Công văn 647: Mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

Công văn 647: Mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (Hình từ Internet)

Ngày 07/02/2025, Bộ Y tế đã có Công văn 647/BYT-BH năm 2025 về việc mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh và có chi phí cho 01 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Công văn 647: Mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

Cụ thể, Bộ Y tế nhận được công văn của một số Sở Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (xin ý kiến về mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi tự đi KCB không đúng nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh và có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Về mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

+ Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung tại Luật số 51/2024/QH15 quy định:

“Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này”.

Như vậy, người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế thì được áp dụng toàn bộ các quy định về mức hưởng tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có quy định mức hưởng là “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định”.

+ Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP và Nghị định 02/2025/NĐ-CP chỉ quy định cụ thể mức chi phí cho một lần KCB để được hưởng mức hưởng 100% theo quy định điểm b khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế là 15% mức lương cơ sở.

Như vậy, đề nghị thực hiện theo đúng quy định tại khoản 4 Điều 22 đã dẫn chiếu mức hưởng tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

- Về mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở

Trường hợp chi phí KCB BHYT cho một lần KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở, mức hưởng của người tham gia BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trừ điểm b khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành

Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) đã quy định các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể gồm:

[1] Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

[2] Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

[3] Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014);

- Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014);

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

[4] Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Học sinh, sinh viên.

[5] Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại [1], [2], [3] và [4].

[6] Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại [3], [4] và [5]; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014); quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014).