Quyết định 3969/QĐ-BYT năm 2025 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Vụ Bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế

QUYẾT ĐỊNH

QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, QUYỀN HẠN VÀ CƠ CẤU TỔ CHỨC CỦA VỤ BẢO HIỂM Y TẾ THUỘC BỘ Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ và Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Vị trí, chức năng

Vụ Bảo hiểm y tế là vụ chuyên ngành thuộc Bộ Y tế, có chức năng tham mưu giúp Bộ trưởng Bộ Y tế quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.

Điều 2. Nhiệm vụ, quyền hạn

1. Chủ trì xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật, cơ chế, chính sách về lĩnh vực bảo hiểm y tế; chiến lược, kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm y tế; giải pháp tăng cường năng lực khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho y tế cơ sở; các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế, trình cấp có thẩm quyền ban hành và tổ chức triển khai thực hiện theo nhiệm vụ được phân công.

2. Chủ trì xây dựng, trình Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành theo thẩm quyền:

a) Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc; nguyên tắc xây dựng danh mục thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;

b) Danh mục thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế, một số dịch vụ phòng bệnh thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;

c) Quy định tỷ lệ, mức, điều kiện và việc thanh toán thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;

d) Quy định việc thanh toán máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả;

đ) Danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và danh mục thuốc, thiết bị y tế cơ bản trong chăm sóc sức khỏe ban đầu thuộc phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế;

e) Quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thủ tục hẹn khám lại theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

3. Chủ trì xây dựng, trình Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy định chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, việc liên thông và sử dụng kết quả cận lâm sàng liên thông giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp yêu cầu chuyên môn.

4. Chủ trì xây dựng trình Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy định bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; các tiêu chuẩn, định dạng dữ liệu, kết nối, liên thông, trích chuyển dữ liệu điện tử trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

5. Xây dựng, trình các cấp có thẩm quyền ban hành các quy định về phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn, kiểm tra việc tổ chức thực hiện theo quy định.

6. Xây dựng, trình Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn lập, điều chỉnh dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc xác định số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

7. Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, kiểm tra chuyên ngành việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

8. Tổ chức thực hiện công tác pháp chế, cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế; thực hiện các hoạt động nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế và các chương trình, dự án về bảo hiểm y tế được giao.

9. Tham gia, phối hợp với các đơn vị có liên quan:

a) Xây dựng quy hoạch hệ thống cơ sở y tế, chính sách, pháp luật về thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ y tế, điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và các chính sách khác có liên quan đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế;

b) Ban hành quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn về khám bệnh, chữa bệnh; rà soát và cập nhật thường xuyên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; quy định về đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh;

c) Xây dựng, sửa đổi, bổ sung cơ chế tài chính y tế, giá dịch vụ y tế; khám sức khoẻ định kỳ, khám sàng lọc, dịch vụ phòng bệnh, gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả;

d) Giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế.

QUYẾT ĐỊNH

QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, QUYỀN HẠN VÀ CƠ CẤU TỔ CHỨC CỦA VỤ BẢO HIỂM Y TẾ THUỘC BỘ Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ và Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Vị trí, chức năng

Vụ Bảo hiểm y tế là vụ chuyên ngành thuộc Bộ Y tế, có chức năng tham mưu giúp Bộ trưởng Bộ Y tế quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.

Điều 2. Nhiệm vụ, quyền hạn

1. Chủ trì xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật, cơ chế, chính sách về lĩnh vực bảo hiểm y tế; chiến lược, kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm y tế; giải pháp tăng cường năng lực khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho y tế cơ sở; các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế, trình cấp có thẩm quyền ban hành và tổ chức triển khai thực hiện theo nhiệm vụ được phân công.

2. Chủ trì xây dựng, trình Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành theo thẩm quyền:

a) Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc; nguyên tắc xây dựng danh mục thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;

b) Danh mục thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế, một số dịch vụ phòng bệnh thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;

c) Quy định tỷ lệ, mức, điều kiện và việc thanh toán thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;

d) Quy định việc thanh toán máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả;

đ) Danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và danh mục thuốc, thiết bị y tế cơ bản trong chăm sóc sức khỏe ban đầu thuộc phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế;

e) Quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thủ tục hẹn khám lại theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

3. Chủ trì xây dựng, trình Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy định chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, việc liên thông và sử dụng kết quả cận lâm sàng liên thông giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp yêu cầu chuyên môn.

4. Chủ trì xây dựng trình Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy định bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; các tiêu chuẩn, định dạng dữ liệu, kết nối, liên thông, trích chuyển dữ liệu điện tử trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

5. Xây dựng, trình các cấp có thẩm quyền ban hành các quy định về phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn, kiểm tra việc tổ chức thực hiện theo quy định.

6. Xây dựng, trình Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn lập, điều chỉnh dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc xác định số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

7. Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, kiểm tra chuyên ngành việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

8. Tổ chức thực hiện công tác pháp chế, cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế; thực hiện các hoạt động nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế và các chương trình, dự án về bảo hiểm y tế được giao.

9. Tham gia, phối hợp với các đơn vị có liên quan:

a) Xây dựng quy hoạch hệ thống cơ sở y tế, chính sách, pháp luật về thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ y tế, điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và các chính sách khác có liên quan đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế;

b) Ban hành quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn về khám bệnh, chữa bệnh; rà soát và cập nhật thường xuyên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; quy định về đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh;

c) Xây dựng, sửa đổi, bổ sung cơ chế tài chính y tế, giá dịch vụ y tế; khám sức khoẻ định kỳ, khám sàng lọc, dịch vụ phòng bệnh, gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả;

d) Giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế.

10. Thực hiện các nhiệm vụ khác do Bộ trưởng Bộ Y tế giao.

Điều 3. Cơ cấu tổ chức và cơ chế hoạt động

1. Vụ trưởng và các Phó Vụ trưởng do Bộ trưởng Bộ Y tế bổ nhiệm và miễn nhiệm. Vụ trưởng chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ Y tế và trước pháp luật về mọi hoạt động của Vụ. Các Phó Vụ trưởng giúp việc Vụ trưởng và chịu trách nhiệm trước Vụ trưởng và trước pháp luật về nhiệm vụ được phân công.

2. Biên chế

Biên chế của Vụ Bảo hiểm y tế được xác định theo quy định của pháp luật về vị trí việc làm và được điều chỉnh hằng năm theo nhu cầu vị trí việc làm do Bộ trưởng Bộ Y tế quyết định theo đề xuất của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế.

3. Cơ chế hoạt động

Vụ Bảo hiểm y tế hoạt động theo chế độ thủ trưởng kết hợp với chế độ chuyên viên. Các công chức trong Vụ Bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước Lãnh đạo Vụ về nhiệm vụ được phân công.

Điều 4. Hiệu lực thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

2. Quyết định số 2135/QĐ-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Vụ Bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế hết hiệu lực kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực.

Điều 5. Trách nhiệm thi hành

Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng thuộc Bộ Y tế và thủ trưởng các cơ quan, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.