Công văn 2738/BHXH-TTKS năm 2026 tăng cường thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
(Sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh[1] thực hiện công tác giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), thanh quyết toán, ký hợp đồng KCB BHYT (sau đây gọi chung là hợp đồng) hằng năm và đôn đốc thực hiện cập nhật, điều chỉnh danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu KCB BHYT; tuy nhiên việc thực hiện của BHXH các tỉnh vẫn còn những tồn tại, hạn chế, chưa đúng quy định của pháp luật, văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH Việt Nam như: Hồ sơ hợp đồng lưu giữ không đầy đủ theo quy định; phụ lục hợp đồng ngày nghỉ, ngày lễ; ghi số giường bệnh trong hợp đồng không đúng số giường bệnh theo giấy phép hoạt động của cơ sở KCB; cơ sở KCB BHYT cập nhật các danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống) còn sai sót, không đúng thời gian, không đúng mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành, thời gian đăng ký hành nghề của người hành nghề trùng giữa các cơ sở KCB,...

Để tăng cường hiệu lực, hiệu quả công tác giám định chi phí KCB BHYT; bảo đảm thanh toán chi phí KCB BHYT đúng quy định của pháp luật; quản lý, sử dụng quỹ BHYT an toàn, hiệu quả, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện các nội dung sau:

1. Giám đốc BHXH các tỉnh trực tiếp chỉ đạo đợt cao điểm 30 ngày từ 01/8/2026 đến 30/8/2026: “Cập nhật, điều chỉnh, chuẩn hóa Danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu KCB BHYT theo quy định tại Thông tư số 12/2026/TT-BTC của Bộ Tài chính[2], Quyết định số 130/QĐ-BYT của Bộ Y tế[3] và các Quyết định sửa đổi, bổ sung của Bộ Y tế[4]” đảm bảo dữ liệu danh mục: “đúng, đủ, sạch, sống, thống nhất, dùng chung” và dữ liệu KCB đề nghị thanh toán BHYT đúng quy định, khắc phục các sai sót phải điều chỉnh theo Mẫu số 09/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 12/2026/TT-BTC.

2. Về việc thực hiện hợp đồng

2.1. Về hồ sơ hợp đồng

Hồ sơ ký hợp đồng KCB phải kiểm tra và được lưu trữ đầy đủ theo quy định tại khoản 1 Điều 26 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP[5] và các quy định liên quan.

2.2. Các nội dung ghi trong Hợp đồng theo Mẫu số 05 kèm theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP

Lưu ý một số nội dung sau:

- Thông tin về tên cơ sở KCB, số giấy phép hoạt động, địa chỉ hoạt động, hình thức tổ chức, thời gian làm việc hàng ngày, ngày cấp ghi trong Hợp đồng phải chính xác theo Giấy phép hoạt động.

- Hợp đồng phải ghi số giường bệnh theo giấy phép hoạt động (hoặc văn bản điều chỉnh giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh). Trường hợp cơ sở KCB không cung cấp được số giường bệnh theo giấy phép hoạt động thì chưa đủ cơ sở để xác định số giường bệnh được thanh toán. Đối với cơ sở KCB đề nghị ký mới hợp đồng nếu không cung cấp số giường bệnh theo giấy phép hoạt động thì chưa đủ điều kiện để ký kết hợp đồng.

- Bảng kê nhân lực hành nghề KCB theo đúng Mẫu 01 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 96/2023/NĐ-CP[6] và phải đúng với thông tin người hành nghề KCB tại cơ sở KCB được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc trang tin điện tử của Sở Y tế, trường hợp người hành nghề có đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB khác thì phải có đầy đủ thông tin trên bảng kê và đăng tải theo quy định.

