Công văn 2079/BHXH-CSYT năm 2023 tăng cường công tác giám định bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Trong thời gian vừa qua, việc triển khai tổ chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT), phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực. Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Mẫu số 01/QTGĐ kèm theo Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Tuy nhiên gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như tình trạng mua bán, cấp khống Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật (DVKT), chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, VTYT đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, DVKT, hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT chưa đảm bảo theo quy định...

Để quản lý chặt chẽ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung sau:

1. Tăng cường kiểm soát việc cấp Giấy chứng nhận (GCN) nghỉ việc hưởng BHXH

a) Khi tiếp nhận, giải quyết chi trả các chế độ BHXH bắt buộc phải đối soát 100% dữ liệu giải quyết với dữ liệu KCB trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT. Định kỳ, đột xuất tổ chức kiểm tra việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH tại cơ sở KCB, lưu ý:

- Tính pháp lý của nhân viên y tế cấp giấy nghỉ ốm (thẩm quyền, đăng ký hành nghề, thời gian hành nghề tại cơ sở y tế...).

- Đối với trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ BHXH mà không có dữ liệu về KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT thì kịp thời phối hợp với cơ sở KCB để xác minh thông tin KCB làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ BHXH.

- Tổng hợp, phân tích một số chỉ tiêu: loại bệnh, loại thuốc được chỉ định, kết quả cận lâm sàng để phát hiện bất thường trong việc cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH.

b) Rà soát, nhận diện các cơ sở có dấu hiệu bất thường trong giải quyết chế độ nghỉ việc hưởng BHXH để tổ chức kiểm tra việc thực hiện các quy định của chính sách pháp luật về BHXH, BHYT, lưu ý:

- Đối với các đơn vị sử dụng lao động có gia tăng bất thường số người nghỉ ốm hưởng BHXH (thực hiện so sánh với các đơn vị khác trên địa bàn quản lý);

- Đối với cơ sở KCB có gia tăng số lượt KCB ngoại trú, nội trú thuộc đối tượng là người lao động hoặc cấp nhiều, cấp tăng đột biến GCN nghỉ việc hưởng BHXH hoặc một nhân viên y tế cấp nhiều giấy nghỉ ốm trong thời gian ngắn.

c) BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở KCB thực hiện việc cập nhật dữ liệu KCB, dữ liệu cấp giấy nghỉ ốm lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT đầy đủ, kịp thời theo quy định của Bộ Y tế.

2. Chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ KCB BHYT

- Định kỳ hàng quý hoặc đột xuất có văn bản báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT trên địa bàn.

- Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu của Ngành để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí KCB bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định DVKT (đặc biệt là chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, DVKT vật lý trị liệu - phục hồi chức năng, y học cổ truyền, có đánh giá tỷ lệ trong cơ cấu chi phí); tăng chỉ định vào điều trị nội trú (so sánh với tỷ lệ vào viện bình quân chung trên địa bàn tỉnh hoặc các bệnh viện tương đương cùng mô hình, cùng hạng trên phạm vi toàn quốc); ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý (chỉ rõ các cơ sở KCB có tỷ lệ chi phí tiền giường cao so với tổng chi phí nội trú); có tình trạng thu gom người bệnh; giá thuốc, VTYT đấu thầu có giá quá cao so với địa phương khác, cơ sở KCB khác cùng thời điểm… Thông báo đề nghị cơ sở KCB tự kiểm tra, điều chỉnh các chi phí KCB tăng bất hợp lý, đồng thời theo dõi giám sát việc điều chỉnh của cơ sở KCB. Trường hợp các cơ sở không điều chỉnh, vẫn gia tăng các tiêu chí trên thì BHXH các tỉnh đề nghị Sở Y tế phối hợp tổ chức kiểm tra đột xuất, xác định các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT để kiến nghị các cơ quan chức năng xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật.

- Kiểm tra, rà soát việc thanh toán DVKT, VTYT, thuốc có quy định tỷ lệ và điều kiện thanh toán thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; tiền giường bệnh tại các khoa có hình thức tổ chức là liên chuyên khoa thì áp dụng mức giá tiền giường bệnh nội khoa của chuyên khoa thấp nhất theo quy định của Thông tư số 39/2018/TT-BYT; tình trạng người bệnh thanh toán tiền giường hồi sức cấp cứu, hồi sức tích cực.

