Quyết định 2480/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh - Tập 1.1” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ THẦN KINH - TẬP 1.1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số 25/2026/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 01/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư số 42/2025/TT-BYT quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt;

Căn cứ Biên bản họp ngày 26/01/2024; 24/6/2024; 30/7/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh” và Công văn số 2121/VĐ-KHTH ngày 09/04/2026 của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức gửi dự thảo quy trình kỹ thuật Chương Thần kinh;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh - Tập 1.1”, gồm 47 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh - Tập 1.1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế một phần các quy trình thuộc Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa, chuyên ngành Thần kinh” (Danh sách kèm theo).

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Danh sách Quy trình kỹ thuật đã ban hành thuộc Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế được thay thế theo Quyết định số: 2480/QĐ-BYT ngày 04/08/2026

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ THẦN KINH TẬP 1.1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2480/QĐ-BYT ngày 04 tháng 8 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật là tài liệu chuyên môn hướng dẫn thực hiện quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh trên lâm sàng, đồng thời là tài liệu để hỗ trợ công tác giảng dạy, đào tạo thực hiện kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được Bộ Y tế ban hành nhằm chuẩn hóa thực hiện quy trình kỹ thuật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Đây là công cụ để làm căn cứ đánh giá sự tuân thủ thực hiện kỹ thuật hoặc kiểm định lâm sàng, xác định rõ các hoạt động cần phải thực hiện, phân công rõ trách nhiệm, kiểm tra giám sát và bố trí hợp lý nguồn lực, giảm thiểu tối đa biến cố bất lợi.

Để chuẩn hóa quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh về thần kinh, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Nội Thần kinh, gồm Viện Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó Viện Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các bệnh viện được giao đã huy động và phân công các phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa Thần kinh để biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; thực hiện biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên soạn rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước và nước ngoài để cập nhật.

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ THẦN KINH - TẬP 1.1”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số 25/2026/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 01/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư số 42/2025/TT-BYT quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt;

Căn cứ Biên bản họp ngày 26/01/2024; 24/6/2024; 30/7/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh” và Công văn số 2121/VĐ-KHTH ngày 09/04/2026 của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức gửi dự thảo quy trình kỹ thuật Chương Thần kinh;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh - Tập 1.1”, gồm 47 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh - Tập 1.1” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế một phần các quy trình thuộc Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa, chuyên ngành Thần kinh” (Danh sách kèm theo).

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Danh sách Quy trình kỹ thuật đã ban hành thuộc Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế được thay thế theo Quyết định số: 2480/QĐ-BYT ngày 04/08/2026

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ THẦN KINH TẬP 1.1

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2480/QĐ-BYT ngày 04 tháng 8 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

LỜI NÓI ĐẦU

Hướng dẫn quy trình kỹ thuật là tài liệu chuyên môn hướng dẫn thực hiện quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh trên lâm sàng, đồng thời là tài liệu để hỗ trợ công tác giảng dạy, đào tạo thực hiện kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được Bộ Y tế ban hành nhằm chuẩn hóa thực hiện quy trình kỹ thuật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Đây là công cụ để làm căn cứ đánh giá sự tuân thủ thực hiện kỹ thuật hoặc kiểm định lâm sàng, xác định rõ các hoạt động cần phải thực hiện, phân công rõ trách nhiệm, kiểm tra giám sát và bố trí hợp lý nguồn lực, giảm thiểu tối đa biến cố bất lợi.

Để chuẩn hóa quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh về thần kinh, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Nội Thần kinh, gồm Viện Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó Viện Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các bệnh viện được giao đã huy động và phân công các phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa Thần kinh để biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; thực hiện biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên soạn rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước và nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Nội Thần kinh với sự tham gia của đại diện một số vụ, cục chức năng của Bộ Y tế, các chuyên gia hàng đầu về Nội Thần kinh. Các thành viên chuyên môn đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Thần kinh - Tập 1.1” được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh) đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 47 quy trình kỹ thuật và được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kể từ ngày ký ban hành.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về tâm thần và tâm lý lâm sàng, đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Viện Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai.

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, 138A Giảng Võ, Thành phố Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Nguyên tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;

b) Thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn biến lâm sàng, … và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Ngoài địa điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng phẫu thuật), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh,... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.

b) Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho các quy trình kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.

c) Quy trình kỹ thuật của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết định này.

d) Người thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời người hành nghề với các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình kỹ thuật chỉ được thực hiện kỹ thuật khi có phạm vi hành nghề phù hợp theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo quy định hiện hành.

e) Trong quá trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

PHỤ LỤC DANH MỤC KỸ THUẬT

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

1. CHỌC DỊCH NÃO TỦY THẮT LƯNG

2. ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG MÁY

3. GHI ĐIỆN NÃO GIẤC NGỦ 

4. GHI ĐIỆN NÃO THƯỜNG QUY  

5. KỸ THUẬT HOLTER ĐIỆN NÃO

6. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO BẰNG ĐIỆN NÃO ĐỒ

7. GHI ĐIỆN NÃO BỀ MẶT VỎ NÃO

8. GHI ĐIỆN NÃO VIDEO

9. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

10. PHONG BẾ CÁC DÂY- RỄ THẦN KINH CỦA ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG - CÙNG ĐIỀU TRỊ CÁC CHỨNG ĐAU MẠN TÍNH VÙNG DƯỚI CƠ THỂ

11. PHONG BẾ CÁC DÂY- RỄ THẦN KINH ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐIỀU TRỊ CÁC CHỨNG ĐAU VÙNG VAI, CÁNH TAY

12. PHONG BẾ ĐÁM RỐI CỔ ĐIỀU TRỊ CHỨNG BỆNH ĐAU VÙNG CỔ, VAI, SAU TAI….. 

13. PHONG BẾ DÂY THẦN KINH GIỮA TẠI CỔ TAY ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 

14. KỸ THUẬT TIÊM BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH

15. KỸ THUẬT TIÊM BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

16. KỸ THUẬT TIÊM BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ

17. ĐO ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO XÂM LẤN

18. ĐO ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO XÂM LẤN

19. ĐO ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO KHÔNG XÂM LẤN

20. ĐO ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐỘT QUỴ CẤP

21. TEST CHẾT NÃO

22. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO TRÊN LÂM SÀNG

23. KỸ THUẬT HOLTER SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ

24. KỸ THUẬT SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ

25. KỸ THUẬT TIÊU SỢI HUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ

26. KỸ THUẬT ĐO PHẢN XẠ NHẮM MẮT

27. KỸ THUẬT GHI DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC THẦN KINH CHI TRÊN..

28. KỸ THUẬT KÍCH THÍCH THẦN KINH LẶP LẠI LIÊN TIẾP

29. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ĐỘC

30. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN NHƯỢC CƠ BẰNG THUỐC

31. KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẦN KINH THỰC VẬT BẰNG ĐIỆN CƠ

32. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN THẾ GỢI THỊ GIÁC

33. NGHIỆM PHÁP ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUỐT TẠI GIƯỜNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

34. TIÊM NGOÀI MÀNG CỨNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CT SCAN

35. GHI ĐIỆN CƠ BẰNG ĐIỆN CỰC KIM  

36. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT CHỈ HUY THEO ĐÍCH XÂM LẤN

37. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT CHỈ HUY THEO ĐÍCH KHÔNG XÂM LẤN

38. KỸ THUẬT ĐO CHỈ SỐ PHỔ KÉP (BIS) TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG NÃO CẤP

39. KỸ THUẬT GHI DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC THẦN KINH CHI DƯỚI

40. KỸ THUẬT GHI CÁC ĐÁP ỨNG MUỘN: SÓNG F VÀ PHẢN XẠ H

41. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN THẾ GỢI THÍNH GIÁC  

42. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN THẾ CẢM GIÁC THÂN THỂ BẰNG ĐIỆN CƠ

43. TIÊM BOTULINUM TOXIN VÀO CƠ THÀNH BÀNG QUANG ĐỂ ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG TĂNG HOẠT ĐỘNG

44. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ, LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ, CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG KHÁC VÀ ĐAU NGUYÊN NHÂN THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VÀ ĐIỆN CƠ

45. ĐO ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH VẬN ĐỘNG

46. DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI

47. ĐIỆN CƠ ĐÁY CHẬU ( EMG)

PHỤ LỤC

DANH MỤC KỸ THUẬT

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

1. CHỌC DỊCH NÃO TỦY THẮT LƯNG

2. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Chọc dịch não tủy thắt lưng là kỹ thuật đưa kim chọc dò vào khoang dưới nhện tủy sống qua khe gian đốt sống thắt lưng.

- Mục đích: để lấy mẫu dịch não tủy làm xét nghiệm và đánh giá áp lực, màu sắc, tính chất của dịch não tủy.

3. CHỈ ĐỊNH

- Khi nghi ngờ các bệnh lý thần kinh:

+ Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thần kinh, xơ cứng rải rác…

+ Hội chứng ép tủy, giãn não thất áp lực bình thường.

+ Nghi ngờ chảy máu dưới nhện có kết quả chụp cắt lớp vi tính bình thường

+ Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa xác định nguyên nhân: co giật, trạng thái động kinh, rối loạn ý thức…

- Theo dõi kết quả điều trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…).

4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tăng áp lực nội sọ nặng có thể dẫn đến thoát vị qua lều hoặc thoát vị tiểu não sau chọc dịch.

- Nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm vùng chọc kim lấy dịch não tủy

5. THẬN TRỌNG

- Nguy cơ chảy máu: bệnh lý của máu dễ gây chảy máu, đang dùng thuốc chống đông,… cân nhắc điều chỉnh đông máu trước khi chọc.

- Người bệnh suy chức năng tim phổi hoặc suy hô hấp, có thể trầm trọng hơn vì nằm nghiêng khi chọc dịch não tủy.

- Bệnh nhân rối loạn ý thức mà chưa có xét nghiệm đánh giá tình trạng tăng áp lực nội sọ.

6. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc chống sốc và gây tê.

5.3. Thiết bị y tế

- Kim chọc dò các cỡ.

- Bơm tiêm 5 ml kèm kim.

- Bộ dụng cụ chọc dò (panh, kẹp phẫu tích).

- Săng có lỗ.

- Gạc, bông cồn.

- Găng tay khám, găng vô khuẩn.

- Ống nghiệm đựng dịch não tủy.

5.4. Người bệnh

- Cho người bệnh soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê.

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên).

- Tư thế người bệnh nằm nghiêng, lưng quay ra sát thành giường, co hai đầu gối sát bụng, cẳng chân sát đùi, hai tay ôm đầu gối, đầu gấp vào ngực, lưng cong tối đa (có nhân viên giữ khi người bệnh không phối hợp).

5.5. Hồ sơ bệnh án

Ghi nhận xét tình trạng người bệnh và kiểm tra các chống chỉ định chọc dịch não tủy

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 15 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Kiểm tra hồ sơ, người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định, không có chống chỉ định.

7. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Xác định vị trí và đường chọc

- Vị trí: thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5, L5 - S1

- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các trường hợp người bệnh bị thoái hoá cột sống nặng hoặc không thể nằm co được...) có thể chọc theo đường bên.

6.2. Bước 2: Sát trùng

- Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim, lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần.

- Phủ săng có lỗ, để hở vùng chọc. Người làm thủ thuật ngồi phía sau lưng người bệnh, tay thuận cùng chiều với chân người bệnh.

6.3. Bước 3: Gây tê

- Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên) theo 2 thì: thì đầu gây tê trong da, sau đó gây tê theo đường chọc kim, có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.

6.4. Bước 4: Tiến hành chọc dò

- Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc dò dịch não tủy. Thao tác chọc được tiến hành theo 2 thì:

+ Thì qua da: Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mặt vát của kim hướng lên trên song song với trục cột sống, mu bàn tay phải tựa trên da lưng người bệnh để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim qua da. Để kim vuông góc với mặt da và chọc nhanh qua da.

+ Thì đưa kim vào khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch về phía đầu người bệnh khoảng 15°, đẩy kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng cứng cảm nhận một sức cản lại thì dừng lại.

+ Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện thì rút từ từ thông nòng của kim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt, tiến hành lấy dịch não tủy làm xét nghiệm.

- Sau khi lấy dịch não tủy xong đóng nòng kim loại và rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ chọc kim. Cho người bệnh nằm tại giường, đầu không gối cao.

- Ghi nhận xét vào bệnh án vị trí chọc dịch, màu sắc và tốc độ chảy của dịch não tủy, tai biến trong quá trình chọc và xử trí

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

8. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Tê bì, giật chân do kim chạm rễ thần kinh.

Xử trí: Điều chỉnh lại vị trí kim chọc dò

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đau đầu sau chọc dò dịch não tủy: thường mất đi trong vòng hai đến tám ngày có thể kèm chóng mặt, ù tai, buồn nôn, nôn… do áp lực giảm vì lấy nhiều hoặc bị rò qua lỗ chọc kim, do đi lại sớm.

Xử trí: dùng thuốc giảm đau, truyền dịch

- Đau lưng do kim to, chạm xương, chạm rễ thần kinh.

Xử trí: dùng thuốc giảm đau

- Tụt kẹt não: gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, đặc biệt ở người bệnh có hội chứng tăng áp lực nội sọ.

Xử trí: Chống phù não, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn

7.3. Biến chứng muộn

- Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...).

Xử trí: kháng sinh, kháng viêm

- Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện)

Xử trí: như trong bệnh lý chảy máu não

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Quang Cường (2010), Triệu chứng học thần kinh, dịch não tủy, Nhà xuất bản y học. 192 - 201.

2. Gorelick PB, Biller J (1986), Lumbar puncture. Technique, indications, and complications. Postgrad Med; 79:257.

3. Sempere, AP; Berenguer-Ruiz, L; Lezcano-Rodas, M; Mira-Berenguer, F; Waez, M (2007 Oct 1-15). "[Lumbar puncture: its indications, contraindications, complications and technique]". Revista de neurologia 45(7): 433-6. PMID 17918111.

2. ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG MÁY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: là kỹ thuật đo áp lực nội sọ bằng máy thông qua một ống thông được đặt vào nhu mô não hay não thất kết nối với máy đo áp lực.

- Mục đích: đo trực tiếp áp lực bên trong hộp sọ. Là cơ sở để có chỉ định điều trị ngoại khoa khi tình trạng tăng áp lực nội sọ không còn đáp ứng với điều trị nội khoa. Qua ống thông đặt vào não thất đo áp lực nội sọ có thể dẫn lưu dịch não tủy làm giảm áp lực nội sọ.

2. CHỈ ĐỊNH

- Trường hợp chấn thương sọ não nặng có:

- Glasgow < 9 điểm.

+ Tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vi tính (nhưng không có chỉ định phẫu thuật).

+ Hình ảnh bình thường trên phim chụp cắt lớp vi tính nhưng có dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt vận động, giãn đồng tử.

+ Theo dõi sau mổ chấn thương sọ não.

- Đột quỵ chảy máu trong não, chảy máu não thất hay nhồi máu não diện rộng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Những thương tổn, chấn thương sọ não có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu, cần điều chỉnh các rối loạn đông máu trước khi tiến hành thủ thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc và hóa chất

- Thuốc sát khuẩn: povidone iodine, cồn 70°…

- Dung dịch natri clorid 0,9%, ringerlactat…

5.3. Thiết bị y tế

- Bông, gạc, bơm tiêm, dao phẫu thuật…

- Máy theo dõi.

- Máy đo áp lực nội sọ.

- Bộ khoan sọ bằng tay.

- Bộ dụng cụ: Cảm biến đo áp lực nội sọ bao gồm 3 loại:

+ Cảm biến vào trong não thất: chính xác, có dẫn lưu dịch não tủy để điều trị tăng áp lực nội sọ. Nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

+ Cảm biến vào trong nhu mô não: Thông dụng, dễ làm.

+ Cảm biến ở ngoài hoặc dưới màng cứng: Không chính xác bằng 2 loại

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, đủ điều kiện về chỉ định và chống chỉ định của thủ thuật. chuẩn bị tư thế người bệnh, vệ sinh và sát trùng vị trí định đặt ống thông (vị trí đặt ống thông nên ở bán cầu não không ưu thế).

- Người bệnh được lắp máy theo dõi theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ và SpO2 trong quá trình tiến hành thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế

- Cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm cơn, ngày giờ ghi điện não đồ video.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: họ tên người bệnh đối chiếu với vòng định danh người bệnh và hồ sơ bệnh án, đúng chẩn đoán, yêu cầu thủ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Chuẩn bị tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu thẳng, cao hơn chân khoảng 15-30°.

6.2. Tiến hành đặt ống thông đo áp lực nội sọ

Bước 1: Khởi động máy đo áp lực nội sọ

Bước 2: Rạch da khoảng 1cm, cầm máu

Bước 3: Khoan sọ 1 lỗ bằng hệ thống khoan của bộ camino ở vị trí cần đặt ống thông.

Bước 4: Lắp hệ thống cố định ống thông, đặt ống thông vào nhu mô não hay não thất sau khi đã chỉnh về vị trí 0.

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

Ngoài theo dõi liên tục áp lực nội sọ trên máy theo dõi thì phải theo dõi những tai biến có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng, dò dịch não tủy…

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu: Chụp cắt lớp sọ não kiểm tra, mổ lấy máu tụ, cầm máu, truyền máu khi có chỉ định…

- Nhiễm trùng: Kháng sinh theo phác đồ, tốt nhất dựa vào kháng sinh đồ

- Dò dịch não tủy: Thuốc lợi tiểu, khâu chỗ dò hoặc mổ vá dò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bradley MD. Global brain monitoring techniques. Neurology in clinical practice. 5th ed.

2. Brain Trauma Foundation (2007). Indications for Intracranial Pressure Monitoring. JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1.

3. Latronico, N, R. Marino. Bedside burr hole for intracranial pressure monitoring performed by anaesthetist-intensive care physicians. Extending the practice to the entire ICU team.

4. Martin Smith MBBS. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. International Anesthesia Research Society. 2008. Vol 106. No 1; 240 - 248.

5. N. Ross, MD, C.A. Eynon (2005). Intracranial pressure monitoring. Current Anaesthesia & Critical Care 16, 255-261.

3. GHI ĐIỆN NÃO GIẤC NGỦ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Ghi điện não giấc ngủ là phương pháp ghi kéo dài các hoạt động điện học của não khi ngủ.

- Mục đích: bộc lộ các bất thường khi ghi lại các sóng điện não trong giấc ngủ, đặc biệt có ý nghĩa lớn với một số dạng động kinh chỉ xuất hiện khi ngủ: Các động kinh nguyên phát ở trẻ nhỏ, hội chứng nhọn sóng liên tục trong giấc ngủ…

2. CHỈ ĐỊNH

- Bệnh động kinh (đặc biệt động kinh khi ngủ)

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Vết thương da đầu rộng

4. THẬN TRỌNG

Khi người bệnh xuất hiện cơn động kinh trong quá trình ghi, có nguy cơ ngã, bong điện cực, đứt dây dẫn… Cần theo dõi sát người bệnh trong quá trình ghi.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc: không

5.3. Thiết bị y tế

- Điện cực đĩa

- Điện cực kẹp tai, điện cực tim, điện cực cơ (nếu cần)

- Mũ lắp điện cực

- Dây cáp điện cực

- Gel dẫn truyền

- Khẩu trang, găng tay, giấy in

- Hệ thống máy điện não đồ

5.4. Người bệnh

- Cần gội sạch đầu và để khô tóc: giảm trở kháng chỗ tiếp xúc giữa điện cực và da đầu.

- Ngừng hoặc không dùng một số loại thuốc, đặc biệt các loại thuốc hướng thần. Tuy nhiên đối với thuốc chống động kinh không cần thiết phải ngừng.

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, nguy cơ có thể xảy ra,… để người bệnh yên tâm và hợp tác tốt.

- Người bệnh phải ngủ trong quá trình ghi

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế

- Cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm cơn, ngày giờ ghi điện não đồ video.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2-8 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và người bệnh. Người bệnh đã gội đầu sạch và yên tâm hợp tác

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.

6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết hoặc dung dịch natri clorid 0,9% làm sạch vị trí cần gắn điện cực.

6.3. Bước 3: Gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20

6.4. Bước 4: Đặt bệnh nhân nằm ngửa, trên gối mềm. Lắp các dây dẫn điện cực, dây đất, điện cực tim và cơ (nếu có)

6.5. Bước 5: Đưa toàn bộ dây điện cực về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.

6.6. Bước 6: Kiểm tra lại phần kết nối giữa hệ thống ghi với máy ghi điện não, trạm đọc điện não.

6.7. Bước 7: Test chuẩn máy, cài đặt các thông số máy.

6.8. Bước 8: Tiến hành ghi điện não giấc ngủ: Ghi điện não theo các đạo trình chuẩn, trong quá trình ghi theo dõi các sóng điện não ở giai đoạn khác nhau của giấc ngủ (giấc ngủ không động mắt: gồm 4 giai đoạn chiếm 75%-90% thời lượng giấc ngủ và giấc ngủ động mắt).

6.9. Bước 9: Kết thúc ghi điện não: lưu lại bản ghi, tháo điện cực, vệ sinh da đầu người bệnh, vệ sinh điện cực.

6.10. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- In và đọc kết quả điện não bởi bác sĩ có chuyên môn về điện sinh lý não.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Theo dõi sự hợp tác của người bệnh trong quá trình ghi.

- Quan sát để phát hiện nhiễu, quan sát những bất thường trên bản ghi có tương ứng với những biểu hiện bất thường của người bệnh.

- Có cơn động kinh trong quá trình ghi và các biểu hiện nguy hiểm có thể có của người bệnh trong cơn động kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn sinh lý học. Sinh lý học tập II, Nhà xuất bản y học 2005.

