thông tin

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có danh sách đến hạn, kênh liên lạc được người bệnh chấp thuận, SOP nhắc hẹn/bỏ hẹn và đầu mối phụ trách; Không đạt = 0.

0

1

1

SOP nhắc hẹn; sổ hẹn/phần mềm; biểu mẫu đồng ý liên lạc; quyết định phân công.

QT9.3

Tỷ lệ người bệnh bỏ hẹn được liên hệ lại, có kế hoạch kết nối lại trong vòng 03 ngày làm việc và được theo dõi đến khi quay lại nhận thuốc/khám hoặc xác định tình trạng[53]

Quá trình

Tử số: số người bệnh bỏ hẹn có bằng chứng đã liên hệ hoặc triển khai kết nối lại trong 03 ngày làm việc, có kế hoạch hỗ trợ và có kết quả theo dõi tình trạng. Mẫu số: tổng số người bệnh bỏ hẹn trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Danh sách bỏ hẹn/mất dấu; nhật ký liên hệ; hồ sơ liên hệ, kết nối lại; biên bản phối hợp cộng đồng.

KQ9.1

Tỷ lệ người bệnh bỏ hẹn quay lại nhận thuốc hoặc tái khám trong vòng 14 ngày sau can thiệp liên hệ, kết nối lại[54]

Kết quả

Tử số: số người bệnh bỏ hẹn đã quay lại nhận thuốc hoặc tái khám trong vòng 14 ngày kể từ can thiệp liên hệ/kết nối lại đầu tiên. Mẫu số: tổng số người bệnh bỏ hẹn được triển khai can thiệp liên hệ/kết nối lại trong kỳ.

<60%

≥80%

100%

Danh sách bỏ hẹn; nhật ký liên hệ; sổ cấp phát thuốc; sổ khám; EMR/phần mềm HIV.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT9.2

Có công cụ chuẩn để đánh giá tuân thủ và tư vấn tăng cường cho nhóm nguy cơ cao

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có phiếu hoặc trường dữ liệu chuẩn để ghi nhận đánh giá tuân thủ, lý do không tuân thủ và kế hoạch hỗ trợ; Không đạt = 0.

0

1

1

Phiếu/EMR đánh giá tuân thủ; SOP tư vấn tăng cường; danh sách nhóm nguy cơ cao.

QT9.1

Tỷ lệ lượt hẹn tái khám hoặc lĩnh thuốc ARV được nhắc trước lịch hẹn

Quá trình

Tử số: số lượt hẹn được nhắc trong khoảng 1 - 7 ngày trước lịch hẹn. Mẫu số: tổng số lượt hẹn tái khám/lĩnh thuốc trong kỳ.

<85%

≥95%

100%

Sổ hẹn; nhật ký cuộc gọi/SMS/Zalo; EMR/phần mềm nhắc hẹn.

QT9.2

Tỷ lệ lượt khám HIV có ghi nhận đánh giá tuân thủ và tư vấn tuân thủ theo mẫu chuẩn

Quá trình

Tử số: số lượt khám có đủ nội dung đánh giá và tư vấn tuân thủ được ghi nhận. Mẫu số: tổng số lượt khám HIV trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

Bệnh án/EMR; phiếu đánh giá tuân thủ; bảng kiểm giám sát hồ sơ.

QT9.4

Tỷ lệ người bệnh nguy cơ cao được tư vấn tăng cường hoặc lập kế hoạch hỗ trợ tuân thủ cá thể hóa

Quá trình

Tử số: số người bệnh nguy cơ cao có bằng chứng được tư vấn tăng cường/lập kế hoạch hỗ trợ. Mẫu số: tổng số người bệnh nguy cơ cao được xác định trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Bệnh án/EMR; phiếu tư vấn tăng cường; danh sách nhóm nguy cơ cao.

KQ9.2

Tỷ lệ người bệnh nguy cơ cao hoàn thành kế hoạch hỗ trợ tuân thủ cá thể hóa trong kỳ theo dõi

Kết quả

Tử số: số người bệnh nguy cơ cao đã hoàn thành các hoạt động chính trong kế hoạch hỗ trợ tuân thủ cá thể hóa. Mẫu số: tổng số người bệnh nguy cơ cao có kế hoạch hỗ trợ tuân thủ trong kỳ.

<70%

≥85%

100%

Phiếu tư vấn tăng cường; kế hoạch hỗ trợ cá thể hóa; nhật ký theo dõi;

EMR/phần mềm HIV.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

KQ9.3

Tỷ lệ người bệnh hài lòng với hoạt động nhắc hẹn, liên hệ và tư vấn tuân thủ điều trị

Kết quả

Tử số: số người bệnh khảo sát đánh giá hài lòng hoặc rất hài lòng về nhắc hẹn, liên hệ và tư vấn tuân thủ. Mẫu số: tổng số phiếu khảo sát hợp lệ trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Phiếu khảo sát hài lòng; khảo sát điện tử/SMS; phản ánh người bệnh; báo cáo QLCL.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT10.1

Có đầy đủ 03 quy định/SOP còn hiệu lực về phòng ngừa chuẩn, xử trí sau phơi nhiễm và báo cáo - phân tích sự cố y khoa

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có đủ tối thiểu 03 tài liệu còn hiệu lực và được phổ biến; Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định ban hành; SOP; sổ kiểm soát tài liệu; hồ sơ phổ biến/tập huấn.

QT10.3

Tỷ lệ ca phơi nhiễm nghề nghiệp được báo cáo và xử trí đúng quy trình trong 72 giờ đầu

Quá trình

Tử số: số ca phơi nhiễm được xử trí tại chỗ, đánh giá nguy cơ, tư vấn, xét nghiệm nền và dùng PEP khi có chỉ định trong 72 giờ đầu. Mẫu số: tổng số ca phơi nhiễm được ghi nhận trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

Hồ sơ phơi nhiễm nghề nghiệp; phiếu đánh giá nguy cơ; đơn PEP; sổ trực/biên bản sự cố.

KQ10.1

Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế[58]

Kết quả

Tử số: số cơ hội vệ sinh tay được thực hiện đúng. Mẫu số: tổng số cơ hội vệ sinh tay được quan sát theo phương pháp chuẩn của WHO/Bộ Y tế.

<70%

≥85%

100%

Phiếu quan sát trực tiếp; báo cáo giám sát KSNK; dữ liệu sử dụng dung dịch vệ sinh tay.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT10.2

Có đủ đầu mối phụ trách, phương tiện và cơ số thiết yếu phục vụ phòng ngừa chuẩn và xử trí sau phơi nhiễm tại các vị trí nguy cơ

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có đầu mối KSNK/QLCL hoạt động, có bằng chứng sẵn có PPE, vệ sinh tay, hộp an toàn, hóa chất khử khuẩn, cơ số PEP, vắc xin HBV và cơ chế tiếp cận HBIG/xét nghiệm nền; Không đạt = 0.

0

1

1

Biên bản phân công; sổ kho/vật tư; phiếu kiểm kê; danh mục cơ số thuốc; biên bản kiểm tra khoa/phòng.

CT10.3

Có hệ thống báo cáo phơi nhiễm/sự cố dễ tiếp cận, bảo mật và có cơ chế phản hồi - học tập từ sự cố

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có biểu mẫu/phần mềm dễ tiếp cận, có quy định tiếp nhận - phản hồi và có minh chứng giao ban/rút kinh nghiệm định kỳ; Không đạt = 0.

0

1

1

Quy chế báo cáo; phần mềm hoặc biểu mẫu; sổ tiếp nhận sự cố; biên bản họp phản hồi.

QT10.1

Tỷ lệ nhân viên thuộc nhóm nguy cơ được đào tạo ban đầu và/hoặc đào tạo lại hằng năm

Quá trình

Tử số: số nhân viên, người học, người lao động thuộc đối tượng nguy cơ đã được đào tạo theo quy định trong kỳ. Mẫu số: tổng số đối tượng cần đào tạo trong kỳ.

<80%

≥95%

100%

Kế hoạch đào tạo; danh sách tham dự; hồ sơ nhân sự; kết quả kiểm tra sau tập huấn.

QT10.2

Tỷ lệ khoa/phòng nguy cơ được giám sát tuân thủ phòng ngừa chuẩn định kỳ và được phản hồi kết quả

Quá trình

Tử số: số khoa/phòng nguy cơ được giám sát theo kế hoạch và có phản hồi kết quả trong kỳ. Mẫu số: tổng số khoa/phòng nguy cơ cần giám sát trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Kế hoạch giám sát; phiếu quan sát; biên bản phản hồi; sổ giao ban khoa/phòng.

KQ10.3

Tỷ lệ ca phơi nhiễm nghề nghiệp có chỉ định PEP hoàn tất đủ 28 ngày điều trị và theo dõi lại theo quy định

Kết quả

Tử số: số ca có chỉ định PEP hoàn tất đủ 28 ngày và có đủ theo dõi/xét nghiệm lại theo quy định. Mẫu số: tổng số ca phơi nhiễm có chỉ định PEP trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Hồ sơ quản lý phơi nhiễm; đơn thuốc PEP; sổ hẹn; kết quả xét nghiệm theo dõi.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

QT10.4

Tỷ lệ sự cố y khoa nghiêm trọng hoặc thuộc danh mục bắt buộc được phân tích nguyên nhân gốc rễ và ban hành CAPA đúng hạn

Quá trình

Tử số: số sự cố thuộc diện phải RCA đã được phân tích nguyên nhân gốc rễ và có kế hoạch CAPA trong thời hạn quy định. Mẫu số: tổng số sự cố thuộc diện phải RCA trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Hồ sơ RCA; biên bản họp nhóm chuyên gia; kế hoạch CAPA; báo cáo theo dõi thực hiện.

KQ10.2

Tỷ lệ tháng không bị thiếu phương tiện/vật tư thiết yếu phục vụ phòng ngừa chuẩn và xử trí sau phơi nhiễm tại điểm sử dụng

Kết quả

Tử số: số tháng không ghi nhận thiếu PPE, dung dịch vệ sinh tay, hộp an toàn, hóa chất khử khuẩn hoặc thuốc PEP tại các điểm sử dụng trong giai đoạn 12 tháng. Mẫu số: 12 tháng.

<90%

100%

100%

Sổ kho; phiếu kiểm kê; biên bản kiểm tra đột xuất; báo cáo điều phối vật tư/thuốc.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT11.1

Có đầu mối nhân sự và/hoặc mạng lưới chuyển gửi hoạt động cho 03 lĩnh vực: dinh dưỡng, tâm lý/tâm thần và hỗ trợ xã hội

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có phân công chính thức đầu mối hoặc thỏa thuận chuyển gửi cho cả 03 lĩnh vực; Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định phân công; mô tả công việc; danh mục/biên bản phối hợp liên khoa, CBO hoặc cơ sở chuyển gửi.

QT11.3

Tỷ lệ người bệnh HIV được đánh giá nhu cầu hỗ trợ xã hội/yếu tố cản trở tuân thủ điều trị ít nhất 01 lần/năm

Quá trình

Tử số: số người bệnh có ghi nhận đánh giá tối thiểu 01 lần/năm về BHYT, đi lại, người hỗ trợ, nhà ở/việc làm, kỳ thị/bạo lực hoặc thiếu an ninh lương thực. Mẫu số: tổng số người bệnh đang quản lý điều trị.

<80%

≥90%

100%

Phiếu công tác xã hội; bệnh án; phiếu tư vấn; EMR; hồ sơ quản lý ca.

QT11.4

Tỷ lệ người bệnh có nhu cầu được ghi nhận về dinh dưỡng, tâm lý hoặc xã hội được tư vấn và/hoặc chuyển gửi phù hợp trong vòng 30 ngày

Quá trình

Tử số: số người bệnh có nhu cầu được ghi nhận và đã được tư vấn tại chỗ hoặc chuyển gửi phù hợp trong 30 ngày. Mẫu số: tổng số người bệnh được xác định có nhu cầu về dinh dưỡng, tâm lý hoặc xã hội trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Phiếu tư vấn; phiếu chuyển gửi; phản hồi sau chuyển gửi; bệnh án; EMR.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT11.2

Có SOP/biểu mẫu còn hiệu lực về sàng lọc - tư vấn - chuyển gửi dinh dưỡng, sức khỏe tâm thần và hỗ trợ xã hội; có quy định xử trí trường hợp nguy cơ tự sát hoặc rối loạn tâm thần nặng

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có đầy đủ tối thiểu các tài liệu còn hiệu lực; Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định/SOP; biểu mẫu sàng lọc; sổ kiểm soát tài liệu; hồ sơ phổ biến/tập huấn.

QT11.1

Tỷ lệ người bệnh HIV mới đăng ký điều trị được sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng trong lần khám đầu tiên hoặc trong 30 ngày đầu

Quá trình

Tử số: số người bệnh mới có ghi nhận cân nặng, chiều cao/BMI hoặc chỉ số thay thế, sụt cân và nguy cơ dinh dưỡng trong 30 ngày đầu. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV mới đăng ký điều trị trong kỳ.

<85%

≥95%

100%

Bệnh án; phiếu khám ban đầu; phiếu đánh giá dinh dưỡng; EMR.

QT11.2

Tỷ lệ người bệnh HIV người lớn/vị thành niên đang quản lý được sàng lọc sơ bộ lo âu - trầm cảm ít nhất 01 lần/năm

Quá trình

Tử số: số người bệnh người lớn/vị thành niên có ghi nhận sàng lọc sơ bộ lo âu - trầm cảm ít nhất 01 lần trong năm (ưu tiên PHQ-4 hoặc công cụ cơ sở phê duyệt). Mẫu số: tổng số người bệnh người lớn/vị thành niên đang quản lý điều trị.

<80%

≥90%

100%

Bệnh án; phiếu PHQ-4/PHQ- 9/GAD-7; EMR; sổ tư vấn.

