Đã có Công văn 5079/BYT-BH: Giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT

Đã có Công văn 5079/BYT-BH: Giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT

Vừa qua, ngày 1 tháng 8 năm 2025 vừa qua, Bộ Y tế đã ban hành Công văn 5079/BYT-BH năm 2025 về việc giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT.

Trước đó, ngày 15/3/2024, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Công văn 682/BHXH-CSYT gửi Bộ Y tế về việc đề nghị Bộ Y tế trả lời các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT). Trong các nội dung BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế trả lời có một số nội dung vướng mắc về thanh toán chi phí thuốc trong danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Theo đó, Bộ Y tế có ý kiến về một số nội dung cụ thể như sau:

*Về thanh toán chi phí thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện vệ tinh

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị giải quyết vướng mắc thanh toán tại Bệnh viện đa khoa Hùng Vương, Phú Thọ, cụ thể như sau:

Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương (Phú Thọ) là bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện K theo Quyết định 272/QĐ-BYT ngày 22/01/2019 của Bộ Y tế. Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương được phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của tuyến 3, xếp hạng tương đương với bệnh viện hạng 3.

Khi trở thành bệnh viện vệ tinh, Bệnh viện đề nghị được sử dụng và thanh toán BHYT đối với các thuốc điều trị ung thư theo danh mục tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT-BYT sử dụng cho bệnh viện hạng 2 trở lên.

Cụ thể, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

[1] Đối với các trường hợp thanh toán sử dụng thuốc trước ngày 01/01/2025:

Việc thanh toán thuốc theo hạng bệnh viện được quy định tại điểm d, Khoản 1 Điều 2 Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Thông tư 30/2018/TT-BYT) đối với giai đoạn trước ngày 01/3/2023 và tại điểm d, Khoản 1 Điều 2 Thông tư 20/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (sau đây gọi là Thông tư 20/2022/TT-BYT) đối với giai đoạn sau ngày 01/3/2023 đến ngày 01/01/2025.

Việc thanh toán thuốc ung thư còn cần tuân thủ các quy định tại khoản 6 Điều 4 Thông tư 30/2018/TT-BYT đối với giai đoạn trước ngày 01/3/2023 và khoản 8 Điều 5 Thông tư 20/2022/TT-BYT đối với giai đoạn sau ngày 01/3/2023.

[2] Đối với các trường hợp thanh toàn sử dụng thuốc thực hiện từ ngày 01/01/2025:

Ngày 30/5/2025, Bộ Y tế đã có Công văn 3293/BYT-BH gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thanh toán thuốc BHYT theo Thông tư 37/2024/TT-BYT, trong đó có nội dung thanh toán chi phí sử dụng thuốc ngoài các hạng bệnh viện đã quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT. Đối với ung thư, điều hòa miễn dịch, còn cần tuân thủ thanh toán theo quy định tại Điều 12 Thông tư 37/2024/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện thanh toán theo quy định tại Thông tư số 37/2024/TT-BYT và hướng dẫn tại Công văn số 3293/BYT-BH ngày 30/5/2025.

Như vậy, hiện nay chưa có văn bản quy phạm pháp luật về quy định thanh toán BHYT đối với thuốc vượt hạng tại cơ sở KCB được phê duyệt là bệnh viện vệ tinh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác. Do đó, chưa có cơ sở pháp lý để quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vệ tinh sửdụng thuốc vượt hạng.

Tuy nhiên, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các thuốc điều trị ung thư trong các giai đoạn ở tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định như đã nêu tại mục [1], [2] nêu trên. Đồng thời, trong trường hợp giữa bệnh viện tuyến hạng trên và bệnh viện vệ tinh tuyến hạng dưới (hiện là cấp chuyên môn kỹ thuật) có hỗ trợ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật thì việc thanh toán thực hiện theo quy định tương ứng về hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật.

Trên đây là thông tin về "Đã có Công văn 5079/BYT-BH: Giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT"

Đã có Công văn 5079/BYT-BH: Giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT (Hình từ Internet)

Mức hưởng đối với trường hợp người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu ra sao?

Căn cứ theo Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về mức hưởng đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu như sau:

[1] Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[2] Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.

Có nhiều mức hưởng bảo hiểm y tế thì thời điểm áp dụng mức hưởng được quy định thế nào?

Căn cứ theo Điều 21 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định thời điểm áp dụng mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp có nhiều mức hưởng hoặc thay đổi mức hưởng như sau:

[1] Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng thuộc nhiều trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế thì được hưởng theo mức hưởng cao nhất.

[2] Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đang trong quá trình điều trị nội trú mà có thay đổi về mức hưởng bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp thông tin về thẻ liên quan đến việc thay đổi mức hưởng.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm kiểm tra quyền lợi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế trước khi kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.

Xem thêm

• Số tiền phải nộp và hoàn trả chi phí cho người bệnh trong trường hợp chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế được xác định như thế nào?
• Mẫu Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu TK3-TS kèm theo Quyết định 490/QĐ-BHXH năm 2023)
• Nghị định 188/2025/NĐ-CP: Danh sách 09 đối tượng đặc biệt tham gia bảo hiểm y tế từ ngày 15/08/2025?

Tìm Việc làm Bảo hiểm mới nhất