- Đề nghị các cơ sở KCB BHYT xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực theo đúng Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT làm cơ sở giám định.

- Tập trung tham gia hiệu quả vào giai đoạn lập, thẩm định Kế hoạch lựa chọn nhà thầu khi tham gia vào quá trình đấu thầu thuốc; cung cấp thông tin về giá trúng thầu VTYT trên cả nước (được cập nhật trên Cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam) để các hội đồng đấu thầu VTYT tham khảo, xây dựng kế hoạch mua sắm hiệu quả, tiết kiệm.

- Tăng cường kiểm soát chi phí thuốc thanh toán tại các cơ sở KCB bao gồm danh mục thuốc, giá thuốc, cơ cấu sử dụng thuốc đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả.

3. Giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tập trung vào một số nội dung sau:

a) Kiểm tra, rà soát hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT đảm bảo cơ sở KCB đủ điều kiện để ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại khoản 2 Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Lưu ý các nội dung sau:

- Cơ sở KCB phải có Giấy phép hoạt động KCB do cấp có thẩm quyền cấp;

- Hình thức tổ chức ghi trên Giấy phép hoạt động phải đúng quy định tại khoản 3 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý Nhà nước của Bộ Y tế.

- Người chịu trách nhiệm chuyên môn ghi trên Giấy phép hoạt động phải đăng ký hành nghề KCB và làm việc cơ hữu tại cơ sở KCB đó.

- Quyết định phân hạng bệnh viện còn hiệu lực theo quy định tại Thông tư số 23/2005/TT-BYT ngày 25/8/2005 của Bộ Y tế hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế.

- Cơ sở KCB khi thay đổi quy mô, phạm vi hoạt động chuyên môn phải được điều chỉnh giấy phép hoạt động; trường hợp thay đổi hình thức tổ chức, chia tách, hợp nhất, sáp nhập hoặc thay đổi địa điểm phải được cấp lại giấy phép hoạt động theo quy định tại khoản 3 Điều 44 Luật KCB số 40/2009/QH12.

- Các cơ sở KCB BHYT có tổ chức KCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ phải tổ chức KCB như ngày thường để đảm bảo chất lượng KCB cho người tham gia BHYT.

b) Kiểm tra, đối chiếu danh sách và thông tin về người đăng ký hành nghề KCB do cơ sở KCB cung cấp với danh sách người đăng ký hành nghề KCB được đăng tải trên Cổng Thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế và dữ liệu người đăng ký hành nghề do cơ sở KCB cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo người hành nghề phải được đăng ký hành nghề KCB và danh sách đăng ký hành nghề phải được đăng tải theo đúng mẫu, thời gian đăng ký hành nghề, thông tin đăng ký hành nghề… theo đúng quy định tại Nghị định 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định việc cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB.

Trong thời gian vừa qua, việc triển khai tổ chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT), phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực. Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Mẫu số 01/QTGĐ kèm theo Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Tuy nhiên gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như tình trạng mua bán, cấp khống Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật (DVKT), chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, VTYT đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, DVKT, hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT chưa đảm bảo theo quy định...

Để quản lý chặt chẽ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung sau:

1. Tăng cường kiểm soát việc cấp Giấy chứng nhận (GCN) nghỉ việc hưởng BHXH

a) Khi tiếp nhận, giải quyết chi trả các chế độ BHXH bắt buộc phải đối soát 100% dữ liệu giải quyết với dữ liệu KCB trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT. Định kỳ, đột xuất tổ chức kiểm tra việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH tại cơ sở KCB, lưu ý:

- Tính pháp lý của nhân viên y tế cấp giấy nghỉ ốm (thẩm quyền, đăng ký hành nghề, thời gian hành nghề tại cơ sở y tế...).

- Đối với trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ BHXH mà không có dữ liệu về KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT thì kịp thời phối hợp với cơ sở KCB để xác minh thông tin KCB làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ BHXH.