KQ11.3

Tỷ lệ người bệnh hài lòng với khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc toàn diện HIV tại cơ sở

Kết quả

Tử số: số người bệnh chấm mức hài lòng chung đạt ngưỡng do cơ sở quy định (ví dụ 45/5 hoặc ≥80/100). Mẫu số: tổng số người bệnh tham gia khảo sát trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Phiếu khảo sát hài lòng; khảo sát điện tử/SMS; báo cáo QLCL.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

CT11.3

Có phòng/khu vực tư vấn riêng tư, tài liệu truyền thông phù hợp và cơ chế ghi nhận - phản hồi sau chuyển gửi

Cấu trúc

Đạt = 1 khi đồng thời có đủ không gian tư vấn kín đáo, tài liệu truyền thông và sổ/biểu mẫu theo dõi phản hồi sau chuyển gửi; Không đạt = 0.

0

1

1

Biên bản kiểm tra cơ sở vật chất; ảnh/bảng thông tin; sổ tư vấn; phiếu phản hồi chuyển gửi.

KQ11.1

Tỷ lệ người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng được đánh giá lại sau 6-12 tháng và có tình trạng dinh dưỡng cải thiện hoặc ổn định, không xấu đi

Kết quả

Tử số: số người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng/suy dinh dưỡng được đánh giá lại và có BMI/cân nặng/chỉ số lâm sàng cải thiện hoặc ổn định. Mẫu số: số người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng/suy dinh dưỡng được đánh giá lại trong kỳ.

<70%

≥85%

100%

Phiếu đánh giá dinh dưỡng; bệnh án; sổ theo dõi cân nặng; EMR.

KQ11.2

Tỷ lệ người bệnh có kết quả sàng lọc gợi ý rối loạn lo âu hoặc rối loạn trầm cảm được đánh giá lại sau can thiệp và có mức độ triệu chứng giảm hoặc ổn định, không xấu đi

Kết quả

Tử số: số người bệnh sàng lọc dương tính được đánh giá lại bằng cùng công cụ và có tổng điểm giảm hoặc không tăng. Mẫu số: số người bệnh sàng lọc dương tính được đánh giá lại trong kỳ.

<70%

≥80%

100%

Phiếu PHQ- 4/PHQ-9/GAD-7 lần đầu và lần sau; hồ sơ tư vấn; hồ sơ chuyển chuyên khoa.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT12.1

Có đầy đủ hướng dẫn/SOP và biểu mẫu tích hợp về sàng lọc, quản lý, chuyển gửi BKLN trong phòng khám HIV

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có tối thiểu 01 quy trình sàng lọc BKLN, 01 SOP chuyển gửi/phản hồi, 01 biểu mẫu ghi chép và bằng chứng phổ biến/tập huấn trong 24 tháng gần nhất; Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định ban hành; SOP; sổ kiểm soát tài liệu; kế hoạch/biên bản tập huấn.

QT12.1

Tỷ lệ người bệnh HIV đang quản lý được đo huyết áp, cân nặng và tính BMI ít nhất 01 lần trong 06 tháng qua[65]

Quá trình

Tử số: số người bệnh HIV đang quản lý có ghi huyết áp, cân nặng và BMI trong 06 tháng qua. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV đang quản lý có tái khám trong kỳ.

<85%

≥95%

100%

Bệnh án ngoại trú/EMR; phiếu đo sinh hiệu; phần mềm HIV.

QT12.7

Tỷ lệ người bệnh HIV có BKLN hoặc yếu tố nguy cơ cao được tư vấn, điều trị hoặc chuyển gửi và có phản hồi sau can thiệp[66]

Quá trình

Tử số: số người bệnh được phát hiện có BKLN hoặc yếu tố nguy cơ cao có bằng chứng tư vấn và điều trị tại chỗ hoặc chuyển gửi, đồng thời có phản hồi/đánh giá lại trong 90 ngày. Mẫu số: tổng số người bệnh được phát hiện có BKLN hoặc yếu tố nguy cơ cao trong kỳ.

<85%

≥95%

100%

Bệnh án; phiếu tư vấn; phiếu chuyển gửi; hồ sơ phản hồi; EMR.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT12.3

Có mạng lưới chuyển gửi và cơ chế phản hồi đối với người bệnh HIV có BKLN hoặc nghi BKLN

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có danh bạ chuyên khoa liên quan, mẫu chuyển gửi và có bằng chứng phản hồi ít nhất trong 03 tháng gần nhất; Không đạt = 0.

0

1

1

Quy chế phối hợp; danh bạ chuyển gửi; phiếu chuyển tuyến; hồ sơ phản hồi.

QT12.2

Tỷ lệ người bệnh HIV được xét nghiệm glucose máu đói định kỳ trong 12 tháng qua[67]

Quá trình

Tử số: số người bệnh HIV có ít nhất 01 kết quả glucose máu đói trong 12 tháng qua; trường hợp bất thường có làm xét nghiệm xác nhận/HbA1c khi cần. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV đang quản lý.

<85%

≥90%

100%

LIS; bệnh án; phần mềm HIV; sổ xét nghiệm.

QT12.3

Tỷ lệ người bệnh HIV được đánh giá chức năng thận bằng creatinine huyết thanh và eGFR theo quy định[68]

Quá trình

Tử số: số người bệnh đủ điều kiện có creatinine huyết thanh và eGFR theo quy định (trước ARV và ít nhất hằng năm; 6-12 tháng/lần nếu có nguy cơ cao hoặc dùng thuốc ảnh hưởng thận). Mẫu số: tổng số người bệnh đủ điều kiện.

<85%

≥90%

100%

LIS; bệnh án; phần mềm HIV; phiếu xét nghiệm.

KQ12.1

Tỷ lệ người bệnh HIV được phát hiện tăng huyết áp hoặc nghi tăng huyết áp được tư vấn, điều trị ban đầu hoặc chuyển gửi phù hợp và có phản hồi/kế hoạch theo dõi[69]

Kết quả

Tử số: số người bệnh tăng huyết áp/nghi tăng huyết áp có bằng chứng tư vấn, điều trị ban đầu hoặc chuyển gửi phù hợp và có phản hồi/kế hoạch theo dõi. Mẫu số: tổng số người bệnh tăng huyết áp/nghi tăng huyết áp được phát hiện trong kỳ.

<60%

≥75%

100%

Bệnh án; phiếu đo sinh hiệu; sổ quản lý tăng huyết áp.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

CT12.2

Có đủ trang thiết bị, xét nghiệm cơ bản và công cụ đánh giá yếu tố nguy cơ hành vi liên quan bệnh không lây nhiễm để triển khai gói sàng lọc BKLN tối thiểu

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có đầy đủ máy đo huyết áp, cân, thước đo chiều cao, thước dây, xét nghiệm glucose/creatinine/lipid tiếp cận ổn định và công cụ khai thác hút thuốc, rượu bia, vận động thể lực hoặc sử dụng chất. Không đạt = 0.

0

1

1

Biên bản kiểm kê; hồ sơ bảo trì; danh mục vật tư, xét nghiệm; biểu mẫu đánh giá yếu tố nguy cơ.

QT12.4

Tỷ lệ người bệnh đủ điều kiện được xét nghiệm lipid máu đúng định kỳ[70]

Quá trình

Tử số: số người bệnh ≥40 tuổi hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa hoặc đang điều trị rối loạn lipid máu có ít nhất 01 xét nghiệm lipid máu trong 12 tháng qua. Mẫu số: tổng số người bệnh đủ điều kiện.

<80%

≥90%

100%

LIS; bệnh án; danh sách người bệnh nguy cơ tim mạch.

QT12.5

Tỷ lệ người bệnh HIV được đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa và hành vi nguy cơ liên quan BKLN ít nhất 01 lần trong năm[71]

Quá trình

Tử số: số người bệnh HIV có ghi nhận đánh giá ít nhất 01 lần trong năm về hút thuốc lá, sử dụng rượu bia, vận động thể lực, BMI/thừa cân, tiền sử tăng huyết áp/đái tháo đường/rối loạn lipid hoặc nguy cơ tim mạch - chuyển hóa tương đương. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV đang quản lý.

<80%

≥90%

100%

Bệnh án/EMR; phiếu sàng lọc BKLN; sổ tư vấn; phần mềm HIV.

QT12.6

Tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV đủ điều kiện được tư vấn và giới thiệu/chuyển gửi sàng lọc ung thư cổ tử cung đúng hạn[72]

Quá trình

Tử số: số phụ nữ nhiễm HIV đủ điều kiện có bằng chứng được tư vấn và được sàng lọc tại chỗ hoặc giới thiệu/chuyển gửi sàng lọc ung thư cổ tử cung theo hướng dẫn. Mẫu số: tổng số phụ nữ nhiễm HIV đủ điều kiện trong kỳ.

<70%

≥85%

100%

Sổ sàng lọc ung thư cổ tử cung; bệnh án; LIS; hồ sơ chuyển gửi phụ khoa.

KQ12.2

Tỷ lệ người bệnh HIV có tăng glucose máu hoặc nghi đái tháo đường được tư vấn, xét nghiệm xác nhận, điều trị ban đầu hoặc chuyển gửi phù hợp và có phản hồi/kế hoạch theo dõi[73]

Kết quả

Tử số: số người bệnh có tăng glucose máu/nghi đái tháo đường được tư vấn, xét nghiệm xác nhận, điều trị ban đầu hoặc chuyển gửi phù hợp và có phản hồi/kế hoạch theo dõi. Mẫu số: tổng số người bệnh có tăng glucose máu/nghi đái tháo đường được phát hiện trong kỳ.

<60%

≥70%

100%

Bệnh án; LIS; sổ quản lý đái tháo đường; EMR.

KQ12.3

Tỷ lệ người bệnh HIV có rối loạn lipid máu hoặc nguy cơ tim mạch cao được tư vấn, điều trị/chuyển gửi phù hợp và có ghi nhận kế hoạch theo dõi[74]

Kết quả

Tử số: số người bệnh có rối loạn lipid máu hoặc nguy cơ tim mạch cao được tư vấn, điều trị/chuyển gửi phù hợp và có kế hoạch theo dõi. Mẫu số: tổng số người bệnh có rối loạn lipid máu hoặc nguy cơ tim mạch cao được phát hiện trong kỳ.

<60%

≥70%

100%

Bệnh án; LIS; hồ sơ chuyên khoa tim mạch/nội tiết.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT13.1

Có đầy đủ quy định/SOP còn hiệu lực về bảo mật thông tin người nhiễm HIV, thông báo kết quả HIV dương tính, quản lý hồ sơ và chia sẻ thông tin

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có tối thiểu 06 tài liệu còn hiệu lực bao phủ các nội dung; Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định ban hành; SOP; sổ kiểm soát tài liệu; hồ sơ phổ biến - tập huấn.

QT13.2

Tỷ lệ trường hợp thông báo kết quả xét nghiệm HIV dương tính được thực hiện đúng quy định về đối tượng, hình thức, hồ sơ và thời gian

Quá trình

Tử số: số trường hợp được kiểm tra đáp ứng đầy đủ quy định. Mẫu số: tổng số trường hợp được thông báo kết quả HIV dương tính trong kỳ đánh giá hoặc mẫu bệnh án được chọn.

<90%

≥95%

100%

Phiếu kết quả xét nghiệm; sổ trả kết quả; biên bản tư vấn; hồ sơ bệnh án; sổ giám sát.

KQ13.1 ▼

Số vụ lộ lọt thông tin người nhiễm HIV được xác nhận tại cơ sở y tế trong 12 tháng qua[78]

Kết quả/đếm biến cố

Tổng số vụ lộ lọt thông tin người nhiễm HIV đã được xác minh trong 12 tháng qua.

≥1 vụ

0

0

Sổ sự cố; đơn thư; biên bản xác minh; hồ sơ kỷ luật; tài liệu truyền thông liên quan.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT13.2

Có khu vực tiếp đón, tư vấn, khám bệnh, trả kết quả và cấp phát thuốc bảo đảm riêng tư, thân thiện, không gắn nhãn kỳ thị

Cấu trúc

Đạt = 1 khi bảng kiểm đạt đủ các tiêu chí riêng tư tối thiểu; Không đạt = 0.

0

1

1

Biên bản kiểm tra cơ sở; ảnh minh chứng; bảng kiểm điều kiện thực tế.

CT13.3

Có hệ thống quản lý hồ sơ giấy hoặc điện tử bảo đảm phân quyền truy cập, lưu trữ an toàn và cơ chế xử lý sự cố lộ lọt thông tin

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có phân quyền truy cập, quản lý khóa/tài khoản, nơi lưu trữ an toàn và quy trình xử lý sự cố; Không đạt = 0.

0

1

1

Quy chế CNTT; danh sách phân quyền; nhật ký truy cập (nếu có); sổ bàn giao; hồ sơ lưu trữ.

QT13.1

Tỷ lệ nhân viên liên quan được đào tạo hoặc cập nhật trong 12 tháng qua về bảo mật thông tin và giảm kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV

Quá trình

Tử số: số nhân viên liên quan được đào tạo/cập nhật trong 12 tháng qua. Mẫu số: tổng số nhân viên liên quan tại cơ sở.

<80%

≥95%

100%

Danh sách nhân viên; kế hoạch đào tạo; giấy mời, phiếu điểm danh, chứng nhận.

QT13.3

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án, sổ sách hoặc bản ghi điện tử được kiểm tra đạt yêu cầu bảo mật qua giám sát nội bộ

Quá trình

Tử số: số hồ sơ/bản ghi đạt toàn bộ tiêu chí bảo mật trong mẫu kiểm tra. Mẫu số: tổng số hồ sơ/bản ghi được kiểm tra.

<90%

≥95%

100%

Biên bản giám sát nội bộ; bảng kiểm hồ sơ; nhật ký truy cập; sổ giao nhận hồ sơ.

QT13.4

Tỷ lệ phản ánh, khiếu nại hoặc sự cố liên quan đến lộ lọt thông tin và kỳ thị được xác minh, xử lý trong thời hạn quy định nội bộ

Quá trình

Tử số: số phản ánh/khiếu nại/sự cố được xác minh và xử lý đúng hạn. Mẫu số: tổng số phản ánh/khiếu nại/sự cố tiếp nhận trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

Sổ tiếp nhận phản ánh; phiếu sự cố; biên bản họp; văn bản trả lời; hồ sơ kỷ luật/khắc phục.