2. Lê Quang Cường, Pièrre Jallon (2002): Điện não đồ lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.

3. Gastaut H (Ed): Handbook of electroencephalography and clinic neurophysiology, Amster, Elser, Vol 13.

4. GHI ĐIỆN NÃO THƯỜNG QUY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Ghi điện não là phương pháp ghi lại hoạt động điện học của não thông qua các điện cực đặt trên da đầu một cách chuẩn mực.

- Mục đích: chẩn đoán bệnh động kinh và định hướng một số nguyên nhân của tình trạng rối loạn ý thức.

2. CHỈ ĐỊNH

- Bệnh động kinh.

- Các trường hợp nghi ngờ tổn thương não

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Vết thương da đầu rộng

4. THẬN TRỌNG

Khi người bệnh xuất hiện cơn động kinh trong quá trình ghi, có nguy cơ ngã, bong điện cực, đứt dây dẫn… Cần theo dõi sát người bệnh trong quá trình ghi

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc: không

5.3. Thiết bị y tế

- Điện cực cầu hoặc điện cực đĩa

- Điện cực kẹp tai, điện cực tim, điện cực cơ (nếu cần)

- Mũ lắp điện cực

- Dây cáp điện cực

- Gel dẫn truyền

- Khẩu trang, giấy in

- Hệ thống máy điện não đồ

5.4. Người bệnh

- Cần gội sạch đầu và để khô tóc: giảm trở kháng chỗ tiếp xúc giữa điện cực và da đầu.

- Ngừng hoặc không dùng một số loại thuốc, đặc biệt các loại thuốc hướng thần. Tuy nhiên đối với thuốc chống động kinh không cần thiết phải ngừng.

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, các nghiệm pháp hoạt hóa, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra,...để người bệnh yên tâm và hợp tác tốt.

- Người bệnh nghỉ ngơi ít nhất 15 phút.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế

- Cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm cơn, ngày giờ ghi điện não đồ video.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 20-30 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và người bệnh. Người bệnh đã gội đầu sạch và yên tâm hợp tác

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.

6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết hoặc Natri clorid 0,9% làm sạch vị trí cần gắn điện cực.

6.3. Bước 3: Gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20

6.4. Bước 4: Đặt bệnh nhân nằm ngửa, trên gối mềm. Lắp các dây dẫn điện cực, dây đất, điện cực tim và cơ (nếu có)

6.5. Bước 5: Đưa toàn bộ dây điện cực về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.

6.6. Bước 6: Kiểm tra lại phần kết nối giữa hệ thống ghi với máy ghi điện não, trạm đọc điện não.

6.7. Bước 7: Test chuẩn máy, cài đặt các thông số máy.

6.8. Bước 8: Tiến hành ghi điện não thường quy, thời gian ghi khoảng 20 -30 phút

- Bệnh nhân nhắm mắt, thư giãn, bắt đầu ghi trong khoảng 5 phút

- Tiến hành các nghiệm pháp hoạt hóa:

+ Nhắm mở mắt: Yêu cầu bệnh nhân mở mắt trong khoảng 10 giây rồi nhắm mắt lại, ghi tiếp 5 phút.

+ Nghiệm pháp thở sâu: Làm 1-2 lần, cách nhau tối thiểu 1-2 phút, yêu cầu bệnh nhân thở chậm, sâu (thì thở ra mạnh hơn thở vào) trong khoảng 3-5 phút, ghi tiếp sau thở sâu tối thiểu 2 phút.

+ Kích thích ánh sáng ngắt quãng: Tiến hành cả khi bệnh nhân nhắm và mở mắt, kích thích ánh sáng trong dải tần số: 1-50 Hz

+ Lặp lại nghiệm pháp nhắm mở mắt một lần nữa trước khi kết thúc.

+ Các nghiệm pháp kích thích khác: trong trường hợp có rối loạn ý thức, cơn động kinh: đánh giá đáp ứng bằng kích thích gọi và/hoặc kích thích đau.

6.9. Bước 9: Kết thúc ghi điện não: lưu lại bản ghi, tháo điện cực, vệ sinh da đầu người bệnh, vệ sinh điện cực.

6.10. Bước 10: In và đọc kết quả điện não bởi bác sĩ có chuyên môn về điện sinh lý não.

6.11. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Theo dõi sự hợp tác của người bệnh trong quá trình ghi.

- Quan sát để phát hiện nhiễu, quan sát những bất thường trên bản ghi có tương ứng với những biểu hiện bất thường của người bệnh.

- Có cơn động kinh trong quá trình ghi và các biểu hiện nguy hiểm có thể có của người bệnh trong cơn động kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Sinh lý học. Sinh lý học tập II. Nhà xuất bản Y học. 2005.

2. Lê Quang Cường, Pièrre Jallon (2002). Điện não đồ lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

3. Bộ môn Thần Kinh - Trường Đại học Y Hà Nội. Động kinh. Nhà xuất bản Y học. 2005.

5. KỸ THUẬT HOLTER ĐIỆN NÃO

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Holter điện não là phương pháp ghi kéo dài hoạt động điện học của não thông qua các điện cực đặt trên da đầu một cách chuẩn mực mà không cần kỹ thuật viên phải theo dõi thường trực.

- Mục đích: Chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh động kinh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chẩn đoán xác định và theo dõi bệnh động kinh: ở người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị bệnh động kinh nhưng không kiểm soát được bệnh.

- Chẩn đoán phân loại cơn động kinh: trong trường hợp không đủ dữ kiện phân loại cơn trên lâm sàng và điện não đồ thường quy. Đây là yếu tố rất quan trọng cho việc lựa chọn thuốc điều trị phù hợp.

- Chẩn đoán phân biệt cơn động kinh với các cơn không phải nguồn gốc động kinh: các cơn rối loạn tâm thần kịch phát, các rối loạn vận động - hành vi trong giấc ngủ, cơn ngất, các cơn rối loạn vận động kịch phát khác.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Vết thương da đầu rộng.

4. THẬN TRỌNG

Ghi điện não là một thăm dò an toàn, không có nguy cơ đối với người bệnh.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc: không

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ máy ghi holter điện não

- Máy in

- Mũ lắp điện cực

- Điện cực và bộ dây mắc điện cực

- Gel dẫn truyền

- Băng keo, keo dính, gạc: cố định điện cực trên da đầu

- Giấy ghi điện não và mực in

- Hệ thống máy điện não

5.4. Người bệnh

- Cần gội sạch đầu và để khô tóc: giảm trở kháng chỗ tiếp xúc giữa điện cực và da đầu.

- Ngừng hoặc không dùng một số loại thuốc, đặc biệt các loại thuốc hướng thần. Tuy nhiên đối với thuốc chống động kinh không cần thiết phải ngừng.

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, các nghiệm pháp hoạt hóa, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra,... để người bệnh yên tâm và hợp tác tốt.

- Người bệnh được yêu cầu ghi lại chính xác toàn bộ lịch trình sinh hoạt trong ngày của mình để thuận lợi cho việc phiên giải kết quả của người đọc bản ghi

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế.

- Cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm cơn, ngày giờ ghi điện não đồ video.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 24 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và người bệnh. Người bệnh đã gội đầu sạch và yên tâm hợp tác

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.

6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết làm sạch vị trí cần gắn điện cực.

6.3. Bước 3: Sử dụng gel dẫn truyền gắn điện cực vào đúng vị trí trên mũ: số điện cực đặt thường ít hơn so với khi ghi điện não tiêu chuẩn (thông thường từ 13-15 điện cực).

6.4. Bước 4: Sử dụng gạc cắt miếng vuông nhỏ đặt lên vị trí gắn điện cực, dùng thêm băng keo để cố định điện cực đĩa. Dùng băng cuộn, băng dính cố định hệ thống điện cực đĩa.

6.5. Bước 5: Đưa toàn bộ dây điện cực về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.

6.6. Bước 6: Kiểm tra lại hệ thống ghi.

6.7. Bước 7: Test chuẩn máy, cài đặt các thông số máy.

6.8. Bước 8: Tiến hành ghi điện não, trong 30 phút đầu tiên, thực hiện các bước ghi như trong quy trình ghi điện não thường quy, làm các nghiệm pháp hoạt hóa: nhắm mở mắt, tăng thông khí, kích thích ánh sáng ngắt quãng (khi mở và nhắm mắt) với các tần số khác nhau.

6.9. Bước 9: Chuyển sang chế độ ghi holter điện não trước khi cho người bệnh về nhà. Khi về nhà: hạn chế vận động, đi lại để tránh nhiễu, cá sinh hoạt thiết yếu (ăn, ngủ, nghỉ) của cá nhân diễn ra bình thường. Yêu cầu ghi lại chính xác toàn bộ lịch trình sinh hoạt trong ngày của mình để thuận lợi cho việc phiên giải kết quả của người đọc bản ghi, hẹn người bệnh quay lại sau 24 giờ.

6.10. Kết thúc quy trình: khi người bệnh quay lại sau 24 giờ

- Tháo các điện cực, kiểm tra, đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi làm điện não. Đồng bộ dữ liệu về máy tính.

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- In và đọc kết quả điện não bởi bác sĩ có chuyên môn về điện sinh lý não.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Holter điện não là kỹ thuật an toàn, không có tai biến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Sinh lý học. Sinh lý học tập II. Nhà xuất bản Y học. 2005.

2. Lê Quang Cường, Pièrre Jallon (2002). Điện não đồ lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

3. Bộ môn Thần Kinh - Trường Đại học Y Hà Nội. Động kinh. Nhà xuất bản Y học. 2005.

6. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO BẰNG ĐIỆN NÃO ĐỒ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Chẩn đoán chết não bằng điện não đồ là kỹ thuật ghi lại hoạt động điện học của não trong đánh giá chết não.

- Mục đích: xác nhận mất chức năng não hoàn toàn qua hình ảnh điện não đồ phẳng, loại trừ các tình trạng giả chết não.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh hôn mê sâu và các đánh giá lâm sàng gợi ý chết não.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh hôn mê sâu nhưng đang sử dụng thuốc an thần

- Người bệnh hôn mê nhưng không phải hỗ trợ điều trị (bao gồm thuốc và các phương tiện hỗ trợ).

- Chưa có biểu hiện chết não trên lâm sàng

- Vết thương da đầu rộng

4. THẬN TRỌNG

Ghi điện não là một thăm dò an toàn, không có nguy cơ đối với người bệnh

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc: không

5.3. Thiết bị y tế

- Hệ thống máy ghi điện não

- Máy in

- Mũ lắp điện cực

- Điện cực và bộ dây mắc điện cực

- Gel dẫn truyền

- Giấy in

5.4. Người bệnh

- Người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới đầu.

- Đánh giá tình trạng chết não trên lâm sàng theo quy trình của Bộ y tế: đánh giá ý thức, thân nhiệt, khám các phản xạ thân não, khám tim mạch, khám nội khoa…

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế

- Cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), các thuốc đang dùng

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 02 lần, mỗi lần ít nhất 30 phút, cách nhau trên 4 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và người bệnh.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.