2.3. Các trường hợp ký bổ sung phụ lục hợp đồng theo quy định của Nghị định số 188/2025/NĐ-CP

Cơ sở KCB thay đổi tên gọi, con dấu, tài khoản, chủ tài khoản, thay đổi cấp chuyên môn kỹ thuật, thay đổi số giường bệnh mà phải điều chỉnh giấy phép hoạt động hoặc thay đổi phương thức thanh toán hoặc cơ quan BHXH thay đổi chủ tài khoản thì phải ký Phụ lục hợp đồng theo quy định tại khoản 2 Điều 24 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Trường hợp phát sinh khác không theo quy định tại khoản 2 Điều 24 và Điều 32 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP thì thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 24 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Việc tạm dừng hợp đồng, chấm dứt hợp đồng và thanh lý hợp đồng thực hiện theo quy định tại Điều 31, Điều 32 và Điều 33 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2.4. Về việc cơ sở KCB tổ chức KCB ngoài giờ hành chính hoặc ngày nghỉ, ngày lễ

- Trước ngày 01/7/2025: cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH để bổ sung vào hợp đồng hoặc ký phụ lục hợp đồng trước khi thực hiện hoạt động KCB vào ngày nghỉ, ngày lễ để làm cơ sở thanh toán chi phí BHYT theo quy định tại điểm b khoản 10 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP[7]. Do vậy, trường hợp cơ sở KCB và cơ quan BHXH chưa bổ sung vào hợp đồng hoặc ký Phụ lục Hợp đồng nhưng cơ sở KCB đã tổ chức KCB ngày nghỉ, ngày lễ và đề nghị thanh toán BHYT là chưa đúng quy định tại điểm b khoản 10 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

- Từ ngày 01/7/2025 trở đi: cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn và cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng ít nhất 03 ngày làm việc trước khi thực hiện hoạt động KCB ngoài giờ hành chính hoặc ngày nghỉ, ngày lễ để làm cơ sở thực hiện và thanh toán chi phí KCB theo đúng quy định tại khoản 2 Điều 46 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và cập nhật thời gian lên Hệ thống theo đúng văn bản thông báo cho cơ quan BHXH.

Cơ quan BHXH thực hiện giám định chặt chẽ, thường xuyên việc cơ sở KCB BHYT phải bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 46 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

Trường hợp cơ sở KCB không có văn bản thông báo cho cơ quan BHXH và cơ quan quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn nhưng đã tổ chức KCB ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ và đề nghị thanh toán BHYT là chưa đúng quy định tại khoản 2 Điều 46 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2.5. Trường hợp cơ sở KCB có chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ cận lâm sàng

- Trước ngày 01/7/2025: Thực hiện theo quy định tại khoản 6 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và khoản 1 Điều 9 Thông tư số 30/2020/TT-BYT[8] (cơ sở KCB thực hiện sau khi ký bổ sung phụ lục Hợp đồng).

- Từ ngày 01/7/2025 trở đi: (1) Đối với các dịch vụ cận lâm sàng đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB nhưng tại thời điểm chỉ định sử dụng cho người bệnh cơ sở KCB đó không thực hiện được hoặc không đủ để đáp ứng toàn bộ nhu cầu thực hiện: có văn bản thông báo của cơ sở KCB kèm theo danh sách các dịch vụ cận lâm sàng đã thực hiện chuyển đến cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 44 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; (2) Đối với các dịch vụ cận lâm sàng chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB nhưng thực tế cần thiết cho các hoạt động chuyên môn và có trong danh mục được Bộ Y tế ban hành: có văn bản thông báo của cơ sở KCB kèm theo danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển, bản sao hợp đồng nguyên tắc ký kết giữa cơ sở KCB và cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng trước khi thực hiện, bản sao văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện dịch vụ cận lâm sàng tại cơ sở y tế nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng nhưng không ký hợp đồng theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 44 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2.6. Trường hợp cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật: có văn bản thông báo của cơ sở KCB kèm theo bản sao Đề án và Hợp đồng chuyển giao kỹ thuật ký kết giữa cơ sở KCB và cơ sở chuyển giao kỹ thuật. Đối với các kỹ thuật loại đặc biệt phải có bản sao văn bản phê duyệt của cấp có thẩm quyền theo quy định tại khoản 2 Điều 45 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2.7. Về thanh toán chi phí dịch vụ KCB BHYT đối với cơ sở KCB tư nhân: Thực hiện theo quy định tại Điều 47 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. BHXH tỉnh tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT, rà soát thời gian chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thời gian đăng ký hành nghề KCB tại nhiều cơ sở KCB và việc gia tăng lượt KCB, tăng chi phí KCB BHYT đột biến.