KQ13.3

Tỷ lệ người bệnh đánh giá cơ sở khám, chữa bệnh bảo đảm sự tôn trọng, riêng tư và không kỳ thị trong 12 tháng qua[79]

Kết quả

Tử số: số người bệnh trả lời Hài lòng/Rất hài lòng đối với bộ câu hỏi về tôn trọng, riêng tư và không kỳ thị. Mẫu số: tổng số người bệnh tham gia khảo sát.

<80%

≥90%

100%

Phiếu khảo sát giấy hoặc trực tuyến; báo cáo phân tích khảo sát; nhật ký góp ý.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

KQ13.2 ▼

Số hành vi hoặc phản ánh về kỳ thị, phân biệt đối xử được xác nhận tại cơ sở y tế trong 12 tháng qua

Kết quả/đếm biến cố

Tổng số hành vi hoặc phản ánh về kỳ thị, phân biệt đối xử đã được xác minh là có căn cứ trong 12 tháng qua.

≥1 vụ

0

0

Sổ phản ánh; khảo sát người bệnh; biên bản xác minh; hồ sơ xử lý vi phạm.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị

ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT14.1

Có đầy đủ hướng dẫn/SOP còn hiệu lực về sàng lọc lao, điều trị dự phòng lao, quản lý đồng nhiễm HBV/HCV và STI

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có tối thiểu 04 tài liệu còn hiệu lực: SOP sàng lọc lao; SOP điều trị dự phòng lao; hướng dẫn quản lý HBV/HCV; SOP STI/chuyển gửi/chuyển tuyến. Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định ban hành; sổ kiểm soát tài liệu; hồ sơ phổ biến/tập huấn.

QT14.1

Tỷ lệ người bệnh HIV được sàng lọc lao triệu chứng tại lần khám gần nhất[83]

Quá trình

Tử số: số người bệnh có ghi nhận sàng lọc lao bằng bộ câu hỏi triệu chứng tại lần khám gần nhất. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV được rà soát trong kỳ.

<80%

≥95% (xuất sắc: 100%)

100%

Bệnh án ngoại trú;

EMR/phần mềm HIV; phiếu khám; sổ sàng lọc lao.

QT14.2

Tỷ lệ người bệnh HIV mới đăng ký quản lý có kết quả HBsAg và anti-HCV

Quá trình

Tử số: số người bệnh HIV mới có đủ kết quả HBsAg và anti-HCV trong khoảng thời gian quy định của cơ sở. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV mới đăng ký quản lý trong kỳ.

<80%

≥95%

100%

Danh sách người bệnh mới; LIS; phiếu xét nghiệm;

EMR.

QT14.3

Tỷ lệ người bệnh HIV đủ điều kiện được khởi động điều trị dự phòng lao[84]

Quá trình

Tử số: số người bệnh đủ điều kiện đã được kê hoặc khởi động điều trị dự phòng lao. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV đủ điều kiện điều trị dự phòng lao trong kỳ.

<75%

≥90%

100%

Danh sách người bệnh đủ điều kiện; bệnh án; sổ cấp thuốc; EMR.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT14.2

Có năng lực xét nghiệm hoặc cơ chế chuyển mẫu/chuyển gửi/chuyển tuyến hoạt động thường quy

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở tự thực hiện được hoặc có hợp đồng/quy trình đang vận hành để chẩn đoán lao, HBV, HCV và STI cần thiết. Không đạt = 0.

0

1

1

Danh mục kỹ thuật; hợp đồng chuyển mẫu; quy trình chuyển tuyến; nhật ký vận hành.

QT14.4

Tỷ lệ người bệnh HBsAg(+) và/hoặc antiHCV(+) được chẩn đoán xác định, điều trị, quản lý hoặc chuyển gửi/chuyển tuyến phù hợp trong thời hạn quy định

Quá trình

Tử số: số người bệnh dương tính có bằng chứng đánh giá tiếp theo, chẩn đoán xác định, điều trị, quản lý tại chỗ hoặc chuyển gửi/chuyển tuyến phù hợp trong thời hạn cơ sở quy định. Mẫu số: tổng số người bệnh

HBsAg(+) và/hoặc anti-HCV(+) trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

Bệnh án; phiếu chuyển tuyến; LIS; sổ hội chẩn; EMR.

KQ14.1

Tỷ lệ người bệnh HIV đang quản lý điều trị được sàng lọc lao ít nhất 01 lần trong 12 tháng qua[85]

Kết quả

Tử số: số người bệnh HIV có ít nhất 01 lần được ghi nhận sàng lọc lao trong 12 tháng gần nhất. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV đang quản lý điều trị.

<85%

≥95%

(xuất sắc:

100%)

100%

EMR/phần mềm HIV; bệnh án; báo cáo chuyên môn.

KQ14.2

Tỷ lệ người bệnh HIV có HBV/HCV đang được quản lý có kế hoạch theo dõi, điều trị hoặc chuyển gửi được cập nhật trong 12 tháng gần nhất

Kết quả

Tử số: số người bệnh HIV có HBV/HCV đang được quản lý có kế hoạch theo dõi, điều trị hoặc chuyển gửi/chuyển tuyến được cập nhật trong 12 tháng gần nhất. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV có HBV/HCV đang được quản lý tại cơ sở trong kỳ.

<80%

≥90%

100%

HSBA/EMR; kết quả xét nghiệm

HBV/HCV; phiếu chuyển gửi; hồ sơ chuyên khoa gan mật/truyền nhiễm; phần mềm HIV.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

CT14.3

Có sẵn thuốc, vắc xin hoặc cơ chế tiếp cận dịch vụ thiết yếu cho dự phòng lao, dự phòng viêm gan B, quản lý HBV/HCV và STI

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có tồn kho hoặc cơ chế tiếp cận thường quy đối với thuốc dự phòng lao, thuốc STI thiết yếu, vắc xin viêm gan B hoặc kênh chuyển gửi tiêm chủng, và dịch vụ điều trị/chuyển gửi HBV/HCV. Không đạt = 0.

0

1

1

Sổ kho dược; danh mục thuốc; sổ tiêm chủng; hợp đồng/chuyển gửi điều trị.

KQ14.3

Tỷ lệ người bệnh HIV chưa có miễn dịch viêm gan B được tư vấn và tiếp cận dự phòng phù hợp với năng lực cơ sở

Kết quả

Tử số: số người bệnh chưa có miễn dịch viêm gan B có bằng chứng tư vấn, chỉ định tiêm, tiêm chủng tại chỗ hoặc chuyển gửi tiêm chủng. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV chưa có miễn dịch viêm gan B thuộc diện cần dự phòng.

<60%

≥80%

100%

Bệnh án; sổ tiêm chủng; phiếu hẹn/chuyển gửi tiêm chủng; EMR.

KQ14.4

Tỷ lệ người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan vi rút C đủ điều kiện được điều trị bằng thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp (DAA) tại cơ sở hoặc sau chuyển gửi[86]

Kết quả

Tử số: số người bệnh HIV/HCV đủ điều kiện đã khởi trị DAA trong kỳ (tại cơ sở hoặc có phản hồi từ nơi nhận chuyển gửi). Mẫu số: tổng số người bệnh HIV/HCV đủ điều kiện điều trị trong kỳ.

<50%

≥75%

100%

Sổ quản lý đồng nhiễm; phiếu chuyển gửi và phản hồi; đơn thuốc DAA; hệ thống quản lý điều trị HIV.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị

ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT15.3

Có kế hoạch mua sắm, dự trữ thuốc ARV, vật tư/xét nghiệm thiết yếu và phương án duy trì dịch vụ khi có gián đoạn

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có kế hoạch mua sắm/dự trù thuốc ARV hằng năm, theo dõi tồn kho an toàn đủ cấp tối thiểu 03 tháng, hoặc có phương án điều phối thuốc, vật tư, chuyển mẫu xét nghiệm và điểm cấp thuốc thay thế. Không đạt = 0.

0

1

1

Sổ kho; kế hoạch dự trữ; biên bản điều phối; hợp đồng chuyển mẫu; danh sách điểm cấp thuốc thay thế.

KQ15.1

Tỷ lệ người bệnh HIV duy trì nhận thuốc ARV liên tục, không có khoảng trống sau ngày dự kiến dùng hết thuốc vượt quá quy định

Kết quả

Tử số: số người bệnh đang điều trị ARV không có khoảng trống sau ngày dự kiến dùng hết thuốc vượt quá thời gian quy định của hướng dẫn quốc gia hoặc quy định chương trình. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV đang điều trị ARV trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

Sổ lĩnh thuốc; EMR/phần mềm HIV; báo cáo chương trình.

KQ15.3 ▼

Tỷ lệ người bệnh HIV mất dấu, bỏ trị hoặc dừng điều trị trong 12 tháng gần nhất [90]

Kết quả

Tử số: số người bệnh không còn điều trị trong 12 tháng gần nhất, bao gồm tử vong, dừng điều trị, bỏ trị/mất dấu, chuyển đi không xác minh được hoặc trễ hẹn khám/lĩnh thuốc từ 90 ngày trở lên theo quy định chương trình. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV đang quản lý điều trị trong kỳ.

>10%

≤5%

0%

Danh sách trễ hẹn, mất theo dõi; EMR; báo cáo chương trình; hồ sơ liên hệ, kết nối lại.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT15.1

Có SOP/kế hoạch bảo đảm cung cấp dịch vụ HIV liên tục và ứng phó gián đoạn dịch vụ

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có SOP hoặc kế hoạch còn hiệu lực bao phủ ít nhất 05 nội dung: khám; tư vấn; cấp thuốc; xét nghiệm; chuyển tuyến/khẩn cấp.

Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định ban hành; kế hoạch ứng phó; sổ kiểm soát tài liệu; biên bản phổ biến.

CT15.2

Có hệ thống theo dõi lịch hẹn, lĩnh thuốc, xét nghiệm định kỳ và người bệnh trễ hẹn

Cấu trúc

Đạt = 1 khi cơ sở có sổ hoặc phần mềm theo dõi và có bằng chứng cập nhật định kỳ. Không đạt = 0.

0

1

1

Sổ hẹn; EMR/phần mềm HIV; danh sách người bệnh trễ hẹn; nhật ký gọi điện/SMS.

QT15.1

Tỷ lệ lượt hẹn cấp phát thuốc ARV được chuẩn bị thuốc và xác nhận khả năng cấp phát trước hoặc đúng ngày hẹn

Quá trình

Tử số: số lượt hẹn cấp phát thuốc ARV được chuẩn bị thuốc và xác nhận khả năng cấp phát trước hoặc đúng ngày hẹn. Mẫu số: tổng số lượt hẹn cấp phát thuốc ARV trong kỳ.

<90%

≥95%

100%

Sổ cấp phát thuốc; phần mềm quản lý thuốc; sổ hẹn; phiếu chuẩn bị thuốc; báo cáo dược.

QT15.2

Tỷ lệ người bệnh HIV ổn định đủ điều kiện được cấp thuốc nhiều tháng [91]

Quá trình

Tử số: số người bệnh ổn định đủ điều kiện được kê/cấp ARV từ 60-90 ngày theo quy định. Mẫu số: tổng số người bệnh ổn định đủ điều kiện trong kỳ.

<60%

≥85%

100%

Bệnh án; danh sách người bệnh ổn định; sổ lĩnh thuốc; EMR.

QT15.3

Tỷ lệ tháng cơ sở duy trì lịch lấy mẫu/chuyển mẫu xét nghiệm tải lượng HIV theo kế hoạch, không gián đoạn do lỗi tổ chức hoặc nguồn lực

Quá trình

Tử số: số tháng cơ sở duy trì được lịch lấy mẫu/chuyển mẫu xét nghiệm tải lượng HIV theo kế hoạch, không bị hủy hoặc trì hoãn do lỗi tổ chức, thiếu vật tư, thiếu nhân lực hoặc lỗi hệ thống. Mẫu số: tổng số tháng trong kỳ đánh giá.

<90%

100%

100%

Lịch lấy/chuyển mẫu; biên bản giao nhận mẫu; báo cáo xét nghiệm; hồ sơ sự cố vận hành; LIS.

KQ15.2

Tỷ lệ tháng không có gián đoạn cung cấp dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ do thiếu vật tư, nhân lực, chuyển mẫu hoặc lỗi hệ thống

Kết quả

Tử số: số tháng không ghi nhận gián đoạn cung cấp dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ do thiếu vật tư, nhân lực, chuyển mẫu hoặc lỗi hệ thống. Mẫu số: 12 tháng hoặc tổng số tháng trong kỳ báo cáo.

<90%

100%

100%

LIS; lịch lấy/chuyển mẫu; báo cáo sự cố vận hành; biên bản giao nhận mẫu; báo cáo QLCL.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

QT15.4

Tỷ lệ lịch hẹn bị ảnh hưởng bởi gián đoạn dịch vụ được bố trí phương án thay thế trước hoặc đúng ngày hẹn

Quá trình

Tử số: số lịch hẹn khám, cấp thuốc hoặc xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi gián đoạn dịch vụ nhưng đã được bố trí lịch thay thế, điểm nhận thuốc/xét nghiệm thay thế hoặc hình thức hỗ trợ phù hợp trước hoặc đúng ngày hẹn. Mẫu số: tổng số lịch hẹn bị ảnh hưởng bởi gián đoạn dịch vụ trong kỳ.

<80%

≥95%

100%

Sổ hẹn; kế hoạch ứng phó gián đoạn; nhật ký điều phối; thông báo cho người bệnh; biên bản sự cố vận hành.

KQ15.4

Tỷ lệ người bệnh HIV đang được quản lý  điều trị có thẻ bảo hiểm y tế còn hiệu lực [92]

Kết quả

Tử số: số người bệnh HIV đang quản lý có thẻ bảo hiểm y tế còn hiệu lực tại thời điểm đánh giá. Mẫu số: tổng số người bệnh HIV đang được quản lý điều trị.