6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết hoặc dung dịch natri clorid 0,9% làm sạch vị trí cần gắn điện cực.

6.3. Bước 3: Gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20. Đặt các điện cực trên mũ: khoảng cách giữa 2 điện cực ít nhất 10 cm, cần ít nhất 8 điện cực (Fp1/FP2/C3/C4/P3/P4/O1/O2).

6.4. Bước 4: Đưa toàn bộ dây điện cực về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.

6.5. Bước 5: Kiểm tra lại phần kết nối giữa hệ thống ghi với máy ghi điện não

6.6. Bước 6: Trở kháng, test chuẩn máy, tốc độ ghi giấy, bộ lọc, độ nhạy của máy ghi:

- Trở kháng giữa các điện cực dưới 10000Ω và trên 100Ω.

- Độ nhạy phải đạt 2μV/mm

- Độ lọc tần số cao > 30 Hz và lọc tần số thấp < 1 Hz

6.7. Bước 7: Thời gian ghi ít nhất 30 phút, lặp lại quy trình test chẩn đoán chết não lần 2 với thời gian cách lần 1 ít nhất 4 giờ.

6.8. Bước 8: Tiến hành các nghiệm pháp hoạt hóa: test phản ứng điện não với các kích thích cảm giác (gây đau), kích thích thính giác, kích thích vùng hầu họng. Phải đánh dấu rõ trên bản ghi thời điểm kích thích trên bản ghi. Quan sát, theo dõi và ghi chép trong suốt quá trình ghi.

6.9. Bước 9: Kết thúc ghi điện não: lưu lại bản ghi, tháo điện cực, vệ sinh da đầu người bệnh, vệ sinh điện cực.

6.10. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- In và đọc kết quả điện não: bởi bác sĩ có chuyên môn về điện sinh lý não. Chẩn đoán chết não khi bản ghi điện não có hình ảnh mát sóng điện não (đẳng điện).

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Quan sát để phát hiện nhiễu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Sinh lý học. Sinh lý học tập II. Nhà xuất bản Y học. 2005.

2. Lê Quang Cường, Pièrre Jallon (2002). Điện não đồ lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

3. Bộ môn Thần Kinh - Trường Đại học Y Hà Nội. Động kinh. Nhà xuất bản Y học. 2005.

4. Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não, quyết định 32/2007/QĐ-BYT.

7. GHI ĐIỆN NÃO BỀ MẶT VỎ NÃO

1. ĐẠI CƯƠNG

Ghi điện não bề mặt vỏ não (electrocorticography - ECoG) là kỹ thuật được thực hiện trong phẫu thuật động kinh, bằng cách đặt các điện cực trực tiếp lên bề mặt vỏ não sau khi mở xương sọ để xác nhận các gai sóng động kinh - dấu ấn chẩn đoán điện sinh lý đặc thù và trực tiếp nhất cho tổn thương gây động kinh. Ghi điện não bề mặt vỏ não cho phép xác định vị trí và phạm vi lan rộng của tổn thương gây động kinh, sau khi đã có các thông tin ban đầu về tổn thương dựa trên các thăm dò trước phẫu thuật. Với các điện cực đặt trực tiếp lên vỏ não, kỹ thuật này có độ chính xác rất cao trong chẩn đoán do không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu thường gặp trong điện não thường quy với các điện cực đặt ngoài da đầu.

2. CHỈ ĐỊNH

Xác định vị trí và phạm vi lan rộng của tổn thương gây động kinh trong phẫu thuật động kinh, sau khi đã có các thông tin ban đầu về tổn thương từ các thăm dò trước phẫu thuật, nhất là trong các trường hợp sau đây:

- Tổn thương gây động kinh ngoài thùy thái dương

- Tổn thương không rõ ràng hoặc âm tính trên cộng hưởng từ.

- Tổn thương gây động kinh nằm sát hoặc chồng lấn vào các vùng chức năng về vận động và ngôn ngữ.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chưa xác định được tổn thương gây động kinh khu trú dựa trên các thăm dò trước phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 03 bác sĩ: chuyên khoa ngoại thần kinh (01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).

- 01 bác sĩ: chuyên khoa nội thần kinh được đào tạo về điện não

- 01 điều dưỡng/kỹ thuật viên: được đào tạo về ghi điện não

5.2. Thuốc

- Povidone iodine 10%

5.3. Vật tư

- Điện cực xoắn

- Điện cực đĩa

- Bộ điện cực bề mặt vỏ não

- Băng film trong suốt chống nước

- Băng dính.

- Các bộ dây kết nối điện cực (đồng bộ với các điện cực bề mặt vỏ não).

5.4. Trang thiết bị

- Hệ thống máy ghi điện não với 128 kênh ghi.

- 1 ổ cắm điện có tính năng chống nhiễu điện lưới trong phòng mổ.

5.5. Người bệnh

- Người bệnh, gia đình người bệnh được giải thích về kỹ thuật trước khi phẫu thuật động kinh, bao gồm: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật.

5.6. Hồ sơ bệnh án: Kiểm tra hồ sơ bệnh án và người bệnh: đúng người bệnh, hồ sơ bệnh án theo quy định.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Tùy thuộc từng bệnh nhân, độ khó của phẫu thuật, trung bình khoảng 4 giờ.

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật thần kinh.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị máy ghi điện vỏ não

- Đặt máy ở vị trí thuận tiện

- Nối điện hệ thống máy điện não vào ổ điện có tính năng chống nhiễu điện trong phòng mổ.

- Kỹ thuật viên khởi tạo chức năng ghi điện vỏ não trên máy ghi.

6.2. Bước 2: Chuẩn bị người bệnh

- Bác sĩ phẫu thuật trợ giúp thao tác trên người bệnh: Người bệnh được cố định trên bàn phẫu thuật, được gây mê theo quy trình phẫu thuật động kinh có ghi điện vỏ não. Đầu bệnh nhân được cố định bằng khung Mayfield, bộc lộ phẫu trường.

6.3. Bước 3: Đặt điện cực tham chiếu

- Kỹ thuật viên đặt 02 điện cực: 01 điện cực tham chiếu đặt đối bên với phẫu trường, 01 điện cực đất thường đặt phía sau đầu, cố định chắc chắn.

- Kỹ thuật viên đặt 02 điện cực theo dõi điện tim: 01 bên trái và 01 bên phải ngực, cố định chắc chắn bằng băng film trong suốt chống nước, băng dính.

6.4. Bước 4: Cài đặt chương trình và kiểm tra nhiễu

- Kỹ thuật viên cài đặt chương trình đơn cực và lưỡng cực dự kiến, kiểm tra nhiễu, kênh điện tim.

- Trong khi phẫu thuật viên mở xương sọ, bộc lộ bề mặt vỏ não, kỹ thuật viên và bác sĩ nội thần kinh theo dõi các tín hiệu trên màn hình, ghi chú các thông tin cần thiết, điều chỉnh các thông số máy nếu cần.

6.5. Bước 5: Đặt điện cực và ghi điện vỏ não trước khi cắt tổn thương

- Phẫu thuật viên chính đặt các điện cực phù hợp lên bề mặt vùng vỏ não đã bộc lộ cần thăm dò, cố định và giữ nguyên vị trí đặt ít nhất 5 phút, kết nối điện cực bề mặt vỏ não với các dây nối và hộp điện cực - máy điện não đồ.

- Bác sĩ gây mê giảm liều và tốc độ truyền thuốc gây mê để tạo điều kiện thuận lợi cho việc ghi nhận các sóng điện não bất thường.

- Kỹ thuật viên ghi nhận các sóng điện não bất thường, ghi chú các vị trí điện cực tương ứng và các thông tin có liên quan trên màn hình máy điện não.

6.6. Bước 6: Phân tích sóng điện não trước khi cắt tổn thương

- Bác sĩ nội thần kinh phân tích kết quả sóng điện não thu được.

- Phối hợp với bác sĩ gây mê để điều chỉnh liều các thuốc gây mê để có thể ghi được tốt các sóng điện não.

- Phối hợp với phẫu thuật viên chính để di chuyển các điện cực bề mặt vỏ não, mở rộng diện khảo sát sóng điện não và tham chiếu giữa các lần di chuyển để định khu chính xác vùng sinh động kinh.

- Nhóm làm việc quyết định vùng/vị trí tổn thương nào cần cắt, tương ứng với các sóng điện não bất thường.

6.7. Bước 7: Cắt tổn thương gây động kinh

- Bác sĩ phẫu thuật cắt tổn thương cần cắt lần 1 sau khi có kết quả phân tích điện não đồ bề mặt vỏ não.

- Có thể thực hiện cắt tổn thương nhiều lần tuỳ thuộc kết quả phân tích điện não đồ bề mặt ở các lần tiếp theo và đồng thuận của nhóm làm việc.

6.8. Bước 8: Ghi điện vỏ não sau cắt tổn thương

- Phẫu thuật viên chính đặt lại điện cực bề mặt lần lượt trên vỏ não xung quanh hố phẫu thuật sau cắt.

- Kỹ thuật viên ghi chú vị trí điện cực mới thay đổi.

- Bác sĩ nội thần kinh phân tích kết quả sóng điện não thu được.

- Có thể thực hiện bước này sau các lần cắt tiếp theo đến khi không còn ghi nhận các hoạt động sóng điện não kịch phát dạng sóng động kinh, hoặc nhóm làm việc quyết định ngừng phẫu thuật.

6.9. Bước 9: Kết thúc, thu dọn dụng cụ

- Ghi chú kết thúc bản ghi

- Tắt máy, thu dọn dụng cụ

- Tháo máy, thu hồi trang thiết bị

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong phẫu thuật

- Phù não, trong trường hợp thời gian thực hiện kỹ thuật và thời gian giảm thuốc gây mê kéo dài.

Xử trí: Cầm máu, chống phù não

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu, phù não.

Xử trí: Cầm máu, chống phù não

7.3. Biến chứng muộn:

- Nhiễm trùng.

Xử trí: điều trị kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tatsuya Tanaka, Kiyotaka Hashizume et al (1996). Intraoperative Electrocorticography in Children With Medically Intractable Epilepsy. Neuro med children (Tokyo), 36,440-446.

2. Abraham Kuruvilla & Roland Flink (2003). Intraoperative electrocorticography in epilepsy surgery: useful or not? Seizure, 2003; 12: 577-584.

3. Lei Ding, Christopher Wilke et al (2007). EEG Source Imaging: Correlate Source Locations and Extents with ECoG and Surgical Resections in Epilepsy Patients. J Clin Neurophysiol. 2007 April; 24(2): 130-136.

4. Bo Qiu, Shaowu Ou, Teng Song, Jinqu Hu, Lingtong You, Yong Wang, Yunjie Wang (2014). Intraoperative electrocorticography-guided microsurgical management for patients with onset of supratentorial neoplasms manifesting as epilepsy: a review of 65 cases. Epileptic Disorder 2014; 16 (2): 175-84.

