Công văn 1486/BHXH-CSYT năm 2024 hướng dẫn lập, phân bổ, giao, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thông báo số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thực hiện Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh về lập, phân bổ, giao, điều chỉnh dự toán chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT như sau:

I. Căn cứ hướng dẫn lập, phân bổ, giao và điều chỉnh dự toán

1. Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (sau đây gọi chung là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).

2. Nghị định số 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ ngày 19/10/2023 sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (sau đây gọi chung là Nghị định số 75/2023/NĐ-CP).

3. Quyết định số 60/2015/QĐ-TTg ngày 27/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ quy định cơ chế quản lý tài chính về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp và chi phí quản lý BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp và Quyết định số 38/2019/QĐ-TTg ngày 31/12/2019 sửa đổi bổ sung một số điều của Quyết định số 60/2015/QĐ-TTg (sau đây gọi chung là Quyết định số 60/2015/QĐ-TTg).

4. Thông tư số 20/2016/TT-BTC ngày 03/02/2016 của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện cơ chế quản lý tài chính về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp và chi phí quản lý BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (sau đây gọi chung là Thông tư số 20/2016/TT-BTC).

6. Quyết định số 2468/QĐ-BHXH ngày 31/12/2019 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy trình lập, phân bổ và giao dự toán thu, chi các chế độ BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp và chi phí quản lý BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp hàng năm và lập kế hoạch tài chính - ngân sách nhà nước 03 năm (KHTC-NSNN) (sau đây gọi chung là Quyết định số 2468/QĐ-BHXH).

7. Dự toán thu BHYT (số thu BHYT và chỉ tiêu phát triển người tham gia BHYT) và chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam giao hằng năm.

8. Tình hình chi KCB BHYT năm trước liền kề, năm hiện hành; các yếu tố tăng giảm đột biến do dịch bệnh; các thay đổi về chính sách trong năm hiện hành.

II. Nguyên tắc lập, phân bổ, giao và điều chỉnh dự toán

Việc lập, phân bổ, giao và điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT đảm bảo công khai, minh bạch, công bằng, thống nhất trong triển khai thực hiện.

1. Nguyên tắc lập dự toán

1.1. Dự toán chi KCB BHYT tại tỉnh bao gồm: Chi thanh toán trực tiếp; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trường học, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, tàu đánh bắt xa bờ trên địa bàn tỉnh; chi KCB BHYT tại cơ sở KCB.

1.2. Dự toán chi KCB BHYT năm kế hoạch (năm n+1) được xây dựng trên cơ sở đánh giá kết quả thực hiện năm trước năm hiện hành (năm n-1), ước thực hiện năm hiện hành (năm n) và dự kiến các yếu tố tác động làm tăng, giảm chi năm n+1 so với năm n theo chế độ, chính sách hiện hành.

1.3. Việc đánh giá tình hình thực hiện năm n-1, ước thực hiện năm n, xây dựng kế hoạch năm n+1 phải nêu rõ tình trạng gia tăng chi KCB BHYT đã được cảnh báo nhưng cơ sở KCB BHYT không rà soát kiểm tra và điều chỉnh phù hợp theo quy định tại điểm e khoản 2 Điều 21 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 7 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP; chưa tiết kiệm chi phí, lãng phí (nếu có) để ước số chi KCB BHYT hợp lý.

1.4. Các số liệu để đánh giá, lập dự toán chi KCB BHYT được lấy theo dữ liệu KCB BHYT tại cơ sở KCB năm n-1, năm n trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và số đề nghị dự kiến chi của cơ sở KCB năm n+1 theo quy định tại khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

2. Nguyên tắc phân bổ và giao dự toán

2.1. Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam phân bổ, giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc theo quy định tại khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, gồm các nội dung như sau:

- Chi KCB BHYT phát sinh tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh;

- Chi thanh toán trực tiếp (TTTT);

- Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ).

2.2. Thực hiện phân bổ theo số lượt KCB BHYT và chi phí KCB BHYT, không giao theo số lượng cơ sở KCB.

2.3. Trong phạm vi dự toán chi KCB BHYT được BHXH Việt Nam giao, BHXH các tỉnh thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

3. Nguyên tắc điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT

3.1. Cơ sở KCB có số dự kiến chi KCB BHYT trong năm tăng, giảm so với số đã được thông báo, có văn bản gửi BHXH tỉnh đề nghị điều chỉnh số dự kiến chi theo đúng quy định tại điểm c khoản 2 Điều 36 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

BHXH các tỉnh căn cứ đề nghị của cơ sở KCB có số dự kiến chi KCB BHYT trong năm tăng, giảm so với số đã được thông báo để điều chỉnh cho cơ sở KCB trong phạm vi dự toán được BHXH Việt Nam giao theo quy định tại khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, đồng thời thông báo số dự kiến chi KCB BHYT tăng, giảm cho cơ sở KCB.

3.2. Trường hợp vượt phạm vi dự toán được BHXH Việt Nam giao, BHXH các tỉnh phối hợp cơ sở KCB rà soát xác định, làm rõ lý do tăng, giảm so với dự toán được giao và có văn bản báo cáo, đề nghị BHXH Việt Nam điều chỉnh dự toán theo đúng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

Thực hiện Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh về lập, phân bổ, giao, điều chỉnh dự toán chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT như sau:

I. Căn cứ hướng dẫn lập, phân bổ, giao và điều chỉnh dự toán

1. Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (sau đây gọi chung là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).

2. Nghị định số 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ ngày 19/10/2023 sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (sau đây gọi chung là Nghị định số 75/2023/NĐ-CP).

3. Quyết định số 60/2015/QĐ-TTg ngày 27/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ quy định cơ chế quản lý tài chính về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp và chi phí quản lý BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp và Quyết định số 38/2019/QĐ-TTg ngày 31/12/2019 sửa đổi bổ sung một số điều của Quyết định số 60/2015/QĐ-TTg (sau đây gọi chung là Quyết định số 60/2015/QĐ-TTg).

4. Thông tư số 20/2016/TT-BTC ngày 03/02/2016 của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện cơ chế quản lý tài chính về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp và chi phí quản lý BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (sau đây gọi chung là Thông tư số 20/2016/TT-BTC).

6. Quyết định số 2468/QĐ-BHXH ngày 31/12/2019 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy trình lập, phân bổ và giao dự toán thu, chi các chế độ BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp và chi phí quản lý BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp hàng năm và lập kế hoạch tài chính - ngân sách nhà nước 03 năm (KHTC-NSNN) (sau đây gọi chung là Quyết định số 2468/QĐ-BHXH).

7. Dự toán thu BHYT (số thu BHYT và chỉ tiêu phát triển người tham gia BHYT) và chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam giao hằng năm.