3. Về giám định chi phí KCB BHYT

3.1. Về công tác giám định chi phí KCB BHYT tự động

Thường xuyên theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc gửi dữ liệu chi phí KCB BHYT lên Hệ thống của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn đúng quy định; kịp thời phát hiện các trường hợp gửi dữ liệu không đầy đủ, không đúng thời hạn, không đúng cấu trúc, định dạng theo quy định tại Điều 6, Điều 7 Thông tư số 48/2017/TT-BYT[9], Quyết định số 130/QĐ-BYT và các Quyết định sửa đổi, bổ sung của Bộ Y tế và chuẩn định dạng dữ liệu theo quy định tại Phụ lục II Thông tư số 12/2026/TT-BTC để yêu cầu cơ sở KCB khắc phục ngay; đôn đốc cơ sở KCB gửi Mẫu 09/BH điều chỉnh trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ khi nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu; không để tình trạng dữ liệu gửi chậm, thiếu, sai hoặc không thống nhất với hồ sơ KCB làm ảnh hưởng đến công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

3.2. Về công tác giám định chi phí KCB BHYT chủ động

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
(Sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh[1] thực hiện công tác giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), thanh quyết toán, ký hợp đồng KCB BHYT (sau đây gọi chung là hợp đồng) hằng năm và đôn đốc thực hiện cập nhật, điều chỉnh danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu KCB BHYT; tuy nhiên việc thực hiện của BHXH các tỉnh vẫn còn những tồn tại, hạn chế, chưa đúng quy định của pháp luật, văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH Việt Nam như: Hồ sơ hợp đồng lưu giữ không đầy đủ theo quy định; phụ lục hợp đồng ngày nghỉ, ngày lễ; ghi số giường bệnh trong hợp đồng không đúng số giường bệnh theo giấy phép hoạt động của cơ sở KCB; cơ sở KCB BHYT cập nhật các danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống) còn sai sót, không đúng thời gian, không đúng mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành, thời gian đăng ký hành nghề của người hành nghề trùng giữa các cơ sở KCB,...

Để tăng cường hiệu lực, hiệu quả công tác giám định chi phí KCB BHYT; bảo đảm thanh toán chi phí KCB BHYT đúng quy định của pháp luật; quản lý, sử dụng quỹ BHYT an toàn, hiệu quả, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện các nội dung sau:

1. Giám đốc BHXH các tỉnh trực tiếp chỉ đạo đợt cao điểm 30 ngày từ 01/8/2026 đến 30/8/2026: “Cập nhật, điều chỉnh, chuẩn hóa Danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu KCB BHYT theo quy định tại Thông tư số 12/2026/TT-BTC của Bộ Tài chính[2], Quyết định số 130/QĐ-BYT của Bộ Y tế[3] và các Quyết định sửa đổi, bổ sung của Bộ Y tế[4]” đảm bảo dữ liệu danh mục: “đúng, đủ, sạch, sống, thống nhất, dùng chung” và dữ liệu KCB đề nghị thanh toán BHYT đúng quy định, khắc phục các sai sót phải điều chỉnh theo Mẫu số 09/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 12/2026/TT-BTC.

2. Về việc thực hiện hợp đồng

2.1. Về hồ sơ hợp đồng

Hồ sơ ký hợp đồng KCB phải kiểm tra và được lưu trữ đầy đủ theo quy định tại khoản 1 Điều 26 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP[5] và các quy định liên quan.

