Công văn 1647/BHXH-CSYT năm 2017 giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Nông

Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhận được Công văn số 94/BHXH-GĐBHYT ngày 17/2/2017 của Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Nông xin ý kiến về khó khăn vướng mắc trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Sau khi nghiên cứu, trao đổi với các chuyên ngành, Cục Y Quản lý Y Dược cổ truyền - Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn như sau:

1. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng bằng ống mềm:

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng ống mềm có lấy bệnh phẩm để thực hiện xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học, cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức giá của dịch vụ kỹ thuật "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng có sinh thiết".

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng bằng ống mềm có lấy bệnh phẩm để thực hiện Test chẩn đoán nhanh vi khuẩn HP (Helicobacte Pyroli), cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo giá của dịch vụ kỹ thuật "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng bằng ống mềm không sinh thiết" và thanh toán thêm dịch vụ kỹ thuật "Test chẩn đoán nhanh vi khuẩn HP" theo đúng hướng dẫn tại Điểm f, Mục 9, Công văn số 7117/BYT-KH -TC ngày 27/9/2016 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.

2. Về việc chỉ định xét nghiệm đông máu cơ bản:

Theo hướng dẫn tại Quyết định số 2017/QĐ-BYT ngày 09/16/2014 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Huyết học - Truyền máu - Miễn dịch - Di truyền Sinh học phân tử", các xét nghiệm đông máu cơ bản được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần (APIT): khi nghi ngờ có bất thường đông máu nội sinh: bệnh hemophilia, có xuất huyết, huyết khối trên lâm sàng, chảy máu khó cầm sau can thiệp...và xét nghiệm tiền phẫu.

- Thời gian Prothrombin (PT, TQ): Khi nghi ngờ có bất thường đông máu: suy giảm chức năng gan, thiếu hụt vitamin K....; là xét nghiệm theo dõi hiệu quả điều trị kháng vitamin K và xét nghiệm tiền phẫu.

- Yếu tố I (Fibrinogen): các trường hợp nghi ngờ có rối loạn đông máu: đông máu rải rác trong lòng mạch, tiêu sợi huyết tiên phát...

- Xét nghiệm số lượng tiểu cầu: khi nghi ngờ có bất thường cầm máu kỳ đầu, giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu.

3. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền (YHCT), phục hồi chức năng (PHCN), thực hiện theo nguyên tắc:

Người chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật YHCT hoặc PHCN phải được cấp chứng chỉ hành nghề có phạm vi hoạt động chuyên môn đúng chuyên ngành tương ứng.

Dịch vụ kỹ thuật thực hiện cho người bệnh phải đảm bảo đúng quy trình, đủ thời gian quy định tại các quy trình chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành về YHCT, PHCN.

a) Đối với các dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên ngành YHCT:

Theo hướng dẫn tại Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 12/3/2013 của Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Châm cứu, các nhóm dịch vụ kỹ thuật YHCT có cùng cơ chế tác dụng cụ thể như sau:

- Nhóm các phương pháp châm bao gồm: Châm cứu, Điện châm, Cấy chỉ, Lazer châm, Ôn châm, Hào châm, Từ châm, Mãng châm.

Đối với dịch vụ kỹ thuật Cấy chỉ: Theo hướng dẫn Quyết định số 792/QĐ BYT nêu trên, việc cấy chỉ để điều trị đối với một bệnh phải đảm bảo đủ các huyệt theo phác đồ của bệnh đó, mỗi lần cấy chỉ có tác dụng từ 20-25 ngày. Vì vậy, trong thời gian người bệnh đã được cấy chỉ thì không thực hiện các phương pháp châm khác.

- Nhóm tác dụng nhiệt: Cứu, Giác hơi

- Nhóm Xoa bóp: Xoa bóp bấm huyệt vùng, Xoa bóp bấm huyệt toàn thân.