8. Tình hình chi KCB BHYT năm trước liền kề, năm hiện hành; các yếu tố tăng giảm đột biến do dịch bệnh; các thay đổi về chính sách trong năm hiện hành.

II. Nguyên tắc lập, phân bổ, giao và điều chỉnh dự toán

Việc lập, phân bổ, giao và điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT đảm bảo công khai, minh bạch, công bằng, thống nhất trong triển khai thực hiện.

1. Nguyên tắc lập dự toán

1.1. Dự toán chi KCB BHYT tại tỉnh bao gồm: Chi thanh toán trực tiếp; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trường học, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, tàu đánh bắt xa bờ trên địa bàn tỉnh; chi KCB BHYT tại cơ sở KCB.

1.2. Dự toán chi KCB BHYT năm kế hoạch (năm n+1) được xây dựng trên cơ sở đánh giá kết quả thực hiện năm trước năm hiện hành (năm n-1), ước thực hiện năm hiện hành (năm n) và dự kiến các yếu tố tác động làm tăng, giảm chi năm n+1 so với năm n theo chế độ, chính sách hiện hành.

1.3. Việc đánh giá tình hình thực hiện năm n-1, ước thực hiện năm n, xây dựng kế hoạch năm n+1 phải nêu rõ tình trạng gia tăng chi KCB BHYT đã được cảnh báo nhưng cơ sở KCB BHYT không rà soát kiểm tra và điều chỉnh phù hợp theo quy định tại điểm e khoản 2 Điều 21 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 7 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP; chưa tiết kiệm chi phí, lãng phí (nếu có) để ước số chi KCB BHYT hợp lý.

1.4. Các số liệu để đánh giá, lập dự toán chi KCB BHYT được lấy theo dữ liệu KCB BHYT tại cơ sở KCB năm n-1, năm n trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và số đề nghị dự kiến chi của cơ sở KCB năm n+1 theo quy định tại khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

2. Nguyên tắc phân bổ và giao dự toán

2.1. Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam phân bổ, giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc theo quy định tại khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, gồm các nội dung như sau:

- Chi KCB BHYT phát sinh tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh;

- Chi thanh toán trực tiếp (TTTT);

- Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ).

2.2. Thực hiện phân bổ theo số lượt KCB BHYT và chi phí KCB BHYT, không giao theo số lượng cơ sở KCB.

2.3. Trong phạm vi dự toán chi KCB BHYT được BHXH Việt Nam giao, BHXH các tỉnh thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

3. Nguyên tắc điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT

3.1. Cơ sở KCB có số dự kiến chi KCB BHYT trong năm tăng, giảm so với số đã được thông báo, có văn bản gửi BHXH tỉnh đề nghị điều chỉnh số dự kiến chi theo đúng quy định tại điểm c khoản 2 Điều 36 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

BHXH các tỉnh căn cứ đề nghị của cơ sở KCB có số dự kiến chi KCB BHYT trong năm tăng, giảm so với số đã được thông báo để điều chỉnh cho cơ sở KCB trong phạm vi dự toán được BHXH Việt Nam giao theo quy định tại khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, đồng thời thông báo số dự kiến chi KCB BHYT tăng, giảm cho cơ sở KCB.

3.2. Trường hợp vượt phạm vi dự toán được BHXH Việt Nam giao, BHXH các tỉnh phối hợp cơ sở KCB rà soát xác định, làm rõ lý do tăng, giảm so với dự toán được giao và có văn bản báo cáo, đề nghị BHXH Việt Nam điều chỉnh dự toán theo đúng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

3.3. BHXH Việt Nam thực hiện điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT giữa BHXH các tỉnh trong phạm vi dự toán Thủ tướng Chính phủ giao theo đúng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

III. Hướng dẫn thực hiện lập dự toán chi khám chữa bệnh BHYT

Căn cứ tình hình thực hiện chi KCB năm n-1, 6 tháng đầu năm n, thực hiện đánh giá chi CSSKBĐ, TTTT, chi KCB BHYT tại cơ sở KCB và ước số thực hiện năm n, năm n+1 như sau:

1. Dự toán chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

1.1. Ước số chi CSSKBĐ năm n

BHXH tỉnh căn cứ số đã thực hiện năm n-1, 6 tháng đầu năm n danh sách các trường học, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, tàu đánh bắt xa bờ đủ điều kiện để trích năm n, ước số thu BHYT của các nhóm đối tượng đủ điều kiện để trích CSSKBĐ năm n để ước số chi CSSKBĐ năm n.

1.2. Lập dự toán chi CSSKBĐ năm n+1

BHXH các tỉnh xác định số các trường học, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ đủ điều kiện để trích CSSKBĐ và số thu của từng nhóm đối tượng đủ điều kiện trích CSSKBĐ năm n+1.

Dự toán kinh phí trích CSSKBĐ năm n+1 được lập theo các tiêu chí sau:

Trong đó:

(1) Dự toán chi CSSKBĐ cho HSSV/trẻ em dưới 6 tuổi năm n+1

Dự toán số thu BHYT năm n+1 của HSSV các trường đủ điều kiện trích kinh phí CSSKBĐ bao gồm dự toán số thu của HSSV tham gia ở nhóm đối tượng khác.

(2) Dự toán chi CSSKBĐ tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp

(3) Dự toán chi CSSKBĐ đối với người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ

Phòng Quản lý Thu - Sổ, Thẻ chủ trì phối hợp với phòng Kế hoạch - Tài chính gửi số dự toán chi CSSKBĐ theo từng nhóm đối tượng cho Phòng Giám định BHYT theo Mẫu biểu số 05D ban hành kèm theo Công văn này.

2. Dự toán chi thanh toán trực tiếp

2.1. Ước số chi thanh toán trực tiếp năm n

BHXH tỉnh căn cứ số liệu TTTT đã thực hiện năm n-1, 6 tháng đầu năm n để ước số chi TTTT trong năm n.

2.2. Lập dự toán chi thanh toán trực tiếp năm n+1

Dự toán chi TTTT năm n+1 được lập theo các tiêu chí sau:

Trong đó:

(1) Số lượt người được TTTT xác định như sau:

(2) Mức chi TTTT bình quân được thanh toán năm n+1 được xác định:

- Trường hợp trong năm n không điều chỉnh mức lương cơ sở:

- Trường hợp trong năm n có điều chỉnh mức lương cơ sở:

Phòng Giám định BHYT chủ trì phối hợp với phòng Kế hoạch tài chính lập dự toán chi TTTT năm n+1 theo Mẫu biểu số 05E ban hành kèm Công văn này.

