Quyết định 4259/QĐ-BYT năm 2020 về Hướng dẫn nghiên cứu ứng dụng tế bào và các sản phẩm từ tế bào tại Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH HƯỚNG DẪN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẾ BÀO VÀ CÁC SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO TẠI VIỆT NAM

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác số 75/2006/QH11 ngày 29/11/2006;

Căn cứ Luật dược số 105/2016/QH13 ngày 06 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 29/2018/TT-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về thử thuốc trên lâm sàng;

Căn cứ Thông tư số 55/2015/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về công nhận nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn nghiên cứu ứng dụng tế bào và các sản phẩm từ tế bào tại Việt Nam.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 3. Giao Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo làm đầu mối, phối hợp với các đơn vị thuộc Bộ có liên quan tổ chức triển khai Quyết định này; giám sát, đánh giá việc thực hiện và nghiên cứu xây dựng văn bản quy phạm pháp luật về nội dung này trong thời gian tới.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Cục trưởng Cục Quản lý Dược, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẾ BÀO VÀ CÁC SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO TẠI VIỆT NAM
(ban hành kèm theo Quyết định số 4259/QĐ-BYT ngày 12/10/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

LỜI GIỚI THIỆU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHƯƠNG I. QUY ĐỊNH CHUNG

1. Phạm vi điều chỉnh của Hướng dẫn:

2. Giải thích thuật ngữ:

3. Các nguyên tắc hướng dẫn chung:

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH HƯỚNG DẪN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẾ BÀO VÀ CÁC SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO TẠI VIỆT NAM

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác số 75/2006/QH11 ngày 29/11/2006;

Căn cứ Luật dược số 105/2016/QH13 ngày 06 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 29/2018/TT-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về thử thuốc trên lâm sàng;

Căn cứ Thông tư số 55/2015/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về công nhận nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn nghiên cứu ứng dụng tế bào và các sản phẩm từ tế bào tại Việt Nam.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 3. Giao Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo làm đầu mối, phối hợp với các đơn vị thuộc Bộ có liên quan tổ chức triển khai Quyết định này; giám sát, đánh giá việc thực hiện và nghiên cứu xây dựng văn bản quy phạm pháp luật về nội dung này trong thời gian tới.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, Cục trưởng Cục Quản lý Dược, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẾ BÀO VÀ CÁC SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO TẠI VIỆT NAM
(ban hành kèm theo Quyết định số 4259/QĐ-BYT ngày 12/10/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

LỜI GIỚI THIỆU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHƯƠNG I. QUY ĐỊNH CHUNG

1. Phạm vi điều chỉnh của Hướng dẫn:

2. Giải thích thuật ngữ:

3. Các nguyên tắc hướng dẫn chung:

4. Phân loại nguy cơ:

4.1. Tiêu chí phân loại

4.2. Phân loại nguy cơ

5. Tiêu chuẩn tế bào và sản phẩm từ tế bào dùng cho nghiên cứu ứng dụng tế bào và các sản phẩm từ tế bào:

CHƯƠNG II. NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

1. Nguyên tắc chung

2. Các giai đoạn nghiên cứu

3. Kế hoạch quản lý nguy cơ và cảnh giác dược

4. Khía cạnh đạo đức trong các nghiên cứu ứng dụng tế bào và các sản phẩm từ tế bào tại Việt Nam

Phụ lục 1. QUẢN LÝ VÀ BẢO ĐẢM CHẤT LƯỢNG TẾ BÀO VÀ SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO DÙNG CHO NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TRỊ LIỆU TẾ BÀO

Phụ lục 2. NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ PHI LÂM SÀNG TRỊ LIỆU TẾ BÀO VÀ CÁC SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO

Phụ lục 3. NGHIÊN CỨU TIỀN LÂM SÀNG TRỊ LIỆU TẾ BÀO VÀ CÁC SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO

Phụ lục 4: TỔ CHỨC THỰC HIỆN, TRIỂN KHAI HƯỚNG DẪN

LỜI GIỚI THIỆU

Trị liệu tế bào (cell therapy) bao gồm trị liệu tế bào gốc (stem cell therapy) và trị liệu tế bào miễn dịch (immune cell therapy) là xu hướng mới, hiện đại, đang được nhiều phòng thí nghiệm y sinh học trên thế giới và Việt Nam nghiên cứu phát triển để ứng dụng vào điều trị bệnh trên người. Trong khi trị liệu tế bào gốc hứa hẹn khả năng tái tạo lại các tế bào và mô đã bị tổn thương; do có “tính gốc” (stemness) nên sau khi cấy ghép, các tế bào gốc có thể tăng sinh và biệt hóa thành các loại tế bào khác, điều này nảy sinh quan ngại về khả năng tăng sinh và biệt hóa quá mức của tế bào gốc dẫn đến hình thành các cấu trúc bất thường như khối u. Trị liệu tế bào miễn dịch có liên quan đến thao tác tăng sinh và/hoặc hoạt hóa ex-vivo các tế bào có chức năng miễn dịch của người trước khi tiêm truyền vào cơ thể người bệnh nhằm thay đổi khả năng đáp ứng miễn dịch của người bệnh (tăng cường, ức chế hoặc điều hòa đáp ứng miễn dịch nhưng cũng có nguy cơ gây đáp ứng miễn dịch bất lợi cho người bệnh). Tất cả các quy trình trị liệu tế bào đều có liên quan đến các thao tác trên các tế bào sống; điều này có liên quan đến nhiều tác nhân vật lý, hóa học, sinh học khác nhau; đòi hỏi các nhà nghiên cứu phải kiểm soát tốt toàn bộ quá trình này nhằm tạo ra các sản phẩm tế bào bảo đảm chất lượng để cấy ghép. Việc cấy ghép tế bào để điều trị có thể được tiến hành theo phương thức tự thân, đồng gen, đồng loài hoặc dị loài làm nảy sinh các vấn đề về mức độ tương hợp sinh học hay hòa hợp HLA giữa người cho và người nhận tế bào, đòi hỏi phải kiểm soát được toàn bộ các biến đổi có thể nảy sinh do cấy ghép tế bào khác gen đồng loài và dị loài. Ngoài ra, trong một số quy trình trị liệu tế bào, ngoài thao tác cấy ghép tế bào, người bệnh còn có thể được sử dụng đồng thời với các tác nhân khác như các yếu tố tăng trưởng, yếu tố hoạt hóa hay các thuốc… nhằm tăng cường hiệu quả của tế bào sau cấy ghép và / hoặc hạn chế các tác dụng bất lợi của chính các tế bào được cấy ghép gây ra…, điều này lại đặt ra thêm các vấn đề khác cần được xem xét một cách toàn diện về hiệu quả của trị liệu tế bào cũng như các tương tác phức tạp của các tế bào và các phân tử sinh học, hóa học được sử dụng đồng thời với nhau và với cơ thể của người bệnh.

Hướng dẫn nghiên cứu ứng dụng tế bào và sản phẩm từ tế bào tại Việt Nam Bên cạnh cấy ghép tế bào sống để điều trị, các sản phẩm trị liệu có nguồn gốc từ tế bào (cell-derived therapeutical products) (gọi tắt là sản phẩn từ tế bào) bao gồm một danh mục rất đa dạng từ đơn chất tinh khiết đến nhóm hợp chất do tế bào chế tiết ra môi trường nuôi cấy tế bào hoặc các thành phần dưới tế bào thu được sau khi phá vỡ cấu trúc của các tế bào. Do không chứa các tế bào, nhóm sản phẩm này không có các quan ngại về cấy ghép tế bào như từ tác động của cấy ghép trực tiếp các tế bào đã sinh ra chúng vào cơ thể người bệnh. Tuy nhiên, do tính chất phức tạp của các phân tử sinh học trong các sản phẩm trị liệu có nguồn gốc từ tế bào, đặc biệt là khi sử dụng dưới dạng hỗn hợp nhiều chất, lại đặt ra các quan ngại về độ đồng nhất của sản phẩm nhằm bảo đảm tác dụng của sản phẩm là đồng đều giữa các loạt sản phẩm khác nhau của cùng một sản phẩm. Tương tự như vậy, do bản chất của loại tế bào được dùng để tạo ra các sản phẩm trị liệu từ tế bào cũng rất khác nhau: cùng loại tế bào nhưng từ những cơ thể người hiến khác nhau cũng khác nhau; cùng loại tế bào ở một người hiến nhưng vào những lần hiến khác nhau cũng có thể khác nhau; và một lô tế bào ban đầu nhưng các mẻ sản xuất khác nhau với các nguyên liệu sử dụng khác nhau cũng có thể tạo ra các sản phẩm khác nhau. Ngoài ra, nếu quá trình sản xuất có liên quan thêm đến các thao tác tách chiết, tinh sạch để tinh chế sản phẩm… lại đòi hỏi thêm các yêu cầu quản lý khác nữa nhằm bảo đảm chất lượng của sản phẩm.

Từ những vấn đề nêu trên đòi hỏi các cơ sở tạo ra các tế bào và các sản phẩm từ tế bào dùng cho nghiên cứu ứng dụng vào điều trị cần phải đáp ứng các yêu cầu tối thiểu nhằm bảo đảm các tiêu chuẩn chất lượng thiết yếu của sản phẩm sử dụng cho mục đích điều trị bệnh ở người.

Khi đã có các sản phẩn đáp ứng được các yêu cầu chất lượng, tính an toàn và hiệu quả điều trị còn phụ thuộc vào cách thức ứng dụng vào điều trị tại các cơ sở lâm sàng. Hiệu quả thực sự của trị liệu tế bào và các sản phẩm từ tế bào chỉ có thể được khẳng định thông qua các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng được thiết kế chặt chẽ và được triển khai một cách phù hợp.

Nhằm đảm bảo cho các nghiên cứu ứng dụng trị liệu tế bào và các sản phẩm từ tế bào ở Việt Nam được phát triển đúng hướng, hỗ trợ người bệnh được tiếp cận các phương pháp và sản phẩm điều trị mới có chất lượng, an toàn và hiệu quả; Hướng dẫn này cung cấp những khái niệm và kiến thức cơ bản, những vấn đề có tính nguyên tắc trong nghiên cứu ứng dụng trị liệu tế bào và các sản phẩm từ tế bào.

Xét điều kiện thực tế mặt bằng công nghệ tại Việt Nam hiện nay và một số điều còn đang gây tranh cãi ở phạm vi quốc tế về một số sản phẩm trị liệu tế bào; Hướng dẫn này tập trung vào các trị liệu tế bào sinh dưỡng của người có nguồn gốc tự thân và đồng loài, cụ thể là các tế bào gốc sinh dưỡng hay tế bào gốc trưởng thành và các tế bào miễn dịch; các sản phẩm thuốc phi tế bào có nguồn gốc từ tế bào của người. Phạm vi của Hướng dẫn sẽ được điều chỉnh khi có thêm các thông tin khoa học và pháp lý quan trọng có liên quan đến trị liệu tế bào và các sản phẩm từ tế bào.

Nội dung của Hướng dẫn được chọn lọc tham khảo từ những hướng dẫn tương ứng của một số nước trong khu vực và trên thế giới, có đối chiếu với những điều kiện và quy định của Việt Nam, nhằm đảm bảo tính khả thi và hài hòa trong quá trình hội nhập quốc tế. Thông qua Hướng dẫn này, các đơn vị nghiên cứu sản xuất các chế phẩm tế bào và các sản phẩm từ tế bào để điều trị bệnh trên người sẽ xác định được khuôn khổ trong nghiên cứu phát triển và thử nghiệm sản phẩm để có thể được triển khai nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả điều trị của chế phẩm tế bào và các sản phẩm có nguồn gốc từ tế bào trên lâm sàng. Thầy thuốc và người bệnh cũng tìm thấy trong bản Hướng dẫn này những hiểu biết căn bản về tế bào và các sản phẩm có nguồn gốc từ tế bào dùng trong điều trị để có những lựa chọn thỏa đáng. Trên cơ sở tài liệu Hướng dẫn này, các cơ quan quản lý nghiên cứu sẽ xây dựng những quy định về hồ sơ trong quá trình cấp phép nghiên cứu; các chuyên gia đánh giá hồ sơ có thể áp dụng khi xem xét hồ sơ xin đăng ký nghiên cứu thử nghiệm trị liệu tế bào và các sản phẩm từ tế bào ở Việt Nam.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHƯƠNG I. QUY ĐỊNH CHUNG

1. Phạm vi điều chỉnh của Hướng dẫn:

1.1. Hướng dẫn này quy định các nội dung chuyên môn kỹ thuật về nghiên cứu ứng dụng tế bào và việc ứng dụng các sản phẩm từ tế bào, bao gồm:

a) Tế bào gốc (TBG) sinh dưỡng hay TBG trưởng thành của người và các tế bào biệt hóa từ TBG sinh dưỡng của người; các tế bào có chức năng miễn dịch của người có hoặc không được tăng sinh, hoạt hóa ex vivo trước khi cấy ghép.

b) Các sản phẩm phi tế bào thu được từ quá trình nuôi cấy tế bào của người, cụ thể là các chất do tế bào chế tiết ra môi trường nuôi cấy tế bào hoặc các thành phần dưới tế bào thu được sau khi phá vỡ cấu trúc của các tế bào.

1.2. Hướng dẫn này không điều chỉnh các sản phẩm mô nhân tạo làm từ tế bào sống hoặc các tế bào đã chết hoặc bất hoạt dưới bất kỳ hình thức nào, các tế bào biến đổi gen như là sản phẩm hoặc phương tiện của trị liệu gen (gene therapy).

2. Giải thích thuật ngữ:

2.1. Tế bào (cell): là một đơn vị cấu trúc cơ bản có chức năng sinh học của cơ thể người. Tế bào bao gồm màng tế bào bao quanh nguyên sinh chất, trong đó có nhiều phân tử sinh học như các protein và acid nucleic.

2.2. Tế bào sinh dục (reproductive cell hay germ cell): là tế bào có khả năng sinh ra giao tử (tinh trùng hoặc trứng/noãn).

2.3. Tế bào sinh dưỡng (somatic cell): là các tế bào không có khả năng tạo thành giao tử, chỉ tham gia vào các chức năng sinh dưỡng của cơ thể.

2.4. Tế bào gốc (stem cell): là những tế bào xuất hiện tự nhiên trong cơ thể có khả năng phân chia và biệt hóa thành các loại tế bào khác nhau.

2.5. Tế bào gốc phôi (embryonic stem cells - ESC): là các TBG được phân lập từ khối tế bào bên trong (inner cell mass) của phôi. TBG phôi là các TBG vạn tiềm năng và có khả năng biệt hóa thành hầu như mọi loại tế bào được tìm thấy trong cơ thể con người.

2.6. Tế bào gốc sinh dưỡng: Tế bào gốc sinh dưỡng (somatic stem cell) hay tế bào gốc trưởng thành (adult stem cell) là các TBG có khả năng biệt hóa thành các tế bào sinh dưỡng, không có khả năng tạo ra các tế bào sinh dục.

2.7. Tế bào gốc tạo máu: Tế bào gốc tạo máu (hematopoietic stem cell - HSC) là một lớp cụ thể của các tế bào gốc đặc hiệu mô, có khả năng tạo ra các tế bào biệt hóa của tất cả các dòng tạo máu.

2.8. Tế bào gốc trung mô: Tế bào gốc trung mô (mesenchylmal stem cell - MSC) có nguồn gốc chủ yếu từ chất nền tủy xương hoặc mô mỡ. Ngoài ra, MSC đã được phân lập từ nhiều mô khác, chẳng hạn như võng mạc, gan, biểu mô dạ dày, gân, bao hoạt dịch màng, nhau thai, dây rốn và máu. MSC được xác định dựa trên khả năng bám dính trên nền nuôi cấy, biểu hiện kháng nguyên bề mặt cụ thể và khả năng biệt hóa đa tiềm năng. Chúng là các tế bào gốc giới hạn theo dòng vì chúng có thể biệt hóa thành các dòng tế bào có nguồn gốc trung mô, như là tế bào gốc dòng mô mỡ, mô xương và mô sụn. Trong điều kiện nuôi cấy in vitro thích hợp, MSC có thể biệt hóa thành nguyên bào sợi, tế bào cơ xương, tế bào hình sao và tế bào thần kinh...

2.9. Tế bào gốc đặc hiệu mô / tế bào đầu dòng đặc hiệu mô: là TBG có khả năng biệt hóa hạn chế và thường tạo ra một loại tế bào hoặc một vài loại tế bào dành riêng cho loại mô (ví dụ: nguyên bào sợi, nguyên bào xương, tế bào hình sao).

2.10. Các tế bào gốc vạn tiềm năng cảm ứng (iPSC) là các TBG được tạo ra theo hình thức nhân tạo. Chúng được lập trình lại từ các tế bào soma trưởng thành như nguyên bào sợi da, mang các đặc tính gốc tương tự như tế bào gốc phôi như khả năng tự đổi mới và khả năng biệt hóa đa dòng, và cả khả năng tạo u quái (teratomas). Ngày càng có nhiều iPSC được sản xuất từ các loại tế bào trưởng thành khác nhau. Khả năng biệt hóa của các tế bào này dường như là phụ thuộc vào loại và tuổi của các tế bào mà iPSC được lập trình lại.

2.11. Tế bào miễn dịch: Tế bào miễn dịch (immune cell) là các tế bào của hệ thống miễn dịch, có chức năng tham gia vào các đáp ứng miễn dịch của cơ thể, bao gồm các tế bào bạch cầu (lympho B, lympho T, tế bào NK; các tế bào bạch cầu nhân đa hình trung tính, ái kiềm, ái toan) hệ các tế bào đơn nhân - đại thực bào, tế bào tua.

2.12. Trị liệu tế bào (cell therapy hay cellular therapy): là một liệu pháp điều trị bằng các tế bào sống dưới hình thức tiêm, truyền hoặc cấy ghép vào bệnh nhân để điều trị bệnh.

2.13. Trị liệu tế bào gốc (stem cell therapy): là một liệu pháp điều trị bằng các tế bào gốc dưới hình thức tiêm, truyền hoặc cấy ghép vào bệnh nhân để điều trị bệnh.

2.14. Trị liệu tế bào miễn dịch (immune/immuno cell therapy): là liệu pháp điều trị dưới hình thức tiêm, truyền các tế bào miễn dịch nhằm mục đích thay đổi khả năng đáp ứng miễn dịch của người bệnh.

2.15. Sản phẩm trị liệu tế bào: Sản phẩm trị liệu tế bào (cell hoặc cellular therapy product) là chế phẩm tế bào sinh dưỡng được thu nhận từ một người cho để sử dụng cho mục đích cấy ghép tế bào điều trị bệnh.

2.16. Sản phẩm từ tế bào: Sản phẩm trị liệu có nguồn gốc từ tế bào (cell- derived therapeutical products) (gọi tắt là sản phẩn từ tế bào) là các sản phẩm trị liệu không chứa tế bào nhưng chứa các hợp chất do tế bào chế tiết ra môi trường nuôi cấy tế bào hoặc các thành phần dưới tế bào thu được sau khi phá vỡ cấu trúc của các tế bào.

2.17. Tự thân: Tự thân (autologous) là hình thức sử dụng các tế bào hoặc sản phẩm từ tế bào của cơ thể nào tiêm, truyền, cấy ghép cho cơ thể ấy; trên thực hành lâm sàng là của ai được tiêm, truyền hoặc cấy ghép cho chính người đó.

2.18. Đồng loài: Đồng loài hay khác gen đồng loài (allogenic) là hình thức sử dụng các tế bào hoặc sản phẩm từ tế bào của cơ thể này tiêm, truyền, cấy ghép cho cơ thể khác trong cùng một loài; trên thực hành lâm sàng là của người này tiêm, truyền hoặc cấy ghép cho người khác không phải anh/chị em sinh đôi đồng hợp tử, thường được gọi tắt là “dị ghép”.

2.19. Đồng gen: Đồng gen (iosogenic) là hình thức sử dụng các tế bào hoặc sản phẩm từ tế bào của cơ thể này tiêm, truyền, cấy ghép cho cơ thể khác có bộ gen giống bộ gen của cơ thể cho; trên thực nghiệm là các động vật trong cùng một dòng thuần chủng, trên thực hành lâm sàng là các anh/chị em sinh đôi đồng hợp tử.

2.20. Dị loài: Đồng gen (iosogenic) là hình thức sử dụng các tế bào hoặc sản phẩm từ tế bào của cơ thể này tiêm, truyền, cấy ghép cho cơ thể thuộc loài khác; trên thực nghiệm là từ người hoặc động vật khác loài ghép cho một động vật thực nghiệm; trên thực hành lâm sàng là từ động vật ghép cho người.

2.21. Nguy cơ rủi ro là một tác động bất lợi tiềm tàng có thể được quy cho việc sử dụng sản phẩm trị liệu trên lâm sàng và gây lo ngại cho bệnh nhân và / hoặc cho các nhóm dân cư khác

3. Các nguyên tắc hướng dẫn chung:

3.1. Việc nghiên cứu, phát triển, đánh giá an toàn và hiệu quả của một trị liệu tế bào hay một sản phẩm thuốc có nguồn gốc từ tế bào cần được dựa vào phân loại nguy cơ của sản phẩm quy định tại Mục 4 hướng dẫn này.

3.2. Việc xử lý, chế tạo và sản xuất các chế phẩm tế bào và các sản phẩm từ tế bào dùng cho nghiên cứu ứng dụng điều trị bệnh ở người được dựa trên các nguyên tắc thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP) được quy định tại Phụ lục 1 Thông tư 35/2018/TT-BYT ngày 22/11/2018 quy định về Thực hành tốt sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc.

3.3. Phòng xét nghiệm thực hiện các xét nghiệm phân tích chất lượng của các nghiên cứu ứng dụng trị liệu tế bào và các sản phẩm từ tế bào thực hiện theo tiêu chuẩn phòng xét nghiệm phù hợp, tối thiểu phải đáp ứng các quy định hiện hành của Bộ Y tế đối với phòng xét nghiệm y khoa.

4. Phân loại nguy cơ:

4.1. Tiêu chí phân loại

Việc ước tính phân loại nguy cơ của trị liệu tế bào hoặc sản phẩm từ tế bào có thể dựa vào các tiêu chí sau đây:

- Nguồn gốc: tự thân (autologous) hay đồng gen (isogenic), đồng loài (allogeneic).

- Khả năng tăng sinh và/hoặc biệt hóa.

- Khả năng kích thích phản ứng miễn dịch (như mục tiêu hoặc tác nhân).

- Mức độ thao tác tế bào (tăng sinh về số lượng in vitro/ex vivo/kích hoạt/biệt hóa/thao tác di truyền/bảo quản).

- Cách thức thực hiện (ví dụ: tưới máu ex vivo, cấy ghép tại chỗ hoặc toàn thân).

- Thời gian tiếp xúc hoặc nuôi cấy (ngắn đến vĩnh viễn) hoặc tuổi thọ của tế bào.

- Sản phẩm kết hợp (tế bào và các phân tử có hoạt tính sinh học hoặc vật liệu cấu trúc).

- Có sẵn dữ liệu lâm sàng hoặc kinh nghiệm với các sản phẩm tương tự.

Nhà tài trợ nghiên cứu, Nhà sản xuất hoặc Cơ sở nghiên cứu phát triển trị liệu tế bào hoặc sản phẩm từ tế bào thực hiện việc phân loại nguy cơ rủi ro và cung cấp các bằng chứng về việc phân loại sản phẩm dựa trên các tiêu chí trên.

4.2. Phân loại nguy cơ

Việc phân loại nguy cơ nhằm định hướng cho các thử nghiệm cần thực hiện để cung cấp các dữ liệu chứng minh tính an toàn và hiệu quả của trị liệu tế bào và/hoặc các sản phẩm từ tế bào.

Căn cứ vào các tiêu chí tại Mục 4.1, các trị liệu tế bào và sản phẩm từ tế bào được phân loại theo các nhóm nguy cơ sau đây:

a) Nhóm I (nguy cơ thấp)

Trị liệu tế bào hoặc sản phẩm từ tế bào thuộc nhóm I phải đáp ứng các tiêu chí sau đây:

- Các can thiệp vào sản phẩm là thao tác tối thiểu (không được kích hoạt, đóng gói, tăng sinh về số lượng ex vivo, hoặc biến đổi gen);

- Chỉ dành cho sử dụng tương đồng *;

- Quá trình sản xuất không liên quan đến sự kết hợp với đối tượng khác như thuốc/vật phẩm/thiết bị, ngoại trừ nước, tinh thể, hoặc tác nhân khử trùng, bảo quản, hoặc tác nhân lưu trữ khác (không gây lo ngại về an toàn lâm sàng mới cho sản phẩm trị liệu tế bào);

- Sử dụng tự thân hay đồng gen hoặc không có tác dụng toàn thân và không phụ thuộc vào hoạt động trao đổi chất của các tế bào sống cho chức năng chính của nó;

* Sử dụng tương đồng nghĩa là sự thay thế hoặc bổ sung tế bào thực hiện cùng chức năng cơ bản ở người nhận như là ở người cho hoặc ở vị trí mô dùng để lấy tế bào đến vị trí mô được cấy ghép tế bào. Một sản phẩm trị liệu tế bào thường được coi là để sử dụng tương đồng khi nó là được sử dụng để sửa chữa, xây dựng, thay thế hoặc bổ sung:

- Các tế bào nhận giống với ở người cho (ví dụ: da dành cho da) và thực hiện một hoặc nhiều chức năng cơ bản trong người nhận giống như là ở người cho;

- Các tế bào người nhận có thể không giống với các tế bào của người cho, nhưng thực hiện một hoặc nhiều chức năng cơ bản ở người nhận tương tự như ở người cho.

Điều này về cơ bản có nghĩa là các tế bào được sử dụng lâm sàng theo cách giống như chức năng tự nhiên mà nó thực hiện.

Một số ví dụ sử dụng tương đồng:

- Sử dụng tế bào gốc tạo máu CD34+ ở người cho để tái tạo lại cơ quan tạo máu ở người nhận.

- Sử dụng nguyên bào sợi hay tế bào sừng của da người cho để tái tạo lại da ở người nhận.

Một số ví dụ sử dụng không tương đồng:

- Sử dụng tế bào gốc tạo máu CD34+ trong sửa chữa chức năng tim;

- Sử dụng các tế bào của mô mỡ hoặc tủy xương để điều trị các bệnh về thần kinh.

- Sử dụng tế bào gốc trung mô (MSC) từ mô mỡ để thay thế ghép xương cho sửa chữa, thay thế, hoặc xây dựng lại các khiếm khuyết cơ xương.

b) Nhóm II (nguy cơ trung bình)

Trị liệu tế bào hoặc sản phẩm từ tế bào thuộc nhóm II phải đáp ứng các tiêu chí sau đây:

- Các can thiệp vào sản phẩm là thao tác tối thiểu (không được kích hoạt, đóng gói, tăng sinh về số lượng ex vivo, hoặc biến đổi gen);

- Quá trình sản xuất không liên quan đến sự kết hợp với đối tượng khác như thuốc/vật phẩm/thiết bị, ngoại trừ nước, tinh thể, hoặc tác nhân khử trùng, bảo quản, hoặc tác nhân lưu trữ khác (không gây lo ngại về an toàn lâm sàng mới cho sản phẩm trị liệu tế bào).

c) Nhóm III (nguy cơ cao)

Trị liệu tế bào hoặc sản phẩm từ tế bào nhóm III là loại được can thiệp nhiều, được sử dụng cho khác với chức năng bình thường, được kết hợp với các thành phần không phải mô hoặc được sử dụng cho mục đích trao đổi chất.

5. Tiêu chuẩn tế bào và sản phẩm từ tế bào dùng cho nghiên cứu ứng dụng tế bào và các sản phẩm từ tế bào:

Mỗi chế phẩm tế bào và các sản phẩm từ tế bào đều phải có bảng tiêu chuẩn chất lượng của chế phẩm, bao gồm các thông tin sau:

- Số lượng, chủng loại tế bào;

- Chất lượng của tế bào: tỷ lệ tế bào sống và mức độ vô trùng của chế phẩm;

- Phương pháp thu thập, xử lý và bảo quản tế bào…

- Hồ sơ nguồn gốc sinh học của mẫu tế bào và các sản phẩm từ tế bào cho phép truy nguyên các thông tin về sàng lọc các bệnh truyền nhiễm và có thể cả đặc điểm di truyền của người cho mẫu tế bào… Trường hợp mẫu tế bào được sử dụng cho cấy ghép đồng loài phải kèm theo thông tin về đặc điểm hòa hợp mô (HLA) và nhóm máu của mẫu tế bào.

Thông tin thiết yếu về tiêu chuẩn người hiến mô và tế bào để tách chiết và chế tạo các chế phẩm tế bào và các sản phẩm từ tế bào dùng cho điều trị; các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá chất lượng nguyên liệu, các sản phẩm trung gian và sản phẩm cuối cùng được mô tả chi tiết trong Phụ lục 1 của Hướng dẫn này.

Đối với một số sản phẩm trị liệu tế bào và sản phẩm từ tế bào nhất định, người hiến mô/hoặc tế bào để làm nguyên liệu ban đầu; các nguyên liệu sử dụng cho cả quá trình từ thu nhận, bảo quản, vận chuyển, xử lý, nuôi cấy, biến đổi tế bào, thu hoạch bảo quản chế phẩm tế bào và/hoặc sản phẩm từ tế bào… có thể giống hoặc rất khác nhau. Đối với các sản phẩm như vậy, những yêu cầu thiết yếu được liệt kê trong Phụ lục 1 Hướng dẫn này có thể không đầy đủ. Trong trường hợp đó, cơ sở nghiên cứu cần trình bày các nội dung cụ thể liên quan đến thiết kế kiểm tra, kiểm soát chất lượng cho từng sản phẩm.

Hướng dẫn này bao gồm nhiều loại trị liệu tế bào khác nhau và nhiều loại sản phẩm từ tế bào khác nhau. Do vậy các quy trình liên quan có thể thay đổi từ rất đơn giản đến rất phức tạp.

CHƯƠNG II. NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

1. Nguyên tắc chung

- Việc thử lâm sàng đối với nghiên cứu ứng dụng tế bào và các sản phẩm từ tế bào được thực hiện theo các yêu cầu tương tự như đối với thử thuốc trên lâm sàng quy định tại Thông tư 29/2018/TT-BYT ngày 29/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về thử thuốc trên lâm sàng, Thông tư số 10/2020/TT-BYT ngày 11/6/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về thử tương đương sinh học của thuốc và đối với thử lâm sàng phương pháp mới, kỹ thuật mới quy định tại Thông tư 55/2015/TT- BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về công nhận nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh và các hướng dẫn hiện hành liên quan.

- Kế hoạch phát triển lâm sàng cần bao gồm các nghiên cứu về dược lực học, dược động học, cơ chế tác dụng, nghiên cứu dò liều và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá tính an toàn, hiệu quả theo các hướng dẫn chung hiện hành của Việt Nam và của các nước tham chiếu mà Việt Nam thừa nhận. Đối với các trị liệu tế bào và các sản phẩm từ tế bào thuộc nhóm I (mức độ nguy cơ thấp) và nhóm II (mức độ nguy cơ trung bình), việc không thực hiện một số đánh giá trong một giai đoạn nghiên cứu cụ thể cần phải có các biện giải, minh chứng phù hợp và được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học chấp thuận.

- Do các đặc điểm sinh học cụ thể của trị liệu tế bào và các sản phẩm từ tế bào, nhà tài trợ nghiên cứu có thể đề xuất các phương pháp tiếp cận thay thế cho các thử nghiệm lâm sàng truyền thống giai đoạn I đến giai đoạn III nếu hợp lý. Ví dụ như có thể sử dụng kết quả từ các nghiên cứu tiền lâm sàng có liên quan, kinh nghiệm lâm sàng trước đây về bệnh lý được điều trị và các nghiên cứu lâm sàng ban đầu để đưa ra “các bằng chứng về nguyên tắc” và kết điểm có ý nghĩa lâm sàng để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của trị liệu. Trong các trường hợp này, cần phải có các biện giải, minh chứng phù hợp và được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học chấp thuận.

- Sản phẩm từ trị liệu tế bào có thể được đưa vào cơ thể thông qua các quy trình, các phương pháp phẫu thuật cụ thể, hoặc cần các phương pháp điều trị đồng thời để đạt được hiệu quả điều trị dự định. Trong trường hợp như vậy, cần xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật của toàn bộ quy trình trị liệu, kể cả trường hợp phải dùng thuốc và các điều trị cần thiết như chế độ ức chế miễn dịch. Tất cả nội dung này cần được nghiên cứu và mô tả trong thông tin sản phẩm, đặc biệt là trong Tóm tắt Đặc tính Sản phẩm (SPC).

2. Các giai đoạn nghiên cứu

2.1. Giai đoạn 1

Dược lực học

Có thể không nhất thiết phải thực hiện đầy đủ các nghiên cứu tìm hiểu cơ chế hoạt động của trị liệu tế bào/sản phẩm từ tế bào, nhưng cần thực hiện nghiên cứu để chứng minh các tác dụng chính của trị liệu tế bào và sản phẩm từ tế bào. Ví dụ: mục đích của trị liệu tế bào/sản phẩm từ tế bào là điều chỉnh chức năng của tế bào/mô bị thiếu hoặc bị phá hủy, thì cần thực hiện các xét nghiệm chức năng. Nếu mục đích sử dụng của trị liệu tế bào/sản phẩm từ tế bào là để khôi phục/thay thế tế bào/mô với chức năng trọn đời, thì dấu hiệu dược lực học tiềm năng có thể là các xét nghiệm cấu trúc/mô học. Có thể sử dụng các dấu hiệu dược lực thích hợp xác định bằng kính hiển vi, mô học, kỹ thuật hình ảnh hoặc các hoạt động enzyme.

Khi trị liệu tế bào/sản phẩm từ tế bào có kết hợp một thành phần không phải tế bào, sự kết hợp này cần được đánh giá lâm sàng về tính tương thích, tốc độ phân hủy và chức năng.

Dược động học

Các nghiên cứu truyền thống về Hấp thu, Phân bố, Chuyển hóa, Thải trừ (ADME) nhìn chung thường không phù hợp đối với trị liệu tế bào/sản phẩm từ tế bào. Cơ sở nghiên cứu có thể đề xuất các phương pháp khả thi khác để theo dõi được khả năng tồn tại, tăng sinh/biệt hóa, phân phối/di chuyển trong cơ thể và chức năng của sản phẩm tế bào này.

Nếu sản phẩm cần sử dụng nhiều lần (lặp đi lặp lại), cần đánh giá đầy đủ thời hạn sử dụng hay tuổi thọ dự kiến in vivo của sản phẩm.

2.2. Giai đoạn 2 (Nghiên cứu liều)

Việc lựa chọn liều cần dựa trên chất lượng sản phẩm và những phát hiện trong giai đoạn nghiên cứu tiền lâm sàng của sản phẩm đồng thời nó phải được liên kết với hiệu lực của sản phẩm. Mặc dù liều lượng của sản phẩm từ tế bào có thể được xác định bởi các đặc điểm riêng của từng bệnh nhân cụ thể (mật độ khối tế bào trên mỗi trọng lượng cơ thể/thể tích của mô bị thiếu/diện tích bề mặt bị thiếu), việc xác định liều thử nghiệm cần căn cứ vào các nghiên cứu giai đoạn I/II.

Các nghiên cứu giai đoạn I/II phải được thiết kế để xác định liều hiệu quả tối thiểu, được xác định là liều thấp nhất để đạt được hiệu quả mong muốn hoặc phạm vi liều hiệu quả tối ưu, được định nghĩa là khoảng liều lớn nhất cần có để đạt được hiệu quả mong muốn dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả và khả năng dung nạp. Nếu có thể, cần sử dụng liều tối đa an toàn là liều tối đa có thể được sử dụng trên cơ sở các nghiên cứu an toàn lâm sàng mà không có tác dụng phụ có thể chấp nhận được.

2.3. Giai đoạn 3

Nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu quả

Cần thực hiện đầy đủ các nghiên cứu về an toàn và hiệu quả lâm sàng để chứng minh hiệu quả trong một quần thể bệnh nhân thông qua việc sử dụng các kết điểm có ý nghĩa về mặt lâm sàng, để chứng minh một chế độ liều thích hợp mang lại hiệu quả điều trị tối ưu, để đánh giá khoảng thời gian điều trị hiệu quả của sản phẩm và cho phép đánh giá lợi ích - nguy cơ của các trị liệu thay thế. Các nghiên cứu cần thực hiện theo các hướng dẫn chung hiện hành và hướng dẫn cụ thể cho điều kiện được đánh giá.

Những điểm khác biệt trong nội dung nghiên cứu so với hướng dẫn thử nghiệm lâm sàng thuốc cần được lý giải đầy đủ. Ví dụ, bản chất và cơ chế hoạt động của trị liệu tế bào/sản phẩm tế bào có thể hoàn toàn mới và do vậy không nhất thiết phải đo lường lợi ích của trị liệu bằng các kết điểm như trong các hướng dẫn hiện hành về các bệnh cụ thể (ví dụ: thuốc so với cấy ghép tế bào đối với bệnh Parkinson).

Đối với các ứng dụng điều trị mới của trị liệu tế bào/sản phẩm tế bào mà chưa có các hướng dẫn cụ thể, cần tham khảo ý kiến của cơ quan quản lý, các chuyên gia về kế hoạch phát triển lâm sàng trong đó bao gồm cả những nghiên cứu khẳng định hiệu quả.

Việc sử dụng các kết điểm thay thế mà đã được công nhận hoặc được thẩm định trước đó có thể được chấp thuận với điều kiện là có thể thiết lập được mối tương quan giữa các kết điểm có ý nghĩa lâm sàng và hiệu quả. Trong một số trường hợp, kết điểm lâm sàng mong muốn, chẳng hạn như phòng ngừa viêm khớp, chỉ có thể được quan sát sau một thời gian dài theo dõi. Trong những trường hợp như vậy, nghiên cứu có thể sử dụng các kết điểm thay thế phù hợp khác. Nếu hiệu quả phụ thuộc vào sự tồn tại lâu dài của sản phẩm, cần có kế hoạch theo dõi bệnh nhân lâu dài. Vì vậy, việc sử dụng những kết điểm có ý nghĩa khác, hoặc là kết điểm lâm sàng hoặc là các kết điểm khác có thể được chấp thuận nếu được biện giải và minh chứng thuyết phục.

Nghiên cứu lâm sàng đánh giá tính an toàn

Cơ sở dữ liệu an toàn của trị liệu tế bào/sản phẩm tế bào cần đủ lớn để phát hiện các biến cố bất lợi phổ biến. Độ lớn của cơ sở dữ liệu này có thể dựa trên các kinh nghiệm lâm sàng trước đó của các sản phẩm tương tự.

Cần đánh giá rủi ro của toàn bộ quy trình trị liệu (ví dụ các qui trình phẫu thuật cần thiết để đưa sản phẩm tế bào vào cơ thể hoặc việc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch) và sử dụng để chứng minh cho các nghiên cứu lâm sàng cũng như việc lựa chọn quần thể bệnh nhân mục tiêu.

Tất cả các vấn đề an toàn phát sinh từ các nghiên cứu tiền lâm sàng cần được giải quyết, đặc biệt trong trường hợp không có mô hình động vật của bệnh được điều trị hoặc khi có sự khác biệt về sinh lý làm hạn chế giá trị tiên đoán của mô hình động vật tương đồng.

Các quá trình sinh học bao gồm đáp ứng miễn dịch, nhiễm trùng, biến đổi ác tính và điều trị đồng thời trong giai đoạn phát triển sản phẩm và giai đoạn hậu mại của các trị liệu tế bào/sản phẩm tế bào cần phải được lưu ý khi thiết kế, theo dõi nghiên cứu.

Đối với các sản phẩm dự kiến có khả năng tồn tại lâu dài, cần phải theo dõi bệnh nhân để khẳng định được hiệu quả lâu dài và vấn đề an toàn liên quan đến sản phẩm.

Cần thực hiện các nghiên cứu lâm sàng đánh giá tính an toàn đối với việc sử dụng lặp đi lặp lại sản phẩm tế bào theo yêu cầu của phân tích nguy cơ. Định nghĩa về liều an toàn tối đa cũng cần tính đến khả năng tái sử dụng nhiều lần sản phẩm.

3. Kế hoạch quản lý nguy cơ và cảnh giác dược

Cơ quan quản lý có thể yêu cầu kế hoạch quản lý nguy cơ và cảnh giác dược đối với các sản phẩm thuốc dựa trên tế bào người hoặc yêu cầu tiến hành các nghiên cứu dài hạn để theo dõi một số vấn đề an toàn cụ thể, kể cả việc mất hiệu quả của sản phẩm.

Các vấn đề an toàn lâu dài, chẳng hạn như nhiễm trùng, gây miễn dịch/ức chế miễn dịch và biến đổi ác tính cũng như độ bền in vivo của thiết bị y tế/thành phần sinh học liên quan cần được đề cập trong kế hoạch quản lý nguy cơ.

4. Khía cạnh đạo đức trong các nghiên cứu ứng dụng tế bào và các sản phẩm từ tế bào tại Việt Nam

Nguyên tắc chung được thực hiện theo Hướng dẫn quốc gia về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học do Bộ Y tế ban hành. Bên cạnh đó, cần lưu ý một số khía cạnh đạo đức trong quá trình nghiên cứu ứng dụng trị liệu tế bào và sản phẩm từ tế bào như sau:

- Trước khi tiến hành bất kỳ giai đoạn nào của nghiên cứu ứng dụng trị liệu tế bào và sản phẩm từ tế bào, đề cương nghiên cứu cần được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học xét duyệt theo quy định tại Thông tư 04/2020/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

- Quy trình lấy chấp thuận tham gia nghiên cứu trong nghiên cứu ứng dụng trị liệu tế bào và sản phẩm từ tế bào: cần phải công khai đầy đủ những thông tin cần thiết về trị liệu tế bào, sản phẩm từ tế bào trong bản chấp thuận tham gia nghiên cứu. Trong đó, nêu rõ nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và đặc biệt là tính an toàn của một trị liệu mới/sản phẩm mới và các nguy cơ có thể xảy ra. Điều quan trọng là phải nêu thông tin đầy đủ và trung thực, làm giảm tối đa sự hiểu nhầm của bệnh nhân về hiệu quả của phương pháp ứng dụng trị liệu tế bào/sản phẩm từ tế bào. Đối tượng nghiên cứu cần được thông báo nguồn gốc của tế bào đưa vào thử nghiệm, được giải thích rõ các tế bào/sản phẩm từ tế bào được đưa vào thử nghiệm trong cơ thể không giống như các dược chất hay các thiết bị y khoa cấy vào cơ thể có thể được đào thải và lấy ra, tế bào đưa vào có thể tồn tại lâu dài và tiếp tục phát triển trong cơ thể, có thể sinh ra các phản ứng bất lợi sau này cho cơ thể.

- Ở thời điểm cho phép ứng dụng trị liệu tế bào/sản phẩm từ tế bào trên lâm sàng, có thể những dữ liệu lâm sàng vẫn còn hạn chế, do vậy phải thu thập các dữ liệu an toàn sau khi đã cho phép ứng dụng các trị liệu này thông qua các nghiên cứu sau cấp phép để theo dõi an toàn và hiệu quả của các trị liệu tế bào/sản phẩm từ tế bào.

- Để bảo vệ cộng đồng, nghiên cứu cần tuân thủ quy định về đảm bảo an toàn sinh học trong quá trình thực hiện các trị liệu tế bào và các sản phẩm từ tế bào.

