Quyết định 1464/QĐ-UBND năm 2019 công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực Nuôi con nuôi, tiếp nhận và trả kết quả tại Ủy ban nhân dân cấp xã thuộc thẩm quyền quản lý và giải quyết của ngành Tư pháp tại Quyết định 306/QĐ-UBND do tỉnh Bình Phước ban hành

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÌNH PHƯỚC -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1464/QĐ-UBND	Bình Phước, ngày 12 tháng 7 năm 2019

 

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC NUÔI CON NUÔI, TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ TẠI UBND CẤP XÃ THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ VÀ GIẢI QUYẾT CỦA NGÀNH TƯ PHÁP ĐƯỢC BAN HÀNH TẠI QUYẾT ĐỊNH SỐ 306/QĐ-UBND NGÀY 18/02/2019 CỦA CHỦ TỊCH UBND TỈNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về Kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1008/QĐ-BTP ngày 25/4/2019 của Bộ Tư pháp về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung; thủ tục hành chính thay thế; thủ tục hành chính bị bãi bỏ trong lĩnh vực nuôi con nuôi thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tư pháp;

Căn cứ Quyết định số 14/2018/QĐ-UBND ngày 06/3/2018 của UBND tỉnh ban hành Quy chế phối hợp giữa Văn phòng UBND tỉnh với các sở, ban, ngành; UBND cấp huyện, UBND cấp xã về việc cập nhật, công bố, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Bình Phước;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 50/TTr-STP ngày 20 tháng 6 năm 2019 và Chánh Văn phòng UBND tỉnh tại Tờ trình số 1476/TTr-VPUBND ngày 03/7/2019,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực Nuôi con nuôi, tiếp nhận và trả kết quả tại UBND cấp xã thuộc thẩm quyền quản lý và giải quyết của ngành Tư pháp được ban hành tại Quyết định số 306/QĐ-UBND ngày 18/02/2019 của Chủ tịch UBND tỉnh (Có Phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế thủ tục hành chính (TTHC) số 1 của lĩnh vực Nuôi con nuôi tại Mục E, TTHC cấp xã (Trang 18) thuộc Phần I danh mục TTHC và toàn bộ nội dung của TTHC số 1 về Đăng ký việc nuôi con nuôi trong nước (từ trang 715 đến hết trang 723) thuộc Phần II nội dung cụ thể của TTHC được ban hành kèm theo Quyết định số 306/QĐ-UBND ngày 18/02/2019 của Chủ tịch UBND tỉnh công bố TTHC tiếp nhận và trả kết quả tại Trung tâm Phục vụ hành chính công, tiếp nhận và thực hiện tại Sở Tư pháp, tại Phòng, Trung tâm trực thuộc sở, Văn phòng Công chứng, Ủy ban nhân dân cấp huyện và Ủy ban nhân dân cấp xã thuộc thẩm quyền quản lý và giải quyết của ngành Tư pháp trên địa bàn tỉnh Bình Phước.

Điều 3. Các ông (bà): Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Ủy ban nhân dân cấp xã và các đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Cục KSTTHC-Bộ Tư pháp; - CT, các PCT UBND tỉnh; - Như Điều 3; - LĐVP, phòng KSTTHC; - Lưu: VT.

CHỦ TỊCH Nguyễn Văn Trăm

 

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ THAY THẾ TRONG LĨNH VỰC NUÔI CON NUÔI
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1464/QĐ-UBND ngày 12/7/2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

Phần I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Mã số hồ sơ	Tên thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung	Tên VBQPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện	Mức độ 4
E. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ
1	B-BTP-277304-TT	Đăng ký việc nuôi con nuôi trong nước	Nghị định số 24/2019/NĐ-CP ngày 05 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi	Nuôi con nuôi	Ủy ban nhân dân cấp xã	2

Phần II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH.

1. Đăng ký việc nuôi con nuôi trong nước. Mã số hồ sơ BTP-277304-TT

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người nhận con nuôi nộp hồ sơ của mình và của người được nhận làm con nuôi tại Ủy ban nhân dân cấp xã[1].

