Công văn 4929/BHXH-CSYT năm 2018 ký hợp đồng và thanh toán chi phí Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm 2019 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Để đảm bảo việc ký kết và thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2019 theo đúng quy định hiện hành, quản lý quỹ BHYT có hiệu quả, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

1. Đối với cơ sở KCB đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu

BHXH các tỉnh thẩm định chặt chẽ, xác định cơ sở KCB đủ điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại Khoản 2, Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính Phủ (Nghị định số 146) quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, đủ điều kiện KCB BHYT ban đầu theo hướng dẫn của Bộ Y tế, hồ sơ đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT đầy đủ theo quy định tại Khoản 1, Điều 16 Nghị định số 146. Lưu ý chỉ ký hợp đồng KCB BHYT đối với cơ sở KCB có đủ điều kiện ít nhất như sau:

a) Được cấp Giấy phép hoạt động với hình thức tổ chức đúng quy định tại Điều 22 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề KCB và giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB hoặc Khoản 2, Điều 4 Thông tư số 18/2014/TT-BQP ngày 17/4/2014 của Bộ Quốc phòng quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề KCB và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB thuộc Bộ Quốc phòng.

b) Đảm bảo cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB theo đúng quy định tại Điểm b, Khoản 2, Điều 17 Nghị định số 146.

c) Cơ sở KCB BHYT ban đầu phải có tên trong Danh sách cơ sở KCB BHYT ban đầu theo các tuyến trên địa bàn tỉnh, thành phố do Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh xác định, lập và công bố theo đúng quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 13 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.

d) Đối với cơ sở KCB tư nhân phải có quyết định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền theo đúng quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 16 Nghị định số 146.

2. Đối với cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018

BHXH tỉnh kiểm tra, rà soát lại toàn bộ hồ sơ của các cơ sở KCB đã ký hợp đồng năm 2018 để tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019, hoàn thành trước ngày 31/12/2018. Lưu ý một số nội dung sau:

a) Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB có đủ điều kiện để ký hợp đồng theo hướng dẫn tại Mục 1 Công văn này.

b) Đối với cơ sở KCB tư nhân: Ngày 29/12/2017 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 6062/QĐ-BYT ban hành tiêu chí phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và xếp hạng tương đương đối với các cơ sở KCB tư nhân. Theo đó, Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng thẩm định và xét phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và xếp hạng tương đương đối với các bệnh viện tư nhân, hoàn thành trước 31/12/2018.

Vì vậy, đến ngày 31/12/2018 bệnh viện tư nhân chưa có Quyết định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế thì BHXH các tỉnh chưa ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019. Sang năm 2019 chỉ xem xét ký hợp đồng KCB BHYT kể từ thời điểm bệnh viện tư nhân có Quyết định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế.

c) Điều chỉnh, bổ sung chính xác thông tin cơ sở KCB BHYT về tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện, hình thức tổ chức và cập nhật đầy đủ danh mục cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và nhân lực trên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo các Phụ lục 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Công văn số 5198/BHXH- CSYT ngày 23/12/2016 của BHXH Việt Nam.

3. Hợp đồng KCB BHYT đối với trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực, cơ sở KCB của cơ quan, đơn vị, trường học:

BHXH các tỉnh thực hiện theo quy định tại Điều 19 Nghị định số 146.

Lưu ý cơ quan BHXH chỉ ký hợp đồng KCB BHYT đối với Trung tâm y tế huyện nơi tách riêng bệnh viện huyện (hoặc trên địa bàn không có bệnh viện huyện) hoặc cơ sở KCB khác để tổ chức KCB BHYT cho các trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập khi Trung tâm y tế huyện hoặc cơ sở KCB khác có đủ điều kiện quy định tại Khoản 2 Điều 17 Nghị định số 146.

4. Nội dung hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở KCB lập và ký hợp đồng KCB BHYT theo các nội dung tại Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146. Lưu ý một số nội dung sau:

a) Về thời hạn có hiệu lực của hợp đồng KCB BHYT: thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 18 Nghị định số 146.

b) BHXH các tỉnh thống nhất với cơ sở KCB bổ sung hợp đồng một số nội dung, tài liệu sau:

- Số bàn khám bệnh ngoại trú theo chuyên khoa; số giường kế hoạch; số giường thực kê; số lượng trang thiết bị y tế... Khi có sự thay đổi các nội dung này, cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo cho cơ quan BHXH để làm cơ sở giám định, thanh toán đúng quy định.

- Đối với cơ sở KCB có tổ chức KCB ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ: phải ghi cụ thể trong hợp đồng thời gian làm việc ngoài giờ trong tuần (từ giờ nào đến giờ nào, những ngày nào trong tuần).

- Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở KCB theo mẫu tại Phụ lục IV, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB.

c) Không đưa vào nội dung hợp đồng KCB BHYT các nội dung không phù hợp với các quy định của pháp luật về chính sách BHYT và các chính sách khác có liên quan.

