Từ 1/7/2025, được hưởng bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm xã hội trong trường hợp nào?

Người lao động được hưởng bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm xã hội trong trường hợp nào từ 1/7/2025?

Đăng bài: 23:45 15/06/2025

Từ 1/7/2025, được hưởng bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm xã hội trong trường hợp nào?

Căn cứ khoản 2 Điều 10 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 có hiệu lực từ 1/7/2025 quy định như sau:

Quyền của người tham gia và người thụ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội

...

2. Người thụ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội có các quyền sau đây:

a) Nhận các chế độ bảo hiểm xã hội đầy đủ, kịp thời, thuận tiện;

b) Hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp đang hưởng lương hưu; nghỉ việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng; trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng; trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng hoặc nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động bị mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành; đang hưởng chế độ quy định tại Điều 23 của Luật này;

c) Được thanh toán phí giám định y khoa đối với trường hợp không do người sử dụng lao động giới thiệu đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động mà kết quả giám định y khoa đủ điều kiện để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định của Luật này;

d) Ủy quyền bằng văn bản cho người khác thực hiện bảo hiểm xã hội. Trường hợp ủy quyền nhận lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội và chế độ khác theo quy định của Luật này thì văn bản ủy quyền có hiệu lực tối đa là 12 tháng kể từ ngày xác lập việc ủy quyền. Văn bản ủy quyền phải được chứng thực theo quy định của pháp luật về chứng thực;

đ) Đối với người từ đủ 80 tuổi trở lên nếu có nhu cầu thì được cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức dịch vụ được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền thực hiện việc chi trả lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội tại nơi cư trú trên lãnh thổ Việt Nam;

e) Được cơ quan bảo hiểm xã hội định kỳ hằng tháng cung cấp thông tin về việc hưởng chế độ bảo hiểm xã hội thông qua phương tiện điện tử; được cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận thông tin về hưởng bảo hiểm xã hội khi có yêu cầu;

g) Khiếu nại, tố cáo và khởi kiện về bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật;

h) Từ chối hưởng chế độ bảo hiểm xã hội.

Theo đó, người thụ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội sẽ được hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp:

- Đang hưởng lương hưu;

- Nghỉ việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng;

- Trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng;

- Trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng hoặc nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động bị mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

- Đang hưởng chế độ đối với người lao động không đủ điều kiện hưởng lương hưu và chưa đủ tuổi hưởng trợ cấp hưu trí xã hội.

Từ 1/7/2025, được hưởng bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm xã hội trong trường hợp nào?

Từ 1/7/2025, được hưởng bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm xã hội trong trường hợp nào? (Hình từ Internet)

Cơ quan bảo hiểm xã hội có được từ chối chi trả bảo hiểm y tế không?

Căn cứ Điều 17 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định như sau:

Quyền hạn của cơ quan bảo hiểm xã hội

1. Yêu cầu người sử dụng lao động xuất trình sổ quản lý lao động, thang lương, bảng lương và thông tin, tài liệu khác liên quan đến việc đóng, hưởng chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

2. Được cơ quan đăng ký kinh doanh, cơ quan cấp giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy phép hoạt động kết nối, chia sẻ thông tin hoặc cung cấp bản sao giấy phép hoạt động, giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh để rà soát, kiểm tra việc thực hiện đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc đối với doanh nghiệp, tổ chức thành lập mới.

3. Được cơ quan thuế cung cấp thông tin về chi phí tiền lương để tính thuế của người sử dụng lao động và các thông tin khác có liên quan đến việc tham gia bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật về quản lý thuế.

4. Từ chối chi trả chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi yêu cầu chi trả không đúng quy định của pháp luật; trường hợp từ chối chi trả phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

5. Kiểm tra việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; việc đóng, chi trả bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế. Thanh tra chuyên ngành về đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

6. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, quỹ bảo hiểm thất nghiệp, quỹ bảo hiểm y tế.

7. Xử lý vi phạm pháp luật hoặc kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

Theo đó, cơ quan bảo hiểm xã hội được quyền từ chối chi trả chế độ bảo hiểm y tế khi yêu cầu chi trả không đúng quy định của pháp luật. Trong trường hợp từ chối chi trả thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.