- Tổng hợp, phân tích một số chỉ tiêu: loại bệnh, loại thuốc được chỉ định, kết quả cận lâm sàng để phát hiện bất thường trong việc cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH.

b) Rà soát, nhận diện các cơ sở có dấu hiệu bất thường trong giải quyết chế độ nghỉ việc hưởng BHXH để tổ chức kiểm tra việc thực hiện các quy định của chính sách pháp luật về BHXH, BHYT, lưu ý:

- Đối với các đơn vị sử dụng lao động có gia tăng bất thường số người nghỉ ốm hưởng BHXH (thực hiện so sánh với các đơn vị khác trên địa bàn quản lý);

- Đối với cơ sở KCB có gia tăng số lượt KCB ngoại trú, nội trú thuộc đối tượng là người lao động hoặc cấp nhiều, cấp tăng đột biến GCN nghỉ việc hưởng BHXH hoặc một nhân viên y tế cấp nhiều giấy nghỉ ốm trong thời gian ngắn.

c) BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở KCB thực hiện việc cập nhật dữ liệu KCB, dữ liệu cấp giấy nghỉ ốm lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT đầy đủ, kịp thời theo quy định của Bộ Y tế.

2. Chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ KCB BHYT

- Định kỳ hàng quý hoặc đột xuất có văn bản báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT trên địa bàn.

- Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu của Ngành để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí KCB bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định DVKT (đặc biệt là chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, DVKT vật lý trị liệu - phục hồi chức năng, y học cổ truyền, có đánh giá tỷ lệ trong cơ cấu chi phí); tăng chỉ định vào điều trị nội trú (so sánh với tỷ lệ vào viện bình quân chung trên địa bàn tỉnh hoặc các bệnh viện tương đương cùng mô hình, cùng hạng trên phạm vi toàn quốc); ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý (chỉ rõ các cơ sở KCB có tỷ lệ chi phí tiền giường cao so với tổng chi phí nội trú); có tình trạng thu gom người bệnh; giá thuốc, VTYT đấu thầu có giá quá cao so với địa phương khác, cơ sở KCB khác cùng thời điểm… Thông báo đề nghị cơ sở KCB tự kiểm tra, điều chỉnh các chi phí KCB tăng bất hợp lý, đồng thời theo dõi giám sát việc điều chỉnh của cơ sở KCB. Trường hợp các cơ sở không điều chỉnh, vẫn gia tăng các tiêu chí trên thì BHXH các tỉnh đề nghị Sở Y tế phối hợp tổ chức kiểm tra đột xuất, xác định các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT để kiến nghị các cơ quan chức năng xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật.

- Kiểm tra, rà soát việc thanh toán DVKT, VTYT, thuốc có quy định tỷ lệ và điều kiện thanh toán thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; tiền giường bệnh tại các khoa có hình thức tổ chức là liên chuyên khoa thì áp dụng mức giá tiền giường bệnh nội khoa của chuyên khoa thấp nhất theo quy định của Thông tư số 39/2018/TT-BYT; tình trạng người bệnh thanh toán tiền giường hồi sức cấp cứu, hồi sức tích cực.

- Đề nghị các cơ sở KCB BHYT xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực theo đúng Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT làm cơ sở giám định.

- Tập trung tham gia hiệu quả vào giai đoạn lập, thẩm định Kế hoạch lựa chọn nhà thầu khi tham gia vào quá trình đấu thầu thuốc; cung cấp thông tin về giá trúng thầu VTYT trên cả nước (được cập nhật trên Cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam) để các hội đồng đấu thầu VTYT tham khảo, xây dựng kế hoạch mua sắm hiệu quả, tiết kiệm.

- Tăng cường kiểm soát chi phí thuốc thanh toán tại các cơ sở KCB bao gồm danh mục thuốc, giá thuốc, cơ cấu sử dụng thuốc đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả.

3. Giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tập trung vào một số nội dung sau:

a) Kiểm tra, rà soát hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT đảm bảo cơ sở KCB đủ điều kiện để ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại khoản 2 Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Lưu ý các nội dung sau:

- Cơ sở KCB phải có Giấy phép hoạt động KCB do cấp có thẩm quyền cấp;

- Hình thức tổ chức ghi trên Giấy phép hoạt động phải đúng quy định tại khoản 3 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý Nhà nước của Bộ Y tế.