<90%

100%

100%

Hệ thống quản lý điều trị HIV; dữ liệu giám định bảo hiểm y tế; sổ theo dõi hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế.

Mã

Tên chỉ số

Loại đo lường

Cách tính

Giá trị ngưỡng

Giá trị cần đạt

Giá trị tối đa

Nguồn số liệu

NHÓM A - CHỈ SỐ CỐT LÕI (bắt buộc, dùng để xếp mức)

CT16.1

Có kế hoạch hằng năm được phê duyệt về cải tiến chất lượng hoặc sáng kiến trong lĩnh vực HIV/AIDS; nghiên cứu khoa học được đưa vào kế hoạch khi cơ sở có đủ điều kiện hoặc nhiệm vụ

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có kế hoạch năm được phê duyệt, nêu rõ ưu tiên, mục tiêu, chỉ số, đầu mối và thời hạn; nội dung nghiên cứu khoa học áp dụng khi cơ sở có đủ điều kiện/nhiệm vụ.

Không đạt = 0.

0

1

1

Kế hoạch năm; quyết định phê duyệt; chương trình công tác; hồ sơ giao nhiệm vụ.

QT16.1

Tỷ lệ chỉ số ưu tiên của dịch vụ HIV được rà soát ít nhất mỗi quý kèm biên bản họp và quyết định hành động

Quá trình

Tử số: số chỉ số ưu tiên được rà soát đủ 4 quý hoặc theo tần suất kế hoạch, có biên bản và hành động theo sau. Mẫu số: tổng số chỉ số ưu tiên đã đăng ký trong năm.

<75%

≥90%

100%

Bảng chỉ số; biên bản họp; dashboard; kế hoạch hành động.

KQ16.2

Tỷ lệ đề án cải tiến hoàn thành có cải thiện đo lường được ít nhất 01 chỉ số chính so với ban đầu

Kết quả

Tử số: số đề án hoàn thành có cải thiện định lượng ở ít nhất 01 chỉ số chính so với đường nền. Mẫu số: tổng số đề án cải tiến hoàn thành trong năm.

<60%

≥80%

100%

Bảng số liệu nền - sau can thiệp; dashboard; báo cáo tổng kết; minh chứng xác nhận dữ liệu.

NHÓM B - CHỈ SỐ NÂNG CAO (bắt buộc với cấp cơ bản và cấp chuyên sâu)

CT16.2

Có đầu mối hoặc nhóm phụ trách hoạt động cải tiến chất lượng/nghiên cứu HIV và có lịch làm việc định kỳ

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có quyết định hoặc phân công nhân sự và có bằng chứng họp/làm việc định kỳ.

Không đạt = 0.

0

1

1

Quyết định phân công; danh sách thành viên; lịch họp; biên bản họp.

QT16.3

Tỷ lệ đề án cải tiến đang triển khai có đầy đủ phân tích nguyên nhân gốc rễ, kế hoạch can thiệp và ít nhất 01 chu trình PDSA được ghi nhận

Quá trình

Tử số: số đề án đang triển khai có đủ hồ sơ RCA/5Why/Fishbone, kế hoạch can thiệp và ít nhất 01 chu trình PDSA. Mẫu số: tổng số đề án cải tiến đang triển khai.

<70%

≥90%

100%

Hồ sơ QI; phiếu phân tích nguyên nhân; PDSA; kế hoạch hành động; báo cáo giữa kỳ.

KQ16.1

Tỷ lệ đề án cải tiến hoàn thành đạt được mục tiêu chính đã xác định trong kế hoạch

Kết quả

Tử số: số đề án cải tiến hoàn thành đạt mục tiêu chính theo tiêu chí đã định trước. Mẫu số: tổng số đề án cải tiến hoàn thành trong năm.

<60%

≥80%

100%

Báo cáo tổng kết; bảng chỉ số trướcsau; biên bản nghiệm thu.

NHÓM C - CHỈ SỐ KHUYẾN KHÍCH (không tính điểm)

CT16.3

Có biểu mẫu, dữ liệu và hồ sơ theo dõi chuẩn cho hoạt động cải tiến chất lượng/sáng kiến; hồ sơ nghiên cứu áp dụng khi có nghiên cứu

Cấu trúc

Đạt = 1 khi có biểu mẫu chuẩn hoặc phần mềm theo dõi chỉ số nền, tiến độ, PDSA, kết quả; hồ sơ phê duyệt nghiên cứu áp dụng khi có đề tài/nghiên cứu. Không đạt = 0.

0

1

1

Biểu mẫu chuẩn; cơ sở dữ liệu; thư mục hồ sơ; phần mềm quản lý; quy trình lưu trữ.

QT16.2

Tỷ lệ đề án cải tiến/sáng kiến theo kế hoạch năm được khởi động đúng tiến độ

Quá trình

Tử số: số đề án được khởi động không muộn hơn mốc đã phê duyệt. Mẫu số: tổng số đề án cải tiến/sáng kiến trong kế hoạch năm.

<70%

≥90%

100%

Kế hoạch năm; quyết định triển khai; nhật ký tiến độ; biên bản họp.

QT16.4

Tỷ lệ đề tài/nghiên cứu hoặc hoạt động thu thập số liệu thuộc diện phải phê duyệt đã hoàn thành thẩm định khoa học/đạo đức trước khi triển khai; nếu không phát sinh nghiên cứu, ghi “không áp dụng”

Quá trình

Tử số: số đề tài/hoạt động thu thập số liệu thuộc diện phải phê duyệt đã có văn bản chấp thuận trước thời điểm triển khai. Mẫu số: tổng số đề tài/hoạt động thuộc diện phải phê duyệt trong năm; nếu không có, ghi “không áp dụng”.

<100%

100%

100%

Hồ sơ đề cương; quyết định phê duyệt khoa học; chấp thuận đạo đức; nhật ký nghiên cứu.

KQ16.3

Tỷ lệ đề án cải tiến/sáng kiến/nghiên cứu hoàn thành có sản phẩm được phổ biến hoặc chuyển hóa vào thực hành, quy trình chuẩn, đào tạo hoặc báo cáo khoa học

Kết quả

Tử số: số đề án/sáng kiến/nghiên cứu hoàn thành có ít nhất 01 sản phẩm phổ biến hoặc chuyển hóa vào thực hành thường quy. Mẫu số: tổng số đề án/sáng kiến/nghiên cứu hoàn thành trong năm.

<50%

≥80%

100%

SOP cập nhật; tài liệu đào tạo; báo cáo hội nghị; bài báo; biên bản giao ban; quyết định nhân rộng.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT1.1

Có phòng khám/tư vấn HIV riêng hoặc giải pháp phân luồng - phân thời gian tương đương, bảo đảm kín đáo và thuận tiện

Phản ánh mức sẵn sàng cơ sở vật chất và tính phù hợp của mô hình tổ chức dịch vụ HIV.

Rà soát luồng người bệnh; cải tạo phòng; bổ sung biển chỉ dẫn kín đáo; bố trí lịch khám riêng nếu chưa đủ hạ tầng.

CT1.2

Có cơ chế bảo mật tại khu khám HIV: gọi mã/số, lưu trữ hồ sơ kín, phân quyền truy cập và quy trình xử lý sự cố bảo mật

Giảm nguy cơ lộ danh tính và chuẩn hóa việc bảo vệ dữ liệu nhạy cảm của người nhiễm HIV.

Chuẩn hóa SOP; đào tạo bắt buộc cho nhân viên mới; kiểm tra định kỳ việc khóa tủ, khóa màn hình và phân quyền truy cập.

QT1.1

Tỷ lệ lượt khám/tư vấn HIV được thực hiện trong không gian riêng tư

Phản ánh việc tuân thủ thực hành bảo vệ quyền riêng tư trong vận hành thường ngày.

Giám sát đột xuất; nhắc nhở nhân viên; điều chỉnh số người vào phòng; đóng cửa phòng khi tư vấn.

QT1.2

Tỷ lệ lượt tiếp đón/người bệnh được gọi bằng mã hoặc số thứ tự thay vì công khai đầy đủ họ tên gắn với dịch vụ HIV

Là chỉ báo thực hành bảo mật dễ triển khai, có tác động trực tiếp tới trải nghiệm người bệnh.

Thống nhất quy trình gọi số; dán nhắc việc tại quầy; kiểm tra ngẫu nhiên hằng tuần.

QT1.3

Tỷ lệ hồ sơ, kết quả xét nghiệm và phiếu lĩnh thuốc được quản lý đúng quy định bảo mật

Phản ánh chất lượng kiểm soát quy trình bảo mật thông tin trong toàn bộ hành trình khám bệnh.

Chuẩn hóa nhãn hồ sơ; dùng bìa kín; rà soát phân quyền EMR; xử lý ngay trường hợp vi phạm.

KQ1.1

Tỷ lệ người bệnh hài lòng hoặc rất hài lòng về sự kín đáo, riêng tư của khu khám HIV

Phản ánh cảm nhận trực tiếp của người bệnh về chất lượng phục vụ và mức độ an toàn tâm lý.

Phân tích góp ý theo điểm chạm; cải thiện khu chờ, biển hướng dẫn, cách xưng hô và tư

KQ1.2

Tỷ lệ phản ánh có căn cứ về thiếu riêng tư hoặc bố trí khu khám/tư vấn làm tăng nguy cơ bộc lộ tình trạng HIV

Là chỉ báo trực tiếp về trải nghiệm riêng tư tại khu khám/tư vấn; không trùng với chỉ số lộ lọt thông tin toàn cơ sở của Tiêu chuẩn 13.

Điều chỉnh luồng người bệnh; thay đổi cách gọi tên/số; cải thiện vách ngăn, biển chỉ dẫn; phản hồi và khắc phục từng phản ánh có căn cứ.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Ban giám đốc

Phê duyệt bố trí hạ tầng, kinh phí cải tạo và quy định bảo mật; chỉ đạo xử trí sự cố và chống kỳ thị, phân biệt đối xử.

Khoa/Phòng khám HIV

Tổ chức tiếp đón, khám và tư vấn đúng phân luồng; duy trì không gian riêng tư; giám sát thực hành hằng ngày.

Phòng Hành chính quản trị

Bảo đảm cơ sở vật chất, biển chỉ dẫn, khóa cửa, tủ hồ sơ và sửa chữa kịp thời các hư hỏng ảnh hưởng riêng tư.

Phòng Công nghệ thông tin

Thiết lập phân quyền truy cập, khóa màn hình, nhật ký truy cập và hỗ trợ cảnh báo rủi ro lộ thông tin.

Phòng Quản lý chất lượng

Theo dõi chỉ số, khảo sát hài lòng, điều tra sự cố và hướng dẫn cải tiến chất lượng.

Người bệnh và người nhà

Phối hợp tuân thủ quy định khu khám, phản ánh kịp thời các tình huống thiếu riêng tư hoặc kỳ thị.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT2.1

Có khả năng cung cấp hoặc chuyển gửi hợp lệ các xét nghiệm cần thiết phục vụ sàng lọc/chẩn đoán và theo dõi điều trị HIV

Bảo đảm người bệnh không bị gián đoạn đường chẩn đoán và theo dõi chỉ vì hạn chế năng lực xét nghiệm tại cơ sở.

Rà soát danh mục dịch vụ; hoàn thiện hợp đồng chuyển gửi; xây dựng lịch lấy mẫu và trả kết quả ổn định.

CT2.2

Có hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm HIV: hồ sơ thiết bị, SOP, nội kiểm, ngoại kiểm, an toàn sinh học và quản lý dữ liệu

Phản ánh độ trưởng thành của hệ thống xét nghiệm và năng lực duy trì kết quả đúng, đủ và đúng hạn.

Chuẩn hóa kiểm soát tài liệu; phân công đầu mối chất lượng; diễn tập xử trí sai lệch và sự cố an toàn sinh học.

QT2.1

Tỷ lệ thiết bị xét nghiệm liên quan HIV có hồ sơ bảo trì/hiệu chuẩn/kiểm định còn hiệu lực hoặc hợp đồng chuyển gửi còn hiệu lực

Phản ánh mức độ sẵn sàng kỹ thuật của hệ thống xét nghiệm.

Lập lịch bảo trì - hiệu chuẩn; cảnh báo trước hạn; không vận hành thiết bị quá hạn.

QT2.2

Tỷ lệ tháng thực hiện đầy đủ hoạt động nội kiểm chất lượng xét nghiệm theo quy định

Cho thấy hệ thống không chỉ có thiết bị mà còn vận hành đúng nguyên tắc bảo đảm chất lượng.

Chuẩn hóa checklist đầu ngày; họp phân tích sai lệch; củng cố vai trò phụ trách chất lượng xét nghiệm.

QT2.3

Tỷ lệ mẫu xét nghiệm HIV được lấy - vận chuyển - tiếp nhận đúng quy cách, không bị từ chối do lỗi trước xét nghiệm

Phản ánh chất lượng phối hợp giữa phòng khám, nơi lấy mẫu, đơn vị vận chuyển và phòng xét nghiệm.

Đào tạo lại kỹ thuật lấy mẫu; chuẩn hóa đóng gói - vận chuyển; phản hồi lỗi mẫu theo tuần/tháng.

KQ2.1

Tỷ lệ vòng ngoại kiểm xét nghiệm HIV đạt yêu cầu

Là chỉ báo kết quả quan trọng nhất về độ chính xác xét nghiệm HIV ở cấp cơ sở/phòng xét nghiệm.

Phân tích nguyên nhân từng lỗi ngoại kiểm; kiểm tra lại SOP, sinh phẩm, năng lực người làm và điều kiện môi trường.

KQ2.2

Tỷ lệ kết quả xét nghiệm HIV được trả đúng thời gian cam kết của cơ sở

Ảnh hưởng trực tiếp đến khởi trị kịp thời, theo dõi đáp ứng điều trị và mức độ hài lòng của người bệnh.