- Nhóm Kéo giãn cột sống bao gồm: Kéo giãn cột sống bằng tay, Kéo giãn cột sống bằng máy

b) Đối với các dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên ngành PHCN:

Theo hướng dẫn tại tài liệu chuyên ngành "Phục hồi chức năng" do Bộ Y tế biên soạn Nhà xuất bản Y học xuất bản năm 2016, các nhóm dịch vụ kỹ thuật Phục hồi chức năng có cùng cơ chế, tác dụng cụ thể như sau:

- Nhóm Nhiệt trị liệu bao gồm:

+ Nhiệt trị liệu nông: Bó Farafin, Hồng ngoại, Chườm nóng.

+ Nhiệt trị liệu sâu: Siêu âm điều trị, Sóng ngắn, Vi sóng trị liệu, Điện từ trường.

+ Ánh sáng: Lazer chiếu ngoài, Tia tử ngoại.

- Nhóm Điện trị liệu bao gồm: Điện xung, Điện di, Sóng xung kích điều trị, Điện phân dẫn thuốc, Điện vi dòng giảm đau.

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Nông

Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhận được Công văn số 94/BHXH-GĐBHYT ngày 17/2/2017 của Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Nông xin ý kiến về khó khăn vướng mắc trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Sau khi nghiên cứu, trao đổi với các chuyên ngành, Cục Y Quản lý Y Dược cổ truyền - Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn như sau:

1. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng bằng ống mềm:

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng ống mềm có lấy bệnh phẩm để thực hiện xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học, cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức giá của dịch vụ kỹ thuật "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng có sinh thiết".

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng bằng ống mềm có lấy bệnh phẩm để thực hiện Test chẩn đoán nhanh vi khuẩn HP (Helicobacte Pyroli), cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo giá của dịch vụ kỹ thuật "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng bằng ống mềm không sinh thiết" và thanh toán thêm dịch vụ kỹ thuật "Test chẩn đoán nhanh vi khuẩn HP" theo đúng hướng dẫn tại Điểm f, Mục 9, Công văn số 7117/BYT-KH -TC ngày 27/9/2016 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.

2. Về việc chỉ định xét nghiệm đông máu cơ bản:

Theo hướng dẫn tại Quyết định số 2017/QĐ-BYT ngày 09/16/2014 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Huyết học - Truyền máu - Miễn dịch - Di truyền Sinh học phân tử", các xét nghiệm đông máu cơ bản được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần (APIT): khi nghi ngờ có bất thường đông máu nội sinh: bệnh hemophilia, có xuất huyết, huyết khối trên lâm sàng, chảy máu khó cầm sau can thiệp...và xét nghiệm tiền phẫu.

- Thời gian Prothrombin (PT, TQ): Khi nghi ngờ có bất thường đông máu: suy giảm chức năng gan, thiếu hụt vitamin K....; là xét nghiệm theo dõi hiệu quả điều trị kháng vitamin K và xét nghiệm tiền phẫu.

- Yếu tố I (Fibrinogen): các trường hợp nghi ngờ có rối loạn đông máu: đông máu rải rác trong lòng mạch, tiêu sợi huyết tiên phát...

- Xét nghiệm số lượng tiểu cầu: khi nghi ngờ có bất thường cầm máu kỳ đầu, giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu.

3. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền (YHCT), phục hồi chức năng (PHCN), thực hiện theo nguyên tắc:

Người chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật YHCT hoặc PHCN phải được cấp chứng chỉ hành nghề có phạm vi hoạt động chuyên môn đúng chuyên ngành tương ứng.

Dịch vụ kỹ thuật thực hiện cho người bệnh phải đảm bảo đúng quy trình, đủ thời gian quy định tại các quy trình chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành về YHCT, PHCN.

a) Đối với các dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên ngành YHCT:

Theo hướng dẫn tại Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 12/3/2013 của Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Châm cứu, các nhóm dịch vụ kỹ thuật YHCT có cùng cơ chế tác dụng cụ thể như sau:

- Nhóm các phương pháp châm bao gồm: Châm cứu, Điện châm, Cấy chỉ, Lazer châm, Ôn châm, Hào châm, Từ châm, Mãng châm.