2.2. Các nội dung ghi trong Hợp đồng theo Mẫu số 05 kèm theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP

Lưu ý một số nội dung sau:

- Thông tin về tên cơ sở KCB, số giấy phép hoạt động, địa chỉ hoạt động, hình thức tổ chức, thời gian làm việc hàng ngày, ngày cấp ghi trong Hợp đồng phải chính xác theo Giấy phép hoạt động.

- Hợp đồng phải ghi số giường bệnh theo giấy phép hoạt động (hoặc văn bản điều chỉnh giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh). Trường hợp cơ sở KCB không cung cấp được số giường bệnh theo giấy phép hoạt động thì chưa đủ cơ sở để xác định số giường bệnh được thanh toán. Đối với cơ sở KCB đề nghị ký mới hợp đồng nếu không cung cấp số giường bệnh theo giấy phép hoạt động thì chưa đủ điều kiện để ký kết hợp đồng.

- Bảng kê nhân lực hành nghề KCB theo đúng Mẫu 01 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 96/2023/NĐ-CP[6] và phải đúng với thông tin người hành nghề KCB tại cơ sở KCB được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc trang tin điện tử của Sở Y tế, trường hợp người hành nghề có đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB khác thì phải có đầy đủ thông tin trên bảng kê và đăng tải theo quy định.

2.3. Các trường hợp ký bổ sung phụ lục hợp đồng theo quy định của Nghị định số 188/2025/NĐ-CP

Cơ sở KCB thay đổi tên gọi, con dấu, tài khoản, chủ tài khoản, thay đổi cấp chuyên môn kỹ thuật, thay đổi số giường bệnh mà phải điều chỉnh giấy phép hoạt động hoặc thay đổi phương thức thanh toán hoặc cơ quan BHXH thay đổi chủ tài khoản thì phải ký Phụ lục hợp đồng theo quy định tại khoản 2 Điều 24 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Trường hợp phát sinh khác không theo quy định tại khoản 2 Điều 24 và Điều 32 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP thì thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 24 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Việc tạm dừng hợp đồng, chấm dứt hợp đồng và thanh lý hợp đồng thực hiện theo quy định tại Điều 31, Điều 32 và Điều 33 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2.4. Về việc cơ sở KCB tổ chức KCB ngoài giờ hành chính hoặc ngày nghỉ, ngày lễ

- Trước ngày 01/7/2025: cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH để bổ sung vào hợp đồng hoặc ký phụ lục hợp đồng trước khi thực hiện hoạt động KCB vào ngày nghỉ, ngày lễ để làm cơ sở thanh toán chi phí BHYT theo quy định tại điểm b khoản 10 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP[7]. Do vậy, trường hợp cơ sở KCB và cơ quan BHXH chưa bổ sung vào hợp đồng hoặc ký Phụ lục Hợp đồng nhưng cơ sở KCB đã tổ chức KCB ngày nghỉ, ngày lễ và đề nghị thanh toán BHYT là chưa đúng quy định tại điểm b khoản 10 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

- Từ ngày 01/7/2025 trở đi: cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn và cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng ít nhất 03 ngày làm việc trước khi thực hiện hoạt động KCB ngoài giờ hành chính hoặc ngày nghỉ, ngày lễ để làm cơ sở thực hiện và thanh toán chi phí KCB theo đúng quy định tại khoản 2 Điều 46 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và cập nhật thời gian lên Hệ thống theo đúng văn bản thông báo cho cơ quan BHXH.

Cơ quan BHXH thực hiện giám định chặt chẽ, thường xuyên việc cơ sở KCB BHYT phải bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 46 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

Trường hợp cơ sở KCB không có văn bản thông báo cho cơ quan BHXH và cơ quan quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn nhưng đã tổ chức KCB ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ và đề nghị thanh toán BHYT là chưa đúng quy định tại khoản 2 Điều 46 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2.5. Trường hợp cơ sở KCB có chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ cận lâm sàng

- Trước ngày 01/7/2025: Thực hiện theo quy định tại khoản 6 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và khoản 1 Điều 9 Thông tư số 30/2020/TT-BYT[8] (cơ sở KCB thực hiện sau khi ký bổ sung phụ lục Hợp đồng).

- Từ ngày 01/7/2025 trở đi: (1) Đối với các dịch vụ cận lâm sàng đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB nhưng tại thời điểm chỉ định sử dụng cho người bệnh cơ sở KCB đó không thực hiện được hoặc không đủ để đáp ứng toàn bộ nhu cầu thực hiện: có văn bản thông báo của cơ sở KCB kèm theo danh sách các dịch vụ cận lâm sàng đã thực hiện chuyển đến cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 44 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; (2) Đối với các dịch vụ cận lâm sàng chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB nhưng thực tế cần thiết cho các hoạt động chuyên môn và có trong danh mục được Bộ Y tế ban hành: có văn bản thông báo của cơ sở KCB kèm theo danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển, bản sao hợp đồng nguyên tắc ký kết giữa cơ sở KCB và cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng trước khi thực hiện, bản sao văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện dịch vụ cận lâm sàng tại cơ sở y tế nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng nhưng không ký hợp đồng theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 44 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2.6. Trường hợp cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật: có văn bản thông báo của cơ sở KCB kèm theo bản sao Đề án và Hợp đồng chuyển giao kỹ thuật ký kết giữa cơ sở KCB và cơ sở chuyển giao kỹ thuật. Đối với các kỹ thuật loại đặc biệt phải có bản sao văn bản phê duyệt của cấp có thẩm quyền theo quy định tại khoản 2 Điều 45 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2.7. Về thanh toán chi phí dịch vụ KCB BHYT đối với cơ sở KCB tư nhân: Thực hiện theo quy định tại Điều 47 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. BHXH tỉnh tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT, rà soát thời gian chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thời gian đăng ký hành nghề KCB tại nhiều cơ sở KCB và việc gia tăng lượt KCB, tăng chi phí KCB BHYT đột biến.

3. Về giám định chi phí KCB BHYT

3.1. Về công tác giám định chi phí KCB BHYT tự động

Thường xuyên theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc gửi dữ liệu chi phí KCB BHYT lên Hệ thống của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn đúng quy định; kịp thời phát hiện các trường hợp gửi dữ liệu không đầy đủ, không đúng thời hạn, không đúng cấu trúc, định dạng theo quy định tại Điều 6, Điều 7 Thông tư số 48/2017/TT-BYT[9], Quyết định số 130/QĐ-BYT và các Quyết định sửa đổi, bổ sung của Bộ Y tế và chuẩn định dạng dữ liệu theo quy định tại Phụ lục II Thông tư số 12/2026/TT-BTC để yêu cầu cơ sở KCB khắc phục ngay; đôn đốc cơ sở KCB gửi Mẫu 09/BH điều chỉnh trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ khi nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu; không để tình trạng dữ liệu gửi chậm, thiếu, sai hoặc không thống nhất với hồ sơ KCB làm ảnh hưởng đến công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

3.2. Về công tác giám định chi phí KCB BHYT chủ động

- Trường hợp phát hiện danh mục trên Cổng tiếp nhận dữ liệu có nội dung sai lệch, thực hiện theo khoản 5 Điều 8 Thông tư số 12/2026/TT-BTC.

- Thực hiện nghiêm túc giám định hồ sơ ký hợp đồng lần đầu hoặc các thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng tại cơ sở KCB[10] vào kỳ giám định gần nhất theo quy định tại khoản 1 Điều 11 Thông tư số 12/2026/TT-BTC.

