Năm 2025, những trường hợp nào Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc?

Năm 2025, những trường hợp nào Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc?

Căn cứ khoản 5 Điều 8 Thông tư 37/2024/TT-BYT, quy định về nguyên tắc thanh toán như sau:

Nguyên tắc thanh toán

...

5. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp sau đây:

a) Thuốc, lô thuốc đã có văn bản đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc hoặc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc của cấp có thẩm quyền. Thời điểm, phạm vi áp dụng việc không thanh toán bảo hiểm y tế được tính theo thời điểm, phạm vi đình chỉ hoặc thu hồi được ghi tại văn bản đình chỉ hoặc thu hồi;

b) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh thực hiện theo quy định hiện hành;

c) Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả;

d) Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

6. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc theo tên hoạt chất trong danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Thông tư số 20/2022/TT-BYT) hoặc theo tên hoạt chất quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư này trong trường hợp có cách ghi tên khác nhau của cùng 01 hoạt chất.

Theo đó, từ quy định trên thì Quỹ bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán đối với các trường hợp như sau:

[1] Thuốc, lô thuốc đã có văn bản đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc hoặc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc của cấp có thẩm quyền.

Thời điểm, phạm vi áp dụng việc không thanh toán bảo hiểm y tế được tính theo thời điểm, phạm vi đình chỉ hoặc thu hồi được ghi tại văn bản đình chỉ hoặc thu hồi;

[2] Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh thực hiện theo quy định hiện hành;

[3] Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả;

[4] Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Xem thêm: Quy định mới về mức hưởng bảo hiểm y tế áp dụng từ ngày 1/1/2025

Năm 2025, những trường hợp nào Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc? (Hình từ Internet)

Điều kiện thanh toán đối với thuốc được bào chế hoặc pha chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định thế nào?

Căn cứ Điều 12 Thông tư 37/2024/TT-BYT về thanh toán đối với thuốc được bào chế hoặc pha chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định:

Theo đó, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với thuốc được bào chế hoặc pha chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả trường hợp oxy dược dụng và nitric oxid khi đáp ứng các điều kiện như sau:

[1] Thuốc được bào chế, pha chế phải có thành phần được quy định trong danh mục thuốc được ban hành theo quy định của Thông tư 37/2024/TT-BYT.

- Trường hợp thuốc được bào chế, pha chế cấu thành bởi nhiều hoạt chất, mỗi thành phần hoạt chất của chế phẩm phải có trong danh mục thuốc được ban hành theo quy định của Thông tư 37/2024/TT-BYT dưới dạng đơn chất hoặc dạng phối hợp.

- Trường hợp thuốc được bào chế, pha chế cấu thành bởi nhiều hoạt chất, nhưng có thành phần không có trong danh mục thuốc được ban hành theo quy định của Thông tư 37/2024/TT-BYT, thực hiện theo hướng dẫn tại khoản 4 Điều 12 Thông tư 37/2024/TT-BYT.

[2] Phù hợp về đường dùng, điều kiện thanh toán trong danh mục thuốc được ban hành theo quy định của Thông tư 37/2024/TT-BYT.

[3] Chỉ sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 12 Thông tư 37/2024/TT-BYT.

[4] Chi phí thuốc được pha chế, bào chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán không cao hơn giá mua sắm thông qua đấu thầu thuốc thương mại trên thị trường có cùng thành phần, hàm lượng, dạng bào chế với thuốc được pha chế, bào chế.

Những trường hợp nào được thanh toán thuốc tại trạm y tế xã?

Căn cứ khoản 1 Điều 16 Thông tư 37/2024/TT-BYT về một số trường hợp thanh toán thuốc tại trạm y tế xã quy định:

Theo đó, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được quản lý các bệnh mạn tính tại trạm y tế xã như sau:

[1] Trạm y tế khám, kê đơn và cấp phát thuốc theo phạm vi hoạt động chuyên môn, dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

[2] Thuốc được trạm y tế cấp phát theo kê đơn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

Trường hợp trạm y tế xã có người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được điều động, luân phiên khám bệnh, chữa bệnh, hỗ trợ chuyên môn, chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật từ cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn theo phân công hoặc kế hoạch của cấp có thẩm quyền hoặc theo hợp đồng;

Trường hợp chuyển giao kỹ thuật theo hợp đồng, trường hợp khám bệnh, chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc phù hợp với năng lực, phạm vi chuyên môn của người hành nghề được phân công đến luân phiên, chỉ đạo, hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế.

Xem thêm: Điều kiện thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT