Quyết định 1145/QĐ-UBND năm 2025 công bố Danh mục 02 thủ tục hành chính mới trong lĩnh vực Trẻ em thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bến Tre

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI TRONG LĨNH VỰC TRẺ EM THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 02 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2023/TT-VPCP ngày 05 tháng 4 năm 2023 của Văn phòng Chính phủ quy định một số nội dung và biện pháp thi hành trong số hóa hồ sơ, kết quả giải quyết thủ tục hành chính trên môi trường điện tử;

Căn cứ quyết định số 1095/QĐ-BYT ngày 01 tháng 04 năm 2025 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Dân số - Sức khỏe sinh sản và lĩnh vực Trẻ em thuộc phạm vi chức năng, nhiệm vụ của Bộ Y tế.

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 1283/TTr-SYT ngày 10 tháng 4 năm 2025.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục 02 thủ tục hành chính ban hành mới trong lĩnh vực Trẻ em thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bến Tre (Phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3. Giao Sở Y tế tham mưu dự thảo Quyết định phê duyệt 02 quy trình nội bộ trong giải quyết thủ tục hành chính đối với 02 thủ tục hành chính công bố tại Điều 1 Quyết định này, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ
(Kèm theo Quyết định số 1145/QĐ-UBND ngày 16 tháng 4 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

Danh mục thủ tục hành chính ban hành mới

PHỤ LỤC II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 1145/QĐ-UBND ngày 16 tháng 4 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

LĨNH VỰC: TRẺ EM

1. Thủ tục: Áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em. (Mã số hồ sơ: 1.004946 – Dịch vụ công trực tuyến một phần)

1.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân nếu phát hiện hoặc có thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại có trách nhiệm thông báo ngay cho Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em (111) hoặc khám bệnh, chữa bệnh các cấp hoặc cơ quan Công an các cấp hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc (nơi tiếp nhận thông tin).

Bước 2: Chuyên viên Sở Y tế tiếp nhận và kiểm tra khi nhận hồ sơ ghi chép đầy đủ thông tin về hành vi xâm hại trẻ em, trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị xâm hại (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI TRONG LĨNH VỰC TRẺ EM THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 02 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2023/TT-VPCP ngày 05 tháng 4 năm 2023 của Văn phòng Chính phủ quy định một số nội dung và biện pháp thi hành trong số hóa hồ sơ, kết quả giải quyết thủ tục hành chính trên môi trường điện tử;

Căn cứ quyết định số 1095/QĐ-BYT ngày 01 tháng 04 năm 2025 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Dân số - Sức khỏe sinh sản và lĩnh vực Trẻ em thuộc phạm vi chức năng, nhiệm vụ của Bộ Y tế.

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 1283/TTr-SYT ngày 10 tháng 4 năm 2025.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục 02 thủ tục hành chính ban hành mới trong lĩnh vực Trẻ em thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bến Tre (Phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3. Giao Sở Y tế tham mưu dự thảo Quyết định phê duyệt 02 quy trình nội bộ trong giải quyết thủ tục hành chính đối với 02 thủ tục hành chính công bố tại Điều 1 Quyết định này, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ
(Kèm theo Quyết định số 1145/QĐ-UBND ngày 16 tháng 4 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

Danh mục thủ tục hành chính ban hành mới

PHỤ LỤC II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 1145/QĐ-UBND ngày 16 tháng 4 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

LĨNH VỰC: TRẺ EM

1. Thủ tục: Áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em. (Mã số hồ sơ: 1.004946 – Dịch vụ công trực tuyến một phần)

1.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân nếu phát hiện hoặc có thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại có trách nhiệm thông báo ngay cho Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em (111) hoặc khám bệnh, chữa bệnh các cấp hoặc cơ quan Công an các cấp hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc (nơi tiếp nhận thông tin).

Bước 2: Chuyên viên Sở Y tế tiếp nhận và kiểm tra khi nhận hồ sơ ghi chép đầy đủ thông tin về hành vi xâm hại trẻ em, trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị xâm hại (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

Bước 3: Sở Y tế thực hiện việc kiểm tra tính xác thực về hành vi xâm hại, tình trạng mất an toàn, mức độ nguy cơ gây tổn hại đối với trẻ em. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc, giáo dục trẻ em có trách nhiệm cung cấp thông tin và phối hợp thực hiện khi được yêu cầu.

Bước 4. Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc chỉ đạo người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã tiến hành việc đánh giá nguy cơ ban đầu, mức độ tổn hại của trẻ em (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) để có cơ sở áp dụng hoặc không áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp..

Bước 5. Trường hợp trẻ em được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm thì trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em

1.2. Cách thức thực hiện

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân thông báo ngay (gặp trực tiếp hoặc qua điện thoại) cho nơi tiếp nhận thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại.

- Sở Y tế, cơ quan Công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền trực tiếp thực hiện, áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

1.3. Thành phần hồ sơ

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (do Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc Sở Y tế, cơ quan Công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc lập)*.

- Bản đánh giá nguy cơ ban đầu, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn tạm thời cho trẻ (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập)*.

- Dự thảo Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em (Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP)*.

- Tài liệu khác có liên quan (nếu có).

1.4. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

1.5. Thời hạn giải quyết: Trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin trẻ em

được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

1.6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân.

- Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em.

- Cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em; cá nhân hoặc đại diện cơ quan, tổ chức tiếp nhận trẻ em.

1.7. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế, cơ quan Công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã.

1.8. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

- Các biện pháp can thiệp khẩn cấp cho trẻ em hoặc biện pháp tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

- Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em.

