Đối tượng nào được hưởng 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh từ ngày 1/7/2025?

Đối tượng nào được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1/7/2025? Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán những chi phí nào?

Đăng bài: 10:27 27/05/2025

Các trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 (có khoản được sửa đổi và bị bãi bỏ bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và có khoản được sửa đổi bởi khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định như sau:

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Đối tượng nào được hưởng 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh từ ngày 1/7/2025? (Hình ảnh Internet)

Đối tượng nào được hưởng 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh từ ngày 1/7/2025?

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 (được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm xã hội 2008

+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này;

+ Trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

+ Trạm y tế;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình;

+ Trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y;

+ Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám;

+ Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 10, khoản 21, khoản 22 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán những chi phí nào?

Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:

- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6, khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 22 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15).

- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Lưu ý: Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực từ ngày 1/7/2025

Xem thêm