Theo dõi TAT theo tuần; cảnh báo tồn đọng; ưu tiên trả kết quả bất thường; đối soát liên khoa.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Ban giám đốc

Phê duyệt nguồn lực cho trang thiết bị, sinh phẩm, hợp đồng chuyển gửi và duy trì hệ thống bảo đảm chất lượng xét nghiệm.

Khoa/Phòng xét nghiệm

Vận hành thiết bị, bảo trì - hiệu chuẩn, thực hiện IQC/EQA, giám sát TAT và phản hồi kết quả bất thường kịp thời.

Khoa/Phòng khám HIV

Chỉ định xét nghiệm hợp lý, bảo đảm lấy mẫu đúng quy cách, theo dõi người bệnh đến hạn và khai thác kết quả phục vụ điều trị.

Đơn vị vận chuyển mẫu

Bảo đảm đóng gói, nhiệt độ, thời gian và an toàn trong quá trình vận chuyển mẫu.

Phòng Quản lý chất lượng

Theo dõi chỉ số chất lượng xét nghiệm, điều tra sai lệch, hỗ trợ cải tiến quy trình liên khoa.

Phòng Công nghệ thông tin

Bảo đảm kết nối LIS - EMR/HIS, đối soát dữ liệu và cảnh báo kết quả chậm hoặc bất thường.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT3.1

Tỷ lệ vị trí nhân lực của dịch vụ HIV được bố trí đủ theo mô hình hoạt động của cơ sở

Phản ánh mức sẵn sàng nhân lực để duy trì toàn bộ chuỗi dịch vụ HIV.

Rà soát nhu cầu theo quy mô người bệnh; bổ sung hoặc điều phối nhân lực; xây dựng kế hoạch thay thế.

CT3.2

Tỷ lệ nhân viên trực tiếp khám, chăm sóc và tư vấn HIV có đào tạo hoặc cập nhật chuyên môn HIV còn hiệu lực

Cho thấy năng lực chuyên môn thực tế của đội ngũ thay vì chỉ dựa vào bằng cấp chung.

Lập kế hoạch CME bắt buộc; đào tạo hội nhập cho nhân viên mới; theo dõi cảnh báo quá hạn cập nhật.

QT3.1

Tỷ lệ ngày làm việc/buổi khám bảo đảm đủ nhân lực tối thiểu theo phân công

Phản ánh khả năng duy trì dịch vụ liên tục, giảm chờ đợi và giảm bỏ sót tư vấn.

Thiết kế lịch dự phòng; điều phối nhân lực giờ cao điểm; giám sát nguyên nhân thiếu nhân sự.

QT3.2

Tỷ lệ nhân viên trực tiếp chăm sóc HIV được đào tạo liên tục/CME ít nhất 01 lần trong năm

Bảo đảm kiến thức điều trị HIV, tư vấn và quản lý chất lượng được cập nhật kịp thời.

Lập lịch đào tạo từ đầu năm; ưu tiên nội dung về ARV, lao, viêm gan, tương tác thuốc và giao tiếp không kỳ thị.

QT3.3

Tỷ lệ buổi giao ban, bình bệnh án hoặc hội chẩn HIV được tổ chức theo kế hoạch

Thúc đẩy học tập tại chỗ và hỗ trợ quyết định lâm sàng nhất quán.

Ấn định lịch cố định; giao trách nhiệm chuẩn bị ca bệnh; lưu biên bản và theo dõi khuyến nghị sau họp.

KQ3.1

Tỷ lệ phiên khám, buổi tư vấn hoặc hoạt động cấp thuốc phải trì hoãn/hủy do thiếu nhân sự

Phản ánh hậu quả vận hành của thiếu nhân lực đối với người bệnh và chất lượng dịch vụ.

Phân tích nguyên nhân; xây dựng danh sách nhân lực dự phòng; điều chỉnh lịch nghỉ phép và khối lượng công việc.

KQ3.2

Tỷ lệ người bệnh hài lòng về thời gian tư vấn, giải thích và sự hỗ trợ của nhân viên y tế

Là chỉ báo kết quả trực tiếp của năng lực giao tiếp, bố trí nhân lực và cách tổ chức dòng người bệnh.

Phân tích nguyên nhân theo buổi khám/bàn khám; bổ sung tư vấn trước - sau khám; tối ưu phân công công việc.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Ban giám đốc

Phê duyệt cơ cấu nhân sự, kế hoạch đào tạo và cơ chế thay thế để duy trì dịch vụ HIV liên tục.

Phòng Tổ chức cán bộ

Bố trí nhân lực phù hợp, theo dõi hồ sơ năng lực, phối hợp tuyển dụng - điều động khi thiếu hụt.

Khoa/Phòng khám HIV

Phân công công việc cụ thể, giám sát tuân thủ, tổ chức giao ban và đề xuất nhu cầu đào tạo, tăng cường nhân lực.

Phòng/Trung tâm đào tạo

Xây dựng kế hoạch CME, lưu chứng nhận đào tạo và hỗ trợ cập nhật kiến thức HIV mới.

Phòng Quản lý chất lượng

Theo dõi chỉ số nhân lực, phân tích ảnh hưởng của quá tải đến chất lượng khám bệnh và hỗ trợ cải tiến.

Người bệnh

Phản hồi về trải nghiệm tư vấn, thời gian chờ và thái độ phục vụ để cơ sở điều chỉnh phù hợp.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT4.1

Có SOP khám và theo dõi ngoại trú HIV, cùng mẫu HSBA/EMR chuẩn hóa bắt buộc ghi nhận đánh giá lâm sàng, tuân thủ và xét nghiệm đến hạn

Phản ánh mức độ chuẩn hóa quy trình và khả năng tạo dữ liệu tin cậy cho quản lý chất lượng.

Cập nhật SOP theo hướng dẫn mới; cấu hình trường bắt buộc trên EMR; đào tạo lại cách ghi chép.

CT4.2

Có danh sách quản lý người bệnh đến hạn tái khám, đến hạn xét nghiệm và cơ chế đối soát nội bộ tại phòng khám

Là điều kiện nền để bảo đảm người bệnh được khám và xét nghiệm đúng hạn, không trùng với hoạt động nhắc hẹn/kết nối lại ở Tiêu chuẩn 9.

Phân công đầu mối đối soát hằng tuần; tích hợp cảnh báo quá hạn trên phần mềm; chuyển danh sách bỏ hẹn sang quy trình của Tiêu chuẩn 9.

QT4.1

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi nhận đầy đủ các nội dung đánh giá lâm sàng bắt buộc tại mỗi lần khám

Phản ánh trực tiếp chất lượng thăm khám và tính đầy đủ của bằng chứng lâm sàng trong hồ sơ.

Bình hồ sơ bệnh án theo checklist; phản hồi cá thể cho bác sĩ; cấu hình trường bắt buộc trên EMR.

QT4.2

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có ghi nhận đánh giá tuân thủ điều trị ARV

Là chỉ báo vận hành cốt lõi vì tuân thủ liên quan chặt chẽ đến ức chế vi rút và HIV kháng thuốc.

Chuẩn hóa câu hỏi tuân thủ; đưa đánh giá tuân thủ thành trường bắt buộc trước khi kê đơn.

QT4.3

Tỷ lệ người bệnh đến hạn được chỉ định và/hoặc thực hiện xét nghiệm đúng lịch hoặc đúng chỉ định

Cho thấy khả năng biến khuyến cáo chuyên môn thành hành động chăm sóc thực tế.

Lập thuần tập đến hạn theo tháng; hẹn xét nghiệm cùng lần tái khám; nhắc hẹn trước mốc xét nghiệm.

QT4.4

Tỷ lệ kết quả xét nghiệm bất thường hoặc dấu hiệu cảnh báo lâm sàng được bác sĩ xem xét và ghi nhận hướng xử trí trong thời hạn quy định

Đo chất lượng phản ứng chuyên môn sau khi phát hiện bất thường, không trùng với chỉ số liên hệ người bệnh bỏ hẹn của Tiêu chuẩn 9.

Thiết lập cảnh báo kết quả bất thường; phân công bác sĩ kiểm tra danh sách hằng ngày/tuần; bình bệnh án các ca chậm xử trí.

KQ4.1

Tỷ lệ hồ sơ có lỗi bỏ sót đánh giá lâm sàng, đánh giá tuân thủ hoặc xét nghiệm đến hạn ở mức có thể ảnh hưởng quyết định điều trị

Phản ánh hậu quả của việc đánh giá không đầy đủ tại lần khám; tránh trùng lặp với chỉ số mất dấu/bỏ trị của Tiêu chuẩn 9 và 15.

Phản hồi cá thể cho bác sĩ; cập nhật checklist khám; cấu hình trường bắt buộc; tái kiểm tra hồ sơ sau can thiệp.

KQ4.2

Tỷ lệ hồ sơ có xét nghiệm theo dõi đến hạn bị quá hạn trên 90 ngày mà chưa có ghi nhận lý do hoặc kế hoạch xử trí

Phản ánh hậu quả quản lý hồ sơ và theo dõi xét nghiệm tại phòng khám, không trùng với chỉ số bao phủ tải lượng HIV của Tiêu chuẩn 8.

Đối soát hằng tháng; bổ sung trường ghi lý do quá hạn; đặt lịch lại ngay khi phát hiện; giám sát trách nhiệm từng đầu mối.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Bác sĩ điều trị

Đánh giá lâm sàng đầy đủ, chỉ định xét nghiệm đúng mốc, ghi chép hồ sơ đầy đủ và quyết định xử trí phù hợp.

Điều dưỡng/Tư vấn viên

Đánh giá tuân thủ, nhắc hẹn, giáo dục sức khỏe, phát hiện người bệnh bỏ hẹn và phối hợp tái kết nối điều trị.

Khoa/Phòng khám HIV

Tổ chức lịch khám, theo dõi danh sách đến hạn, bình hồ sơ bệnh án và giám sát tuân thủ SOP.

Phòng xét nghiệm

Trả kết quả đúng hạn, cảnh báo kết quả bất thường và hỗ trợ đối soát danh sách xét nghiệm đến hạn/chưa có kết quả.

Phòng Công nghệ thông tin

Thiết lập trường bắt buộc, danh sách đến hạn và công cụ nhắc hẹn/cảnh báo quá hạn trên phần mềm.

Phòng Quản lý chất lượng

Theo dõi chỉ số, kiểm tra HSBA, phân tích mất dấu/bỏ trị và hướng dẫn cải tiến quy trình theo dõi ngoại trú.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT5.1

Có hướng dẫn/lưu đồ điều trị HIV nội bộ còn hiệu lực, cập nhật và phù hợp với hướng dẫn quốc gia

Phản ánh mức chuẩn hóa chuyên môn và sự thống nhất thực hành trong toàn đơn vị.

Rà soát tài liệu định kỳ; cập nhật chậm nhất 06 tháng sau văn bản mới; phổ biến bắt buộc cho nhân viên liên quan.

CT5.2

Có cơ chế hỗ trợ kê đơn an toàn và hội chẩn ca phức tạp

Giảm sai sót kê đơn và hỗ trợ ra quyết định đối với các tình huống lâm sàng khó.

Chuẩn hóa danh mục tương tác thuốc; quy định thời hạn hội chẩn; lưu biên bản và theo dõi thực hiện khuyến nghị.

QT5.1

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án kê đơn ARV đúng phác đồ, đúng bậc điều trị và đúng liều theo hướng dẫn hiện hành

Là chỉ báo cốt lõi về mức độ tuân thủ hướng dẫn chuyên môn của cơ sở.

Rà soát hồ sơ định kỳ; phản hồi cá thể; cập nhật lưu đồ dễ dùng tại phòng khám; tích hợp cảnh báo kê đơn trên phần mềm.

QT5.2

Tỷ lệ người bệnh mới chẩn đoán được khởi trị ARV trong thời điểm phù hợp với tình huống lâm sàng theo hướng dẫn quốc gia

Phản ánh chất lượng kết nối từ chẩn đoán sang điều trị và mức độ tuân thủ nguyên tắc điều trị sớm.

Rà soát quy trình kết nối sau chẩn đoán; giảm bước trung gian; nhắc trách nhiệm bác sĩ - tư vấn viên - dược - xét nghiệm.

QT5.3

Tỷ lệ người bệnh có chỉ định được dự phòng/điều trị kèm theo phù hợp

Cho thấy mức độ toàn diện của điều trị HIV, không chỉ dừng ở kê ARV đơn thuần.

Lập checklist chỉ định kèm theo; gắn nhắc việc trên EMR; bình hồ sơ ca đồng nhiễm và thai kỳ.

QT5.4

Tỷ lệ ca nghi thất bại điều trị hoặc ca bệnh phức tạp được hội chẩn và có quyết định xử trí phù hợp

Bảo đảm người bệnh phức tạp không bị xử trí chậm hoặc sai hướng.

Quy định thời hạn hội chẩn; lập danh sách cảnh báo từ kết quả xét nghiệm; theo dõi từng ca đến khi có quyết định cuối cùng.

KQ5.1

Tỷ lệ sai sót kê đơn ARV nghiêm trọng

Là chỉ báo an toàn người bệnh có ý nghĩa lâm sàng và pháp lý cao.

Phân tích nguyên nhân gốc; đào tạo lại; tăng cường cảnh báo phần mềm; giám sát các nhóm thuốc nguy cơ cao.

KQ5.2

Tỷ lệ thay đổi phác đồ hoặc biến cố liên quan thuốc do sai sót kê đơn có thể phòng ngừa

Phản ánh tác động thực sự của chất lượng kê đơn lên an toàn và tính bền vững của điều trị.

Rà soát các ca đổi phác đồ do độc tính; tăng cường dược lâm sàng; phân tích nhóm sai sót lặp lại.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Ban giám đốc/Hội đồng thuốc và điều trị

Phê duyệt và cập nhật hướng dẫn nội bộ; giám sát an toàn kê đơn; bảo đảm cơ chế hội chẩn và hỗ trợ chuyên môn.

Bác sĩ điều trị

Kê đơn đúng hướng dẫn, khởi trị đúng thời điểm, chỉ định dự phòng/điều trị kèm theo phù hợp và chủ động xin hội chẩn khi ca bệnh phức tạp.