Phụ lục 1. QUẢN LÝ VÀ BẢO ĐẢM CHẤT LƯỢNG TẾ BÀO VÀ SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO DÙNG CHO NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TRỊ LIỆU TẾ BÀO

1. Quản lý nguyên liệu ban đầu

Quy trình sản xuất sản phẩm trị liệu tế bào thường không bao gồm các giai đoạn khử trùng cuối cùng, các bước tinh sạch, loại bỏ vi-rút và / hoặc các bước khử hoạt tính. Do đó, các yêu cầu tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và tiêu chí chấp nhận cho tất cả các nguyên liệu có nguồn gốc từ người hoặc động vật phải được xác định đầy đủ theo mục đích sử dụng của chúng.

1.1. Tế bào

Tế bào từ người cho riêng lẻ hoặc phối hợp, sau khi được xử lý có thể là:

● Một chế phẩm tế bào đơn lẻ sơ cấp phân lập được trực tiếp sử dụng cho trị liệu tế bào.

● Các tế bào sơ cấp được nuôi cấy trong một vài lần cấy chuyển trước khi được sử dụng cho trị liệu tế bào.

● Các tế bào dựa trên hệ thống ngân hàng tế bào được xác định rõ bao gồm ngân hàng tế bào chính (master cell bank) và ngân hàng tế bào hoạt động (working cell bank).

Một hệ thống lưu trữ tế bào được kiểm soát đầy đủ cần được thiết lập để cho phép duy trì và truy xuất các tế bào đúng cách mà không có bất kỳ thay đổi nào về đặc điểm cuối cùng của chúng. Điều kiện lưu trữ phải được tối ưu hóa để đảm bảo khả năng tồn tại của tế bào, mật độ, độ tinh sạch, vô trùng và chức năng. Đặc trưng của sản phẩm tế bào phải được xác minh bằng các dấu ấn (marker) kiểu gen và / hoặc kiểu hình có liên quan và tỷ lệ các tế bào mang các dấu ấn nhận dạng này được đánh giá là một chỉ số của quần thể tế bào dự định.

A. Các tế bào từ nguồn sơ cấp

Các quy trình và tiêu chuẩn được sử dụng để lựa chọn người hiến tặng phù hợp và loại trừ các nguy cơ cao, hoặc người hiến tặng không phù hợp nên được phân định rõ ràng và hợp lý. Nếu cần phải tập hợp các tế bào từ những người hiến tặng khác nhau, phân tích rủi ro cần chỉ ra khả năng tập hợp các quần thể tế bào đồng loài có thể làm tăng nguy cơ đáp ứng miễn dịch không mong muốn ở người nhận và làm tổn hại đến hoạt động trị liệu của nó. Ngoài ra, một tổ hợp các tế bào có thể làm tăng nguy cơ truyền bệnh. Tùy thuộc vào bản chất của nguồn tế bào và mô, các yếu tố rủi ro khác, ví dụ: tiếp xúc với bức xạ trước đó, cũng nên được xem xét và giải quyết.

Khi nhận được các tế bào để sử dụng trong một sản phẩm trị liệu, cần áp dụng một chương trình sàng lọc vi sinh cụ thể, phù hợp với loại tế bào, với các xét nghiệm được xác nhận có khả năng phát hiện các tác nhân lây nhiễm ở người với độ nhạy thích hợp và xem xét các thành phần trung bình có thể can thiệp vào các xét nghiệm (ví dụ như kháng sinh). Khi các tế bào bắt nguồn từ các mô không khỏe mạnh, các tiêu chí chấp nhận cụ thể của sản phẩm phải được xác định theo mục đích sử dụng.

Các thông số chất lượng nhằm định nghĩa các tiêu chí chấp nhận cho một cơ quan hoặc mô cụ thể cần được chỉ định, có tính đến các khía cạnh chung như điều kiện vận chuyển và lưu trữ.

Trong trường hợp nguồn gốc tự thân, cơ chế thử nghiệm của vật liệu ban đầu nên được điều chỉnh, có tính đến việc sử dụng tự thân.

Khi các tế bào sơ cấp đồng loài được thu thập và nhân rộng để sử dụng cho nhiều bệnh nhân, tính đặc trưng thích hợp của lô tế bào phải được kiểm tra. Chương trình đặc trưng hóa tương tự sẽ được áp dụng cho từng lô mới.

B. Hệ thống ngân hàng lưu trữ cho các dòng tế bào thiết lập

Khi các dòng tế bào được sử dụng, nên thiết lập một Ngân hàng tế bào chủ (MCB) và Ngân hàng tế bào hoạt động (WCB) có đặc điểm thích hợp, bất cứ khi nào có thể.

1.2. Các vật liệu, thuốc thử và tá dược khác

Rất nhiều các vật liệu khác nhau có thể cần thiết cho việc thu thập, lựa chọn, nuôi cấy hoặc thậm chí biến đổi kiểu gen hoặc kiểu hình của các tế bào, chẳng hạn như các tế bào khác loại, enzyme, kháng thể, cytokine, huyết thanh và kháng sinh. Tiếp xúc với các vật liệu như vậy cũng có thể ảnh hưởng đến chất lượng, an toàn và hiệu quả của sản phẩm trị liệu cuối cùng. Do đó, mỗi chất được sử dụng trong quy trình phải được xác định rõ ràng và được đánh giá về mức độ phù hợp của nó đối với mục đích sử dụng. Cần đảm bảo độ vô trùng và mức độ nội độc tố thấp của các vật liệu này.

Vật liệu, bao gồm các tế bào có chức năng hỗ trợ cho sự tăng trưởng và độ bám dính, ví dụ: các tế bào nuôi (feeder cells) phải được đánh giá và / hoặc xác nhận tính phù hợp của chúng đối với mục đích sử dụng.

Chất lượng của các chất phụ gia có hoạt tính sinh học trong môi trường nuôi cấy như các yếu tố tăng trưởng, cytokine và kháng thể, cần được ghi nhận bằng văn bản các thông số liên quan đến mật độ, độ tinh khiết, vô trùng và hoạt động sinh học và không có các tác nhân nguy cơ. Nên giữ việc sử dụng các vật liệu đó ở mức tối thiểu và tránh sử dụng thuốc thử có tiềm năng nhạy cảm, ví dụ: Kháng sinh nhóm β- Lactam.

Đối với các khía cạnh an toàn của vi-rút, các hướng dẫn về an toàn vi-rút phải được xem xét. Cần tuân thủ các nguyên tắc được nêu trong văn bản chung của Việt Nam và quốc tế về an toàn vi-rút đối với mọi chất có nguồn gốc động vật và con người được sử dụng trong quá trình sản xuất.

Các biện pháp nên được thực hiện để giảm nguy cơ mắc bệnh não xốp (spongiform encephalopathy) dạng lây truyền theo luật pháp và hướng dẫn liên quan của Việt Nam và quốc tế.

Nếu thích hợp, cần lưu ý đến Hướng dẫn về Sản xuất và kiểm soát chất lượng của các sản phẩm dược phẩm có nguồn gốc từ công nghệ DNA tái tổ hợp và Lưu ý về Hướng dẫn về Sản xuất và kiểm soát chất lượng của Kháng thể đơn dòng.

Khi nguyên liệu thô, thuốc thử hoặc tá dược có giấy phép tiếp thị hoặc được đề cập trong Dược điển, có thể đưa ra các tài liệu tham khảo phù hợp. Các thông tin sau phải được thêm vào cho các tài liệu có nguồn gốc con người hoặc động vật:

A. Nguyên liệu có nguồn gốc từ con người

Các thuốc thử có nguồn gốc từ người (ví dụ: albumin, immunoglobulin) phải được đánh giá về mức độ phù hợp theo cách tương tự như sử dụng cho các sản phẩm có nguồn gốc từ huyết tương như được khuyến nghị trong hướng dẫn về các sản phẩm thuốc có nguồn gốc từ huyết tương. Việc lựa chọn sử dụng các chất tổng hợp thay thế phải được tìm hiểu và lý giải. Nếu môi trường nuôi cấy cần có huyết thanh/huyết tương, việc sử dụng huyết thanh/ huyết tương được lấy từ cùng một người cho hoặc bệnh nhân là người nhận được ưu tiên, nếu có thể, để thay thế huyết thanh đồng loài.

B. Nguyên liệu có nguồn gốc động vật

Khi các tế bào hoặc mô có nguồn gốc động vật được sử dụng, ví dụ: với mục đích làm các tế bào nuôi/hỗ trợ, cần tuân thủ hướng dẫn được đưa ra trong “Các điểm cần lưu ý về các sản phẩm dược liệu trị liệu tế bào có nguồn gốc động vật”.

Sinh phẩm có nguồn gốc động vật có thể chứa các tác nhân truyền nhiễm và có thể làm tăng phản ứng miễn dịch không mong muốn ở người nhận. Khi áp dụng, nên tránh sử dụng sinh phẩm động vật và thay thế bằng sinh phẩm không có nguồn gốc động vật có thành phần xác định.

Khi huyết thanh bò được sử dụng, cần tuân thủ các khuyến nghị của Lưu ý về “Hướng dẫn sử dụng Huyết thanh thai bò trong Sản xuất Sản phẩm Thuốc Sinh học của Người”. Việc sử dụng huyết thanh chiếu xạ và/hoặc sản phẩm tổng hợp thay thế được khuyến khích và nên được xem xét.

Đối với thử nghiệm an toàn vi-rút đối với các vật liệu của các loài động vật khác, bảng các tác nhân ngoại lai được thử nghiệm liên quan đến các hướng dẫn chung và đặc trưng của loài về sản xuất và kiểm soát vắc-xin thú y động vật có vú và Lưu ý về Hướng dẫn về Sản xuất và Kiểm soát Chất lượng của huyết thanh miễn dịch của động vật.

2. Quy trình sản xuất

Quy trình sản xuất các sản phẩm trị liệu dựa trên tế bào nên được thiết kế cẩn thận và xác nhận để đảm bảo tính nhất quán của sản phẩm. Các yêu cầu cần được xác định và lý giải đầy đủ.

Cần mô tả chi tiết về sản xuất các hoạt chất và của thành phẩm; loại thao tác cần thiết để xử lý tế bào và chức năng sinh lý của các tế bào. Cần lập sơ đồ quá trình của toàn bộ quá trình bắt đầu từ chất lỏng sinh học/mô/cơ quan hoặc từ ngân hàng tế bào, trong đó cần chỉ ra các bước quan trọng và sản phẩm trung gian (ví dụ: lô tế bào trung gian), cũng như các thông số vận hành, kiểm soát trong quá trình và tiêu chí chấp nhận ở những bước quan trọng. Sản xuất các sản phẩm dược phẩm kết hợp bao gồm các tế bào và chất nền/thiết bị/khung scaffold, đòi hỏi phải bổ sung các xem xét về tương tác giữa chất nền-tế bào/khung scaffold và các vấn đề chất lượng được nêu ra từ đó. Cần chú ý đến các vật liệu phân hủy sinh học, có thể có khả năng thay đổi môi trường (ví dụ: tăng pH) cho các tế bào trong quá trình sản xuất hoặc sau khi dùng.

Thông tin về các quy trình được sử dụng để vận chuyển nguyên liệu trong quá trình sản xuất sản phẩm, bao gồm cả điều kiện vận chuyển và bảo quản và thời gian giữ cũng cần được cung cấp.

Khu vực sản xuất phải được tách biệt về mặt vật lý với khu vực thu nhận mẫu. Nếu các mô và sản phẩm tế bào khác nhau được xử lý và lưu trữ trong cùng khu vực sản xuất, có nguy cơ nhiễm chéo trong mỗi bước của quy trình, ví dụ: thông qua thiết bị xử lý hoặc trong các thùng chứa như bể chứa nitơ lỏng, và do đó, cần áp dụng các biện pháp kiểm soát thích hợp để ngăn ngừa nhiễm chéo.

Thiết bị và cơ sở được sử dụng để sản xuất sản phẩm trị liệu tế bào phải phù hợp và đủ điều kiện để sản xuất vô trùng. Nên sử dụng các thiết bị chuyên dụng, dành riêng cho sản phẩm hoặc sử dụng một lần trong sản xuất, bất cứ khi nào có thể.

2.1. Quy trình chuẩn bị tế bào

Tất cả các quy trình chuẩn bị tế bào cần được nêu rõ mục đích sử dụng của chúng. Phải tránh các thao tác không đúng cách và quy trình xử lý không đúng cách các tế bào/mô vì chúng có thể làm suy yếu hoặc phá hủy tính toàn vẹn hoặc chức năng của các tế bào và do đó dẫn đến thất bại trong điều trị. Kiểm soát vi sinh là một khía cạnh quan trọng của kiểm soát quá trình và đánh giá chất lượng của tất cả các chế phẩm tế bào. Giám sát nuôi cấy tế bào in vitro ở các giai đoạn được lựa chọn của sản xuất nên được thực hiện khi khả thi. Nuôi cấy phải được kiểm tra xem có bất kỳ sự nhiễm vi khuẩn nào theo quy trình nuôi cấy và đặc điểm sinh trưởng của tế bào.

Sau khi triển khai các biện pháp kiểm soát thích hợp, chất lỏng/mô/cơ quan sinh học có thể trải qua một hoặc nhiều bước sau:

a. Phân tách cơ quan/mô

Quy trình lấy các tế bào từ cơ quan/mô phải được mô tả (liên quan đến loại enzyme, môi trường, v.v.) và được xác nhận. Cần xem xét mức độ phá vỡ áp dụng cho mô để bảo toàn tính toàn vẹn chức năng dự kiến của việc chuẩn bị tế bào và giảm thiểu tạp chất có nguồn gốc từ tế bào trong sản phẩm (mảnh vụn tế bào, nhiễm chéo với các loại tế bào khác).

b. Phân lập quần thể tế bào quan tâm

Bất kỳ quy trình phân lập và/hoặc tinh sạch quần thể tế bào quan tâm nào cũng nên được mô tả. Hiệu quả của nó phải được giải quyết liên quan đến mục đích sử dụng và phương pháp nên được xác nhận.

c. Nuôi cấy tế bào

Trong quá trình nuôi cấy tế bào in vitro, cần xem xét để đảm bảo sự tăng trưởng và các quy trình xử lý có thể chấp nhận được của các tế bào sau phân lập. Các bước xử lý phải được thiết kế hợp lý để bảo toàn tính toàn vẹn và kiểm soát chức năng của các lô. Các quy trình cho bất kỳ thao tác nào phải được ghi lại chi tiết và được theo dõi chặt chẽ theo các điều khiển quy trình cụ thể. Thời gian nuôi cấy tế bào và số lượng tế bào tối đa phải được xác định rõ ràng và xác nhận. Các đặc điểm kiểu gen và kiểu hình có liên quan của tế bào nuôi cấy sơ cấp, của các dòng tế bào đã được thiết lập và các dòng vô tính tế bào từ một tế bào ban đầu phải được xác định và độ ổn định của chúng đối với tuổi thọ nuôi cấy được xác định. Tính nhất quán/độ lặp lại của quá trình nuôi cấy tế bào phải được thể hiện và các điều kiện nuôi cấy bao gồm môi trường và thời gian nên được tối ưu hóa liên quan đến chức năng lâm sàng dự định của các tế bào.

Cần xem xét đặc biệt đến tiềm năng tăng trưởng của các tế bào để đáp ứng với các yếu tố tăng trưởng vì các quần thể tế bào có thể đạt được lợi thế tăng trưởng trong điều kiện nuôi cấy in vitro được xác định.

d. Biến đổi tế bào

Phương pháp biến đổi tế bào khác nhau (vật lý, hóa học hoặc sinh học) có thể được áp dụng. Các phương pháp được sử dụng nên được mô tả đầy đủ.

e. Các tế bào nuôi cấy trong hoặc trên một chất nền/thiết bị/khung scaffold

Nếu các tế bào được phát triển trực tiếp bên trong hoặc trên một chất nền/thiết bị/khung scaffold, chất lượng của sản phẩm trị liệu tiên tiến kết hợp chủ yếu dựa vào quy trình sản xuất được kiểm soát thích hợp. Đối với các sản phẩm như vậy, quy trình nuôi cấy tế bào phải được xác nhận kỹ lưỡng và ảnh hưởng của thiết bị đến sự tăng trưởng, chức năng và tính toàn vẹn của tế bào phải được tính đến. Hiệu ứng mà các tế bào có thể tác động lên thiết bị (ví dụ: tốc độ xuống cấp) cũng cần được xem xét.

2.2. Kiểm soát trong quá trình

Quá trình sản xuất cần được kiểm soát bởi một số sự kiểm soát trong quá trình ở cấp độ các bước quan trọng hoặc sản phẩm trung gian. Các sản phẩm tế bào trung gian là các sản phẩm có thể được phân lập trong quá trình; thông số kỹ thuật của các sản phẩm này cần được thiết lập để đảm bảo độ tái lập của quy trình và tính nhất quán của sản phẩm cuối cùng. Các thử nghiệm và tiêu chí chấp nhận cũng cần được mô tả. Nếu có tiến hành lưu trữ, cần phải xác thực các điều kiện lưu trữ (ví dụ: thời gian, nhiệt độ).

2.3 Định nghĩa lô sản phẩm (Batch definition)

Mục đích của định nghĩa lô là để đảm bảo tính nhất quán và truy xuất nguồn gốc. Cần cung cấp một định nghĩa rõ ràng về một lô sản xuất từ tìm nguồn cung ứng tế bào đến ghi nhãn của thùng chứa cuối cùng (nghĩa là kích thước, số lượng tế bào/số lần cấy chuyển nhân đôi tế bào, chiến lược gộp các loại tế bào, hệ thống đánh số lô).

2.4 Hệ thống chứa và đóng gói

Một mô tả của hệ thống đóng container nên được cung cấp. Khả năng tương thích với sản phẩm nên được chứng minh. Thông tin về các quy trình khử trùng của container và đóng gói cũng phải được cung cấp.

Việc lựa chọn vật liệu đóng gói cũng phải coi như một phần của nghiên cứu phát triển sản phẩm. Dữ liệu bổ sung có thể được yêu cầu nếu các thành phần đóng gói được sử dụng trong quy trình vận chuyển hoặc ứng dụng.

3. Xác định đặc tính của sản phẩm trị liệu tế bào

Đặc tính của một sản phẩm trị liệu tế bào sẽ bao gồm tất cả các thành phần có trong sản phẩm hoàn chỉnh. Dữ liệu đặc tính có thể cần thiết cho các thành phần đơn lẻ cũng như cho sản phẩm cuối cùng được kết hợp. Dữ liệu đặc tính có thể bao gồm dữ liệu thu được trong suốt quá trình phát triển hoặc sản xuất. Cần lưu ý rằng trong một sản phẩm kết hợp, các đặc tính của cả thành phần tế bào và không tế bào có thể bị thay đổi bởi quá trình tích hợp.

Một đặc tính bao quát của thành phần tế bào nên được thiết lập về nhận dạng, độ tinh khiết, hiệu lực, khả năng tồn tại và sự phù hợp cho mục đích sử dụng, trừ khi có lý do chính đáng. Chức năng sinh học dự kiến của sản phẩm trị liệu tế bào bao gồm các tương tác phức tạp có thể từ hoạt động sinh hóa, trao đổi chất hoặc miễn dịch đến thay thế cấu trúc của mô hoặc cơ quan bị tổn thương. Do đó, các yêu cầu cho một đặc tính hoàn chỉnh của hoạt chất về chức năng sinh học có thể rất khắt khe. Ngoài ra, cơ chế hoạt động cụ thể thường khó xác định chính xác đối với từng phân tử cụ thể, nhưng nó còn phụ thuộc nhiều hơn vào chức năng của các thành phần tế bào hoạt động theo kiểu tổng thể giống như trong cấu trúc mô. Do đó, khi xem xét mức độ đặc trưng, cần tính đến các vấn đề sau: i) tế bào tự thân so với tế bào đồng loài, ii) thao tác tăng sinh hoặc thao tác tối thiểu trong ống nghiệm, iii) khả năng tăng sinh miễn dịch hoặc trung tính, iv) khả năng tăng sinh của tế bào , v) tổ chức giống như tế bào hoặc mô và tương tác giữa các tế bào và với thành phần cấu trúc, vi) dự định sử dụng.

Các đặc tính của thành phần phi tế bào nên được xác định trong bối cảnh chức năng cần thiết của chúng trong thành phẩm. Điều này bao gồm các thành phần cấu trúc được thiết kế để hỗ trợ các thành phần tế bào như khung scaffold hoặc màng cần được xác định và đặc trưng về mặt hóa học và vật lý như độ xốp, mật độ, cấu trúc kính hiển vi và kích thước cụ thể theo loại chất và mục đích sử dụng theo tiêu chuẩn quốc tế EN/ISO 10993-1826 và EN/ISO 10993-1927. Đặc tính hóa phải được thiết kế để cho phép thiết lập các điều khiển thông thường sẽ được áp dụng để giải phóng hoạt chất và thành phẩm cũng như những điều được thực hiện ở một số bước của quy trình để đảm bảo tính nhất quán của lô. Nếu các phân tử có hoạt tính sinh học (ví dụ: các yếu tố tăng trưởng, cytokine, v.v.) có mặt như các thành phần của các sản phẩm dựa trên tế bào, thì chúng phải được mô tả đầy đủ và sự tương tác của chúng với các thành phần khác của sản phẩm và các mô xung quanh sau khi dùng. Điều này sẽ liên quan đến một phạm vi thích hợp của các phương pháp in vitro và in vivo khi cần thiết.

3.1. Nhận dạng (Identity)

Thành phần tế bào

Nhận dạng của các thành phần tế bào, tùy thuộc vào quần thể và nguồn gốc của tế bào, nên được đặc trưng theo các kiểu hình hoặc kiểu gen.

Khi xác định kiểu hình của các tế bào, các dấu chuẩn có liên quan có thể được sử dụng, trong trường hợp hợp lý. Các dấu chuẩn này có thể dựa trên biểu hiện gen, trình diện kháng nguyên, hoạt động sinh hóa, phản ứng với các kích thích ngoại sinh, khả năng tạo ra các phân tử có hoạt tính sinh học hoặc có thể các đo lường khác, v.v. Nếu được áp dụng, cần mô tả các quy trình có thể dẫn đến sửa đổi đặc tính của sản phẩm, bao gồm độ bám dính, độ hấp thụ, sự phân hủy, trình bày các thành phần của môi trường nuôi cấy.

Đối với các thành phần tế bào có nguồn gốc đồng loài, khi áp dụng, nhận dạng phải bao gồm các dấu hiệu tương hợp mô học, và xác định đa hình di truyền với tham chiếu cụ thể đến mục đích sử dụng.

Thành phần phi tế bào của sản phẩm (hoạt chất)

Tất cả các thành phần phi tế bào phải được đặc trưng một cách thích hợp như vậy và các tham số nhận dạng được thiết lập.

Nếu thành phẩm có chứa một hoạt chất riêng biệt ngoài thành phần tế bào, thì hoạt chất đó phải được đặc trưng theo nhận dạng theo hướng dẫn có liên quan đến sản phẩm dùng để điều trị cho người, tùy thuộc vào bản chất của hoạt chất, cho dù đó là chất có bản chất hóa học hay sinh học.

Các thành phần cấu trúc được thiết kế để hỗ trợ các thành phần tế bào như khung scaffold hoặc màng nên được xác định và đặc trưng liên quan đến thành phần và đặc điểm cấu trúc của chúng.

Sản phẩm kết hợp

Trong một sản phẩm kết hợp, hoạt chất có thể được hình thành do sự tích hợp của các thành phần tế bào và không tế bào để tạo thành một thực thể duy nhất. Trong trường hợp như vậy, danh tính của cả các thành phần tế bào và không tế bào có thể bị thay đổi bởi quá trình kết hợp. Do đó, một cách đặc biệt để xác định danh tính cho các thành phần trong tổ hợp nên được thiết lập, trừ khi có lý do chính đáng.

3.2. Độ tinh sạch của tế bào

Quần thể tế bào quan tâm có thể chứa các tế bào khác thuộc nguồn gốc khác nhau hoặc ở các giai đoạn biệt hóa khác nhau hoặc có thể không liên quan đến quần thể dự định.

Khi một loại tế bào cụ thể được yêu cầu cho chỉ định, các tế bào không mong muốn phải được xác định và số lượng của chúng trong sản phẩm cuối cùng phải được kiểm soát bằng các thông số kỹ thuật phù hợp, tức là phải đặt tiêu chí chấp nhận cho số lượng các tế bào không mong muốn vẫn còn lại.

Trong trường hợp, khi hoạt động sinh học và hiệu quả mong muốn của sản phẩm đòi hỏi một hỗn hợp tế bào phức tạp, hỗn hợp tế bào cần phải được đặc trưng và thành phần của nó được kiểm soát bằng các điều khiển trong quá trình thích hợp và kiểm tra phát hành.

Bất kể loại tế bào, quần thể tế bào có thể bị nhiễm với các tế bào không sống. Vì khả năng tồn tại của tế bào là một tham số quan trọng đối với tính toàn vẹn của sản phẩm và tương quan trực tiếp với hoạt động sinh học, nên cần xác định tỷ lệ giữa các tế bào sống và không sống và nên đặt thông số kỹ thuật.

3.3. Tạp chất

Sản phẩm hoặc quá trình liên quan đến sản phẩm

Trong quá trình sản xuất sản phẩm trị liệu tế bào, một lượng tạp chất khác nhau, liên quan đến sản phẩm và quy trình, có thể được đưa vào sản phẩm cuối cùng. Bất kỳ thuốc thử nào được biết là có hại ở người nên được phân tích trong sản phẩm cuối cùng (hoặc trong các thành phần riêng lẻ nếu không thể) và nên đặt các tiêu chí chấp nhận. Các giới hạn đặc điểm kỹ thuật nên được chứng minh bằng các mức phát hiện trong các lô được sử dụng cho các nghiên cứu độc tính và / hoặc lâm sàng.

Bất kỳ vật liệu nào có khả năng tạo ra các sản phẩm phân hủy vào sản phẩm tế bào trong quá trình sản xuất, ví dụ: vật liệu phân hủy sinh học, cần được xác định đặc tính một cách kỹ lưỡng về mặt này và tác động của các sản phẩm phân hủy đến các thành phần tế bào nên được phân tích và trình bày.

Nếu các tế bào biến đổi gen được sử dụng trong sản phẩm, bất kỳ protein bổ sung nào được biểu hiện từ vectơ, ví dụ: các yếu tố kháng kháng sinh, đánh dấu lựa chọn… cần được phân tích và sự hiện diện của chúng trong sản phẩm nên được chứng minh.

Các yếu tố nguy cơ

Một khía cạnh quan trọng là sự đảm bảo rằng sản phẩm trị liệu tế bào không có các tác nhân vi sinh vật nguy hiểm (vi-rút, mycoplasma, vi khuẩn, nấm). Sự nhiễm có thể bắt nguồn từ nguyên liệu ban đầu hoặc nguyên liệu thô (xem ở trên), hoặc phát sinh trong quá trình sản xuất. Cần thực hiện một đánh giá rủi ro để đánh giá khả năng kích hoạt lại các trình tự tích hợp của các tác nhân mạo hiểm. Thử nghiệm kỹ lưỡng đánh giá vi khuẩn, nấm và mycoplasma phải được thực hiện ở mức độ thành phẩm. Các xét nghiệm này phải được thực hiện với các phương pháp hiện tại được mô tả trong dược điển châu Âu cho các sản phẩm dựa trên tế bào.

3.4. Hiệu lực

Việc phát triển một xét nghiệm phù hợp về hiệu lực của sản phẩm nên được bắt đầu càng sớm càng tốt. Thử nghiệm phù hợp về hiệu lực nên được áp dụng khi nguyên liệu cho thử nghiệm lâm sàng đầu tiên được sản xuất và nó phải được xác nhận trước khi thử nghiệm lâm sàng then chốt trừ khi có lý do khác. Phát hành lô và thông số kỹ thuật hạn sử dụng cho hiệu lực nên được xác định và sửa đổi trong quá trình phát triển sản phẩm, nếu thích hợp.

Hiệu lực là thước đo hoạt tính sinh học dựa trên thuộc tính của sản phẩm, được liên kết với các đặc tính sinh học có liên quan. Xét nghiệm chứng minh hoạt tính sinh học nên dựa trên hiệu quả sinh học dự kiến có liên quan một cách lý tưởng đến đáp ứng lâm sàng. Về cơ bản, hai loại xét nghiệm hiệu lực có thể được hình dung: 1) xét nghiệm in vitro sử dụng hệ thống tế bào và 2) xét nghiệm in vivo sử dụng mô hình động vật. Các chức năng chính của tế bào là khả năng tồn tại, tự đổi mới, chết và biệt hóa là yếu tố then chốt đối với chất lượng, chức năng và tính bền vững của sản phẩm trị liệu tế bào và có thể cần được theo dõi trong quá trình sản xuất và phát hành bằng cách sử dụng các dấu chuẩn đại diện và công nghệ thích hợp (ví dụ như hồ sơ biểu hiện gen phân tích bằng hệ thống micro array, hệ thống phân tích tế bào theo dòng chảy dựa trên huỳnh quang miễn dịch, nhân dòng tế bào, PCR và nhiều thứ khác). Các thử nghiệm in vivo cho đánh giá hiệu lực cũng có thể hữu ích đặc biệt là khi các mô hình động vật thí nghiệm có sẵn.

Các dấu chuẩn cho độ tinh khiết và các dấu chuẩn cho hiệu lực không nên được trộn lẫn trong cùng một xét nghiệm.