- Người chịu trách nhiệm chuyên môn ghi trên Giấy phép hoạt động phải đăng ký hành nghề KCB và làm việc cơ hữu tại cơ sở KCB đó.

- Quyết định phân hạng bệnh viện còn hiệu lực theo quy định tại Thông tư số 23/2005/TT-BYT ngày 25/8/2005 của Bộ Y tế hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế.

- Cơ sở KCB khi thay đổi quy mô, phạm vi hoạt động chuyên môn phải được điều chỉnh giấy phép hoạt động; trường hợp thay đổi hình thức tổ chức, chia tách, hợp nhất, sáp nhập hoặc thay đổi địa điểm phải được cấp lại giấy phép hoạt động theo quy định tại khoản 3 Điều 44 Luật KCB số 40/2009/QH12.

- Các cơ sở KCB BHYT có tổ chức KCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ phải tổ chức KCB như ngày thường để đảm bảo chất lượng KCB cho người tham gia BHYT.

b) Kiểm tra, đối chiếu danh sách và thông tin về người đăng ký hành nghề KCB do cơ sở KCB cung cấp với danh sách người đăng ký hành nghề KCB được đăng tải trên Cổng Thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế và dữ liệu người đăng ký hành nghề do cơ sở KCB cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo người hành nghề phải được đăng ký hành nghề KCB và danh sách đăng ký hành nghề phải được đăng tải theo đúng mẫu, thời gian đăng ký hành nghề, thông tin đăng ký hành nghề… theo đúng quy định tại Nghị định 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định việc cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB.

Trường hợp danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB không đúng quy định, BHXH tỉnh đề nghị cơ sở rà soát, điều chỉnh lại (đồng thời cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT) làm cơ sở để giám định, thanh toán BHYT.

c) Kịp thời ký bổ sung phụ lục hợp đồng khi cơ sở KCB có văn bản thông báo được cấp có thẩm quyền phê duyệt bổ sung hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn, hạng bệnh viện hoặc khi có thay đổi về nhân sự, số lượng trang thiết bị… theo đúng quy định tại Khoản 2 Điều 16 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP làm căn cứ thanh toán theo đúng quy định.

4. Đề nghị cơ sở KCB gửi dữ liệu KCB BHYT theo đúng Quyết định 130/QĐ-BYT ngày 18/01/2023 của Bộ Y tế quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí KCB và giải quyết các chế độ liên quan (từ ngày 01/10/2023) và Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

5. Phối hợp với Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến, quán triệt sâu sắc các quy định của Luật KCB, Luật BHYT, Điều 215 của Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân tối cao về Hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận BHXH, Điều 215 về tội gian lận BHYT và Điều 216 về tội trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động của Bộ Luật hình sự; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế; Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đến toàn bộ cán bộ y tế trên địa bàn.

6. Tổ chức thực hiện

a) Nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện Quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

b) Tăng cường phối hợp với cơ sở KCB BHYT trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB BHYT, đặc biệt là sử dụng căn cước công dân có gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT đi KCB; kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện DVKT tại các khoa phòng.

c) Chủ động, phối hợp với các đơn vị có liên quan thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở KCB; kịp thời kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý khi phát hiện các hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT quy định tại Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ. Trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT, kiểm tra nếu phát hiện có dấu hiệu vi phạm pháp luật, BHXH các tỉnh phối hợp với Công an địa phương trao đổi; chuyển hồ sơ để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật.

d) Nghiêm túc thực hiện giám định các chuyên đề do BHXH Việt Nam thông báo, cập nhật kết quả chi tiết xử lý lên phần mềm giám định. Chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT.

đ) Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

e) Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định tại Điều 32 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

g) Nâng cao năng lực, trách nhiệm của công chức, viên chức, người lao động làm công tác giám định BHYT; thường xuyên rà soát, kiểm tra, đối chiếu các chi phí KCB BHYT với các quy định về thanh toán BHYT, kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí KCB BHYT thực hiện không đúng quy định hoặc chưa có quy định thanh toán; chịu trách nhiệm về số liệu thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT. Nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT.

h) Chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền.

i) Xây dựng kế hoạch, tổ chức giao ban, tập huấn định kỳ nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh, huyện.

Yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện, kịp thời báo cáo các khó khăn vướng mắc về BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./.