Khám dịch vụ vẫn được BHYT thanh toán trong trường hợp nào?

Khám dịch vụ vẫn được BHYT thanh toán trong trường hợp nào?

Khám dịch vụ hay còn được gọi là khám bệnh theo yêu cầu, đây là một hình thức khám chữa bệnh phổ biến hiện nay được nhiều người sử dụng.

Ngày 01/7/2025, Chính phủ ban hành Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/08/2025.

Căn cứ Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:

Mức hưởng đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.

Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám dịch vụ vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Khám dịch vụ vẫn được BHYT thanh toán trong trường hợp nào? (Hình từ Internet)

Trường hợp nào bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh?

Dưới đây là 05 trường hợp được hưởng 100% BHYT từ ngày 01/7/2025:

Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

[1] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định như sau:

- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;

- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (bổ sung mới)

- Dân quân thường trực (bổ sung mới)

- Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội;

- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng (bổ sung mới);

[2] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

[3] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

- Trạm y tế;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình;

- Trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y;

- Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám;

- Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.

[4] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

[5] 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Thẻ bảo hiểm y tế chứa đựng những thông tin gì?

Căn cứ Điều 10 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:

Thông tin thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành kèm theo mã số bảo hiểm y tế và các thông tin cơ bản sau đây:

a) Thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: họ và tên, giới tính, ngày tháng năm sinh;

b) Thông tin về mức hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế;

c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng;

d) Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu,

đ) Thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

2. Thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử được thể hiện ở dạng dữ liệu điện tử do Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập bằng phương tiện điện tử, trong đó chứa đựng thông tin theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Thông tin thẻ bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này được tích hợp và đồng bộ theo mã số bảo hiểm y tế, số căn cước của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo đó, thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành kèm theo mã số bảo hiểm y tế và các thông tin cơ bản sau đây:

- Thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: họ và tên, giới tính, ngày tháng năm sinh;

- Thông tin về mức hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế;

- Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng;

- Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu,

- Thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Thông tin thẻ bảo hiểm y tế nêu trên được tích hợp và đồng bộ theo mã số bảo hiểm y tế, số căn cước của người tham gia bảo hiểm y tế.

Xem thêm

• Từ ngày 01/7/2025, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí y tế nào?