5. Elaine Wyllie, H. Lüders, H. H. Morris (1998). Subdural Electrodes in the Evaluation for Epilepsy Surgery in Children and Adults. Neuropediatric,1988 V, 01.19, pp.80-8.

6. Timothy A. Pedley John S. Ebersole (2003), Current Practice of Clinical Electroencephalography, Third edition, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia. Chapter 20: Intracranial Electroencephalography, page 639 - 679.

7. Jason Chui, MBChB, FANZCA, FHKCA, * Pirjo Manninen, MD, FRCPC, *Taufik Valiante, MD, PhD, FRCS(C),† and Lashmi Venkatraghavan, MD, FRCA, FRCPC* (2013) The Anesthetic Considerations of Intraoperative Electrocorticography During Epilepsy Surgery. Anesth Analg; 117:479-86

8. GHI ĐIỆN NÃO VIDEO

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Ghi điện não video là kỹ thuật sử dụng một máy quay video kết nối đồng bộ với máy ghi điện não trong quá trình ghi lại điện học của não

- Mục đích: thông qua việc phân tích đồng thời bất thường trên điện não đồ với các bất thường trên lâm sàng, cho phép chẩn đoán xác định, chẩn đoán định khu ổ động kinh và chẩn đoán loại trừ các rối loạn giả động kinh khác.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chẩn đoán xác định bệnh động kinh: ở người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị bệnh động kinh nhưng không kiểm soát được cơn.

- Chẩn đoán phân loại động kinh: trong trường hợp không đủ dữ kiện phân loại động kinh trên lâm sàng và điện não đồ thường quy. Đây là yếu tố rất quan trọng cho việc lựa chọn thuốc điều trị phù hợp.

- Chẩn đoán phân biệt cơn động kinh với các cơn không có nguồn gốc động kinh: các cơn rối loạn tâm thần kịch phát, các rối loạn vận động - hành vi trong giấc ngủ, cơn ngất, các cơn rối loạn vận động kịch phát khác.

- Chuẩn bị cho phẫu thuật động kinh: là thăm dò không thể thiếu trước phẫu thuật động kinh kháng trị.

- Chẩn đoán trạng thái động kinh không co giật và theo dõi trạng thái động kinh co giật tại các đơn vị điều trị tích cực (ICU).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Vết thương da đầu rộng.

4. THẬN TRỌNG

Khi người bệnh xuất hiện cơn động kinh trong quá trình ghi, có nguy cơ ngã, bong điện cực, đứt dây dẫn… cần theo dõi sát trong quá trình ghi.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng/ kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc

- Các thuốc cần thiết mà người bệnh đang dùng.

5.3. Thiết bị y tế

- Điện cực đĩa

- Điện cực kẹp tai, điện cực tim, điện cực cơ (nếu cần)

- Gel dẫn truyền, gel tẩy da chết

- Gạc, băng cuộn, băng keo y tế

- Găng tay, khẩu trang, giấy in

- Hệ thống máy điện não đồ video hoàn chỉnh: bộ khuếch đại nhỏ gọn, có thể gắn trên người bệnh, di chuyển cùng với di chuyển của người bệnh, máy quay (camera) có tầm bao quát rộng toàn bộ trạng thái người bệnh, nút bấm báo động khi người bệnh lên cơn co giật hoặc có những bất thường khác.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, các nghiệm pháp hoạt hóa, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra,… để người bệnh yên tâm và hợp tác tốt.

- Cần gội sạch đầu và để khô tóc: giảm trở kháng chỗ tiếp xúc giữa điện cực và da đầu.

- Ngừng hoặc không dùng các loại thuốc hướng thần. Tuy nhiên đối với thuốc chống động kinh không cần thiết phải ngừng.

- Khuyến cáo nghỉ ngơi tại giường/ghế ghi điện não, tránh di chuyển, vận động và tránh sử dụng các thiết bị điện tử có thể gây nhiễu điện, đặc biệt khi thời gian ghi ngắn.

- Nếu cần ghi điện não trong giấc ngủ, người bệnh cần thức dậy sớm vào ngày ghi điện não (gây thiếu ngủ), đặc biệt khi thời gian ghi ngắn.

- Thường tiến hành ghi kéo dài trong nhiều giờ, cả ngày hoặc nhiều ngày, người bệnh cần chuẩn bị trước thức ăn-uống, đồ vệ sinh (đặc biệt ở trẻ nhỏ) và vật dụng cá nhân, mặc quần áo rộng, thoải mái.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế

- Cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử (bệnh, dùng thuốc), đặc điểm cơn, ngày giờ ghi điện não đồ video.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật:

Phụ thuộc vào mục đích chẩn đoán lâm sàng, tần suất xuất hiện cơn và yêu cầu đánh giá chuyên sâu, có thể là ghi điện não video thời gian ngắn 2-4 giờ, ghi điện não video thời gian trung bình khoảng 4-12 giờ, ghi điện não video kéo dài từ 24 giờ trở lên.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, các thuốc đang sử dụng, đối chiếu hồ sơ bệnh án/thông tin trên phiếu chỉ định và người bệnh. Người bệnh đã gội đầu sạch và yên tâm hợp tác

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Xác định và đánh dấu vị trí gắn điện cực điện não theo quy định quốc tế gọi là hệ thống 10-20.

6.2. Bước 2: Sử dụng gel tẩy da chết làm sạch vị trí cần gắn điện cực.

6.3. Bước 3: Sử dụng gel dẫn truyền gắn điện cực vào đúng vị trí.

6.4. Bước 4: Sử dụng gạc cắt miếng vuông nhỏ đặt lên vị trí gắn điện cực, dùng thêm băng keo để cố định điện cực đĩa. Dùng băng cuộn, băng dính cố định hệ thống điện cực đĩa.

6.5. Bước 5: Đưa toàn bộ dây điện cực về 1 phía người bệnh, cuốn gọn dây điện cực lại.

6.6. Bước 6: Kiểm tra lại máy quay (camera), hệ thống báo động và phần kết nối giữa chúng với máy ghi điện não, trạm đọc điện não.

6.7. Bước 7: Test chuẩn máy, cài đặt các thông số máy.

6.8. Bước 8: Tiến hành ghi điện não đủ thời gian theo các mốc thời gian khác nhau ghi trên phiếu chỉ định của bác sĩ lâm sàng: 8h-24 giờ hoặc nhiều ngày. Trong 30 phút đầu tiên, thực hiện các bước ghi như trong quy trình ghi điện não thường quy, làm các nghiệm pháp hoạt hóa: nhắm mở mắt, tăng thông khí, kích thích ánh sáng ngắt quãng (khi mở và nhắm mắt) với các tần số khác nhau.

6.9. Bước 9: Kết thúc quy trình ghi điện não video: lưu lại bản ghi, tháo điện cực, vệ sinh da đầu người bệnh, vệ sinh điện cực.

6.10. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

6.11. Đọc kết quả: Bác sĩ cần xem lại toàn bộ kết quả ghi (sóng điện não và hình ảnh video) trên trạm đọc, mô tả các hoạt động điện não bình thường và bất thường theo các đặc tính sau:

- Tần số: chu kỳ/giây hoặc Hz

- Biên độ của các sóng tính theo volt

- Hình thái sóng: nhọn, gai, phức hợp

- Vị trí xuất hiện sóng

- Điều kiện xuất hiện và thay đổi sóng, ảnh hưởng các nghiệm pháp hoạt hóa

- Phân tích các biến đổi trên điện não trong mối tương quan với các biểu hiện lâm sàng quan sát qua máy quay trong toàn bộ quá trình ghi.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Ngoài việc theo dõi các bất thường nguy hiểm có thể xảy ra do cơn động kinh, việc theo dõi người bệnh ghi điện não video rất thuận lợi nhờ có máy quay ghi lại toàn bộ trạng thái của người bệnh trong suốt quá trình ghi.

- Không có tai biến do kỹ thuật ghi điện não video

- Xử trí người bệnh khi có cơn động kinh: phát hiện qua hệ thống cảnh báo hoặc qua quan sát màn hình:

+ Đánh giá an toàn người bệnh: đặt người bệnh ở vị trí và tư thế nằm nghiêng an toàn, nới rộng quần áo, sử dụng liệu pháp oxy (nếu cần) hoặc thuốc chống co giật theo chỉ định của bác sĩ trong những trường hợp cơn kéo dài

+ Bỏ chăn (nếu có) che phủ tầm quan sát người bệnh

+ Mô tả các biểu hiện quan sát thấy: tím tái, co giật, quay đầu mắt,…

+ Kiểm tra khả năng định hướng của người bệnh

+ Kiểm tra hiện tượng thiếu sót vận động (yêu cầu cử động chi), ngôn ngữ (hiểu và lời nói), trí nhớ trong và sau cơn giật.

+ Nếu cơn động kinh kéo dài trong bệnh cảnh trạng thái động kinh, cần dừng ghi điện não video và di chuyển người bệnh an toàn đến đơn vị điều trị cấp cứu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Quang Cường, Pierre Jallon (2003), Điện não đồ lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.

2. American Clinical Neurophysiology Society (2008), Guideline twelve: guidelines for long-term monitoring for epilepsy, American Journal Electroneurodiagnostic Technol 2008 Dec; 48(4):265-86

3. ILAE Department of Clinical Neurophysiology Subcommittee on Neurophysiology (2007), Recommendations Regarding the Requirements and Applications for Long-term Recordings in Epilepsy, Epilepsia, 48(2):379-384, 2007

4. ILAE - Commission on European Affairs and the European Epilepsy Monitoring Unit Association (2016), Testing patients during seizures in Epilepsy Monitoring Unit, Epilepsia, 2016 Sep:1-6.

5. Whitehead K et al (2017), Proposal for best practice in the use of video-EEG when psychogenic non-epileptic seizures are a possible diagnosis, linical Neurophysiology Practice 2, 130-139.

9. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là tập hợp các biện pháp y tế khẩn cấp nhằm chấm dứt cơn co giật đang diễn ra càng nhanh càng tốt và duy trì sự ổn định của người bệnh.

- Mục đích: Ngăn ngừa tổn thương não vĩnh viễn và các biến chứng toàn thân, các rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Với tất cả các trạng thái động kinh có co giật.

- Còn các trạng thái động kinh cơn cục bộ hoặc trạng thái động kinh không co giật thì tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cơn động kinh đơn độc.

4. THẬN TRỌNG

Các thuốc cắt trạng thái động kinh đều có tác dụng an thần và ức chế hô hấp, do đó chú ý theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn ở những bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn hô hấp như hen phế quản hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, … và thực hiện tại phòng hồi sức cấp cứu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ

- 02 điều dưỡng

5.2. Thuốc

Midazolam, lorazepam, diazepam, sodium valproate, fosphenytoin, phenobarbital, carbamazepin, levetiracetam, propofol, pentobarbital, thuốc xịt gây tê, dung dịch muối đẳng trương, nước cất pha tiêm.