3. Lập dự toán chi KCB BHYT tại cơ sở KCB

3.1. Ước số chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB năm n

3.1.1. Đánh giá tình hình thực hiện 6 tháng đầu năm n

- Căn cứ tình hình chi KCB BHYT (số lượt, số tiền) tại các cơ sở KCB 6 tháng đầu năm n, biến động các tháng, quý đầu năm n, tỷ lệ thay đổi so với cùng kì năm trước và dự kiến chi được thông báo, thực hiện tổng hợp, phân tích, so sánh số chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB.

- Đánh giá các chi phí KCB BHYT tăng cao đã được cảnh báo như sau:

+ Gia tăng chi phí bình quân chung theo hình thức KCB BHYT(gồm khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú ban ngày, điều trị nội trú) so với năm trước tại cơ sở KCB và so với các cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa bao gồm chi phí bình quân 1 lượt KCB và chi bình quân 7 nhóm chi phí (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật, thuốc, vật tư y tế (VTYT) và tiền giường). Lưu ý các chỉ số về sử dụng thuốc, VTYT không hợp lý (giá thuốc cùng hoạt chất, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, cùng hàm lượng hoặc hàm lượng khác nhau, cùng dạng bào chế hoặc dạng bào chế khác có giá chênh lệch bất hợp lý, cơ cấu sử dụng nhóm thuốc, thuốc giá cao chi phí lớn; VTYT cùng tiêu chuẩn kỹ thuật, cũng hãng sản xuất nhưng có giá chênh lệch khác nhau, VTYT giá cao chi phí lớn...);

+ Gia tăng chi bình quân theo chẩn đoán (mã bệnh chính) theo từng hình thức KCB so với năm trước tại cơ sở KCB và các cơ sở KCB cùng hạng, cùng chuyên khoa;

+ Gia tăng số lượt KCB BHYT ngoại trú, nội trú; tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú.

3.1.2. Ước chi KCB năm n

BHXH tỉnh căn cứ danh mục mã bệnh theo hình thức KCB ngoại trú, nội trú (tách các trạm y tế xã thành 01 nhóm riêng) có tỷ trọng chi phí KCB (từ cao xuống thấp) chiếm 80% chi phí trở lên và nhóm các mã bệnh còn lại (có thể để chung hoặc tách riêng có phẫu thuật, thủ thuật và tính như một mã bệnh) để ước thực hiện chi KCB BHYT năm n tại cơ sở KCB theo từng mã bệnh i. Danh mục mã bệnh được xác định trên dữ liệu chi phí KCB BHYT 12 tháng của cơ sở KCB đề nghị tại Mẫu C79-HD từ 06 tháng cuối năm n-1 đến hết 6 tháng đầu năm n.

Các mã bệnh được thống kê theo: Mã ICD-10 (03 ký tự) ban kèm theo Quyết định số 4469/QĐ-BYT ngày 28/10/2020 của Bộ Y tế về việc ban hành Bảng phân loại quốc tế mã hoá bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10 và Hướng dẫn mã hoá bệnh tật theo ICD-10 tại các cơ sở KCB; Mã bệnh y học cổ truyền (07 ký tự, gồm dấu chấm) theo Bảng 7 Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 của Bộ Y tế về việc ban hành bảng mã Danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý KCB và thanh toán BHYT (gọi tắt là Mã bệnh i, i chạy từ l đến n).

BHXH tỉnh thực hiện đối chiếu giữa danh mục mã bệnh của cơ sở KCB với Phụ lục danh mục bệnh theo hạng bệnh viện ban hành kèm theo Công văn này. Trường hợp các mã bệnh trong danh sách chiếm 80% chi phí của cơ sở KCB chưa có trong danh sách thì bổ sung mã bệnh vào Phụ lục trên.

BHXH tỉnh thực hiện ước chi KCB năm n như sau:

Ước chi KCB năm n tại cơ sở KCB = Số chi KCB 6 tháng đầu năm n + Ước chi KCB 6 tháng cuối năm n

a) Số chi KCB 6 tháng đầu năm n = Số chi KCB BHYT cơ sở KCB đề nghị quyết toán 6 tháng đầu năm n x Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT 6 tháng đầu năm n

Trong đó: Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT 6 tháng đầu năm n = Số chi KCB BHYT 6 tháng đầu năm n do cơ sở KCB đề nghị trên Hệ thống thông tin giám định BHYT sau khi giảm trừ chi phí từ chối qua công tác giám định và chi phí tăng cao đã cảnh báo nhưng cơ sở KCB không rà soát điều chỉnh phù hợp (:) Số chi KCB BHYT 6 tháng đầu năm n cơ sở đề nghị quyết toán.

b) Ước chi KCB 6 tháng cuối năm n = (Ước chi KCB ngoại trú 6 tháng cuối năm n + Ước chi KCB nội trú 6 tháng cuối năm n) x Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT.

Trong đó:

(1) Ước chi KCB ngoại trú 6 tháng cuối năm n được xác định:

- Số lượt KCB ngoại trú 6 tháng cuối năm n mã bệnh i được xác định:

Trong đó, tỷ lệ % tăng, giảm lượt KCB ngoại trú của cơ sở KCB năm n được xác định:

- Chi phí KCB bình quân lượt ngoại trú cuối năm n mã bệnh i được xác định:

+ Trường hợp trong thời gian từ 6 tháng cuối năm n-1 và 6 tháng đầu năm n không có điều chỉnh giá dịch vụ KCB, chi phí bình quân lượt KCB ngoại trú 6 tháng cuối năm n mã bệnh i được xác định.

+ Trường hợp trong thời gian từ 6 tháng cuối năm n-1 và 6 tháng đầu năm n có điều chỉnh giá dịch vụ KCB (điều chỉnh giá dịch vụ KCB không đủ 12 tháng), chi phí bình quân lượt KCB ngoại trú 6 tháng cuối năm n mã bệnh i được xác định.

Trong đó, các tháng điều chỉnh giá được tính tròn tháng (Ví dụ: điều chỉnh giá vào ngày 17/11/2023 thì các tháng điều chỉnh giá sẽ tính từ tháng 12/2023 đến tháng 6/2024).

(2) Ước chi KCB nội trú 6 tháng cuối năm n được xác định tương tự như ước chi KCB ngoại trú 6 tháng cuối năm n, trong đó số lượt, số chi KCB để tính ước là số lượt, số chi KCB nội trú.

(3) Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT 6 tháng cuối năm n được xác định bằng tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT 6 tháng đầu năm n.

c) Lưu ý:

- Tỷ lệ giảm trừ qua công tác giám định 6 tháng đầu năm n (tại tiết 3.1.1 điểm 3.1 khoản 3 nêu trên) không thấp hơn tỷ lệ giảm trừ qua công tác giám định năm n-1 bình quân chung của các cơ sở KCB cùng tuyến trên toàn quốc (đã được cập nhật tại biểu B16 trên hệ thống thông tin giám định BHYT).