+) Đối với trường hợp trẻ em mồ côi không có người nuôi dưỡng hoặc trẻ em có cha mẹ đẻ, người thân thích nhưng không có khả năng nuôi dưỡng được nhận làm con nuôi, nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người được nhận làm con nuôi thường trú;

+) Đối với trường hợp cha dượng hoặc mẹ kế nhận con riêng của vợ hoặc chồng làm con nuôi; cô, cậu, dì, chú, bác ruột nhận cháu làm con nuôi, nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của người nhận con nuôi hoặc của người được nhận làm con nuôi[2];

+) Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi chưa chuyển vào cơ sở nuôi dưỡng được nhận làm con nuôi, nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi lập biên bản xác nhận tình trạng trẻ em bị bỏ rơi;

+) Đối với trường hợp trẻ em ở cơ sở nuôi dưỡng được nhận làm con nuôi, nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi có trụ sở của cơ sở nuôi dưỡng;

- Bước 2: Công chức tư pháp - hộ tịch kiểm tra hồ sơ[3];

Khi kiểm tra hồ sơ, công chức tư pháp hộ tịch phải nghiên cứu, tìm hiểu tâm tư, nguyện vọng và hoàn cảnh của những người liên quan. Trường hợp người được nhận làm con nuôi có cha mẹ đẻ, thì công chức tư pháp - hộ tịch kiểm tra việc cha mẹ đẻ có thỏa thuận với cha mẹ nuôi để giữ lợi quyền, nghĩa vụ đối với con và cách thức thực hiện quyền, nghĩa vụ đó sau khi đã cho làm con nuôi.

- Bước 3: Công chức tư pháp - hộ tịch lấy ý kiến của những người có liên quan[4];

Khi lấy ý kiến của những người liên quan, công chức tư pháp hộ tịch phải:

i) Tư vấn để trẻ em tiếp tục được chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục phù hợp với điều kiện và khả năng thực tế của gia đình;

ii) Tư vấn đầy đủ cho cha mẹ đẻ hoặc người giám hộ về mục đích nuôi con nuôi; quyền và nghĩa vụ phát sinh giữa cha mẹ nuôi và con nuôi sau khi đăng ký nuôi con nuôi; về việc cha mẹ đẻ sẽ không còn các quyền, nghĩa vụ chăm sóc, nuôi dưỡng, cấp dưỡng, đại diện theo pháp luật, bồi thường thiệt hại, quản lý, định đoạt tài sản riêng đối với con đã cho làm con nuôi nếu cha mẹ đẻ và cha mẹ nuôi không có thỏa thuận khác;

iii) Giải thích cho những người liên quan về quyền thay đổi ý kiến đồng ý trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày được lấy ý kiến đồng ý. Hết thời hạn này, những người liên quan không được thay đổi ý kiến về việc cho trẻ em làm con nuôi.

- Bước 4: Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức đăng ký nuôi con nuôi, trao Giấy chứng nhận nuôi con nuôi cho cha mẹ nuôi, cha mẹ đẻ hoặc người giám hộ hoặc đại diện cơ sở nuôi dưỡng, tổ chức giao nhận con nuôi và ghi vào Sổ đăng ký việc nuôi con nuôi;

Trường hợp từ chối đăng ký, Ủy ban nhân dân cấp xã phải trả lời bằng văn bản cho người nhận con nuôi, cha mẹ đẻ hoặc người giám hộ hoặc đại diện cơ sở nuôi dưỡng.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở UBND cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

*Hồ sơ của người nhận con nuôi:

- Đơn xin nhận con nuôi;

- Bản sao Hộ chiếu, Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ có giá trị thay thế;

- Phiếu lý lịch tư pháp;

- Văn bản xác nhận tình trạng hôn nhân;

- Giấy khám sức khỏe do cơ sở y tế cấp huyện trở lên cấp;

- Văn bản xác nhận hoàn cảnh gia đình, tình trạng chỗ ở, điều kiện kinh tế do UBND cấp xã nơi người nhận con nuôi thường trú cấp.

* Hồ sơ của người được nhận làm con nuôi:

- Giấy khai sinh;

- Giấy khám sức khỏe do cơ quan y tế cấp huyện trở lên cấp;

- Hai ảnh toàn thân, nhìn thẳng chụp không quá 06 tháng;

- Biên bản xác nhận do Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã nơi phát hiện trẻ bị bỏ rơi lập đối với trẻ em bị bỏ rơi; Giấy chứng tử của cha đẻ, mẹ đẻ hoặc quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của trẻ em là đã chết đối với trẻ em mồ côi; quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của người được giới thiệu làm con nuôi mất tích đối với người được giới thiệu làm con nuôi mà cha đẻ, mẹ đẻ mất tích; quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của người được giới thiệu làm con nuôi mất năng lực hành vi dân sự đối với người được giới thiệu làm con nuôi mà cha đẻ, mẹ đẻ mất năng lực hành vi dân sự;