5.3. Thiết bị y tế

- Gel bôi trơn tan trong nước

- Găng tay vô trùng

- Găng tay sạch

- Mũ phẫu thuật

- Băng cố định.

- Bơm tiêm 5 ml, 10 ml, 50 ml.

- Bông, gạc vô trùng

- Kim luồn, kim 3 chạc.

- Ngoài các dụng cụ thông thường như ống nghe huyết áp, nhiệt kế, thiết bị đo SpO2, hộp chống sốc thì còn trang thiết bị khác như:

+ Đèn soi thanh quản lưỡi cong hoặc đèn soi thanh quản lưỡi thẳng.

+ Ống nội khí quản các cỡ.

+ Nòng nội khí quản.

+ Kẹp.

+ Canun Mayo.

+ Máy thở.

+ Máy ghi điện não đồ video

+ Bộ hút đờm dãi với ống hút cứng.

+ Bộ thông khí bằng tay.

+ Bơm tiêm điện

+ Nguồn Oxy

+ Bóp bóng, Mask.

5.4. Người bệnh

- Thông báo, giải thích cho người nhà người bệnh biết về tình trạng bệnh của người bệnh và hướng xử trí. Ký cam kết thủ thuật trước khi tiến hành đặt ống nội khí quản nếu cần thiết.

- Đặt người bệnh ở tư thế an toàn, thuận tiện.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp.

- Chẩn đoán bệnh.

- Tiểu sử liên quan đến bệnh.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật

Thông thường cơn động kinh sẽ tự hết trong vòng 5 phút, nếu cơn kéo dài hơn bắt đầu phải dung thuốc cắt cơn. Tuỳ nguyên nhân gây trạng thái động kinh mà thời gian có thể xử trí cắt được trạng thái động kinh là từ 15 - 60 phút. Trên 40-60 phút không kiểm soát được thì chẩn đoán trạng thái động kinh kháng trị, tiếp tục xử trí theo phác đồ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ người bệnh xem lại quá trình điều trị trước đó.

- Xem lại các thông số về hô hấp, tuần hoàn, tình trạng cơn động kinh.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

- Sau khi tiêm thuốc cắt cơn, đặt bệnh nhân tư thế an toàn

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Các bước và thứ tự ưu tiên các thuốc kiểm soát trạng thái động kinh như sau:

6.1. Bước 1

Bước đầu tiên (0-20 phút), dùng một trong các thuốc sau theo thứ tự ưu tiên:

- 0-5 phút đầu tiên:

+ Đặt bệnh nhân tư thế an toàn, đặt canun Mayo nếu bệnh nhân có nguy cơ cắn và tụt lưỡi.

+ Mắc monitor theo dõi điện tim, SpO₂, mạch của bệnh nhân.

+ Xem xét lấy 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi của bệnh nhân nếu được, lấy máu làm xét nghiệm tìm nguyên nhân chuyển hóa gây co giật.

+ Thử đường máu mao mạch cấp cứu tại giường, tiêm 100 mg vitamin B1 trước khi truyền đường nếu hạ đường huyết là nguyên nhân gây co giật.

- Từ 5-12 phút tiếp, bắt đầu tiêm:

+ Lorazepam 0,1mg/kg, tối đa 4mg, tiêm tĩnh mạch chậm (liều tấn công không quá 2mg/phút) hoặc diazepam 0,15mg/kg tĩnh mạch chậm (tối đa 10mg/lần). hoặc

+ Clonazepam 0,015 mg/kg tĩnh mạch trong 30 giây nhưng không quá 1mg/phút.

Chú ý:

- Nếu không lấy được ven tĩnh mạch, tiêm bắp midazolam 10mg hoặc 0,2mg/kg, bơm diazepam 0,2mg/kg qua đường hậu môn (có thể 20mg với người lớn trưởng thành). Sau đó cố gắng lấy 2 đường truyền tĩnh mạch.

- Không có các loại thuốc trên có thể tiêm tĩnh mạch phenobarbital 15mg/kg/ liều duy nhất.

- Ngoài ra cần truyền đồng thời liều nạp một trong ba thuốc:

+ Levetiracetam 60mg/kg (tối đa 4500mg) truyền tĩnh mạch trong 15 phút/ Fosphenytoin 20mg/kg tĩnh mạch.

+ Valproate tĩnh mạch 40mg/kg (tối đa 3000mg), sau đó duy trì 10mg/kg/phút

+ Levetiracetam, fosphenytoin, hoặc valproate để giảm nguy cơ tái phát cơn do các thuốc cắt cơn có thời gian tác dụng rất ngắn.

Nếu cơn co giật tiếp tục diễn ra sau các điều trị trên 10 phút, lập tức tiêm nhắc lại lorazepam hoặc diazepam liều như lần 1. Sau 15 -20 phút cơn co giật vẫn tiếp diễn thì chuyển bước 2.

6.2. Bước 2

Bước kiểm soát trạng thái động kinh (15-30 phút):

- Ghi điện não đồ nếu không chắc chắn trạng thái động kinh và lựa chọn 1 trong 3 thuốc hàng thứ 2 (khác với thuốc dùng lần 1) với liều nạp như sau (bằng chứng không mạnh)

+Levetiracetam 60mg/kg (tối đa 4500mg) truyền tĩnh mạch trong 15 phút/ Fosphenytoin 20mg/kg tĩnh mạch.

+Valproate tĩnh mạch 40mg/kg (tối đa 3000mg), sau đó duy trì 10mg/kg/phút

Nếu người bệnh tiếp tục co giật sau 30 - 60 phút thì chuyển sang bước 3.

6.3. Bước 3

Bước của trạng thái động kinh kháng trị: tiến hành đặt ống nội khí quản, thở máy, ghi điện não đồ video, theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn và bắt đầu gây mê não bằng 1 trong các thuốc theo thứ tự ưu tiên sau:

- Midazolam: Liều tấn công tiêm tĩnh mạch 0,2 mg/kg và bắt đầu duy trì truyền tĩnh mạch ở liều 0,1mg/kg/giờ. (liều tối đa là 4mg/kg/h)

Nếu cắt được cơn co giật thì duy trì tốc độ truyền đó trong 24 giờ và giảm dần liều sau đó. Nếu cơn co giật tiếp tục 45-60 phút thì chuyển thành Propofol hoặc pentobarbital.

- Propofol: Liều tấn công tiêm tĩnh mạch 1-2mg/kg trong 5 phút, nhắc lại 0,5-2mg/kg nếu cần thiết cho tới khi cắt cơn (tối đa là 10mg/kg), và sau đó tiếp tục duy trì truyền tĩnh mạch với liều 20mcg/kg/phút và chỉnh liều trong 20-60 phút đạt được mục tiêu cắt cơn (nếu siêu kháng trị sẽ tiêm liều tấn công 0,5-2mg/kg mỗi 3-5 phút và tăng liều truyền tĩnh mạch lên 10mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi cắt được cơn giật. (tốc độ truyền tối đa là 200mcg/kg/phút, tổng liều tối đa là 5mg/kg/h trong 48h).

+ Nếu cơn giật tiếp tục sau 45-60 phút thì chuyển thành midazolam hoặc pentobarbital.

+ Nếu cơn giật kiểm soát được, thì duy trì tiếp tục tốc độ truyền cũ ít nhất 24 giờ sau đó mới giảm dần liều.

- Pentobarbital: Liều tấn công tiêm tĩnh mạch 5 mg/kg trong 10 phút (tối đa 50mg/ phút) và bắt đầu duy trì truyền tĩnh mạch ở liều 1mg/kg/giờ. (liều tối đa là 5mg/kg/h)

+ Nếu cắt được cơn co giật thì duy trì tốc độ truyền trong 24 giờ và giảm dần liều sau đó.

+ Nếu cơn co giật tiếp tục 45-60 phút thì chuyển thành trạng thái động kinh siêu kháng trị (10-15%), hiện tại chưa có bằng chứng tốt cho điều trị giai đoạn này.

6.4. Bước 4: Kết thúc quy trình

- Sau khi cắt trạng thái động kinh, nhanh chóng ghi điện não đồ theo dõi điện não nếu có cơn tái phát dưới lâm sàng hoặc giảm dần liều an thần đối với cơn động kinh kháng trị

- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn, theo dõi liên tục mạch, SpO2, huyết áp, điện tim trên monitor

- Tìm và xác định nguyên nhân gây trạng thái động kinh

7. THEO DÕI VÀ TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

7.1. Tai biến trong khi quá trình thực hiện kỹ thuật

- Suy hô hấp

Xử trí: bóp bóng hỗ trợ, đặt nội khí quản, thở máy nếu có chỉ định.

- Ngừng tuần hoàn

Xử trí: theo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao, ép tim ngoài lồng ngực, adrenaline tiêm tĩnh mạch hoặc sốc điện ngoài lồng ngực nếu cần.

- Tụt huyết áp

Xử trí: truyền dịch, adrenaline hoặc noradrenaline, … Tùy từng nguyên nhân mà có xử trí phù hợp.

7.2. Tai biến sau khi quá trình thực hiện kỹ thuật

- Sau khi cắt trạng thái động kinh, bệnh nhân có thể chấn thương răng do quá trình bệnh nhân co giật, co cứng

- Viêm phổi hít do ứ đọng tăng tiết đờm dãi

- Tổn thương não không hồi phục do thiếu oxy hoặc do cắt cơn co giật khó.

7.3. Biến chứng muộn

Tùy tình trạng bệnh nhân cụ thể, trạng thái động kinh được khống chế sớm hay muộn, nguyên nhân gây trạng thái động kinh mà có các biến chứng, di chứng muộn khác nhau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Quang Cường (2005). Động kinh. Nhà xuất bản Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.

2. C. P. Panayiotopoulos (2010). A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. 2nd revised edition.

3. Rajat Dhar. Status Epilepticus. The Washington Manual of Critical Care Medicine.

4. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012; 17:3.

5. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016; 16:48.

10. PHONG BẾ CÁC DÂY- RỄ THẦN KINH CỦA ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG - CÙNG ĐIỀU TRỊ CÁC CHỨNG ĐAU MẠN TÍNH VÙNG DƯỚI CƠ THỂ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào trong mặt phẳng cơ thắt lưng chậu, nơi có rễ của đám rối thắt lưng cùng.

- Mục đích: Giảm đau mạn tính vùng dưới cơ thể.

2. CHỈ ĐỊNH

- Đau kiểu rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng (theo phân bố của rễ thần kinh trên da) hoặc đau khớp cùng chậu mà điều trị bảo tồn thất bại (nội khoa, vật lý trị liệu, châm cứu).

- Bệnh nhân đau cột sống không đồng ý phẫu thuật.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm đốt sống đĩa đệm do nhiễm khuẩn: viêm mủ, lao...

- Đau cột sống do các bệnh ác tính (ung thư di căn xương, bệnh đa u tủy xương...).

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng phong bế.