- Xây dựng kế hoạch thực hiện giám định BHYT tại cơ sở KCB và thông báo cho các cơ sở KCB trước 15 ngày thực hiện. Phân công các Tổ hoặc Nhóm giám định gắn trách nhiệm cụ thể cho từng viên chức, cán bộ với cơ sở KCB BHYT; thực hiện giám định hằng ngày bảng kê chi tiết cơ sở KCB đã điều chỉnh và gửi lại trên Hệ thống (theo Mẫu số 09/BH) theo quy định tại khoản 2 Điều 11 Thông tư số 12/2026/TT-BTC và hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại khoản 3 Công văn số 2274/BHXH-TTKS[11]; thực hiện kiểm tra, đối chiếu hồ sơ, tài liệu do cơ sở KCB cung cấp qua Cổng tiếp nhận dữ liệu kèm theo Bảng kê chi tiết đã điều chỉnh theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Thông tư số 12/2026/TT-BTC để xác định cơ sở, căn cứ pháp lý chấp nhận hoặc từ chối các chi phí KCB BHYT.

- Giám định hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan tại các kỳ giám định: thực hiện đối chiếu các nội dung cần giám định trực tiếp với hồ sơ bệnh án, tài liệu do cơ sở KCB cung cấp theo quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư số 12/2026/TT-BTC. Từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không đúng quy định của pháp luật về KCB và BHYT theo quy định tại Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

+ Đối với tiền giường bệnh: xác định số giường bệnh theo giấy phép hoạt động (hoặc quyết định điều chỉnh giấy phép hoạt động khi thay đổi quy mô giường bệnh) và số giường bệnh được phép thay đổi theo quy định tại khoản 3 Điều 67 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP (nếu có) tại các khoa, phòng làm căn cứ để giám định và thanh toán theo đúng quy định tại Điều 4c Thông tư số 35/2016/TT-BYT[12] được sửa đổi, bổ sung tại khoản 4 Điều 1 Thông tư số 39/2024/TT-BYT[13]; trường hợp cơ sở KCB không cung cấp được số giường theo quy định, đề nghị cơ sở KCB báo cáo cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động xem xét, giải quyết.

+ Đối với dịch vụ chẩn đoán hình ảnh (chụp X quang, CT-scanner, Cộng hưởng từ (MRI), PET/CT...): Thanh toán theo đúng giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt; đối với giá dịch vụ chẩn đoán hình ảnh được phê duyệt có in phim thực hiện giám định BHYT theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư số 50/2017/TT-BYT[14].

- Thường xuyên đối chiếu các chi phí KCB BHYT do cán bộ, nhân viên y tế thực hiện KCB trong thời gian nghỉ ốm, thai sản, nghỉ phép,...; thực hiện từ chối thanh toán theo Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

- Phải đảm bảo thời gian lập Biên bản giám định và thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT đúng quy định tại Điều 12 Thông tư số 12/2026/TT-BTC.

- Thực hiện hướng dẫn tại Công văn số 5659/BCA-CSKT ngày 15/12/2025 của Bộ Công an về việc hướng dẫn kiến nghị khởi tố theo Điều 214, 215, 216 Bộ luật Hình sự: Qua phân tích dữ liệu KCB BHYT, quá trình thực hiện giám định KCB BHYT phát hiện dấu hiệu gian lận, chiếm đoạt tiền BHYT, BHXH tỉnh thực hiện kiểm tra, xác minh, củng cố tài liệu, chứng cứ, đánh giá tính chất, mức độ của hành vi vi phạm có dấu hiệu tội phạm được quy định tại Điều 215 của Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017, 2024, 2025) và các quy định liên quan, Giám đốc BHXH tỉnh ký văn bản kiến nghị khởi tố gửi Phòng Cảnh sát điều tra tội phạm về tham nhũng, kinh tế, buôn lậu, môi trường - Công an tỉnh/thành phố.

4. Về công tác cảnh báo chi phí bình quân tăng cao

- Nâng cao năng lực trong việc phân tích, dự báo các rủi ro, nguy cơ lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT trên địa bàn.