Khoa Dược/Dược lâm sàng

Kiểm tra tương tác thuốc, chống chỉ định, hỗ trợ hiệu chỉnh liều và báo cáo sai sót liên quan thuốc.

Khoa/Phòng khám HIV

Tổ chức bình bệnh án, rà soát hồ sơ mới khởi trị, đổi phác đồ, ca thất bại điều trị và theo dõi thực hiện kết luận hội chẩn.

Phòng xét nghiệm

Cung cấp kết quả xét nghiệm đúng hạn để hỗ trợ quyết định điều trị; cảnh báo kết quả bất thường.

Phòng Quản lý chất lượng

Theo dõi chỉ số, điều tra sai sót kê đơn, tổng hợp báo cáo và hỗ trợ triển khai cải tiến chất lượng.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT6.1

Có đầy đủ bộ SOP còn hiệu lực cho hoạt động khám, tư vấn, xét nghiệm và quản lý điều trị HIV

Phản ánh mức sẵn sàng và mức độ chuẩn hóa chuyên môn của đơn vị.

Rà soát danh mục SOP tối thiểu 6 tháng/lần; bổ sung SOP còn thiếu; thu hồi bản hết hiệu lực.

CT6.2

Có hệ thống đào tạo, giám sát và xử lý sai lệch tuân thủ SOP

Bảo đảm SOP không chỉ được ban hành mà còn được triển khai và giám sát trong thực hành.

Phân công đầu mối theo dõi; tích hợp giám sát SOP vào kiểm tra hồ sơ và giao ban chất lượng.

QT6.1

Tỷ lệ nhân viên liên quan được đào tạo hoặc đào tạo lại về SOP trong 12 tháng qua

Đánh giá độ bao phủ đào tạo và khả năng duy trì thực hành thống nhất giữa các nhân viên.

Lập danh sách nhân viên đến hạn; bù đào tạo cho người vắng; kiểm tra tại chỗ cho nhân viên mới.

QT6.2

Tỷ lệ hồ sơ khám hoặc tái khám HIV được kiểm tra đạt tuân thủ đầy đủ các bước bắt buộc của SOP khám và điều trị ARV

Đánh giá mức độ áp dụng SOP trong thực hành lâm sàng hằng ngày.

Giám sát hồ sơ theo mẫu ngẫu nhiên; phản hồi từng lỗi; đào tạo lại theo lỗi lặp lại.

QT6.3

Tỷ lệ đợt giám sát tuân thủ quy trình xét nghiệm HIV có phản hồi lỗi và hành động khắc phục khi phát hiện sai lệch

Đo năng lực giám sát và đóng vòng sai lệch quy trình xét nghiệm, không trùng với chỉ số người bệnh được làm xét nghiệm đúng hạn ở Tiêu chuẩn 4/8.

Chuẩn hóa bảng kiểm; phản hồi theo đơn vị; phân loại lỗi lặp lại; theo dõi hoàn thành CAPA sau giám sát.

QT6.4

Tỷ lệ người bệnh có tác dụng không mong muốn hoặc tương tác thuốc được ghi nhận và xử trí theo SOP

Cho biết chất lượng phát hiện và xử trí an toàn thuốc ARV trong thực hành.

Chuẩn hóa công cụ sàng lọc ADR; rà soát tương tác thuốc ở mỗi lần kê đơn; tăng phối hợp bác sĩ - dược sĩ.

QT6.5

Tỷ lệ sai lệch hoặc sự cố liên quan SOP được báo cáo, phân tích và hoàn tất khắc phục trong thời hạn quy định

Đánh giá hiệu quả hệ thống an toàn và học tập từ sai lệch quy trình.

Quy định rõ thời hạn xử lý; giao trách nhiệm theo dõi CAPA; nhắc việc tự động trên phần mềm hoặc sổ theo dõi.

KQ6.1

Tỷ lệ đợt giám sát định kỳ có kết quả tuân thủ SOP chung đạt từ 90% trở lên

Phản ánh mức độ ổn định của hệ thống tuân thủ quy trình theo thời gian, không chỉ ở từng hồ sơ riêng lẻ.

Chuẩn hóa lịch giám sát; phân tích theo nhóm lỗi; duy trì phản hồi sau giám sát.

KQ6.2

Tỷ suất sự cố chuyên môn liên quan không tuân thủ SOP gây ảnh hưởng người bệnh trên 1.000 lượt khám hoặc tái khám HIV

Đo trực tiếp tác động của việc không tuân thủ SOP tới an toàn người bệnh.

Xác định lỗi có nguy cơ cao; thiết kế cảnh báo, checklist, double-check ở các khâu dễ sai.

KQ6.3

Tỷ lệ khuyến nghị khắc phục sau giám sát SOP được hoàn thành đúng hạn

Phản ánh năng lực chuyển kết quả giám sát thành cải tiến thực tế.

Theo dõi dashboard CAPA; giao trách nhiệm cụ thể; kiểm tra lại sau cải tiến.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Ban Giám đốc/Hội đồng chất lượng

Phê duyệt danh mục SOP; bảo đảm nguồn lực; chỉ đạo giám sát, xem xét các chỉ số và ưu tiên cải tiến.

Khoa/Trung tâm điều trị HIV hoặc Bệnh nhiệt đới/Truyền nhiễm

Chủ trì soạn thảo, cập nhật, phổ biến SOP; giám sát thực hành lâm sàng; rà soát hồ sơ và phản hồi cho nhân viên.

Phòng Quản lý chất lượng

Thiết kế hệ thống giám sát tuân thủ, báo cáo sai lệch, phân tích nguyên nhân gốc rễ và theo dõi CAPA.

Phòng/Tổ Đào tạo

Phối hợp lập kế hoạch đào tạo, đào tạo lại, lưu hồ sơ năng lực và đánh giá sau đào tạo.

Phòng xét nghiệm và Khoa Dược

Phối hợp bảo đảm SOP xét nghiệm, an toàn thuốc, cảnh báo tương tác và xử trí ADR thống nhất với lâm sàng.

Nhân viên y tế

Tuân thủ SOP, sử dụng đúng biểu mẫu, báo cáo sai lệch kịp thời và tham gia đầy đủ các hoạt động đào tạo, giám sát.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT7.1

Có hệ thống điện tử quản lý người bệnh HIV hoạt động liên tục, có phân quyền, sao lưu và phục hồi dữ liệu

Phản ánh hạ tầng tối thiểu để quản lý người bệnh HIV an toàn và liên tục.

Hoàn thiện hạ tầng; xây dựng kế hoạch DR/backup; rà soát phân quyền tài khoản định kỳ.

CT7.2

Có SOP và bộ dữ liệu tối thiểu cho nhập liệu, đối soát, bảo mật và xử lý sự cố hệ thống quản lý HIV

Bảo đảm tính chuẩn hóa và tính thống nhất của dữ liệu HIV trong toàn đơn vị.

Chuẩn hóa bộ dữ liệu; rà soát trường dữ liệu bắt buộc; cập nhật SOP theo thay đổi quy định.

QT7.1

Tỷ lệ nhân viên liên quan được cấp tài khoản hợp lệ, phân quyền phù hợp và được đào tạo sử dụng hệ thống trong 12 tháng qua

Đánh giá mức sẵn sàng vận hành hệ thống điện tử trong thực hành hằng ngày.

Ngừng dùng tài khoản chung; bù đào tạo; rà soát phân quyền khi thay đổi vị trí công tác.

QT7.2

Tỷ lệ lượt khám HIV có dữ liệu được cập nhật đầy đủ trên hệ thống trong ngày làm việc

Đo mức độ cập nhật theo thời gian thực và giảm độ trễ thông tin lâm sàng.

Chuẩn hóa quy trình nhập tại điểm chăm sóc; đặt trường bắt buộc; cảnh báo hồ sơ chưa hoàn tất cuối ngày.

QT7.3

Tỷ lệ hồ sơ người bệnh HIV có đủ bộ dữ liệu và không có sai lệch nghiêm trọng khi kiểm tra

Cho biết chất lượng dữ liệu phục vụ chăm sóc, theo dõi thuần tập và báo cáo chương trình.

Thiết kế trường bắt buộc; chuẩn hóa danh mục dùng chung; rà soát lỗi nhập liệu định kỳ.

QT7.4

Tỷ lệ tháng thực hiện đối soát dữ liệu giữa phòng khám, xét nghiệm và dược đúng kế hoạch

Đánh giá khả năng kiểm soát sai lệch dữ liệu giữa các khâu chăm sóc HIV.

Ấn định lịch đối soát cố định hằng tháng; phân công đầu mối; dùng dashboard theo dõi lỗi.

QT7.5

Tỷ lệ sự cố CNTT hoặc bảo mật ảnh hưởng hệ thống quản lý HIV được xử lý trong thời gian quy định của đơn vị

Phản ánh năng lực duy trì hoạt động liên tục và an toàn dữ liệu của hệ thống.

Quy định SLA cho từng mức độ sự cố; diễn tập phục hồi; cảnh báo sớm khi quá tải hệ thống.

KQ7.1

Tỷ lệ người bệnh HIV đang được quản lý có hồ sơ điện tử đang hoạt động và được cập nhật trong kỳ đánh giá

Phản ánh mức độ bao phủ thực tế của hệ thống điện tử đối với toàn bộ người bệnh HIV.

Hoàn thiện chuyển đổi hồ sơ cũ; rà soát hồ sơ chưa kích hoạt hoặc chưa cập nhật; giao chỉ tiêu cho từng đơn vị.

KQ7.2

Tỷ lệ hồ sơ có sai lệch dữ liệu nghiêm trọng sau đối soát

Đo trực tiếp độ chính xác và độ tin cậy của dữ liệu phục vụ điều trị HIV.

Phân tích nhóm lỗi phổ biến; sửa quy trình nhập; tăng kiểm tra chéo trước khi chốt dữ liệu.

KQ7.3

Số sự cố an ninh thông tin mức nghiêm trọng liên quan hệ thống quản lý dữ liệu HIV trong kỳ đánh giá

Phản ánh mức độ an toàn kỹ thuật của hệ thống quản lý dữ liệu HIV; các vụ lộ lọt thông tin người nhiễm HIV trong toàn cơ sở được đánh giá chính tại Tiêu chuẩn 13.

Rà soát phân quyền; bắt buộc dùng tài khoản cá nhân; đổi mật khẩu định kỳ; kiểm tra log truy cập bất thường; diễn tập ứng phó sự cố dữ liệu.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Ban Giám đốc

Phê duyệt lộ trình chuyển đổi số, bố trí nguồn lực, chỉ đạo bảo mật thông tin và giám sát việc thực hiện tiêu chuẩn.

Phòng/Tổ Công nghệ thông tin

Quản trị hạ tầng, phần mềm, phân quyền, sao lưu - phục hồi, xử lý sự cố và giám sát an ninh thông tin.

Khoa/Phòng điều trị HIV

Nhập liệu, kiểm tra, cập nhật đúng hạn; đối soát liên phòng; sử dụng dữ liệu để quản lý người bệnh và cải tiến chất lượng.

Phòng xét nghiệm/Khoa Dược

Bảo đảm kết nối hoặc đối soát dữ liệu xét nghiệm và cấp phát thuốc; cảnh báo sai lệch ảnh hưởng chăm sóc.

Phòng Kế hoạch tổng hợp/Phòng Quản lý chất lượng

Tổng hợp báo cáo định kỳ, kiểm tra chất lượng dữ liệu, theo dõi chỉ số và chủ trì các hoạt động cải tiến.

Nhân viên y tế được cấp tài khoản

Sử dụng tài khoản cá nhân, nhập liệu trung thực, bảo mật thông tin người bệnh và báo cáo ngay khi phát hiện sự cố.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT8.1

Có đầy đủ hướng dẫn/SOP còn hiệu lực về điều trị ARV, theo dõi tải lượng HIV, tư vấn tăng cường tuân thủ và xử trí thất bại vi rút

Phản ánh mức sẵn sàng chuyên môn và tính chuẩn hóa dịch vụ.

Rà soát, cập nhật tài liệu ít nhất hằng năm; phổ biến bắt buộc cho toàn bộ nhân viên liên quan.

CT8.2

Có danh sách quản lý người bệnh đến hạn xét nghiệm tải lượng HIV và cơ chế đối soát kết quả xét nghiệm

Giúp tăng độ bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV và bảo đảm mọi kết quả bất thường được phát hiện, theo dõi.

Chuẩn hóa danh sách đến hạn; phân công cán bộ phụ trách; đối soát phòng khám - xét nghiệm hằng tháng; cảnh báo quá hạn trên phần mềm.

QT8.1

Tỷ lệ người bệnh mới vào điều trị, điều trị lại sau bỏ trị hoặc chuyển phác đồ được đánh giá bệnh HIV tiến triển và được chỉ định CD4/CrAg hoặc xét nghiệm liên quan khi có chỉ định

Bảo đảm không bỏ sót bệnh HIV tiến triển ở người mới điều trị hoặc quay lại điều trị; hỗ trợ dự phòng nhiễm trùng cơ hội và lựa chọn cách theo dõi phù hợp.

Bổ sung trường đánh giá HIV tiến triển trong hồ sơ; lập danh sách người bệnh mới/quay lại điều trị; đối soát với xét nghiệm CD4/CrAg khi có chỉ định.

QT8.2

Bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV thường quy

Đánh giá độ bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV và mức độ thực hành đúng hướng dẫn của cơ sở.

Theo dõi thuần tập theo quý; đối soát người bệnh chưa xét nghiệm; tích hợp nhắc hẹn và cảnh báo quá hạn trên phần mềm.

QT8.3

Tỷ lệ người bệnh có tải lượng HIV ≥1000 bản sao/mL được xét nghiệm tải lượng HIV lần 2 phù hợp

Đánh giá việc theo dõi đúng hướng dẫn đối với người bệnh nghi thất bại điều trị.