1.9. Phí, lệ phí: Không có.

1.10. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Đánh giá nguy cơ ban đầu, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn tạm thời cho trẻ em (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em. (Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

1.11. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

- Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp (là trẻ em đang bị đe dọa hoặc bị gây tổn hại nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm hoặc cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em chính là người gây tổn hại cho trẻ em).

- Trẻ em bị xâm hại, có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi bởi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em; trẻ em bị xâm hại nhưng cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em từ chối thực hiện kế hoạch hỗ trợ, can thiệp hoặc trẻ em bị xâm hại có nguy cơ tiếp tục bị xâm hại bởi cha mẹ, người chăm sóc trẻ em.

1.12. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật Trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Trẻ em;

- Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế.

Mẫu số 01

BÁO CÁO

TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM…..(4)....

A. Thông tin chung

1. Nguồn nhận thông tin

Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo):.....................................................

Thời gian (mấy giờ)......................................................... Ngày ……. tháng........ năm ….

2. Thông tin về trẻ em

Họ và tên trẻ em (5)......................................................................................................

Ngày tháng năm sinh (5)……………hoặc ước lượng tuổi................................................

Giới tính (5): Nam…………Nữ………Không biết..............................................................

Địa điểm xảy ra vụ việc.................................................................................................

...................................................................................................................................

Tình trạng hiện tại của trẻ em: (6)...................................................................................

Phỏng đoán hậu quả có thể sẽ xảy ra cho trẻ em nếu không có được hỗ trợ, can thiệp?.

Họ và tên cha: (5)………..Tuổi…….. Nghề nghiệp...........................................................

Họ và tên mẹ: (5)………..Tuổi……..Nghề nghiệp............................................................

Hoàn cảnh gia đình: (5).................................................................................................

Hiện tại ai là người chăm sóc trẻ em (nếu biết)...............................................................

Những hành động hỗ trợ, can thiệp đã được thực hiện đối với trẻ em trước khi nhận được thông tin:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Thông tin về người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp)

Họ và tên…………………………. Số điện thoại...........................................................

Địa chỉ.........................................................................................................................

Ghi chú thêm................................................................................................................

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(3) Địa danh.

(4) Trẻ em thuộc đối tượng: bị xâm hại/có nguy cơ bị bạo lực/bóc lột/bỏ rơi hoặc trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt.

(5) Cán bộ ghi thông tin nếu biết hoặc được cung cấp.

(6) Thông tin về thể chất, tinh thần của trẻ em.

Mẫu số 02

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BAN ĐẦU, THỰC HIỆN CÁC BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM AN TOÀN TẠM THỜI CHO TRẺ EM

Ngày, tháng, năm tiến hành đánh giá: ………………………………………….

1. Đánh giá nguy cơ sơ bộ

* Kết luận về tình trạng của trẻ em:

- Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp

- Trẻ em cần được áp dụng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp

- Trẻ em cần được tiếp tục theo dõi

2. Các biện pháp can thiệp khẩn cấp nhằm đảm bảo nhu cầu an toàn tạm thời cho trẻ em:

2. Thủ tục: Chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em. (Mã số hồ sơ: 1.004944 – dịch vụ công trực tuyến một phần)

2.1. Trình tự thực hiện

a) Đối với trường hợp chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em theo đề nghị của cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế:

- Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em gửi đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (theo Mẫu số 15 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi ban hành quyết định giao, nhận trẻ em để thực hiện thủ tục chấm dứt việc chăm sóc thay thế.

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm ban hành quyết định chấm dứt việc chăm sóc thay thế và chuyển hình thức chăm sóc thay thế (Mẫu số 16 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) vào kết quả theo dõi, đánh giá việc trẻ em được cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế, theo đề nghị của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế hoặc theo nguyện vọng của trẻ em.

b) Đối với trường hợp chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội để chuyển đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế:

Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận quyết định giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Giám đốc Sở Y tế quyết định chấm dứt việc chăm sóc trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội và gửi quyết định này đến Ủy ban nhân dân cấp xã để thực hiện giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

2.2. Cách thức thực hiện:Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

2.3. Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế*.

2.4. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

2.5. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận quyết định giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

2.6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em; Cơ sở trợ giúp xã hội.

2.7. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế.

2.8. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

- Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em và chuyển hình thức chăm sóc thay thế cho trẻ em.

- Quyết định của Giám đốc Sở Y tế quyết định chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội.

2.9. Phí, lệ phí: Không có.

2.10. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

- Đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (Mẫu số 15 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Quyết định về việc chấm dứt và chuyển hình thức chăm sóc thay thế trẻ em thế (Mẫu số 16 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

2.11. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

- Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế đề nghị chấm dứt việc chăm sóc trẻ em;

- Trẻ em đang được chăm sóc thay thế có hành vi cố ý xâm phạm nghiêm trọng tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của cá nhân, thành viên gia đình nhận chăm sóc thay thế.

2.12. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật Trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Trẻ em;

- Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế.

Mẫu số 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤM DỨT VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ

Kính gửi: UBND XÃ/PHƯỜNG ……

Tên tôi là: ………………………………..

Hiện đang cư trú tại: Số nhà ….., đường/phố ….., thôn/ấp …….., xã/phường ……., huyện/thành phố ….., tỉnh …..

Xét thấy cá nhân và gia đình không còn đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em ……………… sinh ngày ........ tháng ........ năm .................. được nhận chăm sóc thay thế theo Quyết định số ngày.... tháng.... năm …

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét, cho phép gia đình và tôi được chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em từ ngày .... tháng ... năm …..

Lý do:

1. ..............................................................................

2. ..............................................................................

3. ..............................................................................

Tôi cam đoan chấp hành các quy định của pháp luật về việc chăm sóc thay thế và chấm dứt chăm sóc thay thế đối với trẻ em.