Sửa chữa và tái tạo mô

Thử nghiệm in vivo có thể được thực hiện trên mô hình động vật bắt chước quá trình sửa chữa/tái tạo mô lâm sàng đã dự định hoặc có thể dựa trên phương thức hành động (ví dụ: mô hình ngoài tử cung). Xét nghiệm in vitro có thể dựa trên biểu hiện của các dấu chuẩn đã được chứng minh là trực tiếp hoặc gián tiếp (dấu hiệu thay thế) tương quan với hoạt tính sinh học dự định, như dấu chuẩn trên bề mặt tế bào, dấu chuẩn hoạt hóa, dạng biểu hiện của các gen cụ thể. Ngoài ra, một phản ứng sinh lý trong các điều kiện xác định như sự biệt hóa của các loại tế bào cụ thể và / hoặc sự tiết ra các protein đặc hiệu mô (ví dụ: các thành phần chất nền ngoại bào) có thể được sử dụng làm nguyên tắc cơ bản cho xét nghiệm hiệu lực. Tuy nhiên, các nhà sản xuất nên đảm bảo rằng phương pháp mô tả đặc trưng có liên quan đến hiệu ứng sinh học dự định trong vivo.

Thử nghiệm hiệu lực phải được thực hiện bằng cách sử dụng một số lượng tế bào xác định và, khi có thể, được định lượng theo một sự chuẩn bị tham chiếu đủ điều kiện. Hiệu lực phải được xác định là thời gian cần thiết để đạt được hiệu ứng được xác định trước (ví dụ: phục hồi chức năng hoặc sửa chữa cấu trúc giải phẫu) hoặc hiệu lực được tính từ hiệu ứng đo được trong một khoảng thời gian xác định.

Hoạt động trao đổi chất hoặc dược lý

Các tế bào chứa trong sản phẩm trị liệu tế bào có thể được xử lý hóa học hoặc biến đổi gen in vitro để thể hiện một số protein mong muốn như các yếu tố tăng trưởng, kháng nguyên bề mặt tế bào hoặc các phân tử khác để duy trì phản ứng sinh học cần thiết trong môi trường vi mô mới. Do đó, các thử nghiệm về hiệu lực của sản phẩm cần được phát triển để có thể đánh giá các khía cạnh liên quan đến hoạt tính của hoạt chất mà những hoạt chất này có thể bao gồm không chỉ toàn bộ các tế bào sống nguyên vẹn mà còn các thành phần khác.

Nếu chức năng sinh học dự định của sản phẩm trị liệu tế bào chủ yếu dựa vào khả năng của các tế bào để tiết ra các phân tử cụ thể, ví dụ: để sửa chữa rối loạn chuyển hóa, thúc đẩy tăng trưởng, giải phóng chất chuyển hóa, khi đó xét nghiệm về hiệu lực của nó sẽ dựa trên việc phát hiện các phân tử hoạt tính được tạo ra và hoạt tính sinh học dự kiến. Điều này có thể được thực hiện bằng các phương pháp phân tích định tính và định lượng đáng tin cậy thông thường (phân tích protein, xác định axit nucleic, sắc ký HPLC, v.v.). Cùng một phân tử cũng có thể được đánh giá chức năng trong các hệ thống mô hình động vật với giả định rằng hoạt chất được giải phóng từ dược phẩm dựa trên tế bào vào các dịch sinh học (huyết tương, CSF, nước tiểu hoặc dịch kẽ).

Liệu pháp miễn dịch

Các thử nghiệm về tiềm năng của các sản phẩm trị liệu tế bào dành cho sử dụng liệu pháp miễn dịch sẽ dựa trên tổ hợp các cơ chế miễn dịch. Điều này có thể phức tạp bởi các sự hình thành đa kháng nguyên và sự biến đổi vốn có của nguyên liệu ban đầu.

3.5. Phát sinh ung thư

Khả năng phát sinh ung thư của sản phẩm trị liệu tế bào khác với dược phẩm cổ điển vì sự biến đổi cũng có thể xảy ra trong thành phần tế bào của sản phẩm (ví dụ như mất ổn định nhiễm sắc thể) và không chỉ ở cá nhân được điều trị. Nếu có thể thấy trước nguy cơ biến đổi tế bào và tiềm năng gây ung thư tiếp theo, các thành phần tế bào nên được đánh giá về tiềm năng tạo khối u của chúng bằng cách phân tích, ví dụ: khả năng tăng sinh của chúng, sự phụ thuộc vào các kích thích ngoại sinh, đáp ứng với các kích thích apoptosis và chỉnh sửa gen. Việc kiểm tra tính toàn vẹn nhiễm sắc thể và khả năng phát sinh khối u của các tế bào xuất phát từ hệ thống nuôi cấy tế bào/ ngân hàng tế bào sẽ được yêu cầu.

4. Kiểm soát chất lượng

Để kiểm soát chất lượng phù hợp, hoạt chất hoặc sản phẩm cuối cùng phải được kiểm tra phát hành, bất cứ khi nào có thể. Nếu được chứng minh, có thể chấp nhận giảm thử nghiệm ở một cấp với điều kiện kiểm soát toàn diện được thực hiện ở cấp khác. Tất cả các thử nghiệm phát hành phải được thực hiện bằng các phương thức được xác thực muộn nhất tại thời điểm nộp đơn.

4.1. Tiêu chí phát hành

Các thông số kỹ thuật phát hành của hoạt chất và thành phẩm nên được lựa chọn trên cơ sở các tham số được xác định trong các nghiên cứu về đặc tính sản phẩm. Lựa chọn các xét nghiệm phụ thuộc từng sản phẩm cụ thể và phải được xác định bởi nhà sản xuất.

Thông số kỹ thuật để kiểm tra phát hành phải bao gồm danh tính, độ tinh khiết, hiệu lực, tạp chất, tính vô trùng, hiệu lực, khả năng tồn tại của tế bào và tổng số tế bào, trừ khi có lý do khác. Nếu cấu trúc là một đặc tính thiết yếu của sản phẩm, thì các đặc tính cấu trúc của hoạt chất hoặc thành phẩm phải được xác định và chứng minh. Trong trường hợp chức năng chính của sản phẩm trị liệu tế bào là bài tiết các protein cụ thể, các thông số kỹ thuật liên quan đến các protein bài tiết này nên được thiết lập.

Nếu các thử nghiệm phát hành nhất định không thể được thực hiện trên hoạt chất hoặc thành phẩm cuối cùng, mà chỉ trên các sản phẩm trung gian chính và / hoặc các thử nghiệm trong quá trình, điều này cần phải được chứng minh. Trong những trường hợp này, một kiểm soát chất lượng đầy đủ phải xuất phát từ quá trình sản xuất, được hỗ trợ bởi kết quả của các nghiên cứu lâm sàng. Những ngoại lệ này có thể bao gồm:

● Một số thử nghiệm phát hành có thể không khả thi trên các thành phần kết hợp của hoạt chất/thành phẩm vì lý do kỹ thuật.

● Thử nghiệm phát hành hoàn chỉnh không thể được hoàn tất trước khi sản phẩm được cung cấp cho người nhận do hạn chế về thời gian (ví dụ: trong trường hợp sản phẩm sử dụng tự thân, được sử dụng ngay sau khi hoàn thành sản xuất và thử nghiệm ban đầu). Tuy nhiên, một bộ quan trọng của các xét nghiệm thiết yếu có thể được thực hiện trong thời gian giới hạn trước khi sử dụng lâm sàng phải được xác định và chứng minh. Bất cứ khi nào khả thi, nên lưu trữ mẫu để phân tích trong tương lai.

● Lượng sản phẩm có sẵn được giới hạn so với liều cần thiết trên lâm sàng (ví dụ: do số lượng tế bào rất hạn chế khi thu thập hoặc tỷ lệ tăng sinh thấp). Việc phát hành sản phẩm nên được chứng minh bằng việc xác nhận quy trình thao tác tế bào và các điều khiển trong quá trình.

4.2. Kiểm tra độ ổn định

Thời hạn sử dụng cho các tế bào trong các điều kiện bảo quản được chỉ định phải được xác định cho các nguyên liệu sau: i) tất cả các sản phẩm trung gian phải lưu trữ nếu có thể, ii) các thành phần của sản phẩm trị liệu tế bào kết hợp, iii) hoạt chất, iv) thành phẩm. Hơn nữa, thời hạn sử dụng hợp lệ (sau khi mở từ thùng vận chuyển) phải được chỉ định cho sản phẩm trị liệu tế bào. Ngoài ra, tất cả các điều kiện lưu trữ bao gồm phạm vi nhiệt độ nên được xác định. Các điều kiện vận chuyển và lưu trữ phải được hỗ trợ bởi dữ liệu thử nghiệm liên quan đến việc duy trì tính toàn vẹn của tế bào và tính ổn định của sản phẩm trong thời gian hiệu lực được xác định. Nếu có liên quan, các phương pháp thích hợp cho cất đông và rã đông tế bào nên được ghi lại.

Do tính chất phức tạp của hoạt chất của một sản phẩm trị liệu tế bào, các yêu cầu về tính ổn định phải được xác định theo từng trường hợp cụ thể. Bất cứ khi nào có thể, độ ổn định phải được đánh giá cho cả tế bào cũng như thành phần không phải tế bào trước khi kết hợp và cùng nhau là một sản phẩm hoàn chỉnh trong bao bì cuối cùng.

5. Xác nhận quy trình sản xuất

Toàn bộ quy trình sản xuất, bao gồm thu hoạch tế bào, quy trình thao tác tế bào, số lượng tối đa số lần cấy chuyển tế bào, kết hợp với các thành phần khác của sản phẩm, phân chia thành các đơn vị sản phẩm, đóng gói, vận chuyển, lưu trữ, v.v. Xác nhận quy trình sản xuất sản phẩm kết hợp nên bao gồm tất cả các bước từ các thành phần riêng biệt cho đến sự kết hợp cuối cùng để đảm bảo quá trình sản xuất phù hợp.

Cần chứng minh rằng mỗi bước của quy trình sản xuất hoạt chất, các thành phần hỗ trợ và sản phẩm cuối cùng đều được kiểm soát tốt. Các tiêu chí lựa chọn và được chấp nhận của các tham số vận hành và các điều khiển trong quá trình (in- process controls) nên được chứng minh. Biến thiên giả định, liên quan đến vật liệu bắt đầu và các quá trình sinh học, cần được tính đến trong quá trình xác nhận. Hơn nữa, các điểm quan trọng của quá trình sản xuất nên được xác định và xác nhận, đặc biệt là xử lý vô trùng.

Bất kỳ bước bảo quản, thời gian giữ hoặc vận chuyển hoạt chất, sản phẩm cuối cùng, cấu trúc hỗ trợ hoặc sản phẩm trung gian trong quá trình sản xuất phải được xác nhận.

Trong trường hợp kích thước mẫu hạn chế (ví dụ: các chế phẩm tự thân cho một lần sử dụng), nên thực hiện việc mở rộng xác nhận hơn với các chế phẩm tế bào có đặc điểm tương đương nhưng có sẵn với số lượng đủ cho mục đích xác nhận. Khuyến nghị xác nhận quy trình sản xuất như vậy được thực hiện tùy thuộc vào đặc tính của sản phẩm, nhận dạng, hiệu lực, khả năng tồn tại, độ tinh khiết / tạp chất và các thông số cụ thể khác của sản phẩm.

Phụ lục 2. NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ PHI LÂM SÀNG TRỊ LIỆU TẾ BÀO VÀ CÁC SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO

1. Mở đầu

Liệu pháp tế bào (cụ thể là tế bào gốc và tế bào miễn dịch) hứa hẹn những ứng dụng to lớn trong việc chữa trị các bệnh ở người, đặc biệt trong các bệnh liên quan đến sự mất hay suy thoái chức năng của các tế bào. Tuy nhiên, trước khi các tế bào được sử dụng, độ an toàn và hiệu quả của chúng cần được kiểm tra, đánh giá bằng các thử nghiệm, xét nghiệm phân tích phi lâm sàng.

Mục tiêu đầu tiên của các thử nghiệm, xét nghiệm phân tích phi lâm sàng là cung cấp các thông tin về chất lượng và thuộc tính của sản phẩm, tính an toàn và hiệu quả để làm cơ sở thúc đẩy các thử nghiệm lâm sàng. Các đánh giá phân tích phi lâm sàng đặc biệt quan trọng cho liệu pháp tế bào gốc và tế bào miễn dịch có sử dụng các tế bào gốc đã nuôi cấy ex vivo hay in vitro thời gian dài, các tế bào có biến đổi di truyền, hay sử dụng các tác nhân vi-rút để thay đổi biểu hiện gen. Các tế bào không nuôi cấy ex vivo hay in vitro cũng cần được đánh giá ở một số đánh giá thích hợp bởi lẽ quá trình thu nhận, làm giàu hay tinh sạch tế bào cũng có thể khiến tế bào nhiễm với các protein lạ trong quá trình thu nhận, phân lập, nhiễm mycoplasma, vi khuẩn và nấm.

Để khảo sát được các vấn đề trên, các hệ thống mô hình phải phát triển để đánh giá. Việc phát triển các mô hình in vivo phi lâm sàng phụ thuộc vào loại bệnh quan tâm và các phương pháp kiểm tra. Việc đánh giá phi lâm sàng các bệnh trên người cũng thường gặp khó khăn bởi vì thiếu mô hình in vitro; do đó, hầu hết các thử nghiệm đánh giá phi lâm sàng sử dụng các thử nghiệm in vivo trên các động vật. Những mô hình động vật này sẽ cung cấp nhiều thông tin quan trọng mà cần thiết để ngoại suy với sinh lý người, kể cả đánh giá độc tính tiềm ẩn.

Phụ lục này giới thiệu các hướng dẫn nghiên cứu đánh giá phân tích phi lâm sàng (cả in vitro và in vivo) các sản phẩm tế bào và quy trình trị liệu tế bào.

2. Đánh giá tính an toàn

2.1. Đánh giá khả năng hình thành khối u của tế bào ghép

Vấn đề cần nhấn mạnh đầu tiên khi sử dụng tế bào, nhất là tế bào gốc trong liệu pháp điều trị dựa vào tế bào, đặc biệt là các tế bào gốc phôi vạn tiềm năng, là khả năng tạo thành các khối u sau khi cấy ghép. Do đó, một đặc tính của các tế bào gốc phôi chưa biệt hóa là khả năng tạo thành các khối u quái (teratoma) sau khi cấy ghép; rõ ràng khả năng này cần phải ngăn chặn nếu chúng được sử dụng trong liệu pháp cấy ghép.