Lập danh sách cảnh báo ngay khi có kết quả ≥1000; tư vấn tăng cường tuân thủ; hẹn lại và nhắc hẹn nhiều kênh.

QT8.4

Tỷ lệ người bệnh có tải lượng HIV ≥1.000 bản sao/mL được tư vấn tăng cường tuân thủ trong vòng 30 ngày kể từ khi có kết quả

Bảo đảm người bệnh có tải lượng HIV cao được can thiệp trước khi kết luận thất bại vi rút học.

Lập danh sách cảnh báo ngay khi có kết quả ≥1.000; bố trí tư vấn sớm; hẹn xét nghiệm lại; theo dõi từng ca đến khi có kết quả lần 2.

QT8.5

Tỷ lệ người bệnh được chẩn đoán thất bại vi rút học được hội chẩn và chuyển phác đồ phù hợp tiếp theo trong thời hạn quy định

Đánh giá khả năng xử trí kịp thời đối với thất bại điều trị mà không cố định cách gọi phác đồ bậc 1/bậc 2.

Quy định thời hạn hội chẩn; bảo đảm sẵn có phác đồ thay thế; theo dõi từng ca đến khi hoàn tất quyết định điều trị.

KQ8.1

Tỷ lệ người bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có tải lượng HIV dưới 1000 bản sao/mL

Chỉ số kết quả lõi phản ánh hiệu quả điều trị ARV và mức độ kiểm soát vi rút của cơ sở.

Phân tích cùng chỉ số bao phủ xét nghiệm; rà soát theo nhóm tuổi, phác đồ, thời gian điều trị, đồng mắc và nguyên nhân không tuân thủ.

KQ8.2

Tỷ lệ người bệnh có tải lượng HIV ≥1.000 bản sao/mL lần đầu đạt tải lượng HIV <1.000 bản sao/mL ở lần xét nghiệm lại sau tư vấn tăng cường tuân thủ

Phản ánh hiệu quả gần của tư vấn tăng cường tuân thủ và phân biệt người không tuân thủ tạm thời với thất bại vi rút thật sự.

Rà soát chất lượng tư vấn; phân tích rào cản tuân thủ; hỗ trợ cá thể hóa; hội chẩn các trường hợp tải lượng HIV vẫn cao.

KQ8.3

Tỷ lệ người bệnh được xác định thất bại vi rút học và chuyển phác đồ phù hợp đạt tải lượng HIV <1.000 bản sao/mL sau 6-12 tháng

Đánh giá hiệu quả cuối cùng của xử trí thất bại vi rút học, không trùng với chỉ số tồn kho thuốc ARV của Tiêu chuẩn 15.

Theo dõi thuần tập thất bại vi rút; bảo đảm phác đồ phù hợp; tư vấn tuân thủ sau đổi phác đồ; đánh giá lại tải lượng HIV đúng hạn.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Người bệnh

Dùng thuốc đúng chỉ định, tái khám và làm xét nghiệm đúng hẹn; thông báo sớm khó khăn trong tuân thủ, tác dụng không mong muốn, sử dụng thuốc khác và các bệnh đồng mắc.

Bác sĩ điều trị

Khởi trị ARV đúng thời điểm; chỉ định xét nghiệm tải lượng HIV đúng hạn; tư vấn và xử trí kịp thời khi tải lượng HIV bất thường; hội chẩn và quyết định chuyển phác đồ khi có thất bại vi rút.

Điều dưỡng/Tư vấn viên

Đánh giá tuân thủ điều trị ở mọi lần tái khám; nhắc hẹn, tư vấn tăng cường, quản lý người bệnh bỏ hẹn và phối hợp tái kết nối điều trị.

Phòng xét nghiệm

Bảo đảm chất lượng xét nghiệm, thời gian trả kết quả và cảnh báo kịp thời các kết quả tải lượng HIV bất thường; đối soát dữ liệu với phòng khám.

Khoa Dược

Bảo đảm cung ứng thuốc ARV liên tục, quản lý tồn kho an toàn, cảnh báo nguy cơ thiếu thuốc và phối hợp điều phối thuốc khi cần.

Cơ sở khám chữa bệnh/Hội đồng chất lượng

Ban hành quy trình, theo dõi chỉ số, phân tích nguyên nhân gốc rễ, xây dựng và giám sát kế hoạch cải tiến chất lượng.

Y tế cơ sở/Nhóm hỗ trợ cộng đồng

Phối hợp nhắc hẹn, hỗ trợ liên hệ, kết nối lại người bệnh bỏ trị hoặc mất dấu, hỗ trợ tuân thủ điều trị và kết nối dịch vụ khi cần.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT9.1

Có hệ thống nhắc hẹn và liên hệ, kết nối lại người bệnh bỏ hẹn bảo đảm bảo mật thông tin

Phản ánh mức sẵn sàng tổ chức chăm sóc chủ động và an toàn cho người bệnh HIV.

Chuẩn hóa danh sách đến hạn; rà soát số điện thoại/kênh liên lạc; phân công nhân sự dự phòng.

CT9.2

Có công cụ chuẩn để đánh giá tuân thủ và tư vấn tăng cường cho nhóm nguy cơ cao

Bảo đảm hoạt động tư vấn không mang tính hình thức mà có nội dung và kế hoạch can thiệp cụ thể.

Chuẩn hóa bộ câu hỏi ngắn; tích hợp vào EMR; đào tạo tư vấn viên và điều dưỡng.

QT9.1

Tỷ lệ lượt hẹn tái khám hoặc lĩnh thuốc ARV được nhắc trước lịch hẹn

Đánh giá độ bao phủ của hoạt động nhắc hẹn chủ động.

Tự động hóa nhắc hẹn; cập nhật thông tin liên hệ; kiểm tra tỷ lệ nhắc hẹn hằng tuần.

QT9.2

Tỷ lệ lượt khám HIV có ghi nhận đánh giá tuân thủ và tư vấn tuân thủ theo mẫu chuẩn

Cho biết mức độ lồng ghép tư vấn tuân thủ vào chăm sóc thường quy.

Tích hợp trường bắt buộc trong EMR; kiểm tra hồ sơ theo mẫu; phản hồi cá nhân theo kết quả giám sát.

QT9.3

Tỷ lệ người bệnh bỏ hẹn được liên hệ lại, có kế hoạch kết nối lại trong vòng 03 ngày làm việc và được theo dõi đến khi quay lại nhận thuốc/khám hoặc xác định tình trạng

Đo lường chất lượng phản ứng sớm của cơ sở với người bệnh bỏ hẹn, không chỉ ghi nhận đã gọi điện.

Đối soát danh sách bỏ hẹn hằng ngày/tuần; phân công đầu mối; chuẩn hóa kịch bản liên hệ; phối hợp y tế cơ sở/tổ chức cộng đồng khi được người bệnh đồng ý.

QT9.4

Tỷ lệ người bệnh nguy cơ cao được tư vấn tăng cường hoặc lập kế hoạch hỗ trợ tuân thủ cá thể hóa

Đánh giá khả năng phân tầng nguy cơ và can thiệp đúng đối tượng.

Chuẩn hóa tiêu chí nguy cơ; nhắc tự động khi tải lượng HIV bất thường hoặc có tiền sử bỏ hẹn.

KQ9.1

Tỷ lệ người bệnh bỏ hẹn quay lại nhận thuốc hoặc tái khám trong vòng 14 ngày sau can thiệp liên hệ, kết nối lại

Đo hiệu quả thực tế của hoạt động liên hệ, kết nối lại; không trùng với chỉ số nhận thuốc đúng hạn của Tiêu chuẩn 15.

Tối ưu kịch bản liên hệ; cập nhật kênh liên lạc; phối hợp nhóm cộng đồng/y tế cơ sở khi được phép; rà soát ca chưa quay lại sau 14 ngày.

KQ9.2

Tỷ lệ người bệnh nguy cơ cao hoàn thành kế hoạch hỗ trợ tuân thủ cá thể hóa trong kỳ theo dõi

Phản ánh hiệu quả triển khai can thiệp hỗ trợ tuân thủ theo nguy cơ, không trùng với chỉ số dừng điều trị của Tiêu chuẩn 15.

Chuẩn hóa tiêu chí hoàn thành kế hoạch; nhắc lịch tư vấn; phân công quản lý ca; cập nhật kế hoạch khi người bệnh đổi hoàn cảnh.

KQ9.3

Tỷ lệ người bệnh hài lòng với hoạt động nhắc hẹn, liên hệ và tư vấn tuân thủ điều trị

Đo trải nghiệm người bệnh đối với mô hình chăm sóc chủ động và hỗ trợ tuân thủ.

Điều chỉnh nội dung tin nhắn/cuộc gọi; đào tạo giao tiếp; bảo đảm bảo mật; phân tích góp ý theo nhóm người bệnh.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Ban Giám đốc/Hội đồng chất lượng

Phê duyệt mô hình nhắc hẹn - hỗ trợ tuân thủ, bảo đảm nguồn lực và giám sát chỉ số duy trì điều trị.

Bác sĩ điều trị

Đánh giá tuân thủ trong mọi lần khám, nhận diện nhóm nguy cơ cao, chỉ định can thiệp tăng cường và xử trí các nguyên nhân chuyên môn ảnh hưởng tuân thủ.

Điều dưỡng/Tư vấn viên

Thực hiện nhắc hẹn, tư vấn thường quy và tư vấn tăng cường, theo dõi bỏ hẹn và ghi nhận đầy đủ trên hồ sơ.

Khoa Dược

Cung cấp danh sách người bệnh lĩnh thuốc chậm, phối hợp nhắc hẹn và bảo đảm cấp phát thuốc thuận lợi cho người bệnh ổn định/chưa ổn định.

Y tế cơ sở/Nhóm hỗ trợ cộng đồng

Phối hợp liên hệ, kết nối lại người bệnh bỏ hẹn, hỗ trợ tái kết nối và giải quyết rào cản xã hội khi phù hợp.

Người bệnh và người hỗ trợ điều trị

Cập nhật kênh liên hệ, tuân thủ lịch hẹn, phản hồi sớm khó khăn trong dùng thuốc hoặc tái khám.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT10.1

Có đầy đủ 03 quy định/SOP còn hiệu lực về phòng ngừa chuẩn, xử trí sau phơi nhiễm và báo cáo - phân tích sự cố y khoa

Phản ánh mức sẵn sàng pháp lý và tính chuẩn hóa dịch vụ.

Rà soát, cập nhật tài liệu ít nhất hằng năm hoặc khi có quy định mới; phổ biến bắt buộc cho toàn bộ nhân viên liên quan.

CT10.2

Có đủ đầu mối phụ trách, phương tiện và cơ số thiết yếu phục vụ phòng ngừa chuẩn và xử trí sau phơi nhiễm tại các vị trí nguy cơ

Phản ánh khả năng bảo đảm nguồn lực cho an toàn người bệnh và an toàn nghề nghiệp.

Thiết lập tồn kho an toàn; kiểm kê định kỳ; cảnh báo sớm thiếu vật tư/thuốc; chuẩn hóa vị trí đặt phương tiện tại điểm chăm sóc.

CT10.3

Có hệ thống báo cáo phơi nhiễm/sự cố dễ tiếp cận, bảo mật và có cơ chế phản hồi - học tập từ sự cố

Là nền tảng của văn hóa an toàn và học tập hệ thống.

Đơn giản hóa biểu mẫu; cho phép báo cáo ẩn danh khi phù hợp; phản hồi định kỳ theo khoa/phòng; bảo mật người báo cáo.

QT10.1

Tỷ lệ nhân viên thuộc nhóm nguy cơ được đào tạo ban đầu và/hoặc đào tạo lại hằng năm

Đánh giá mức bao phủ năng lực tối thiểu về an toàn trong cơ sở.

Lập danh sách đào tạo theo vị trí nguy cơ; gắn tập huấn với tiếp nhận nhân viên mới; tổ chức đào tạo bổ sung cho nhóm vắng/chưa đạt.

QT10.2

Tỷ lệ khoa/phòng nguy cơ được giám sát tuân thủ phòng ngừa chuẩn định kỳ và được phản hồi kết quả

Đánh giá việc duy trì giám sát thực hành an toàn thay vì chỉ ban hành quy định.

Chuẩn hóa bảng kiểm; công khai kết quả theo khoa/phòng; giám sát đột xuất tại điểm nguy cơ cao; lặp lại sau can thiệp.

QT10.3

Tỷ lệ ca phơi nhiễm nghề nghiệp được báo cáo và xử trí đúng quy trình trong 72 giờ đầu

Phản ánh mức độ đáp ứng kịp thời đối với tai nạn nghề nghiệp có nguy cơ lây nhiễm qua máu, dịch cơ thể.

Thiết lập quy trình ngoài giờ; công khai số điện thoại đầu mối; mô phỏng diễn tập; duy trì cơ số PEP sẵn có 24/7.

QT10.4

Tỷ lệ sự cố y khoa nghiêm trọng hoặc thuộc danh mục bắt buộc được phân tích nguyên nhân gốc rễ và ban hành CAPA đúng hạn

Đánh giá mức độ chuyển hóa báo cáo sự cố thành hành động cải tiến cụ thể.

Chuẩn hóa ngưỡng kích hoạt RCA; phân công đầu mối theo dõi CAPA; kiểm tra tiến độ hằng tháng đến khi hoàn thành.

KQ10.1

Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế

Là chỉ số kết quả lõi phản ánh tuân thủ phòng ngừa chuẩn tại điểm chăm sóc.

Giám sát trực tiếp theo “5 thời điểm”; phản hồi tại chỗ; đặt dung dịch vệ sinh tay thuận tiện; truyền thông nhắc nhở liên tục.

KQ10.2

Tỷ lệ tháng không bị thiếu phương tiện/vật tư thiết yếu phục vụ phòng ngừa chuẩn và xử trí sau phơi nhiễm tại điểm sử dụng

Đánh giá mức độ sẵn có liên tục của nguồn lực an toàn tối thiểu.

Dự báo nhu cầu theo mức sử dụng thực tế; tồn kho an toàn; cảnh báo hạn dùng; điều phối liên khoa/phòng kịp thời.