- Trường hợp tỷ lệ % lượt KCB ngoại trú hoặc nội trú năm n của cơ sở KCB tăng cao, thì căn cứ tỷ lệ % tăng, giảm số lượt KCB của 3 năm không bị hoặc ít bị ảnh hưởng của các yếu tố tăng, giảm bất thường và tùy vào tình hình cụ thể của địa phương để điều chỉnh cho phù hợp; tỷ lệ % tăng lượt KCB nội trú năm n của cơ sở KCB không cao hơn tỷ lệ % tăng lượt chung của toàn tỉnh.

- Thực hiện giảm lượt KCB trong công tác giám định năm n-1, năm n; thực hiện ghép lượt KCB của các bệnh mạn tính, đợt điều trị ngoại trú, nội trú giữa năm n-1 so với năm n.

- Trường hợp cơ sở KCB chia tách, sáp nhập, mở rộng hoặc thu hẹp khoa phòng thì tính bổ sung tăng hoặc điều chỉnh giảm lượt cho phù hợp với nguyên tắc tính toán nêu trên.

- Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng trong năm n: BHXH tỉnh căn cứ số lượt, số chi KCB BHYT theo từng mã bệnh đã phát sinh 6 tháng đầu năm n của cơ sở KCB ký hợp đồng trong năm n và số lượt, số chi các mã bệnh đó năm n tại các cơ sở KCB đã ký hợp đồng năm n-1 trên địa bàn tỉnh để ước số lượt, số chi KCB theo từng mã bệnh năm n của cơ sở ký hợp đồng năm n. Theo đó, ước số lượt KCB năm n của cơ sở ký hợp đồng trong năm n bằng số lượt KCB điều chỉnh giảm tại các cơ sở KCB đã ký hợp đồng năm n-1 và ước chi phí bình quân của từng mã bệnh không cao hơn chi phí bình quân của các cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng trên địa bàn tỉnh.

3.1.3. Đối với các cơ sở KCB có gia tăng chi phí bình quân, gia tăng chỉ định nhập viện nội trú... cao so với năm trước hoặc cao hơn so với các cơ sở KCB cùng tuyến, hạng trên địa bàn tỉnh, vùng, toàn quốc đã được cảnh báo, BHXH tỉnh phải rà soát đề nghị cơ sở KCB thuyết minh lý do tăng cao đã được cơ quan BHXH cảnh báo để điều chỉnh chi phí KCB BHYT phù hợp.

3.2. Lập dự toán chi KCB BHYT tại cơ sở KCB năm n+1

3.2.1. BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB có văn bản đề nghị số dự kiến chi KCB BHYT năm n+1, trong đó cơ sở KCB cần phân tích làm rõ chi tiết số đề nghị dự kiến chi KCB BHYT của cơ sở KCB.

Căn cứ danh mục bệnh, số liệu lập tại tiết 3.1.2 điểm 3.1 khoản 3 Mục này, BHXH tỉnh thực hiện lập dự toán chi KCB BHYT tại cơ sở KCB năm n+1 như sau:

Dự toán số chi KCB tại cơ sở KCB năm n+1 = (Dự toán số chi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB năm n+1 + Dự toán số chi KCB nội trú tại cơ sở KCB năm n+1) x Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT năm n+1

a) Dự toán số chi KCB ngoại trú của cơ sở KCB năm n+1 xác định:

- Số lượt KCB ngoại trú năm n+1 xác định:

Tỷ lệ % tăng, giảm lượt KCB ngoại trú của cơ sở KCB năm n+1 được xác định:

- Chi phí bình quân lượt KCB ngoại trú năm n+1 mã bệnh i được xác định:

b) Dự toán số chi KCB nội trú tại cơ sở KCB năm n+1 được xác định tương tự như ước chi KCB ngoại trú năm n, trong đó số lượt, số chi KCB để tính ước là số lượt, số chi KCB nội trú.

c) Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT năm n+1 được lấy theo tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT năm n.

d) Lưu ý:

- Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng trong năm n: BHXH tỉnh căn cứ tốc độ tăng lượt KCB của các cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng trên địa bàn tỉnh hoặc của toàn tỉnh để xác định tốc độ tăng lượt cho phù hợp.

- Số lượt KCB BHYT năm n-1, năm n là số lượt đã giảm trừ qua công tác giám định.

3.2.2. BHXH các tỉnh đối chiếu với số đã lập dự toán theo hướng dẫn tại tiết 3.1.2 điểm 3.1 và tiết 3.2.1 điểm 3.2 khoản 3 Mục này để thảo luận với cơ sở KCB và xác định số đề nghị dự kiến chi KCB BHYT.

Trường hợp cơ sở KCB đề nghị số dự kiến chi thấp hơn số dự toán chi KCB BHYT do BHXH tỉnh xác định thì tổng hợp theo số đề nghị của cơ sở KCB.

BHXH tỉnh xây dựng chi tiết số dự kiến chi KCB tại cơ sở KCB theo Mẫu biểu số 05C ban hành kèm theo Công văn này.

3.3. Thuyết minh dự toán chi KCB BHYT năm n+1

3.3.1. BHXH tỉnh tổng hợp số dự toán chi CSSKBĐ, TTTT, chi KCB BHYT tại cơ sở KCB để lập số dự toán chi năm n+1. Thuyết minh và xác định các yếu tố tác động tăng, giảm toàn tỉnh năm n+1 so với năm n.

- Tăng, giảm lượt do thay đổi cơ cấu bệnh, tách nhập, mở rộng hoặc thu hẹp khoa phòng và tốc độ gia tăng lượt KCB BHYT hằng năm

Lưu ý: Điều chỉnh giảm số lượt KCB BHYT do tỷ lệ nhập viện nội trú tăng cao so với năm trước hoặc tăng cao so với các cơ sở KCB cùng hạng, cùng chuyên khoa; điều chỉnh giảm số lượt KCB BHYT do tỷ lệ tái khám ngoại trú, tái nhập viện nội trú cao so với cơ sở KCB cùng hạng, cùng chuyên khoa hoặc do thu dung người bệnh...

- Tăng, giảm chi phí bình quân

Lưu ý: Điều chỉnh giảm chi phí bình quân lượt KCB BHYT tại các cơ sở KCB có mức chi bình quân tăng cao so với năm trước hoặc tăng cao so với các cơ sở KCB cùng hạng, chuyên khoa.

3.3.2. BHXH tỉnh báo cáo rõ ước số chi KCB BHYT đa tuyến đến ngoại tỉnh (người có thẻ BHYT tỉnh khác đến KCB tại tỉnh) trong tổng số dự toán chi KCB BHYT của BHXH tỉnh lập và ước số chi KCB BHYT đa tuyến đi ngoại tỉnh (người có thẻ BHYT của tỉnh đi KCB tại tỉnh khác).