Đánh giá in vitro

Rủi ro hình thành khối u (tương tự sự hình thành khối u quái) có sự tương quan với số tế bào vạn năng hay số tế bào biệt hóa một phần trong quần thể tế bào được cấy ghép. Tính vạn năng của các tế bào gốc phôi có thể được xác định bằng các đặc tính của phân tử marker bề mặt tế bào với kiểu hình chưa biệt hóa. Các marker này bao gồm các kháng nguyên phôi chuyên biệt giai đoạn 3 và 4 (SSEA 3, 4), glycoprotein TRA-1-60 và TRA-1-81 và hoạt động của các enzyme đặc biệt như alkaline phosphatase và telomerase. Những marker phân tử khác như Oct4 và Rex1 được biểu hiện trong sự phát triển sớm và sau đó nhanh chóng điều hòa giảm theo sự biệt hóa. Do đó, một phương pháp xác định sự hiện diện của các tế bào vạn năng in vitro là xác định sự biểu hiện của các marker này.

Đánh giá in vivo

Việc đánh giá khả năng hình thành khối u bằng các phương pháp in vitro sẽ cho một sự tiên đoán về tiềm ẩn rủi ro gây khối u khi cấy ghép. Tuy vậy, trong một số trường hợp, ở một số tế bào gốc (đặc biệt là tế bào gốc trưởng thành) có thể dương tính với các xét nghiệm trên (như dương tính với Oct-4) nhưng không có khả năng hình thành khối u khi cấy ghép. Việc tiến hành xét nghiệm khả năng sinh khối u in vivo bằng cách tiêm tế bào cần kiểm tra dưới lớp da của chuột SCID là cần thiết. Hơn nữa, việc kiểm tra in vivo cho kết quả thuyết phục hơn các xét nghiệm in vitro.

Sau khi tế bào được cấy ghép, sự hình thành khối u được theo dõi bởi mức độ của các marker khối u tế bào mầm bao gồm α-fetoprotein, kích thích tố màng đệm người (hCG) và lactate dehydrogenase.

Việc theo dõi này sẽ cung cấp thông tin an toàn quan trọng cho đánh giá rủi ro liệu pháp tế bào gốc trước khi các liệu pháp này được sử dụng trên người. Tuy nhiên, khi chưa biệt hóa, các tế bào vạn năng hầu như phải chắc chắn được tách ra khỏi mẻ tế bào để cấy ghép hay làm mất chức năng hình thành khối u của chúng thì sự cấy ghép tế bào sẽ giảm được rủi ro hình thành u quái. Một cách khác là sử dụng giảm thiểu các quần thể tế bào vạn năng và chưa biệt hóa, sự ổn định của tế bào phải được đánh giá sau khi cấy ghép.

2.2. Đánh giá tính ổn định di truyền

Khi đề cập đến sự đột biến di truyền tự phát tiếp tục gây những khó khăn cho các nhà khoa học làm liệu pháp tế bào gốc, đặc biệt khi nuôi cấy các tế bào gốc trong thời gian dài mà các đột biến DNA có thể xảy ra mỗi 3 lần phân chia.

Mặc dù thế, các tế bào gốc vạn năng có thể ổn định hơn những suy nghĩ trước đó. Trước hết, thế hệ cấy chuyền muộn (hơn 250 lần nhân đôi) hay các tế bào vạn năng chuột tạo dòng có thể hình thành tập đoàn mà không có bất kì dấu hiệu nào về sự hư hại hay chuyển dạng. Thứ hai, các tế bào sinh dưỡng thế hệ sớm và muộn từ thai hay từ cơ thể trưởng thành có thể sử dụng để tạo ra các động vật nhân bản bằng chuyển nhân với các hiệu quả tương đương và các tế bào gốc phôi bình thường có thể tạo ra từ các dòng nhân bản. Thứ ba, các tế bào sinh dưỡng người bất tử về telomerase là sống và không bị chuyển dạng với khả năng giữ chức năng đã biệt hóa sau vài trăm lần phân chia. Cuối cùng, các tế bào gốc phôi người là dương tính hoạt tính telomerase, bất tử, có thể nhân bản, vạn năng mà hình thành các mô trưởng thành chứa các tế bào thu nhận từ ba lá mầm phôi khi tiêm vào chuột ức chế miễn dịch, ngay sau khi 250 lần gấp đôi trong nuôi cấy. Mặc dù vậy, người ta cũng cần sàng lọc các đột biến di truyền trước khi cấy ghép.

Đối với các ứng dụng trị liệu trên người, thực hành lâm sàng tốt đòi hỏi kiểm soát chất lượng của ngân hàng tế bào gốc cũng như từng mẻ tế bào gốc sử dụng cho cấy ghép.

Kiểu tế bào gốc cũng có thể ảnh hưởng đến rủi ro đột biến di truyền. Các tế bào gốc phôi là ứng viên tốt nhất như là một nguồn tế bào an toàn, hiệu quả và là tế bào thay thế có khả năng tăng sinh cao. Trong khi đó, hầu hết các tế bào gốc sinh dưỡng có vẻ là âm tính với hoạt tính telomerase, thường là khó thu nhận và thời gian phân chia chỉ chừng 50 lần, giới hạn trong khả năng tăng sinh. Các tế bào gốc trung mô và tạo máu là những tế bào sử dụng nhiều trong lâm sàng; chúng dễ dàng thu nhận để ứng dụng. Chúng cũng có khả năng tăng sinh giới hạn, phụ thuộc lớn vào điều kiện nuôi cấy.

Do đó, bất kì tế bào nào đã thao tác in vitro cần được đánh giá sự ổn định di truyền. Phương pháp đánh giá nhiễm sắc thể đồ (Karyotype) là phương pháp đơn giản, quan trọng và cần thiết để đánh giá sự ổn định di truyền, trong khi nhiều phương pháp sinh học phân tử khác đang phát triển và chuẩn hóa.

2.3. Đánh giá độc tính từ nuôi cấy ex vivo và in vivo

Việc cấy các tế bào được thao tác bên ngoài cơ thể mang nhiều rủi ro, trong đó các yếu tố ngoại sinh có thể gây độc tính trên cơ thể nhận hay truyền nhiễm bệnh từ vật sang người hoặc từ người sang người.

Rủi ro đầu tiên liên quan đến việc nuôi cấy tế bào trên các tế bào feeder như nguyên bào sợi chuột (MEF, 3T3…). Việc nuôi cấy này có thể dẫn đến sự nhiễm protein từ động vật sang tế bào người.

Rủi ro thứ hai liên quan đến việc sử dụng huyết thanh từ động vật (bò, ngựa…) hay các yếu tố từ động vật bổ sung vào môi trường nuôi cấy. Các protein từ động vật và các vi-rút cũng như các yếu tố khác (như prion) có thể gây nên các rủi ro nguy hiểm khi sử dụng trên người.

Trong thời gian gần đây, nhiều kĩ thuật và công nghệ mới được phát triển mà loại bỏ tế bào feeder, các protein động vật, huyết thanh động vật… song rủi ro khác của việc nuôi cấy ex vivo và in vitro có thể đến từ việc sử dụng các vật tư, hóa chất không đạt chuẩn lâm sàng. Vì là công nghệ mới, phần lớn hóa chất vật tư sử dụng trong việc nuôi cấy tế bào gốc chưa nhận các chứng nhận chuẩn sử dụng trên người. Một số hóa chất vật tư có dư lượng nội độc tố cao, pyrogen và các yếu tố có thể gây sốc phản vệ trên người.

Ngoài ra việc nuôi cấy ex vivo và in vitro có thể khiến tế bào nuôi cấy rất dễ nhiễm với mycoplasma.

Để có thể đánh giá tính độc tính do việc nuôi cấy ex vivo và in vitro gây ra, những biện pháp sau nên được sử dụng:

- Loại bỏ sử dụng tế bào feeder từ động vật để nuôi tế bào gốc.

- Loại bỏ sử dụng protein động vật, huyết thanh động vật trong nuôi tế bào gốc

- Sử dụng các vật tư, hóa chất có hàm lượng nội độc tố thấp, pyrogen free.

- Đánh giá nồng độ nội độc tố có trong mẫu tế bào nuôi theo tiêu chuẩn sản phẩm sinh phẩm sử dụng trên người.

- Đánh giá tình trạng nhiễm mycoplasma trên mẫu tế bào nuôi.

2.4. Theo dõi số phận tế bào sau khi cấy ghép

Theo dõi sự ổn định in vivo của các tế bào ghép đòi hỏi theo dõi các tế bào từ khi cấy ghép và nếu sự di cư của tế bào xảy ra, các mô từ nhiều vị trí khác nhau cần được đánh giá. Số phận của tế bào sau khi cấy ghép chủ yếu được đánh giá bằng kĩ thuật mô học để phát hiện sự tồn tại của chúng tại mô sau một thời gian cấy ghép.

Để theo dõi sự tồn tại và di cư theo thời gian của tế bào ghép trên động vật, tế bào ghép có thể được đánh dấu bằng các protein phát huỳnh quang như GFP, RFP, YFP, CFP hay luciferase. Một số nghiên cứu đã sử dụng kĩ thuật nhuộm tế bào bằng các thuốc nhuộm màng tế bào hay nhân tế bào hoặc gắn với các vi hạt nano để theo dõi.

Một số phương pháp đánh dấu theo dõi sự tồn tại và di cư tế bào sau cấy ghép:

(a) Trong ghép tự thân: các tế bào sau khi thu nhận, được thao tác chuyển với gen GFP (protein huỳnh quang xanh). Tùy theo cách chèn gen GFP mà có thể vừa theo dõi phát hiện tế bào tồn tại, di cư, đồng thời vừa theo dõi sự biểu hiện của gen nào đó. Thông thường, việc chuyển gen GFP vào tế bào cần theo dõi tồn tại độc lập, biểu hiện độc lập trong tế bào chất của tế bào đích.

Gần đây, một kĩ thuật khác sử dụng các hạt có kích thước nano (<10 nm) để theo dõi các tế bào ra đời, dựa vào các thành tựu của công nghệ nano. Các tiểu phần nano có đặc điểm là có thể phát ra ánh sáng huỳnh quang khi bị kích thích bởi một ánh sáng có bước sóng ngắn hơn và có kích thước rất bé. Sử dụng hai đặc tính này, người ta đưa ra phương pháp mới cho việc theo dõi các tế bào. Trong phương pháp này, các tiểu phần nano được chuyển vào bên trong tế bào bằng nhiều phương pháp khác nhau như hóa biến nạp, điện biến nạp, theo kiểu thực bào… Thông thường sự chuyển thành công các tiểu phần nano vào tế bào với tỉ lệ là 70-75%. Các tế bào được chọc lọc bằng phương pháp flow cytometry để thu nhận 100% tế bào mang các tiểu phần nano dựa vào tính phát quang của chúng. Cuối cùng các tế bào mang các tiểu phần nano được chuyển vào cơ thể và theo dõi.

(b) Trong ghép đồng loài: (ngoài ra các phương pháp này có thể sử dụng như trong ghép tự thân) trong ghép đồng loài người ta có thể sử dụng marker giới tính để theo dõi. Nghĩa là, có thể sử dụng các tế bào của cá thể đực ghép vào cá thể cái cùng loài hay ngược lại.

Trong trường hợp ghép tế bào đực vào cá thể cái có thể phát hiện sự tồn tại hay di cư dựa vào phương pháp PCR với cặp primer chuyên biệt giới tính đực. Vị trí mô ghép tế bào hay các vị trí nghi ngờ tế bào có di cư đến được tiến hành thu nhận, tách DNA và thực hiện phản ứng PCR. Sự dương tính hay âm tính của kết quả có thể suy luận về sự tồn tại và di cư hay không của tế bào ghép. Ngoài ra, phương pháp nhuộm FISH có thể sử dụng để xác định có hay không sự tồn tại các tế bào có một vị trí lai (một NST X - tế bào đực) trong quần thể tế bào cái khi sử dụng probe chuyên biệt cho NST X.

Trong trường hợp ghép tế bào cái vào cá thể đực có thể phát hiện sự tồn tại hay di cư của tế bào cái dựa vào sự tồn tại của hai nhiễm sắc thể X của tế bào cái. Đầu tiên, các mô nghi ngờ có sự tồn tại của tế bào ghép được thu nhận. Sự tồn tại của tế bào được xác định thông qua phương pháp nhuộm phát hiện thể Bar đặc trưng của tế bào cái hay phương pháp nhuộm FISH với các probe đặc trưng cho nhiễm sắc thể X. Với nhuộm FISH, tế bào cái sẽ hiện diện 2 vị trí lai trong khi đó tế bào đực chỉ có một vị trí.

(c) Trong ghép dị loài: ngoài các phương pháp sử dụng trong ghép tự thân và ghép đồng loài, trong ghép dị loài người ta có thể sử dụng marker chuyên biệt loài để theo dõi tế bào ghép. Ví dụ, cấy ghép tế bào gốc của người vào chuột, người ta có thể phát hiện sự tồn tại hay di cư tế bào của người bằng marker HLA (kháng nguyên chuyên biệt ở người). Theo phương pháp này, trình tự HLA-DQ chuyên biệt cho người được sử dụng khuếch đại bằng PCR với cặp mồi chuyên biệt.

Việc theo dõi nhiều chỉ tiêu trên một tế bào cấy ghép có thể tiến hành khi kết hợp với phương pháp và sử dụng nhiều đặc tính của tế bào. Ví dụ, khi khảo sát sự di cư và biệt hóa tế bào gốc trung mô khi cấy ghép tự thân vào tĩnh mạch đuôi chuột, người ta có thể chuyển plasmide mang gen GFP để biểu hiện trong các tế bào gốc trung mô. Sau khi cấy ghép, mô chứa các tế bào biểu hiện GFP được thu nhận (não). Sau đó phân tách các tế bào biểu hiện gen GFP (lúc trước là tế bào gốc trung mô mang gen này) bằng flow cytometry dựa vào khả năng phát quang của GFP. Quần thể tế bào biểu hiện GFP được tiếp tục đánh giá với các marker khác để xác định kiểu tế bào là gì? Chẳng hạn, sau khi cấy ghép, các tế bào mang GFP biểu hiện các marker của tế bào thần kinh; như vậy, tế bào gốc trung mô sau khi cấy ghép đã di cư đến não và biệt hóa thành tế bào thần kinh.

2.5. Đánh giá sự thải loại tế bào ghép

Vấn đề chính cho liệu pháp dựa vào tế bào là sự phá hủy của các tế bào được cấy ghép thông qua sự hoạt hóa đáp ứng miễn dịch cơ thể chủ. Sự thải loại này xảy ra trong cấy ghép tế bào dị gen (đồng loài và dị loài).

Để giảm rủi ro thải loại tế bào ghép mà có thể tăng rủi ro cho bệnh nhân và giảm hiệu quả điều trị, tế bào ghép nên được đánh giá sự biểu hiện của HLA trên tế bào ghép. Hiệu quả cấy ghép có thể có được khi có sự tương hợp nhất định giữa tế bào ghép và cơ thể nhận; hoặc tế bào ghép không hoặc biểu hiện rất thấp một số nhóm HLA chính mà sự thải ghép không xảy ra hay rất chậm.