- Thực hiện nghiêm túc việc phân tích dữ liệu chi phí KCB BHYT trên Hệ thống để kịp thời cảnh báo cho các cơ sở KCB BHYT có chi phí KCB BHYT bình quân tăng cao hơn so với mức bình quân của các cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở KCB đa khoa hoặc chuyên khoa trên cùng địa bàn tỉnh/thành phố hoặc toàn quốc hoặc mức tăng bình quân của cơ sở KCB đó cùng kỳ năm trước theo quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; trong đó nêu rõ số tiền chênh lệch đối với chi phí tăng cao nhất, làm rõ các nguyên nhân tăng chi phí bình quân xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền giường, thủ thuật, thuốc/vật tư y tế có giá chênh lệch bất thường của cùng nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật...

- Định kỳ hàng quý hoặc đột xuất có văn bản báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng dự toán chi KCB BHYT của tỉnh và sử dụng dự kiến chi được phân bổ của các cơ sở KCB BHYT. Kịp thời báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố, Sở Y tế đối với các cơ sở KCB BHYT không thực hiện điều chỉnh, vẫn gia tăng chi phí; đề nghị Sở Y tế phối hợp tổ chức kiểm tra đột xuất, xác định hành vi vi phạm pháp luật về BHYT để kiến nghị cơ quan chức năng xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật.

5. Tổ chức thực hiện

5.1. Giám đốc BHXH tỉnh chỉ đạo rà soát toàn diện công tác giám định BHYT trên địa bàn, đặc biệt rà soát kỹ các nội dung quy định để thanh toán chi phí KCB BHYT đảm bảo đúng quy định của pháp luật về KCB, BHYT và hướng dẫn của BHXH Việt Nam; kiên quyết từ chối thanh toán hoặc thu hồi chi phí KCB BHYT theo quy định tại Điều 51, Điều 52 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; khẩn trương chấn chỉnh các tồn tại, hạn chế; xây dựng kế hoạch khắc phục cụ thể, phân công trách nhiệm đến từng đơn vị, cá nhân liên quan; chịu trách nhiệm toàn diện trước Giám đốc BHXH Việt Nam về công tác giám định chi phí KCB BHYT, kiểm soát chi phí KCB BHYT, chất lượng dữ liệu các bảng danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu KCB BHYT ban hành kèm theo Thông tư số 12/2026/TT-BTC và kết quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT trên địa bàn.

Trường hợp phát hiện tình trạng cơ sở KCB BHYT không tuân thủ các quy trình, quy định của cấp có thẩm quyền nhưng vẫn tổng hợp đề nghị thanh toán theo chế độ BHYT thì có văn bản thông báo với cơ quan quản lý nhà nước tại địa phương để cùng chỉ đạo, tháo gỡ vướng mắc hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền hướng dẫn, ban hành quy định nếu thấy quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT trong thực tế chưa có hướng dẫn, quy định của cơ quan quản lý nhà nước.

5.2. Thực hiện tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB đúng quy định.

5.3. Định kỳ trước ngày 15 của tháng đầu quý sau, BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam về kết quả của các cơ sở KCB tự chủ động rà soát, kiểm tra các chi phí KCB tăng cao được Hệ thống cảnh báo (nếu có), kết quả thực hiện giám định các nội dung do BHXH Việt Nam thông báo, nêu rõ lý do các nội dung không từ chối thanh toán.

5.4. Nghiêm cấm viên chức và người lao động có hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT. Trường hợp phát hiện vi phạm xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật và quy định của BHXH Việt Nam.

5.5. Giao Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử theo dõi, tổng hợp, đánh giá, báo cáo Lãnh đạo BHXH Việt Nam kết quả thực hiện của BHXH các tỉnh về các nội dung trên và các văn bản hướng dẫn, chỉ đạo của BHXH Việt Nam.

Yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc triển khai thực hiện đầy đủ các nội dung trên. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để được xem xét, giải quyết./.