Mẫu Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu số 13 kèm theo Thông tư 25/2025/TT-BYT)

Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu số 13 kèm theo Thông tư 25/2025/TT-BYT)

Đăng bài: 08:08 19/07/2025

Giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu số 13 kèm theo Thông tư 25/2025/TT-BYT)

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư 25/2025/TT-BYT ngày 30/6/2025 quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội, Luật An toàn, vệ sinh lao động về lĩnh vực y tế và một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh trong đó có Mẫu giấy đề nghị giám định y khoa.

Giấy đề nghị giám định y khoa

>> Tải về Mẫu giấy đề nghị giám định y khoa

giám định y khoa

Đề nghị giám định y khoa (Hình từ Internet)

Hướng dẫn ghi Giấy đề nghị giám định y khoa

Theo Thông tư 25/2025/TT-BYT, cách ghi các mục trong Giấy đề nghị giám định y khoa như sau:

1. Tên Hội đồng Giám định y khoa (tỉnh/thành phố/ Trung ương..)

2. Tên của người viết giấy đề nghị khám giám định.

3. Ghi theo thẻ căn cước công dân hoặc định danh công dân hoặc hộ chiếu

4. Trường hợp là thân nhân của người lao động (NLĐ) đề nghị giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

5. NLĐ đề nghị khám giám định cho bản thân thì ghi rõ: Cá nhân tôi.

Trường hợp thân nhân NLĐ đề nghị giám định cho NLĐ thì ghi rõ các thông tin liên quan đến NLĐ như:

Ông/Bà (Họ và Tên của NLĐ) Ngày sinh:…/……/……

Nơi thường trú: (Theo CCCD)

Số CCCD/CMND/Định danh công dân/Hộ chiếu:…(của NLĐ)….Ngày cấp:…/…/…..

Mã số BHXH:…(của NLĐ )………………………

6. Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: Lần đầu/Tái phát (Lại)/Tổng hợp/Phúc quyết/ Phúc quyết lần cuối.

7. Ghi rõ đối tượng và mục đích giám định để giải quyết chế độ gì? Ví dụ: Hưởng bảo hiểm xã hội một lần/Tai nạn lao động/Bệnh nghề nghiệp/ Tổng hợp/ Hưu trí/Tử tuất …

8. Ghi rõ ghi rõ thương tích, bệnh tật cần giám định phù hợp với mục đích giám định.

9. Ghi rõ: Xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động và/hoặc vấn đề liên quan khác phù hợp với mục đích giám định.

10. Nếu chưa giám định y khoa lần nào thì ghi: Chưa giám định lần nào.

Nếu đã giám định y khoa thì ghi rõ: Đã giám định và chuyển sang mục 12

11. Ghi rõ chế độ đã /đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có).

12. Ghi rõ các loại giấy tờ gửi kèm giấy giới thiệu giám định, phù hợp với từng đối tượng giám định được quy định tại Thông tư này.

Nội dung khám giám định tai nạn lao động gồm những gì?

Căn cứ khoản 2 Điều 22 Thông tư 25/2025/TT-BYT, nội dung khám giám định tai nạn lao động được quy định như sau:

- Nội dung khám giám định tai nạn lao động lần đầu theo giấy giới thiệu hoặc giấy đề nghị giám định ghi nhận tổn thương liên quan đến tai nạn lao động tại một trong các giấy tờ sau: giấy ra viện, bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, giấy chứng nhận thương tích;

- Nội dung khám giám định tai nạn lao động tái phát: khám giám định lại toàn bộ các tổn thương ghi nhận tại nội dung yêu cầu giám định của Biên bản giám định y khoa liền kề trước đó hoặc giấy chứng nhận thương tích và tổn thương nặng hơn được thể hiện tại giấy ra viện hoặc bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.

Tổn thương không có khả năng điều trị ổn định thể hiện tại bản tóm tắt hồ sơ bệnh án đối với đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật An toàn, vệ sinh lao động;

- Nội dung khám giám định tổng hợp nhiều lần bị tai nạn lao động thực hiện theo điểm a và điểm b khoản này phù hợp với từng trường hợp.

Xem thêm

>>> Tìm Việc làm Y tế mới nhất tại đây!