- Quyết định tiếp nhận đối với trẻ em ở cơ sở nuôi dưỡng.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày, trong đó:

- Kiểm tra hồ sơ và lấy ý kiến: 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ;

- Những người liên quan thay đổi ý kiến đồng ý về việc cho trẻ em làm con nuôi: 15 ngày kể từ ngày được lấy ý kiến;

- Ghi vào sổ đăng ký việc nuôi con nuôi và cấp Giấy chứng nhận nuôi con nuôi, giao - nhận con nuôi: 05 ngày, kể từ ngày hết hạn thay đổi ý kiến đồng ý.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người nhận con nuôi

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã

- Cơ quan phối hợp[5]:

- Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của người được nhận làm con nuôi (đối với trường hợp nơi thường trú của người được nhận làm con nuôi và của người nhận con nuôi khác nhau, người nhận con nuôi nộp hồ sơ đăng ký nuôi con nuôi tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của mình).

- Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của người được nhận làm con nuôi là cha dượng/mẹ kế hoặc cô, cậu, dì, chú, bác ruột của người được nhận làm con nuôi (đối với trường hợp nơi cư trú của người được nhận làm con nuôi và của người nhận con nuôi khác nhau, người nhận con nuôi nộp hồ sơ đăng ký nuôi con nuôi tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của mình).

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi

h) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn xin nhận con nuôi, mẫu TP/CN-2014/CN.02;

- Tờ khai hoàn cảnh gia đình của người nhận con nuôi, mẫu TP/CN-2011/CN.06;

- Báo cáo tình hình phát triển của con nuôi, mẫu TP/CN-2011/CN.09.

i) Lệ phí:

- Mức thu lệ phí: 400.000đ/trường hợp.

- Miễn lệ phí đăng ký nuôi con nuôi trong nước đối với trường hợp cha dượng hoặc mẹ kế nhận con riêng của vợ hoặc chồng làm con nuôi; cô, cậu, dì, chú, bác ruột nhận cháu làm con nuôi; nhận các trẻ em sau đây làm con nuôi: Trẻ khuyết tật, nhiễm HIV/AIDS hoặc mắc bệnh hiểm nghèo theo quy định của Luật nuôi con nuôi và văn bản hướng dẫn; người có công với cách mạng nhận con nuôi.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người nhận con nuôi phải có đủ điều kiện sau:

- Có năng lực hành vi dân sự đầy đủ;

- Hơn con nuôi từ 20 tuổi trở lên - không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu, dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có điều kiện về sức khỏe, kinh tế, chỗ ở bảo đảm việc chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục con nuôi - không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu,dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có tư cách đạo đức tốt.

Các trường hợp không được nhận con nuôi

- Đang bị hạn chế một số quyền của cha, mẹ đối với con chưa thành niên;

- Đang chấp hành quyết định xử lý hành chính tại cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh;

- Đang chấp hành hình phạt tù;

- Chưa được xóa án tích về một trong các tội cố ý xâm phạm tính mạng, sức khoẻ, nhân phẩm, danh dự của người khác; ngược đãi hoặc hành hạ ông bà, cha mẹ, vợ chồng, con, cháu, người có công nuôi dưỡng mình; dụ dỗ, ép buộc hoặc chứa chấp người chưa thành niên vi phạm pháp luật; mua bán, đánh tráo, chiếm đoạt trẻ em.

Trẻ em được nhận làm con nuôi phải có đủ các điều kiện sau:

+ Là trẻ em dưới 16 tuổi; nếu trẻ em thuộc trường hợp được cha dượng, mẹ kế, cô, cậu, dì, chú, bác ruột nhận làm con nuôi thì đến dưới 18 tuổi;

+) Trẻ em bị bỏ rơi, trẻ em mồ côi cả cha và mẹ, trẻ em không nơi nương tựa;

+) Một người chỉ được làm con của một người độc thân hoặc của cả hai người là vợ chồng.

l) Căn cứ pháp lý thực hiện thủ tục hành chính: [6]

- Luật nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Nghị định số 24/2019/NĐ-CP ngày 05 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi;

- Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi;

- Nghị định số 114/2016/NĐ-CP ngày 8 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định lệ phí đăng ký nuôi con nuôi, lệ phí cấp giấy phép hoạt động của tổ chức con nuôi nước ngoài;

- Thông tư số 267/2016/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính hướng dẫn lập dự toán, quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí ngân sách nhà nước bảo đảm cho công tác nuôi con nuôi và cấp, gia hạn, sửa đổi giấy phép hoạt động của tổ chức con nuôi nước ngoài tại Việt Nam.