5. Kiểm tra, giám sát trong quá trình thực hiện hợp đồng KCB BHYT

BHXH tỉnh thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng, kịp thời bổ sung bằng phụ lục hợp đồng khi có sự thay đổi từ phía cơ sở KCB như cơ sở vật chất, nhân lực, phạm vi cung ứng dịch vụ y tế…Lưu ý kiểm tra, giám sát các nội dung sau:

Để đảm bảo việc ký kết và thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2019 theo đúng quy định hiện hành, quản lý quỹ BHYT có hiệu quả, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

1. Đối với cơ sở KCB đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu

BHXH các tỉnh thẩm định chặt chẽ, xác định cơ sở KCB đủ điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại Khoản 2, Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính Phủ (Nghị định số 146) quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, đủ điều kiện KCB BHYT ban đầu theo hướng dẫn của Bộ Y tế, hồ sơ đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT đầy đủ theo quy định tại Khoản 1, Điều 16 Nghị định số 146. Lưu ý chỉ ký hợp đồng KCB BHYT đối với cơ sở KCB có đủ điều kiện ít nhất như sau:

a) Được cấp Giấy phép hoạt động với hình thức tổ chức đúng quy định tại Điều 22 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề KCB và giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB hoặc Khoản 2, Điều 4 Thông tư số 18/2014/TT-BQP ngày 17/4/2014 của Bộ Quốc phòng quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề KCB và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB thuộc Bộ Quốc phòng.

b) Đảm bảo cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB theo đúng quy định tại Điểm b, Khoản 2, Điều 17 Nghị định số 146.

c) Cơ sở KCB BHYT ban đầu phải có tên trong Danh sách cơ sở KCB BHYT ban đầu theo các tuyến trên địa bàn tỉnh, thành phố do Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh xác định, lập và công bố theo đúng quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 13 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.

d) Đối với cơ sở KCB tư nhân phải có quyết định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền theo đúng quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 16 Nghị định số 146.

2. Đối với cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018

BHXH tỉnh kiểm tra, rà soát lại toàn bộ hồ sơ của các cơ sở KCB đã ký hợp đồng năm 2018 để tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019, hoàn thành trước ngày 31/12/2018. Lưu ý một số nội dung sau:

a) Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB có đủ điều kiện để ký hợp đồng theo hướng dẫn tại Mục 1 Công văn này.

b) Đối với cơ sở KCB tư nhân: Ngày 29/12/2017 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 6062/QĐ-BYT ban hành tiêu chí phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và xếp hạng tương đương đối với các cơ sở KCB tư nhân. Theo đó, Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng thẩm định và xét phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và xếp hạng tương đương đối với các bệnh viện tư nhân, hoàn thành trước 31/12/2018.

Vì vậy, đến ngày 31/12/2018 bệnh viện tư nhân chưa có Quyết định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế thì BHXH các tỉnh chưa ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019. Sang năm 2019 chỉ xem xét ký hợp đồng KCB BHYT kể từ thời điểm bệnh viện tư nhân có Quyết định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế.

c) Điều chỉnh, bổ sung chính xác thông tin cơ sở KCB BHYT về tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện, hình thức tổ chức và cập nhật đầy đủ danh mục cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và nhân lực trên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo các Phụ lục 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Công văn số 5198/BHXH- CSYT ngày 23/12/2016 của BHXH Việt Nam.

3. Hợp đồng KCB BHYT đối với trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực, cơ sở KCB của cơ quan, đơn vị, trường học:

BHXH các tỉnh thực hiện theo quy định tại Điều 19 Nghị định số 146.

Lưu ý cơ quan BHXH chỉ ký hợp đồng KCB BHYT đối với Trung tâm y tế huyện nơi tách riêng bệnh viện huyện (hoặc trên địa bàn không có bệnh viện huyện) hoặc cơ sở KCB khác để tổ chức KCB BHYT cho các trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập khi Trung tâm y tế huyện hoặc cơ sở KCB khác có đủ điều kiện quy định tại Khoản 2 Điều 17 Nghị định số 146.

4. Nội dung hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở KCB lập và ký hợp đồng KCB BHYT theo các nội dung tại Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146. Lưu ý một số nội dung sau:

a) Về thời hạn có hiệu lực của hợp đồng KCB BHYT: thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 18 Nghị định số 146.

b) BHXH các tỉnh thống nhất với cơ sở KCB bổ sung hợp đồng một số nội dung, tài liệu sau:

- Số bàn khám bệnh ngoại trú theo chuyên khoa; số giường kế hoạch; số giường thực kê; số lượng trang thiết bị y tế... Khi có sự thay đổi các nội dung này, cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo cho cơ quan BHXH để làm cơ sở giám định, thanh toán đúng quy định.

- Đối với cơ sở KCB có tổ chức KCB ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ: phải ghi cụ thể trong hợp đồng thời gian làm việc ngoài giờ trong tuần (từ giờ nào đến giờ nào, những ngày nào trong tuần).

- Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở KCB theo mẫu tại Phụ lục IV, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB.

c) Không đưa vào nội dung hợp đồng KCB BHYT các nội dung không phù hợp với các quy định của pháp luật về chính sách BHYT và các chính sách khác có liên quan.

5. Kiểm tra, giám sát trong quá trình thực hiện hợp đồng KCB BHYT

BHXH tỉnh thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng, kịp thời bổ sung bằng phụ lục hợp đồng khi có sự thay đổi từ phía cơ sở KCB như cơ sở vật chất, nhân lực, phạm vi cung ứng dịch vụ y tế…Lưu ý kiểm tra, giám sát các nội dung sau:

- Kiểm tra, đối chiếu danh sách người đăng ký hành nghề do cơ sở KCB gửi cơ quan BHXH (đã cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT) và danh sách đăng ký người hành nghề được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ.

Cơ quan BHXH không chấp nhận thanh toán theo chế độ BHYT trong các trường hợp sau:

+ Người thực hiện KCB không có tên trong danh sách người đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB đó được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế.

+ Người thực hiện KCB có trùng thời gian đăng ký hành nghề KCB tại nhiều cơ sở KCB.

Trường hợp danh sách người đăng ký hành nghề của cơ sở KCB chưa được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế, BHXH các tỉnh tổng hợp, báo cáo về BHXH Việt Nam, đồng thời có văn bản kiến nghị Sở Y tế thực hiện việc đăng tải danh sách đăng ký hành nghề (đối với các cơ sở KCB đóng trên địa bàn do Sở Y tế quản lý, trừ các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế) trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo đúng quy định tại Điều 15 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP làm cơ sở để giám định, thanh toán đúng quy định.

- Nhân lực đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB:

+ Đối với phòng khám đa khoa: Số lượng bác sỹ KCB hành nghề toàn thời gian (cơ hữu) phải đạt tỷ lệ ít nhất là 50% trên tổng số bác sỹ hành nghề KCB của phòng khám đa khoa. Người phụ trách các phòng khám chuyên khoa và bộ phận cận lâm sàng (xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh) phải là người làm việc cơ hữu tại Phòng khám.

+ Đối với Bệnh viện: Số lượng người hành nghề làm việc toàn thời gian trong từng khoa phải đạt tỷ lệ ít nhất là 50% trên tổng số người hành nghề trong khoa.

Bác sĩ thực hiện KCB tại cơ sở KCB phải được phân công nhiệm vụ KCB theo đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền theo quy định.

Người thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác chuyên khoa đã được ghi trên chứng chỉ hành nghề phải có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo kỹ thuật chuyên môn đó do cơ sở đào tạo hợp pháp cấp, đồng thời có văn bản phân công của người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở KCB đó cho phép thực hiện.

- Đăng ký hành nghề của người hành nghề KCB: theo quy định tại Khoản 7, Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, người hành nghề được đăng ký hành nghề tại một hoặc nhiều cơ sở KCB nhưng không cùng thời gian tại các cơ sở KCB khác nhau, tổng thời gian làm ngoài giờ không quá 200 giờ/1 năm theo quy định của Bộ luật lao động, thời gian đi lại giữa các địa điểm hành nghề đã đăng ký phải đảm bảo hợp lý.

- Bổ sung Phụ lục hợp đồng (hoặc giao kết hợp đồng mới) trong trường hợp cơ sở KCB được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện: Theo quy định tại Khoản 2 Điều 16 Nghị định số 146, trong vòng 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản thông báo của cơ sở KCB về việc cơ sở KCB được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện, BHXH các tỉnh phải phối hợp với cơ sở KCB để giám định và hoàn thành việc ký kết bổ sung Phụ lục hợp đồng (hoặc giao kết hợp đồng mới) làm cơ sở thanh toán BHYT theo quy định hoặc có văn bản trả lời về việc không chấp nhận ký kết bổ sung Phụ lục hợp đồng trong trường hợp chưa đủ điều kiện thanh toán (như phê duyệt không đúng thẩm quyền…).

- Kiểm tra, rà soát, phát hiện và thông báo cho cơ sở KCB những DVKT chưa đủ điều kiện để thanh toán theo chế độ BHYT (do phê duyệt không đúng thẩm quyền, người thực hiện không đủ điều kiện theo quy định…).

- Tổ chức lưu trữ, bảo quản đầy đủ bộ hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT tại BHXH tỉnh để thuận tiện cho việc kiểm tra, giám sát.

6. Sửa đổi, bổ sung, chấm dứt hợp đồng

BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở KCB thực hiện việc sửa đổi, bổ sung, chấm dứt hợp đồng theo đúng quy định tại Điều 22 và Điều 23 Nghị định số 146.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương triển khai tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo BHXH Việt Nam để có chỉ đạo, giải quyết./.