(BHXH tỉnh lập dự toán chi KCB BHYT năm n+1, báo cáo BHXH Việt Nam theo Mẫu biểu số 05A, 05B ban hành kèm theo Công văn này).

IV. Phân bổ và giao dự toán, thông báo số dự kiến chi KCB BHYT

1. Phân bổ và giao dự toán cho BHXH tỉnh

Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc như sau:

Giao dự toán chi KCB BHXH các tỉnh không cao hơn dự toán chi KCB BHYT do BHXH các tỉnh báo cáo đề nghị tại thời điểm lập dự toán năm n+1. Trường hợp, tổng số dự toán chi KCB BHYT BHXH Việt Nam được giao thấp hơn thì số giao cho BHXH các tỉnh xác định như sau:

1.1. Dự toán chi KCB BHYT năm n+1 của đối tượng quân nhân (QN), cơ yếu (CY) tại BHXH Bộ Quốc phòng: BHXH Bộ Quốc phòng chịu trách nhiệm về số dự toán chi KCB BHYT đề nghị theo quy định tại khoản 1 Điều 2 và điểm b khoản 2 Điều 3 Thông tư số 20/2016/TT-BTC.

1.2. Dự toán chi KCB BHYT năm n+1 của đối tượng công an (CA) tại BHXH Công an nhân dân: BHXH Công an nhân dân chịu trách nhiệm về số dự toán chi KCB BHYT đề nghị theo quy định tại khoản 1 Điều 2 và điểm b khoản 2 Điều 3 Thông tư số 20/2016/TT-BTC.

1.3. Dự toán chi KCB BHYT phân bổ và giao cho BHXH tỉnh, giao cho thân nhân, người lao động của BHXH Bộ Quốc phòng năm n+1 được xác định:

- Tổng dự toán chi KCB BHYT được phân bổ và giao cho BHXH tỉnh, giao cho thân nhân, người lao động của BHXH Bộ Quốc phòng năm n+1 bằng (=) 90% số dự toán thu BHYT năm n+1 toàn quốc trừ (-) Dự toán của đối tượng QN, CA, CY tại BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân năm n+1(*).

- BHXH Việt Nam thực hiện điều chỉnh đối với BHXH các tỉnh có tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT năm n cao hơn tỷ lệ bình quân toàn quốc, đảm bảo số dự toán chi KCB BHYT năm n+1 so với số chi KCB BHYT năm n không cao hơn số dự toán thu BHYT năm n+1 so với dự toán thu BHYT năm n dành cho KCB.

- Dự toán chi KCB BHYT phân bổ và giao cho từng BHXH tỉnh, giao cho thân nhân, người lao động của BHXH Bộ Quốc phòng năm n+1 xác định như sau:

Trong đó:

+ Dự toán chi KCB BHYT của BHXH tỉnh và thân nhân người lao động của BHXH Bộ Quốc phòng năm n+1 được lấy theo số dự toán BHXH tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng đề nghị tại thời điểm lập dự toán năm n+1, sau khi đã được BHXH Việt Nam điều chỉnh đối với BHXH các tỉnh có tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT cao (**)

+ Tỷ lệ % phân bổ dự toán năm n+1 xác định:

(Ban Thực hiện chính sách BHYT lập theo Mẫu biểu số 04A ban hành kèm theo Công văn này).

2. BHXH tỉnh phân bổ và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh

2.1. Phân bổ dự toán chi CSSKBĐ và TTTT

BHXH tỉnh căn cứ kết quả lập dự toán chi CSSKBĐ và TTTT năm n+1 đã thực hiện tại thời điểm lập dự toán năm n+1, thực hiện phân bổ bằng số dự toán năm n+1 số đã xây dựng.

2.2. Phân bổ dự toán chi KCB BHYT tại cơ sở KCB

Tổng số tiền dự toán chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên toàn tỉnh năm n+1 được giao xác định như sau:

Trong đó: Dự toán chi CSSKBĐ, chi TTTT năm n+1 đã được phân bổ tại điểm 2.1 khoản này.

2.3. Thông báo số dự kiến chi KCB BHYT tại cơ sở KCB

BHXH tỉnh thông báo số dự kiến chi KCB BHYT tại cơ sở KCB không cao hơn dự toán chi KCB BHYT tại cơ sở KCB năm n+1 đã được BHXH tỉnh đề nghị tại thời điểm lập dự toán năm n. Trường hợp, tổng số tiền dự toán chi KCB tại các cơ sở KCB trên toàn tỉnh được giao năm n+1 (được xác định tại điểm 2.2 khoản này) thấp hơn số dự toán tại các cơ sở KCB tại thời điểm lập dự toán thì số thông báo dự kiến chi KCB BHYT đến từng cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh xác định như sau:

Trong đó:

- Dự toán chi KCB BHYT tại cơ sở KCB năm n+1 được lấy theo số dự toán BHXH tỉnh báo cáo đề nghị tại thời điểm lập dự toán cho các cơ sở KCB năm n+1, KHTC-NSNN 03 năm (**);

- Tỷ lệ % phân bổ dự toán năm n+1 được xác định:

(BHXH tỉnh phân bổ, thông báo số dự kiến chi KCB BHYT, báo cáo BHXH Việt Nam theo Mẫu biểu số 04B ban hành kèm theo Công văn này)

V. Điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT và số dự kiến chi KCB BHYT tại cơ sở KCB

1. Lập dự toán điều chỉnh

BHXH tỉnh đánh giá, phân tích tình hình chi CSSKBĐ, chi TTTT, chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB 9 tháng đầu năm n+1; biến động các tháng, quý đầu năm n+1; tỷ lệ số lượt, số chi thay đổi so với cùng kì năm trước và ước số chi KCB BHYT năm n+1 như sau:

1.1. Dự toán điều chỉnh chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

Căn cứ số chi CSSKBĐ đã quyết toán năm n, số đã thực hiện 9 tháng đầu năm n+1, số thu BHYT và tình hình các trường học, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đủ điều kiện trích CSSKBĐ để ước thực hiện năm n+1.

1.2. Dự toán điều chỉnh chi thanh toán trực tiếp

Căn cứ tình hình thực hiện TTTT 9 tháng đầu năm và thay đổi chính sách (nếu có), ước số chi TTTT năm n+1.