KQ10.3

Tỷ lệ ca phơi nhiễm nghề nghiệp có chỉ định PEP hoàn tất đủ 28 ngày điều trị và theo dõi lại theo quy định

Phản ánh chất lượng toàn bộ chuỗi xử trí sau phơi nhiễm, từ tư vấn, cấp thuốc đến theo dõi tuân thủ.

Nhắc hẹn chủ động; tư vấn tác dụng không mong muốn; theo dõi qua điện thoại/tin nhắn; phối hợp khoa/phòng chủ quản để giữ liên lạc.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Ban Giám đốc

Phê duyệt và chỉ đạo chung việc thực hiện tiêu chuẩn; bảo đảm nguồn lực, cơ số thuốc - vật tư; thúc đẩy văn hóa an toàn và cơ chế báo cáo không đổ lỗi.

Hội đồng/Khoa/Tổ KSNK

Xây dựng, cập nhật và tổ chức triển khai quy định phòng ngừa chuẩn; giám sát tuân thủ; phản hồi kết quả; phối hợp xử trí phơi nhiễm nghề nghiệp.

Phòng/Trung tâm Quản lý chất lượng

Vận hành hệ thống báo cáo sự cố; điều phối phân loại, RCA và theo dõi thực hiện CAPA; tổng hợp, phân tích và báo cáo chỉ số an toàn.

Trưởng khoa/phòng nguy cơ

Phổ biến quy định tới nhân viên; bảo đảm sẵn có phương tiện tại đơn vị; kiểm tra tuân thủ; hỗ trợ báo cáo ngay khi có phơi nhiễm hoặc sự cố.

Khoa Dược và Phòng Xét nghiệm

Bảo đảm cung ứng liên tục thuốc PEP, vắc xin HBV, vật tư và xét nghiệm nền/theo dõi; cảnh báo sớm nguy cơ thiếu thuốc, vật tư hoặc chậm trả kết quả.

Nhân viên y tế, người học, người lao động

Tuân thủ nghiêm quy định, tham gia đầy đủ đào tạo và giám sát; chủ động báo cáo ngay phơi nhiễm/sự cố; hợp tác theo dõi đầy đủ sau phơi nhiễm.

Phòng Tổ chức cán bộ/Đơn vị an toàn lao động

Phối hợp quản lý hồ sơ sức khỏe nghề nghiệp, tiêm phòng viêm gan B cho nhân viên, nhắc đào tạo định kỳ và hỗ trợ các thủ tục liên quan tai nạn nghề nghiệp.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT11.1

Có đầu mối nhân sự và/hoặc mạng lưới chuyển gửi hoạt động cho 03 lĩnh vực: dinh dưỡng, tâm lý/tâm thần và hỗ trợ xã hội

Phản ánh mức sẵn sàng tổ chức để cung cấp chăm sóc toàn diện.

Rà soát sơ đồ nhân sự; ký kết/quy chuẩn hóa kênh chuyển gửi; cập nhật đầu mối liên hệ hằng năm.

CT11.2

Có SOP/biểu mẫu còn hiệu lực về sàng lọc - tư vấn - chuyển gửi dinh dưỡng, sức khỏe tâm thần và hỗ trợ xã hội; có quy định xử trí trường hợp nguy cơ tự sát hoặc rối loạn tâm thần nặng

Chuẩn hóa thực hành chuyên môn và giảm bỏ sót trường hợp nguy cơ cao.

Rà soát, cập nhật tài liệu định kỳ; tập huấn bắt buộc cho bác sĩ, điều dưỡng, tư vấn viên.

CT11.3

Có phòng/khu vực tư vấn riêng tư, tài liệu truyền thông phù hợp và cơ chế ghi nhận - phản hồi sau chuyển gửi

Bảo đảm tính bí mật, liên tục của can thiệp và trải nghiệm dịch vụ của người bệnh.

Bố trí lại khu vực tư vấn; chuẩn hóa tài liệu; bắt buộc phản hồi kết quả chuyển gửi.

QT11.1

Tỷ lệ người bệnh HIV mới đăng ký điều trị được sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng trong lần khám đầu tiên hoặc trong 30 ngày đầu

Đánh giá việc tích hợp chăm sóc dinh dưỡng ngay từ đầu điều trị.

Lồng ghép trường bắt buộc trong phiếu khám đầu; cân đo tại buồng tiếp đón; đối soát danh sách người bệnh mới hằng tuần.

QT11.2

Tỷ lệ người bệnh HIV người lớn/vị thành niên đang quản lý được sàng lọc sơ bộ lo âu - trầm cảm ít nhất 01 lần/năm

Đo lường độ bao phủ sàng lọc sức khỏe tâm thần trong phòng khám HIV.

Tích hợp câu hỏi sàng lọc vào tái khám định kỳ; tập huấn tư vấn viên; dùng cảnh báo quá hạn trên phần mềm.

QT11.3

Tỷ lệ người bệnh HIV được đánh giá nhu cầu hỗ trợ xã hội/yếu tố cản trở tuân thủ điều trị ít nhất 01 lần/năm

Cho biết mức độ nhận diện các rào cản xã hội ảnh hưởng tiếp cận và tuân thủ điều trị.

Chuẩn hóa bộ câu hỏi ngắn; phân công điều dưỡng/tư vấn viên thực hiện trước khi bác sĩ khám; tái đánh giá tối thiểu hằng năm.

QT11.4

Tỷ lệ người bệnh có nhu cầu được ghi nhận về dinh dưỡng, tâm lý hoặc xã hội được tư vấn và/hoặc chuyển gửi phù hợp trong vòng 30 ngày

Phản ánh khả năng biến sàng lọc thành hành động can thiệp thực tế.

Lập danh sách ca cần can thiệp; nhắc hẹn chủ động; yêu cầu phản hồi từ đơn vị nhận chuyển gửi; giao quản lý ca cho đầu mối cụ thể.

KQ11.1

Tỷ lệ người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng được đánh giá lại sau 6- 12 tháng và có tình trạng dinh dưỡng cải thiện hoặc ổn định, không xấu đi

Đánh giá hiệu quả thực tế của hoạt động tư vấn và hỗ trợ dinh dưỡng.

Theo dõi thuần tập nguy cơ cao; phối hợp khoa dinh dưỡng; tăng cường hỗ trợ bữa ăn/bổ sung khi có chỉ định.

KQ11.2

Tỷ lệ người bệnh có kết quả sàng lọc gợi ý rối loạn lo âu hoặc rối loạn trầm cảm được đánh giá lại sau can thiệp và có mức độ triệu chứng giảm hoặc ổn định, không xấu đi

Đánh giá đầu ra lâm sàng gần của can thiệp sức khỏe tâm thần tại phòng khám HIV.

Duy trì lịch tái lượng giá; phối hợp tâm lý - tâm thần; ưu tiên can thiệp nhóm nguy cơ bỏ trị hoặc có biểu hiện nặng.

KQ11.3

Tỷ lệ người bệnh hài lòng với khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc toàn diện HIV tại cơ sở

Phản ánh trải nghiệm người bệnh và mức độ thân thiện - thuận tiện của dịch vụ toàn diện.

Khảo sát định kỳ; phân tích góp ý theo nhóm đối tượng; cải thiện luồng khám, bảo mật, thái độ phục vụ và tư vấn sau phản hồi.

Bên liên quan

Trách nhiệm chính

Ban Giám đốc/Hội đồng quản lý chất lượng

Phê duyệt tiêu chuẩn, bảo đảm nguồn lực, tổ chức giám sát và sử dụng dữ liệu chỉ số để chỉ đạo cải tiến chất lượng.

Phòng khám/Khoa điều trị HIV

Thực hiện sàng lọc, ghi chép bệnh án, tư vấn ban đầu, chỉ định chuyển gửi và theo dõi các trường hợp nguy cơ cao.

Điều dưỡng/Tư vấn viên HIV

Thực hiện cân đo, sàng lọc tâm lý - xã hội, nhắc hẹn, quản lý ca bỏ hẹn và phối hợp với đồng đẳng/CBO để tái kết nối điều trị.

Khoa Dinh dưỡng/Chuyên gia dinh dưỡng

Đánh giá chuyên sâu, tư vấn chế độ ăn, chỉ định bổ sung dinh dưỡng và hỗ trợ theo dõi đáp ứng.

Khoa Tâm thần/Tâm lý lâm sàng

Đánh giá, tư vấn, điều trị hoặc hội chẩn các trường hợp có lo âu, trầm cảm, nguy cơ tự sát hoặc rối loạn tâm thần khác.

Công tác xã hội/Bảo hiểm y tế/CBO, đồng đẳng viên

Kết nối nguồn hỗ trợ xã hội, BHYT, đi lại, nhà ở, việc làm, hỗ trợ tâm lý xã hội và giảm kỳ thị trong cộng đồng.

Sở Y tế/CDC tỉnh, thành phố

Hướng dẫn chuyên môn, đào tạo, giám sát và hỗ trợ xây dựng mạng lưới chuyển gửi trên địa bàn.

Người bệnh và gia đình/người hỗ trợ điều trị

Chủ động chia sẻ khó khăn, tham gia sàng lọc và can thiệp, tuân thủ hẹn tái khám và phản hồi về chất lượng dịch vụ.

Mã

Tên chỉ số

Ý nghĩa

Biện pháp cải tiến gợi ý

CT12.1

Có đầy đủ hướng dẫn/SOP và biểu mẫu tích hợp về sàng lọc, quản lý, chuyển gửi BKLN trong phòng khám HIV

Phản ánh mức sẵn sàng chuyên môn và tính chuẩn hóa của dịch vụ tích hợp HIV - BKLN.

Rà soát, cập nhật tài liệu ít nhất hằng năm; phổ biến bắt buộc cho bác sĩ, điều dưỡng, tư vấn viên.

CT12.2

Có đủ trang thiết bị, xét nghiệm cơ bản và công cụ đánh giá yếu tố nguy cơ hành vi liên quan bệnh không lây nhiễm để triển khai gói sàng lọc BKLN tối thiểu

Bảo đảm khả năng triển khai gói sàng lọc BKLN tối thiểu một cách liên tục, không trùng với sàng lọc sức khỏe tâm thần của Tiêu chuẩn 11.

Thiết lập danh mục thiết bị tối thiểu; bảo trì định kỳ; chuẩn hóa biểu mẫu khai thác yếu tố nguy cơ; ký hợp đồng hoặc luồng xét nghiệm ổn định.

CT12.3

Có mạng lưới chuyển gửi và cơ chế phản hồi đối với người bệnh HIV có BKLN hoặc nghi BKLN

Giảm bỏ sót người bệnh cần chuyên khoa, tăng tính liên tục của chăm sóc.

Chuẩn hóa phiếu chuyển gửi; quy định thời hạn phản hồi; đầu mối theo dõi từng ca.

QT12.1

Tỷ lệ người bệnh HIV đang quản lý được đo huyết áp, cân nặng và tính BMI ít nhất 01 lần trong 06 tháng qua

Là lớp sàng lọc cơ bản nhất để phát hiện tăng huyết áp và thừa cân/béo phì.

Chuẩn hóa quy trình tại bàn tiếp đón; không đóng hồ sơ khám khi thiếu sinh hiệu; đối soát hằng tuần.

QT12.2

Tỷ lệ người bệnh HIV được xét nghiệm glucose máu đói định kỳ trong 12 tháng qua

Đánh giá mức độ bao phủ sàng lọc đái tháo đường và rối loạn đường huyết.

Lập danh sách đến hạn xét nghiệm; ghép lịch lấy máu với lịch khám; nhắc hẹn trước tái khám.

QT12.3

Tỷ lệ người bệnh HIV được đánh giá chức năng thận bằng creatinine huyết thanh và eGFR theo quy định

Giúp phát hiện sớm bệnh thận mạn và điều chỉnh ARV/thuốc dùng kèm an toàn.

Cảnh báo tự động người bệnh dùng TDF/TAF hoặc có tăng huyết áp, đái tháo đường; hội chẩn sớm khi eGFR giảm.

QT12.4

Tỷ lệ người bệnh đủ điều kiện được xét nghiệm lipid máu đúng định kỳ

Đánh giá việc phát hiện và theo dõi rối loạn lipid máu trong nhóm có nguy cơ cao.

Phân tầng nguy cơ tim mạch khi tái khám; tạo thuần tập người bệnh ≥40 tuổi và người dùng PI/TAF cần theo dõi.

QT12.5

Tỷ lệ người bệnh HIV được đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa và hành vi nguy cơ liên quan BKLN ít nhất 01 lần trong năm

Giúp nhận diện yếu tố nguy cơ BKLN để tư vấn dự phòng và phân tầng theo dõi; tránh trùng lặp với sàng lọc lo âu/trầm cảm tại Tiêu chuẩn 11.

Lồng ghép bộ câu hỏi ngắn vào tái khám định kỳ; tập huấn điều dưỡng/tư vấn viên; tạo cảnh báo quá hạn trên phần mềm.

QT12.6

Tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV đủ điều kiện được tư vấn và giới thiệu/chuyển gửi sàng lọc ung thư cổ tử cung đúng hạn

Phù hợp vai trò của phòng khám HIV: nhận diện, tư vấn, chuyển gửi và theo dõi phản hồi, không bắt buộc mọi cơ sở tự triển khai kỹ thuật sàng lọc.

Lập danh sách phụ nữ đủ điều kiện; phối hợp sản phụ khoa/ung bướu; theo dõi phản hồi sau chuyển gửi.

QT12.7

Tỷ lệ người bệnh HIV có BKLN hoặc yếu tố nguy cơ cao được tư vấn, điều trị hoặc chuyển gửi và có phản hồi sau can thiệp

Đo lường tính đầy đủ của chuỗi chăm sóc sau sàng lọc, tránh dừng lại ở phát hiện đơn thuần.

Chỉ định đầu mối theo dõi sau kết quả bất thường; quy định phản hồi bắt buộc; rà soát danh sách tồn đọng mỗi tháng.