Để đánh giá sự tương hợp này, các kĩ thuật phân giải thấp như flow cytometry hay phân giải cao như giải trình tự thế hệ mới có thể áp dụng. Trong một số trường hợp, đánh giá đáp ứng miễn dịch tế bào in vitro nên được sử dụng.

2.6. Đánh giá tính vô trùng

Sự nhiễm khuẩn và nấm lên sản phẩm tế bào trong quá trình thu nhận, tăng sinh ex vivo hay in vitro luôn có thể xảy ra. Do đó, việc đánh giá sự nhiễm khuẩn và nấm là cần thiết để đảm bảo sự an toàn của người được điều trị bằng sản phẩm đó.

Việc đánh giá nhiễm khuẩn phải đánh giá cho cả nhóm vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kị khí. Việc sử dụng kháng sinh và kháng nấm trong môi trường nuôi tế bào có thể kìm hãm sự phát triển của vi sinh và nấm nhưng không loại bỏ chúng. Sau khi cấy ghép trên người, chúng có thể bùng phát.

Việc đánh giá vô trùng cần tiến hành theo các hướng dẫn đánh giá vô trùng các sản phẩm thuốc tiêm truyền tĩnh mạch và dịch não tủy.

Phụ lục 3. NGHIÊN CỨU TIỀN LÂM SÀNG TRỊ LIỆU TẾ BÀO VÀ CÁC SẢN PHẨM TỪ TẾ BÀO

1. Các nguyên tắc chung

Các chế phẩm trị liệu tế bào và sản phẩm từ tế bào người cần được thực hiện tuân thủ các hướng dẫn hiện hành của Việt Nam và các nước tham chiếu mà Việt Nam thừa nhận về thử tiền lâm sàng.

Các nghiên cứu tiền lâm sàng phải được thực hiện phù hợp với bản chất của sản phẩm nghiên cứu và tỷ lệ thuận với rủi ro dự kiến có liên quan đến sử dụng lâm sàng. Việc thử nghiệm tiền lâm sàng là bắt buộc với các sản phẩm có nguy cơ cao (nhóm III). Việc thực hiện các nghiên cứu tiền lâm sàng với sản phẩm phân loại rủi ro mức độ I và II không phải là yêu cầu bắt buộc.

Mục tiêu của các nghiên cứu tiền lâm sàng là thu thập các bằng chứng, dữ liệu xác định các tác dụng dược lý và độc tính tiền lâm sàng là cơ sở cho việc ngoại suy liều và liệu trình điều trị, dự đoán đáp ứng trên người. Các nghiên cứu tiền lâm sàng đánh giá độc tính cấp và bán trường diễn phải được thực hiện trước khi bắt đầu thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu tiền lâm sàng khác có thể song song thực hiện trong suốt quá trình phát triển lâm sàng.

Các nghiên cứu tiền lâm sàng cần được thực hiện trong các mô hình động vật khỏe hoặc động vật nhiễm bệnh có liên quan và cần có các biện giải hợp lý cho việc sử dụng mô hình động vật.

2. Dược lý tiền lâm sàng

Các nghiên cứu dược lý tiền lâm sàng phải được thực hiện với các sản phẩm thuộc nhóm III.

2.1. Dược lý chính

Các nghiên cứu tiền lâm sàng phải đầy đủ để đưa ra các minh chứng cơ bản về tác dụng của sản phẩm trị liệu tế bào. Các tác dụng chính cần được xác định trong các nghiên cứu tiền lâm sàng trong một mô hình phù hợp in vitro hoặc in vivo.

Các dấu ấn sinh học chuẩn phải được xác định và sử dụng để xác định đầy đủ hoạt động dược lực học của sản phẩm trị liệu tế bào trong vật chủ.

Ví dụ, nếu mục đích sử dụng của sản phẩm trị liệu tế bào là để khôi phục chức năng của các tế bào/mô bị thiếu (tái tạo mô), các xét nghiệm chức năng cần được thực hiện để chứng minh rằng chức năng đó được phục hồi. Nếu mục đích sử dụng là, ví dụ, liệu pháp ghép tế bào miễn dịch ở bệnh nhân ung thư, hiệu quả sinh học cần được hỗ trợ bởi dữ liệu mô tả hành động miễn dịch của sản phẩm trị liệu tế bào.

Nếu có thể, các nghiên cứu tiền lâm sàng cần được tiến hành để xác định lượng sản phẩm trị liệu tế bào hiệu quả tối thiểu hoặc tối ưu cần thiết để đạt được hiệu quả mong muốn.

2.2. Dược lý thứ cấp

Các tác dụng không mong muốn tiềm tàng của sản phẩm trị liệu tế bào của con người bao gồm các sản phẩm có hoạt tính sinh học của chúng cần được nghiên cứu trong một mô hình động vật thích hợp. Các tế bào có thể di chuyển từ vị trí dự định của chúng và sau khi được đưa vào cơ thể, có thể di chuyển đến các cơ quan khác bên cạnh vị trí dự kiến. Ngoài ra, các tế bào sinh dưỡng có thể tiết ra các phân tử hoạt tính sinh học bổ sung bên cạnh protein quan tâm. Ngoài ra, protein quan tâm có thể có các mục tiêu bổ sung bên cạnh mục tiêu mong muốn.

2.3. Dược lý an toàn

Dược lý an toàn cần được xem xét trên cơ sở từng trường hợp tùy thuộc vào đặc điểm của sản phẩm trị liệu tế bào. Các tế bào có thể tiết ra các hoạt chất dược lý dẫn đến hệ thống thần kinh trung ương, rối loạn chức năng tim, hô hấp, thận hoặc đường tiêu hóa. Ngoài ra, các tế bào tự chúng có thể được dự kiến để gây ra hậu quả như vậy, ví dụ như tế bào gốc hoặc tế bào cơ được cấy ghép vào các vùng nhồi máu của tim.

2.4. Động học, di chuyển và khả năng tồn tại

Các nghiên cứu chứng minh sự phân bố mô, khả năng sống, di chuyển, tăng trưởng, kiểu hình và bất kỳ sự thay đổi nào của kiểu hình do các yếu tố trong môi trường mới cần được thực hiện.

Các tế bào có thể di chuyển trong vật chủ, do đó đưa ra những lo ngại lâm sàng liên quan đến các phản ứng bất lợi xuất phát từ các tế bào di dời, nhất là với các tế bào đã biệt hóa. Điều này cần được đánh giá ở động vật bằng các phương pháp thích hợp để xác định cụ thể các tế bào.

Về phân phối sinh học, việc sử dụng động vật nhỏ cho phép phát hiện tỉ mỉ tế bào, điều này thực tế sẽ khó khăn hơn ở những động vật lớn hơn.

Đối với sản phẩm trị liệu tế bào sản xuất các phân tử sinh học có hoạt tính hệ thống, cần nghiên cứu sự phân bố, thời gian và số lượng biểu hiện của các phân tử này và sự sống sót cũng như sự ổn định chức năng của các tế bào tại các vị trí đích.

2.5. Tương tác

Cần theo dõi sự tương tác của các tế bào đã sử dụng hoặc mô xung quanh với các thành phần cấu trúc phi tế bào và các phân tử hoạt tính sinh học khác cũng như sự tích hợp của sản phẩm trị liệu tế bào với mô xung quanh.

3. Độc học

Các nghiên cứu độc học tiền lâm sàng phải được thực hiện với các sản phẩm thuộc nhóm III.

Sự cần thiết phải nghiên cứu độc tính phụ thuộc vào sản phẩm. Tuy nhiên, vì các thiết kế nghiên cứu thông thường có thể không phù hợp, cần cung cấp bằng chứng khoa học cho các mô hình được sử dụng hoặc bỏ qua các nghiên cứu về độc tính.

Độc tính có thể tiến hóa, ví dụ, do những thay đổi chưa biết của tế bào phát sinh trong quá trình sản xuất, chẳng hạn như mô hình bài tiết và hành vi in vivo bị thay đổi do sự biệt hóa của các tế bào. Các yếu tố tiềm năng khác có thể gây độc tính bao gồm việc sử dụng sản phẩm đồng loài, sự hiện diện của các thành phần được sử dụng trong quy trình sản xuất hoặc là một phần của thành phần cấu trúc, hoặc sự tăng sinh của các tế bào đến số lượng không mong muốn hoặc ở một vị trí không mong muốn.

Tuy nhiên, các nghiên cứu độc học thông thường có thể phải thực hiện, ví dụ cho các chế độ điều trị phức tạp trong đó sản phẩm trị liệu tế bào được kết hợp với các sản phẩm thuốc hoặc phương pháp điều trị khác như tá dược/cytokine hoặc chiếu xạ, tương ứng. Nhu cầu nghiên cứu tương tác thuốc phụ thuộc vào mục đích sử dụng và loại sản phẩm dựa trên tế bào và cần được thảo luận.

Việc tạo ra một phản ứng miễn dịch chống lại chính các tế bào hoặc đối với các hoạt chất dược lý có nguồn gốc từ tế bào có thể thay đổi hiệu quả của sản phẩm trị liệu tế bào. Do đó, cần xem xét khả năng miễn dịch của chúng. Tự miễn cần được xem xét khi các tế bào được sử dụng cho mục đích trị liệu miễn dịch, ví dụ: sản phẩm trị liệu miễn dịch ung thư.

3.1. Nghiên cứu độc tính liều đơn và liều lặp lại

Nghiên cứu độc tính cần được thực hiện trong các mô hình động vật có liên quan. Nếu các tế bào người không bị từ chối ngay lập tức, các nghiên cứu có thể được kết hợp với dược lý an toàn, dung nạp tại chỗ hoặc các nghiên cứu chứng minh khái niệm, hay các nghiên cứu về hiệu quả. Các tế bào có nguồn gốc động vật có đủ đặc trưng tương tự có thể được sử dụng cho một số sản phẩm trị liệu tế bào đồng loài khi không bị thải ghép ngay lập tức.

Thời gian quan sát trong các nghiên cứu như vậy có thể dài hơn nhiều so với các nghiên cứu liều đơn tiêu chuẩn, vì các tế bào được cho là hoạt động trong thời gian dài, hoặc gây ra tác dụng lâu dài, cần được phản ánh trong thiết kế của các nghiên cứu này. Lộ trình và chế độ dùng thuốc cần phản ánh mục đích sử dụng lâm sàng. Các nghiên cứu độc tính liều lặp lại chỉ có liên quan nếu sử dụng lâm sàng bao gồm nhiều liều.

3.2. Nghiên cứu dung nạp tại chỗ

Nghiên cứu dung nạp tại chỗ có thể phải được thực hiện trên một loài thích hợp. Thông thường, dung nạp tại chỗ, khả năng tương thích mô và dung nạp với các chất bài tiết có thể được đánh giá trong các nghiên cứu độc tính liều đơn hoặc lặp lại.

3.3. Các nghiên cứu độc tính khác

Nguy cơ gây ra u nguyên bào do sự biến đổi tăng sinh chuyển dạng của tế bào chủ và tế bào từ sản phẩm trị liệu tế bào cần được xem xét, nếu phù hợp, trong từng trường hợp cụ thể. Các nghiên cứu gây ung thư thông thường có thể không khả thi. Các nghiên cứu về tế bào học tốt nhất cần được thực hiện với các tế bào ở giới hạn nuôi cấy tế bào thường quy hoặc thậm chí vượt quá giới hạn đó. Các mô được tìm thấy có chứa các tế bào ứng dụng hoặc các sản phẩm được thể hiện trong các nghiên cứu phân phối sinh học cũng cần được phân tích với sự nhấn mạnh đặc biệt trong các nghiên cứu về độc tính.

Các nghiên cứu về độc tính gen không được coi là cần thiết đối với sản phẩm trị liệu tế bào, trừ khi bản chất của bất kỳ sản phẩm thể hiện nào cho thấy sự tương tác trực tiếp với DNA hoặc vật liệu nhiễm sắc thể khác.

Một số phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu phi lâm sàng được trình bày trong Phụ lục 2.

Phụ lục 4: TỔ CHỨC THỰC HIỆN, TRIỂN KHAI HƯỚNG DẪN

1. Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo có trách nhiệm:

- Là đầu mối xây dựng, hoàn chỉnh, trình Lãnh đạo Bộ phê duyệt hướng dẫn;

- Là đầu mối tổ chức thực hiện, hướng dẫn triển khai việc thực hiện Hướng dẫn;

- Trình Bộ Y tế thành lập Đoàn thẩm định, đánh giá các điều kiện kỹ thuật đối với việc triển khai nghiên cứu ứng dụng tế bào/sản phẩm từ tế bào;

- Phối hợp với Hội đồng đạo đức quốc gia thẩm định, phê duyệt đề cương nghiên cứu;

- Phối hợp với các đơn vị liên quan thực hiện việc kiểm tra, giám sát các nghiên cứu ứng dụng tế bào và các sản phẩm từ tế bào tại Việt Nam;

- Tổ chức cập nhật, điều chỉnh hướng dẫn trong trường hợp cần thiết.

2. Các đơn vị nghiên cứu triển khai có trách nhiệm:

2.1. Chuẩn bị các điều kiện kỹ thuật cho việc tiến hành nghiên cứu:

- Thành lập/chuẩn hóa Hội đồng đạo đức cơ sở theo Thông tư 04/2020/TT- BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế, gửi Bộ Y tế (Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo) cấp mã số hoạt động.

- Thiết lập/chuẩn hóa labo/bộ phận xử lý, chế tạo và sản xuất tế bào theo Thông tư 35/2018/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế (Phụ lục 1, phần I và III).

- Chuẩn bị các điều kiện kỹ thuật về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân sự, hồ sơ tài liệu theo Thông tư 29/2018/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2.2. Báo cáo Bộ Y tế (Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo đầu mối) để đánh giá các điều kiện kỹ thuật.

2.3. Xây dựng hồ sơ, đề cương nghiên cứu theo quy định tại Thông tư 29/2018/TT- BYT hoặc Thông tư 55/2015/TT-BYT và Hướng dẫn này.

2.4. Trình Bộ Y tế và Hội đồng đạo đức quốc gia phê duyệt hồ sơ, đề cương nghiên cứu theo quy định tại Thông tư 29/2018/TT-BYT hoặc Thông tư 55/2015/TT-BYT.

2.5. Tiến hành nghiên cứu theo đúng Đề cương đã được phê duyệt

2.6. Báo cáo tiến độ, nghiệm thu, công bố kết quả nghiên cứu theo quy định tại 29/2018/TT-BYT hoặc Thông tư 55/2015/TT-BYT.