 

Mẫu đơn, tờ khai đính kèm

Mẫu TP/CN-2011/CN.06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

                                               

TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

PHẦN TỰ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

1. Ông:

Họ và tên: ..............................................................................................................................

Ngày sinh: .............................................................................................................................

Nơi sinh: ..................................................................................................................................

Số Giấy CMND: ................................... Nơi cấp: .......................................Ngày cấp ..................

Nghề nghiệp: ................................................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tình trạng hôn nhân[7]: ..................................................................................................................

1. Bà:  

Họ và tên: ....................................................... Ngày sinh: .....................................................

Nơi sinh: .................................................................................................................................................

Số Giấy CMND: .................................. Nơi cấp: .......................... Ngày cấp .................................

Nghề nghiệp: ..................................................................................................................................

Nơi thường trú: ..............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Tình trạng hôn nhân[8]: ...................................................................................................................

3. Hoàn cảnh gia đình[9]:..............................................................................................................

4. Hoàn cảnh kinh tế:

- Nhà ở: ...............................................................................................................

- Mức thu nhập: ....................................................................................................

- Các tài sản khác: ....................................................................................................

..............., ngày........ tháng..........năm..............

Ông (Ký, ghi rõ họ tên)

Bà (Ký, ghi rõ họ tên)

Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố/Trưởng thôn về người nhận con nuôi: ...............................................................................................................................................................................................................

 

..............., ngày...........tháng............ năm.........

Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn (Ký, ghi rõ họ tên)

Xác minh của công chức tư pháp - hộ tịch[10]: ………………………………………………………

……………….

....................................................................................................................................................................................

..............., ngày...........tháng............ năm.........

	Người xác minh (Ký, ghi rõ họ tên)
	Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn ..............., ngày...........tháng............ năm......... TM. UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

 

Mẫu TP/CN-2014/CN.02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

Ảnh 4 x 6 cm

ĐƠN XIN NHẬN CON NUÔI (Dùng cho trường hợp nuôi con nuôi trong nước)

Ảnh 4 x 6 cm

 

Kính gửi:[11]   

Chúng tôi/tôi là:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nghề nghiệp
Nơi thường trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/email

Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên: ………………………………………………………………. Giới tính:………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………….

Nơi sinh: ……………………………………………………………………………….

Dân tộc: ………………………………… Quốc tịch: …………………………………

Tình trạng sức khoẻ: ……………………………………………………………………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………

Nơi đang cư trú:

□ Gia đình:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại,/fax/ email
Quan hệ với trẻ em được nhận làm con nuôi

□ Cơ sở nuôi dưỡng[12]: ………………………………………………………………..

Lý do nhận con nuôi: ……………………………………………………………………

Nếu được nhận trẻ em làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho …………………………………………………[13] nơi chúng tôi/tôi thường trú.

Đề nghị[14] ……………………………………………………….. xem xét, giải quyết.

.................., ngày ................. tháng ........... năm.................

ÔNG (Ký, ghi rõ họ tên)

BÀ (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu TP/CN-2011/CN.09

BÁO CÁO TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN CỦA CON NUÔI

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn[15] ……………………..

I. Thông tin chung:

Họ và tên cha nuôi: ……………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………….

Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………

Họ và tên mẹ nuôi: ………………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú hiện nay của cha mẹ nuôi: ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên con nuôi (trước đây): ……………………………………………………………………

Theo Giấy chứng nhận nuôi con nuôi số: ……………….. ngày …………….. tháng ……… năm ………………..

Do ………………………………………………………. cấp.

Họ và tên con nuôi hiện nay: ……………………………………………………….

(Họ tên con nuôi được thay đổi theo Quyết định số …………… ngày ………..  tháng …………… năm ……………. của Ủy ban nhân dân …………………………………………)

II. Tình hình phát triển của trẻ em[16] (kèm theo 02 ảnh của trẻ em):

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

 

………, ngày …… tháng …… năm …… Người làm báo cáo (Ký, ghi rõ họ tên)