Chi tiết quy trình thanh toán trực tiếp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế năm 2025

Chi tiết quy trình thanh toán trực tiếp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế năm 2025

Căn cứ Điều 56 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về quy trình thanh toán trực tiếp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

(1) Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh kê khai đầy đủ thông tin theo văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP (bao gồm việc tích chọn nhận chi phí thanh toán trực tiếp tại bộ phận một cửa của cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc qua số tài khoản cá nhân được kê khai theo Mẫu số 10), đồng thời nộp hồ sơ theo quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP trên Cổng dịch vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính đến bảo hiểm xã hội trên địa bàn nơi người bệnh cư trú hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi bệnh nhân điều trị.

(2) Cổng dịch vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội trả tự động Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc cán bộ tiếp nhận hồ sơ tại bộ phận một cửa của cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp kiểm tra hồ sơ và cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh.

(3) Trường hợp không có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ, trong thời hạn 25 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công văn đến hoặc giấy tiếp nhận hồ sơ) cơ quan bảo hiểm xã hội phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí cho người bệnh. Chi phí thanh toán trực tiếp được trả bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản theo số tài khoản của người bệnh được cung cấp tại văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp.

(4) Trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ được thực hiện như sau:

- Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công văn đến hoặc giấy tiếp nhận hồ sơ), cơ quan bảo hiểm xã hội phải có văn bản ghi cụ thể nội dung cần sửa đổi, bổ sung gửi người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh;

- Trong thời hạn 20 ngày kể từ ngày nhận được văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công văn đến hoặc giấy tiếp nhận hồ sơ), người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm sửa đổi, bổ sung hồ sơ và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để xem xét;

- Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ sửa đổi, bổ sung đáp ứng đủ điều kiện theo quy định (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công văn đến hoặc giấy tiếp nhận hồ sơ), cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện thanh toán chi phí cho người bệnh. Chi phí thanh toán trực tiếp bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản theo số tài khoản của người bệnh được cung cấp tại văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp.

Chi tiết quy trình thanh toán trực tiếp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế năm 2025 (Hình từ Internet)

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp gồm những gì?

Căn cứ Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

(1) Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

(2) Các giấy tờ là bản chụp gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã số bảo hiểm y tế đối với trường hợp có thông tin về thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 54 của Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn;

- Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh);

- Đơn thuốc (nếu có).

(3) Hóa đơn và bảng kê chi phí.

(4) Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định tại các khoản 2 và 3 Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP còn bao gồm các hồ sơ như sau:

- Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế;

- Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.

Cơ quan bảo hiểm xã hội có quyền từ chối chi trả BHYT trong trường hợp nào?

Căn cứ Điều 17 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định về quyền hạn của cơ quan bảo hiểm xã hội như sau:

Quyền hạn của cơ quan bảo hiểm xã hội

1. Yêu cầu người sử dụng lao động xuất trình sổ quản lý lao động, thang lương, bảng lương và thông tin, tài liệu khác liên quan đến việc đóng, hưởng chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

2. Được cơ quan đăng ký kinh doanh, cơ quan cấp giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy phép hoạt động kết nối, chia sẻ thông tin hoặc cung cấp bản sao giấy phép hoạt động, giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh để rà soát, kiểm tra việc thực hiện đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc đối với doanh nghiệp, tổ chức thành lập mới.

3. Được cơ quan thuế cung cấp thông tin về chi phí tiền lương để tính thuế của người sử dụng lao động và các thông tin khác có liên quan đến việc tham gia bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật về quản lý thuế.

4. Từ chối chi trả chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi yêu cầu chi trả không đúng quy định của pháp luật; trường hợp từ chối chi trả phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

...

Theo đó, cơ quan bảo hiểm xã hội có quyền từ chối chi trả chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi yêu cầu chi trả không đúng quy định của pháp luật.

Lưu ý: Trường hợp từ chối chi trả phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.