- Bệnh lý về đông máu, đang dùng thuốc chống đông.

- Dị ứng thuốc tê, corticoid.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu, suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV).

- Phụ nữ đang chu kỳ kinh nguyệt không nên tiêm quanh vùng cùng cụt để tránh nhiễm trùng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc tê: lidocaine 2%, mepivacaine 1,5 %, ropivacaine 0,5%.

- Hydrocortison acetat 125mg hoặc dexamethasone 4mg.

- Hộp thuốc chống sốc theo quy định: adrenaline 1mg/ml, methylprednisolon 40 mg, diphenhydramine 10mg.

5.3. Thiết bị y tế

- Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...).

- Kim tiêm 25 G, 10-15 cm.

- Bơm tiêm nhựa 5 ml (loại dùng 1 lần).

- Bông cồn 70°, dung dịch povidone iodine hoặc cồn iốt, băng dính y tế/ hoặc băng dính.

- Mũ giấy, khẩu trang, găng tay sạch, găng tay vô khuẩn

- Máy theo dõi các chỉ số sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định.

- Giải thích bệnh nhân: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 - 60 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án.

- Giấy cam kết chấp nhận làm thủ thuật của người bệnh và/ hoặc người nhà người bệnh

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: chuẩn bị người bệnh

- Người bệnh nằm ở tư thế nghiêng một bên, hơi nghiêng về phía trước. Bàn chân bên phong bế phải được đặt trên chân còn lại để có thể dễ dàng nhìn thấy sự co giật của cơ tứ đầu đùi và / hoặc xương bánh chè. Các mốc cho tiêm đám rối thắt lưng cùng bao gồm:

1. Đường giữa (đỉnh các mỏm gai)

2. Đỉnh xương chậu hai bên

3. Trên đường kẻ của mốc 1 và 2, đo ra 4cm, tính từ đường giữa.

6.2. Bước 2: Sau khi làm sạch bằng dung dịch sát khuẩn, vùng da được gây tê bằng cách thấm thuốc tê cục bộ dưới da. Các ngón tay của bàn tay sờ được ấn vào cơ đốt sống để ổn định mốc và giảm khoảng cách da - dây thần kinh.

6.3. Bước 3: Kim được đưa vào một góc vuông góc với da. Khi đến độ sâu 6-8 cm, tiêm từ từ thuốc giảm đau (50mg hydrocortison acetat + 10ml lidocaine 2%) cùng với việc hút thường xuyên để loại trừ việc đặt kim vô tình vào mạch máu.

- Nếu sử dụng siêu âm để định vị đám rối thắt lưng cùng: Khi đặt đầu dò siêu âm theo mặt phẳng vuông góc với đường chính giữa cột sống nhìn từ trên xuống dưới, ta có thể thấy các hình ảnh sau: Da và lớp mỡ dưới da có hình tăng âm ở trên cùng, khối cơ cơ cạnh sống có hình ảnh giảm âm, các mỏm ngang cột sống có hình ảnh tăng âm của cấu trúc xương kèm bóng cản âm ngay dưới mỗi mỏm ngang, đám rối thắt lưng là khối tăng âm trắng nằm chính giữa khối cơ thắt lưng có hình giảm âm. Đáp ứng cơ tứ đầu đùi khi mũi kim ở sát đám rối thắt lưng ở mức 0,2 - 0,5 mm chứng tỏ mũi kim đã ở vị trí đúng, nằm sát đám rối thắt lưng.

6.4. Kết thúc quy trình

- Băng chỗ tiêm

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật. Hoàn thiện, ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ.

7.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Chỉ số theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng nhiễm khuẩn trong 24 giờ.

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra trong và ngay sau tiêm, sau tiêm 24 giờ.

- Đánh giá hiệu quả điều trị.

7.2. Tai biến và xử trí

7.2.1.Tai biến trong và ngay sau khi thực hiện thủ thuật

- Dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tiêm: hiếm gặp

Xử trí: dừng thuốc, sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ Y tế

- Ngộ độc thuốc tê, do quá liều thuốc hoặc thuốc vào động mạch gây co giật, hôn mê, thậm chí ngừng thở.

Xử trí: dừng thuốc tiêm

+ Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò… thường các biến chứng này tự hết.

+ Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần.

+ Chống co giật bằng thuốc

+ Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp theo phác đồ của Bộ y tế.

Do vậy, để ngăn ngừa các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê.

- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol.

7.2.2. Tai biến muộn sau 24 giờ

- Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm do thủ thuật không vô khuẩn (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ. Xử trí: siêu âm phần mềm xác định vị trí tổn thương, điều trị kháng sinh.

- Tổn thương các mạch máu xung quanh đám rối thắt lưng cùng, tụ máu trong cơ: Siêu âm phần mềm, siêu âm doppler mạch máu kiểm tra kích thước, vị trí tổn thương. Xử trí chườm lạnh hoặc nhập viện can thiệp lấy khối máu tụ hoặc xử trí mạch tổn thương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Huy (2005), Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, Hà Nội,149-153.

2. Sauter AR, Ullensvang K, Niemi G, et al: The Shamrock lumbar plexus block: A dose finding study. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:764-770.

3. Capdevila X, Coimbra C, Choquet O: Approaches to the lumbar plexus: success, risks, and outcome. Reg Anesth Pain Med. 2005; 150-162.

4. Gentili M, Aveline C, Bonnet F: [Total spinal anesthesia after posterior lumbar plexus block.] Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:740-742.

5. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine. 2002; 27:11-16.

11. PHONG BẾ CÁC DÂY- RỄ THẦN KINH ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐIỀU TRỊ CÁC CHỨNG ĐAU VÙNG VAI, CÁNH TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: là kỹ thuật tiêm thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào cạnh các dây- rễ thần kinh của đám rối thần kinh cánh tay.

- Mục đích: Giảm đau vùng vai, cánh tay

2. CHỈ ĐỊNH

Điều trị các chứng đau mạn tính vùng vai - cánh tay.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh từ chối

- Viêm, loét, nhiễm khuẩn vùng tiêm.

- Rối loạn đông máu, đang dùng các thuốc chống đông.

- Dị ứng thuốc tiêm.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp

- Bệnh nhân bị các bệnh máu, suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc tê lidocaine 2%

- Hydrocortison acetat 125mg hoặc dexamethasone 4mg.

5.3. Thiết bị y tế

- Săng có lỗ, khay đựng dụng cụ, khay quả đậu, bông, gạc, cồn sát trùng, băng dính, găng tay vô trùng, găng tay sạch, khẩu trang, mũ giấy, dung dịch sát khuẩn tay.

- Kim tiêm dài 22 G tiêm cạnh đám rối thần kinh

- Bơm tiêm 5 ml, 20 ml

- Máy monitor theo dõi: điện tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa oxy, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng và xem xét các chỉ định, chống chỉ định một cách thận trọng.

- Được giải thích rõ về mục đích, tai biến có thể xảy ra của thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện thực hiện thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định của Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 - 60 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh

- Giấy cam kết chấp nhận làm thủ thuật của người bệnh và/hoặc người nhà người bệnh

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: chuẩn bị tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, tay có thể để dọc sát theo cơ thể, được đặt sẵn một đường truyền tĩnh mạch, lắp monitor theo dõi chỉ số sinh tồn.

6.2. Bước 2: xác định điểm chọc

- Xác định mốc giải phẫu: khe hai cơ bậc thang trước và giữa, đường ngang qua mức sụn nhẫn.

- Điểm chọc: là điểm giao cắt giữa đường thẳng đi qua sụn nhẫn và khe giữa các cơ bậc thang.

6.3. Bước 3: sát khuẩn

- Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

- Điều dưỡng sát khuẩn rộng vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại 3 lần bằng cồn 70°.

6.4. Bước 4:

- Sau khi xác định được điểm chọc, tiến hành chọc từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, từ trước ra sau tránh tĩnh mạch cảnh ngoài. Đẩy kim từ từ cho tới khi thấy dị cảm hoặc có phản ứng vận động của các nhóm cơ cánh tay, cẳng tay hoặc bàn tay, rút lui kim 1-2 mm. Trước khi bơm thuốc phải tuân thủ nguyên tắc hút thử xem có máu và khí, nếu không có mới được bơm thuốc. Hút lại sau khi bơm mỗi 3-5 ml thuốc.

- Nếu sử dụng máy siêu âm định vị đám rối thần kinh: xác định bờ sau của cơ ức đòn chũm. Ở phần lớn bệnh nhân, rãnh giữa bờ sau cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang trước có thể sờ thấy. Đặt đầu dò lên cơ ức đòn chũm ngang C6 (ngang hõm nhẫn giáp), đưa dần ra phía ngoài sẽ xác định được cơ bậc thang trước và giữa. Đám rối cánh tay nằm giữa cơ bậc thang trước và giữa dưới cấu trúc giảm âm có dạng tròn hoặc oval. Tại vị trí này, có thể đưa đầu dò lên trên hoặc xuống dưới để xác định các rễ thần kinh rõ hơn.

- Chọc dưới hướng dẫn của siêu âm và thực hiện bơm thuốc như trên.

- Rút kim, băng cầm máu tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.

6.5. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật. Hoàn thiện, ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Các dấu hiệu sinh tổn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp động mạch, bão hòa oxy mao mạch.

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra trong và ngay sau tiêm, sau tiêm 24 giờ.

- Đánh giá hiệu quả điều trị.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tiêm: hiếm gặp

- Xử trí: dừng thuốc, sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ Y tế

- Ngộ độc thuốc tê, do quá liều thuốc hoặc thuốc vào động mạch cột sống gây co giật, hôn mê, thậm chí ngừng thở.

- Xử trí: dừng thuốc tiêm, chống co giật, cấp cứu hô hấp và tuần hoàn theo quy trình.

- Chọc vào động mạch dưới đòn: máu tràn vào bơm tiêm cần rút kim và ấn mạnh 5 phút.

- Tràn khí màng phổi: theo dõi, có thể chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi.

7.3. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Liệt tạm thời dây thần kinh hoành gây cảm giác nặng ngực có thể khó thở, suy hô hấp

- Liệt tạm thời dây thần kinh quặt ngược gây liệt thanh quản tạm thời, nói khó.

- Phong bế hạch sao gây hội chứng Claude Bernard - Horner: co đồng tử, sụp mí, giảm tiết mồ hôi.

- Xử trí các trường hợp hội chứng Claude Bernard - Horner, liệt thần kinh quặt ngược, liệt thần kinh hoành: theo dõi sát cho đến khi hết tác dụng của thuốc tê.

7.4. Biến chứng muộn

- Nhiễm khuẩn tại chỗ biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ tiêm: dùng kháng sinh, tuân thủ tuyệt đối quy tắc vô trùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ngô Quý Châu (2017), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành gây mê hồi sức, NXB Y học, Hà Nội,1792-1803.

2. Nguyễn Văn Huy (2005), Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, Hà Nội,133-142.

3. Leinberry CF, Wehbé MA. Brachial plexus anatomy. Hand Clin 2004; 20:1.

4. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, et al (2006) Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus. Anesth Analg; 103:1574.