Đối với dịch vụ kỹ thuật Cấy chỉ: Theo hướng dẫn Quyết định số 792/QĐ BYT nêu trên, việc cấy chỉ để điều trị đối với một bệnh phải đảm bảo đủ các huyệt theo phác đồ của bệnh đó, mỗi lần cấy chỉ có tác dụng từ 20-25 ngày. Vì vậy, trong thời gian người bệnh đã được cấy chỉ thì không thực hiện các phương pháp châm khác.

- Nhóm tác dụng nhiệt: Cứu, Giác hơi

- Nhóm Xoa bóp: Xoa bóp bấm huyệt vùng, Xoa bóp bấm huyệt toàn thân.

- Nhóm Kéo giãn cột sống bao gồm: Kéo giãn cột sống bằng tay, Kéo giãn cột sống bằng máy

b) Đối với các dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên ngành PHCN:

Theo hướng dẫn tại tài liệu chuyên ngành "Phục hồi chức năng" do Bộ Y tế biên soạn Nhà xuất bản Y học xuất bản năm 2016, các nhóm dịch vụ kỹ thuật Phục hồi chức năng có cùng cơ chế, tác dụng cụ thể như sau:

- Nhóm Nhiệt trị liệu bao gồm:

+ Nhiệt trị liệu nông: Bó Farafin, Hồng ngoại, Chườm nóng.

+ Nhiệt trị liệu sâu: Siêu âm điều trị, Sóng ngắn, Vi sóng trị liệu, Điện từ trường.

+ Ánh sáng: Lazer chiếu ngoài, Tia tử ngoại.

- Nhóm Điện trị liệu bao gồm: Điện xung, Điện di, Sóng xung kích điều trị, Điện phân dẫn thuốc, Điện vi dòng giảm đau.

- Nhóm Kéo giản cột sống bao gồm: Kéo giản cột sống bằng tay, Kéo giãn cột sống bằng máy

- Nhóm Xoa bóp: Xoa bóp bằng tay, Xoa bóp bằng máy

- Nhóm vận động trị liệu bao gồm: Tập vận động thụ động, Tập chủ động có trợ giúp, Tập chủ động, Tận kháng thể, Tập kéo giãn.

Trường hợp người bệnh được chỉ định thực hiện đồng thời các dịch vụ kỹ thuật YHCT kết hợp với dịch vụ kỹ thuật PHCN có cùng cơ chế tác dụng thì chỉ thanh toán thêm 01 dịch vụ kỹ thuật/01 ngày.

Trường hợp, sau khi thực hiện kỹ thuật nhưng bệnh nhân có phát sinh các bệnh, triệu chứng cấp tính khác trong ngày cần thực hiện thêm các dịch vụ kỹ thuật thì được thanh toán thêm 01 lần DVKT đó/01 đợt điều trị.

Ví dụ 1: Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán: Đau dây thần kinh hông được chỉ định Điện châm thì được thanh toán 01 lượt điện châm/ngày, trường hợp trong ngày đó bệnh nhân có phát sinh đau đầu cấp tính được chỉ định điện châm đầu thì được thanh toán thêm 01 lượt điện châm ngày hôm đó. Đến ngày hôm sau việc thực hiện Điện châm đã bao gồm các huyệt châm cả đầu và thần kinh hông.

Ví dụ 2. Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán Đau lưng cấp được chỉ định Chiếu đèn hồng ngoại vùng lưng ngày 01 lần, trường hợp trong ngày bệnh nhân đó phát sinh Bệnh đau vai gáy cấp được chỉ định chiếu đèn vùng vai gáy thì trong ngày đó được thanh toán thêm lần chiếu đèn. Từ ngày điều trị kế tiếp chỉ Thanh toán 01 lần chiếu đèn 1 lần/ 1 ngày bao gồm cả chiếu đèn vùng lưng và vùng vai trên 02 bệnh Đau lưng cấp và Đau vai gáy cấp.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Nông căn cứ hướng nêu trên và quy định tại Phụ lục 2, Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán các dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT để giám định và thanh toán theo đúng quy định./.