1.3. Dự toán điều chỉnh chi KCB BHYT tại cơ sở KCB

1.3.1. Đánh giá tình hình thực hiện 9 tháng đầu năm n+1

Căn cứ số dự kiến chi KCB do cơ sở KCB đề nghị, BHXH tỉnh thực hiện đánh giá tình hình chi KCB BHYT các tháng đầu năm đã được ghi nhận trên Hệ thống thông tin giám định BHYT như sau:

- Đánh giá tình hình KCB BHYT theo danh mục các mã bệnh đã lập tại tiết 3.1.2 điểm 3.1 khoản 3 Mục III Công văn này.

- Đánh giá các chi KCB tăng cao đã được cảnh báo

+ Gia tăng chi phí bình quân chung theo hình thức KCB BHYT (khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú ban ngày, điều trị nội trú) so với các cơ sở cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa bao gồm chi phí bình quân 1 lượt và chi bình quân 7 nhóm chi phí (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật, thuốc, VTYT và tiền giường). Lưu ý các chỉ số về sử dụng thuốc, VTYT không hợp lý (giá thuốc cùng hoạt chất, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, cùng hàm lượng hoặc hàm lượng khác nhau, cũng dạng bào chế hoặc dạng bào chế khác có giá chênh lệch bất hợp lý, cơ cấu sử dụng nhóm thuốc, thuốc giá cao chi phí lớn; VTYT cùng tiêu chuẩn kỹ thuật, cùng hãng sản xuất nhưng có giá chênh lệch khác nhau, VTYT giá cao chi phí lớn...);

+ Gia tăng chi bình quân theo chẩn đoán (mã bệnh chính) theo từng hình thức KCB so với các cơ sở KCB cùng hạng, cùng chuyên khoa

- Đánh giá về gia tăng số lượt KCB BHYT ngoại trú, nội trú; tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú;

- Đánh giá số lượt, số chi KCB BHYT của người bệnh ngoại tình đến KCB; số lượt, số chi KCB của thẻ đăng ký KCB đi KCB nơi khác; tần suất KCB nội tỉnh/thẻ BHYT;

- Chi phí không đưa vào để đề xuất điều chỉnh dự toán gồm:

+ Các chi phí tăng cao đã cảnh báo nhưng cơ sở KCB không điều chỉnh phù hợp theo quy định tại điểm e khoản 2 Điều 21 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 7 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP;

+ Các chi phí thuốc tăng cao do chênh lệch giá của thuốc cùng loại, cùng hoạt chất, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, cùng hàm lượng hoặc hàm lượng khác nhau, cùng dạng bào chế hoặc dạng bào chế khác nhau; chi phí VTYT tăng cao do chênh lệch giá VTYT có cùng tiêu chuẩn kỹ thuật, cùng hãng sản xuất;

+ Tình trạng tăng lượt không hợp lý: thu dung người bệnh đến KCB BHYT, tách lượt, tăng tỷ lệ nhập viện nội trú so với năm trước hoặc so với các cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa mà không thuyết minh được lý do.

1.3.2. Ước chi KCB tại cơ sở KCB năm n+1

BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB có văn bản đề nghị số dự kiến chi KCB BHYT năm n+1, trong đó cơ sở KCB làm rõ số dự kiến chi trong năm tăng hoặc giảm so với số đã được BHXH tỉnh thông báo.

Căn cứ số dự toán chi KCB BHYT năm n+1 tại thời điểm xây dựng dự toán năm n+1 đã lập tại Mẫu biểu số 05C và số chi KCB 9 tháng đầu năm để thực hiện lập dự toán điều chỉnh cho từng cơ sở KCB theo Mẫu biểu số 6C ban hành kèm Công văn này để đối chiếu, rà soát với số đề nghị của cơ sở KCB từ đó xác định số dự kiến điều chỉnh tại từng cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh (đối với cơ sở KCB có đề nghị số dự kiến chi thấp hơn số của BHXH tỉnh xác định thì tổng hợp theo số đề nghị của cơ sở KCB).

Ước dự toán chi KCB BHYT năm n+1 tại cơ sở KCB = Số chi KCB 9 tháng đầu năm n+1 cộng + Ước chi KCB 3 tháng cuối năm n+1

Trong đó:

a) Số chi KCB BHYT 9 tháng đầu năm n+1 = Số chi KCB BHYT 9 tháng đầu năm n+1 cơ sở KCB đề nghị trên Hệ thống thông tin giám định BHYT x Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT 9 tháng đầu năm n+1

Trong đó: Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT 9 tháng đầu năm n+1 = Số chi KCB do cơ sở KCB đề nghị trên Hệ thống thông tin giám định BHYT sau khi giảm trừ chi phí từ chối qua công tác giám định và chi phí tăng cao đã cảnh báo nhưng cơ sở KCB không rà soát điều chỉnh phù hợp : Số chi KCB BHYT cơ sở đề nghị quyết toán 9 tháng đầu năm n+1

b) Ước chi KCB BHYT 3 tháng cuối năm n+1 = [Ước chi KCB ngoại trú 3 tháng cuối năm n+1 + Ước chi KCB nội trú 3 tháng cuối năm n+1] x Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT.

Trong đó:

(1) Ước chi KCB ngoại trú 3 tháng cuối năm n+1 được xác định:

Trong đó:

- Số lượt KCB ngoại trú 3 tháng cuối năm n+1 mã bệnh i xác định bằng số lượt KCB ngoại trú 3 tháng cuối năm n mã bệnh i được ghi nhận trên Hệ thống thông tin giám định BHYT;

- Chi phí bình quân lượt ngoại trú 3 tháng cuối năm n+1 mã bệnh i xác định bằng chi phí bình quân lượt ngoại trú của 9 tháng đầu năm n+1 mã bệnh i, cụ thể:

(2) Ước chi KCB nội trú 3 tháng cuối năm n+1 được xác định tương tự như ước chi KCB ngoại trú 3 tháng cuối năm n+1, trong đó số lượt, số chi KCB để tính ước là số lượt, số chi KCB nội trú.

(3) Tỷ lệ quyết toán chi KCB BHYT 3 tháng cuối năm n+1 được xác định bằng tỷ lệ quyết toán của BHYT 9 tháng đầu năm n+1.

Lưu ý: Tỷ lệ giảm trừ qua công tác giám định 9 tháng đầu năm n không thấp hơn tỷ lệ giảm trừ qua công tác giám định năm n-1 bình quân chung của các cơ sở KCB cùng tuyến trên toàn quốc (đã được cập nhật tại biểu B16 trên hệ thống thông tin giám định BHYT).