5. Kumar A, Kumar A, Sinha C, et al (2018). Topographic Sonoanatomy of Infraclavicular Brachial Plexus: Variability and Correlation with Anthropometry. Anesth Essays Res; 12:814.

12. PHONG BẾ ĐÁM RỐI CỔ ĐIỀU TRỊ CHỨNG BỆNH ĐAU VÙNG CỔ, VAI, SAU TAI

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào gần các dây thần kinh tạo nên đám rối cổ

- Mục đích: Giảm các triệu chứng đau vùng cổ

2. CHỈ ĐỊNH

- Điều trị đau vai, đau cổ.

- Giảm đau Gãy xương đòn

- Mổ viêm tai xương chũm

- Bướu cổ đơn thuần, Basedow

- U mỡ vùng tai

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mẫn cảm với thành phần của thuốc

- Nhiễm khuẩn tại chỗ, toàn thân.

- Bệnh lý dạ dày tá tràng nặng

- Bệnh lý ác tính tại chỗ

- Bệnh nhân không đồng ý ứng dụng kỹ thuật

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông

- Một số bệnh nội khoa mạn tính: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường…

- Suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Dùng lidocaine loại có sẵn adrenaline 1/100.000 nồng độ 2%.

Hoặc lidocaine 2% không có adrenaline đóng ống 2ml pha với nước cất thành dung dịch 1,5% cho người lớn và 1% cho người già yếu.

- Liều lượng:

+ 6mg/kg (với người lớn khỏe mạnh)

+ 5mg/kg (với người già yếu trên 60 tuổi)

- Corticosteroid tác dụng chậm (Hydrocortison acetat 125mg hoặc Dexamethasone 4mg, Methyl prednisolon acetat 40mg…)

- Hộp chống sốc: adrenaline 1mg/ml, methylprednisolone 40mg, diphehydramin 10mg.

- 1 bộ dây truyền dịch

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm vô trùng: 20ml

- Kim gây tê dài 4 cm 22-G gây tê đám rối thần kinh

- Găng tay vô trùng

- Dung dịch sát khuẩn tay

- Săng có lỗ, Bông - băng - gạc, cồn sát trùng…., khay đựng dụng cụ, khay quả đậu

- Máy đo SpO₂, bộ đo huyết áp, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng và xem xét các chỉ định, chống chỉ định một cách thận trọng.

- Được giải thích rõ về thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện được thực hiện thủ thuật.

- Động viên người bệnh yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, chẩn đoán bệnh.

- Tiền sử sản khoa và tiền sử bệnh tật liên quan.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 - 60 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh.

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án

- Người bệnh và/hoặc người nhà kí giấy cam kết làm thủ thuật

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

- Nằm ngửa đầu mặt quay sang bên đối diện với bên gây tê.

- Cổ hơi ngửa để cơ ức đòn chũm nổi rõ, người gây tê đứng bên gây tê.

6.2. Bước 2: Tiến hành vô trùng theo tiêu chuẩn.

- Xác định điểm gây tê ngoài da: Điểm giữa bờ sau cơ ức- đòn- chũm.

Hình 1. Vị trí tiêm

Nguồn: Operater. Cervical Plexus Block - Landmarks and Nerve Stimulator Technique. NYSORA. June 24, 2018. Accessed September 7, 2025. https://www.nysora.com/topics/regional-anesthesia-for-specific-surgical- procedures/head-and-neck/cervical-plexus-block/

6.3. Bước 3:

- Dùng kim 4cm 22G có lắp bơm tiêm có thuốc tê chọc kim qua da sau đó chuyển hướng kim chếch xuống dưới từ trước ra sau hướng mũi kim về nách đối diện của bệnh nhân để tìm mốc đón kim là mỏm ngang đốt sống cổ II, III, IV.

- Chạm mỏm ngang rút kim ra chừng 1-2 mm xoay bơm tiêm hút thử kiểm tra có vào mạch máu hay không, nếu có máu thì rút kim ra 1cm rồi thay đổi chút ít hướng kim và kiểm tra lại. Nếu không có máu thì để ổn định và tiêm 4 ml thuốc tê vào.

- Sau đó rút kim tiêm ra và lặp lại bước trên cho đến khi hết thuốc.

- Thường độ sâu kim nằm ở 1-2 cm. Không nên đưa kim vào quá 2,5 cm, dễ có nguy cơ chạm vào tủy sống.

- Nếu sử dụng máy siêu âm để định vị dây thần kinh tai lớn trong đám rối cổ: Đặt đầu dò tại bờ sau cơ ức đòn chũm ngang mức sụn nhẫn. Tại vị trí này sẽ xác định được dây thần kinh tai lớn xuất hiện hai lần trên cùng một mặt cắt (do thần kinh tai lớn ôm lấy cơ ức đòn chũm nên sẽ xuất hiện một lần sâu hơn và một lần nông hơn cơ ức đòn chũm). Khi đã xác định được vị trí trên, đưa kim theo hướng tiếp cận trong mặt phẳng (in plane) vào dưới cơ ức đòn chũm và trên mạch sâu của cơ nâng vai. Khi mũi kim gần chạm và dây thần kinh tai lớn, hút nhẹ xi lanh và bơm thuốc vào.

- Khi bơm hết thuốc tê để đầu bệnh nhân quay lại.

6.4. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Theo dõi bệnh nhân 30 phút sau khi tiêm, đo lại mạch, nhiệt độ, huyết áp cho bệnh nhân, nếu tình trạng sau đó ổn định thì đưa bệnh nhân về giường bệnh. Trường hợp tình trạng không ổn định cần có biện pháp xử trí cấp cứu phù hợp.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật:

Dùng quá liều thuốc tê. Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê, shock thuốc, tiêm thuốc vào mạch máu.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật:

- Tổn thương tại khu vực tiêm, tổn thương gây đổi màu mô và sưng tại vùng tiêm.

- Thuốc vào khoang dưới nhện: suy hô hấp, trụy mạch.

- Thuốc vào khoang ngoài bao cứng đoạn cổ biểu hiện tê toàn bộ hai bên cổ và chi trên.

- Thuốc phong bế thần kinh XI, dây thanh quản gây mất tiếng, khàn tiếng.

- Phong bế hạch giao cảm cổ đến hạch sao gây hội chứng Horn

- Do vậy, để phòng tránh các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê.

7.1. Biến chứng muộn:

Nhiễm khuẩn tại chỗ biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ tiêm, nhiễm khuẩn huyết.

Xử trí:

- Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò…. thường các biến chứng này tự hết.

- Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần. Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

- Đối với biến chứng nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh tuân thủ tuyệt đối quy tắc vô khuẩn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai, and Cedric Bouts (2021), “Cervical Plexus Block - Landmarks and Nerve Stimulator Technique”.

2. Meg A Rosenblatt, MD, Yan Lai, MD, MPH (2021), “Thoracic nerve block techniques”, uptodate.com.

3. Edward Morgan (2002), “peripheral nerve blocks”. Clinical aesthesiology. McGraw-Hill, pp 283-308.

4. Frank H. Netter, MD (2017). Atlas Giải phẫu người, Vietnamese Edition (ấn bản 6). Nhà xuất bản Y học, ELSEVIER. ISBN 978-604-66-1320-6

13. PHONG BẾ DÂY THẦN KINH GIỮA TẠI CỔ TAY ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào xung quanh dây thần kinh giữa đoạn cổ tay

- Mục đích: Giảm đau trong hội chứng ống cổ tay

2. CHỈ ĐỊNH

Hội chứng ống cổ tay mức độ nhẹ và trung bình.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định: nhiễm khuẩn cục bộ tại vị trí tiêm, vị trí tiêm có tồn tại khối u, thiếu hụt các yếu tố đông máu nặng, nhiễm khuẩn huyết, cơ địa suy giảm miễn dịch.

4. THẬN TRỌNG

- Thận trọng với bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lí toàn thân nặng nề.

- Bệnh nhân bị các bệnh máu, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Lidocaine, bupivacain.

- Corticosteroid tác dụng chậm ( Hydrocortison acetat 125mg hoặc Dexamethasone 4mg, Methyl prednisolon acetat 40mg…)

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm vô trùng gồm: Bơm tiêm 5 ml, bơm tiêm lấy thuốc.

- Găng tay vô trùng.

- Cồn sát trùng, bông, gạc, băng dính.

- Toan vô khuẩn dùng 1 lần.

- Hộp chống sốc.

- Máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...

- Động viên người bệnh yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật, kí cam kết đồng ý làm thủ thuật.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, chẩn đoán bệnh.

- Tiền sử bệnh tật liên quan.

- Đơn cam kết đồng ý làm thủ thuật

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh, đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Người bệnh ngồi hoặc nằm bàn tay để ngửa trên giường thủ thuật

6.2. Bước 2: Bác sĩ và điều dưỡng sát trùng tay, đi găng vô khuẩn.

6.3. Bước 3: Sát khuẩn bằng cồn iod tại vị trí tiêm: vùng cổ tay mặt gan tay.

6.4. Bước 4: Tiến hành chọc kim qua da tiến kim sát tới bao gân gấp chung các ngón tay, khi kim tới vị trí bao gân thì tiến hành tiêm thuốc.

Nếu sử dụng siêu âm để định vị dây thần kinh: Đầu dò được đặt tại nếp cổ tay xa theo mặt phẳng ngang (tranverse). Thần kinh giữa có cấu trúc bó thần kinh tăng âm, nằm ngay dưới mạc gấp và trên các gân cơ gấp nông. Có thể phân biệt dây thần kinh giữa với gân bằng cách bảo bệnh nhân gấp duỗi ngón tay để có thể thấy cử động của các gân. Xác định được động mạch trụ tại phía trụ của cổ tay. Sau khi động mạch trụ được xác định, dịch đầu dò về phía trong cho đến khi thần kinh giữa có thể nhận diện được dễ dàng. Tiếp cận trong mặt phẳng (in plane) từ phía trụ, khi đầu kim tới gần dây thần kinh giữa hút xi lanh nhẹ nhàng và bơm thuốc vào.

6.5. Bước 5: Sát khuẩn, băng tại chỗ.

6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24 giờ. Sau 24 giờ mới bỏ băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Sốc phản vệ

- Xử trí theo quy trình cấp cứu sốc phản vệ

- Biến chứng hiếm gặp: bệnh nhân quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: bệnh nhân choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn...

- Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử trí cấp cứu khi cần thiết.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với thuốc methylprednisolon acetat, thường xảy ra ngay sau khi tiêm một ngày

Không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol.

7.3. Biến chứng muộn

- Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ, tràn dịch

Điều trị kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Liệu (2012). Nghiên cứu tác dụng phục hồi dẫn truyền thần kinh giữa của tiêm Depomedrol vào dây chằng vòng trong điều trị hội chứng ống cổ tay, Y học Việt nam, 1, 1-4.