(BHXH các tỉnh lập dự toán điều chỉnh chi phí KCB BHYT, báo cáo BHXH Việt Nam theo Mẫu biểu số 06A, 06B ban hành kèm theo Công văn này)

1.4. Thuyết minh điều chỉnh dự toán năm n+1

Căn cứ kết quả lập dự toán điều chỉnh năm n+1, BHXH tỉnh thuyết minh nguyên nhân tăng, giảm so với số đã xây dựng dự toán. Lưu ý các yếu tố tác động thay đổi chi KCB BHYT như: tăng, giảm lượt KCB BHYT; điều chỉnh lương cơ sở; mở rộng danh mục dịch vụ, thuốc, VTYT do quỹ BHYT chi trả; điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT theo Thông tư sửa đổi, bổ sung hoặc ban hành chính sách mới có tác động làm tăng, giảm chi KCB BHYT (nếu có).

2. Điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT

2.1. Điều chỉnh dự toán cho BHXH tỉnh

Trên cơ sở kết quả ước thực hiện năm n+1 của BHXH các tỉnh, BHXH Việt Nam tổng hợp, xem xét điều chỉnh tăng, giảm dự toán như sau:

2.1.1. Điều chỉnh giảm dự toán chi KCB BHYT đối với các tỉnh dự kiến không sử dụng hết dự toán năm n+1:

Trong đó, Dự toán điều chỉnh chi KCB BHYT tại tỉnh năm n+1 là dự toán đã được BHXH tỉnh lập theo khoản 1 Mục này.

2.1.2. Điều chỉnh tăng dự toán chi KCB BHYT đối với với các tỉnh dự kiến vượt dự toán chi KCB BHYT.

Căn cứ số tiền dư dự toán chi KCB BHYT tại các tỉnh và số còn lại của dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng chính phủ giao năm n+1, BHXH Việt Nam thực hiện bổ sung dự toán cho các tỉnh vượt dự toán như sau:

Trong đó, dự toán dư của các tỉnh đã được xác định theo tiết 2.1.1 điểm 2.1 khoản 2 này.

a) Trường hợp tổng số dự toán chi KCB BHYT được bổ sung năm n+1 trên toàn quốc năm n+1 cao hơn tổng số dự toán chi KCB BHYT đề nghị bổ sung của các tỉnh thì điều chỉnh dự toán cho BHXH các tỉnh bằng số đề nghị.

b) Trường hợp tổng số dự toán chi KCB BHYT được bổ sung năm n+1 trên toàn quốc thấp hơn tổng số dự toán chi KCB BHYT đề nghị bổ sung của các tỉnh thì thực hiện giao bổ sung như sau:

(1) Giao bổ sung dự toán chi KCB BHYT đối với QN, CA, CY theo số đề nghị của BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân gửi BHXH Việt Nam.

(2) Giao bổ sung dự toán chi KCB BHYT đối với BHXH tỉnh và cho thân nhân, người lao động của BHXH Bộ Quốc phòng được xác định như sau:

- Tổng số dự toán chi KCB BHYT được giao bổ sung cho BHXH tỉnh và bổ sung cho thân nhân, người lao động của BHXH Bộ Quốc phòng năm n+1 = Tổng số dự toán chi KCB BHYT được giao bổ sung năm n+1 trên toàn quốc - số bổ sung dự toán chi KCB BHYT đối với QN, CA, CY năm n+1 của BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân gửi BHXH Việt Nam (*)

- Dự toán chi KCB BHYT bổ sung cho từng BHXH tỉnh và bổ sung cho thân nhân, người lao động của BHXH Bộ Quốc phòng năm n+1, được xác định:

Trong đó:

+ Dự toán chi KCB BHYT đề nghị bổ sung của BHXH tỉnh và thân nhân, người lao động của BHXH Bộ Quốc phòng năm n+1 = Dự toán điều chỉnh chi KCB BHYT tại tỉnh năm n+1 - Dự toán chi KCB BHYT được BHXH Việt Nam đã giao (**)

+ Tỷ lệ % phân bổ dự toán điều chỉnh chi KCB năm n+1 xác định:

(Ban Thực hiện chính sách BHYT lập theo Mẫu biểu số 04C ban hành kèm theo Công văn này)

2.2. BHXH tỉnh điều chỉnh tăng, giảm dự toán và thông báo tăng, giảm số dự kiến KCB BHYT tại cơ sở KCB.

Căn cứ Quyết định điều chỉnh dự toán của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực hiện thông báo điều chỉnh dự kiến chi đến cơ sở KCB, báo cáo BHXH Việt Nam theo Mẫu biểu số 04D ban hành kèm theo Công văn này.

2.2.1. Điều chỉnh dự toán chi CSSKBĐ và TTTT

BHXH tỉnh căn cứ kết quả lập dự toán điều chỉnh chi CSSKBĐ, TTTT năm n+1, thực hiện bổ sung bằng số đã lập dự toán chi KCB BHYT điều chỉnh tại điểm 1.1 và 1.2 khoản 1 Mục này.

2.2.2. Điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT tại cơ sở KCB.

a) Điều chỉnh giảm số dự kiến chi KCB BHYT đối với các cơ sở KCB không sử dụng hết dự kiến chi KCB BHYT năm n+1:

Trong đó:

- Dự kiến chi KCB BHYT năm n+1 tại cơ sở KCB đã được thông báo, lấy theo số liệu tại Mẫu biểu số 04B ban hành kèm theo Công văn này.

- Ước chi KCB BHYT tại cơ sở KCB năm n+1 được xác định tại điểm 1.3 khoản 1 Mục này.

b) Điều chỉnh tăng dự kiến chi KCB BHYT của các cơ sở KCB vượt dự kiến chi KCB BHYT.

Căn cứ số tiền dư dự kiến chi KCB BHYT tại cơ sở KCB và số dự toán chi KCB BHYT BHXH Việt Nam giao bổ sung năm n+1, BHXH tỉnh thực hiện bổ sung số dự kiến chi KCB BHYT đối với các cơ sở KCB vượt dự kiến chi KCB BHYT như sau:

Trong đó:

- Dự toán chi KCB BHYT được BHXH Việt Nam điều chỉnh năm n+1 được xác định tại tiết 2.1.2 điểm 2.1 khoản này.

- Dự toán điều chỉnh chi CSSKBĐ, TTTT năm n+1 được xác định tại tiết 2.2.1 điểm 2.2 khoản này.

- Tổng dự kiến chi KCB BHYT năm n+1 đã được thông báo đến các cơ sở KCB (lấy theo số liệu tại Mẫu biểu số 04B ban hành kèm theo Công văn này).

- Dự kiến chi KCB BHYT dư của các cơ sở KCB đã được xác định tại nội dung a tiết 2.2.2 điểm 2.2 khoản này.

c) Thông báo dự kiến chi KCB BHYT điều chỉnh tại cơ sở KCB

BHXH tỉnh thông báo số dự kiến chi KCB BHYT được bổ sung tại cơ sở KCB không cao hơn dự toán chi KCB BHYT điều chỉnh tại cơ sở KCB năm n+1 (đã được xác định tại tiết 1.3.2 điểm 1.3 khoản 1 Mục này). Trường hợp, tổng dự toán chi KCB BHYT được bổ sung cho cơ sở KCB trên toàn tỉnh năm n+1 thấp hơn tổng số dự kiến chi KCB đề nghị bổ sung thì thực hiện thông báo cho từng cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh như sau:

Trong đó:

- Dự kiến chi KCB BHYT bổ sung cho cơ sở KCB năm n+1 = Dự toán chi KCB BHYT điều chỉnh (đã được xác định tại tiết 1.3.2 điểm 1.3 khoản 1 Mục này) - Dự kiến chi KCB BHYT đã thông báo đến từng cơ sở KCB (lấy theo số liệu tại Mẫu biểu số 04B ban hành kèm theo Công văn này) (**).

- Tỷ lệ % phân bổ dự kiến chi KCB BHYT bổ sung cho cơ sở KCB năm n+1 được xác định:

VI. Thời gian lập, giao, điều chỉnh dự toán KCB BHYT, thông báo dự kiến chi KCB BHYT

1. Lập dự toán

- Trước ngày 08 tháng 7 hàng năm, cơ sở KCB BHYT gửi BHXH các tỉnh đề nghị số dự kiến chi KCB BHYT năm n+1.

- Trước ngày 08 tháng 7 hằng năm, Phòng Quản lý Thu - Sổ, Thẻ chuyển kết quả ước số thu từng đối tượng để trích CSSKBĐ năm n, năm n+1 cho Phòng Giám định BHYT để lập dự toán chi KCB BHYT.

- Trước ngày 15 tháng 7 hằng năm, BHXH tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân đánh giá tình hình thực hiện dự toán KCB BHYT năm n và lập dự toán chi KCB BHYT năm n+1 theo hướng dẫn tại Mục III của Công văn này, gửi BHXH Việt Nam.

- Trước ngày 18 tháng 7 hàng năm, Ban Thực hiện chính sách BHYT tổng hợp đánh giá tình hình thực hiện chi KCB BHYT năm n và lập dự toán chi KCB BHYT năm n+1 trình Lãnh đạo Ngành phê duyệt, gửi Vụ Kế hoạch và Đầu tư.

- Vụ Kế hoạch và Đầu tư chủ trì phối hợp với các đơn vị để lập dự toán chi KCB BHYT năm n+1 của BHXH Việt Nam báo cáo Tổng Giám đốc xem xét quyết định trình Hội đồng quản lý BHXH, gửi Bộ Tài chính trước ngày 30 tháng 7 hằng năm.

2. Phân bổ dự toán, thông báo số dự kiến chi KCB BHYT

- Sau 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được Quyết định về việc giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ, Ban Thực hiện chính sách BHYT xây dựng phương án phân bổ, giao dự toán đến BHXH các tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân trình Lãnh đạo Ngành phê duyệt, gửi Vụ Kế hoạch và Đầu tư.

- Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được Quyết định giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ, Vụ Kế hoạch và Đầu tư tổng hợp và trình Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam xem xét quyết định giao dự toán cho BHXH các tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân.

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được Quyết định giao dự toán chi KCB BHYT của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, Giám đốc BHXH tỉnh thực hiện giao dự toán cho các huyện theo phân cấp và thông báo số dự kiến chi đến từng cơ sở KCB BHYT. BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an.

3. Điều chỉnh dự toán, thông báo bổ sung số dự kiến chi KCB BHYT

- Trước ngày 15 tháng 10 hằng năm, cơ sở KCB có số dự kiến chi KCB BHYT trong năm tăng hoặc giảm so với số đã được thông báo, cơ sở KCB có văn bản gửi BHXH tỉnh.

- Trước ngày 15 tháng 10 hàng năm Phòng Quản lý Thu - Sổ, Thẻ chuyển kết quả ước số thu từng đối tượng để trích CSSKBĐ năm n, năm n+1 cho Phòng Giám định BHYT để lập dự toán chi KCB BHYT.

- Trước ngày 30 tháng 10 hằng năm, BHXH tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân thực hiện lập dự toán chi KCB điều chỉnh năm n+1 theo hướng dẫn Mục V của Công văn này, gửi BHXH Việt Nam.

- Trước ngày 10 tháng 11 hằng năm, Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì tổng hợp, xem xét điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT giữa BHXH các tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân trong phạm vi dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao trình Lãnh đạo Ngành phê duyệt, gửi Vụ Kế hoạch và Đầu tư;

- Vụ Kế hoạch và Đầu tư chủ trì trình Tổng Giám đốc ban hành Quyết định điều chỉnh dự toán cho BHXH các tỉnh, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân trong phạm vi dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao trước ngày 15 tháng 11 hằng năm.

- Trước ngày 25 tháng 11 hàng năm, căn cứ Quyết định điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thông báo số dự kiến chi KCB BHYT bổ sung và cả năm đến các cơ sở KCB. BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an.

VII. Tổ chức thực hiện

1. BHXH các tỉnh tổ chức thực hiện việc lập, giao, điều chỉnh dự toán, thông báo số dự kiến chi KCB BHYT theo công văn này và quy định tại Quyết định số 2468/QĐ-BHXH đảm bảo công khai, minh bạch, công bằng; nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện lập, giao, điều chỉnh dự toán, dự kiến chi KCB BHYT.

2. BHXH Bộ quốc phòng, BHXH Bộ Công an thực hiện lập, giao, điều chỉnh dự toán, thông báo số dự kiến chi đối với đối tượng QN, CA, CY theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an. Riêng thân nhân, người lao động BHXH Bộ Quốc phòng thực hiện theo hướng dẫn tại Công văn này.

3. Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, phối hợp Vụ Kế hoạch và Đầu tư, Vụ Tài chính - Kế toán, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến tổ chức triển khai thực hiện.

Yêu cầu BHXH các tỉnh tổ chức triển khai thực hiện, trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam (qua Ban Thực hiện chính sách BHYT) để xem xét, giải quyết./.

DANH MỤC

MẪU BIỂU LẬP, THÔNG BÁO, ĐIỀU CHỈNH SỐ DỰ KIẾN CHI, DỰ TOÁN CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ 75/2023/NĐ-CP
(Ban hành kèm theo Công văn số 1486/BHXH-CSYT ngày 22 tháng 5 năm 2024 của BHXH Việt Nam)

PHỤ LỤC:

DANH MỤC BỆNH THEO HẠNG BỆNH VIỆN
(Ban hành kèm theo Công văn số 1486/BHXH-CSYT ngày 22 tháng 5 năm 2024 của BHXH Việt Nam)

Bệnh viện hạng đặc biệt

Bệnh viện hạng 1

Bệnh viện hạng 2