Người có thẻ BHYT được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp nào?

Người có thẻ BHYT được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp nào?

Căn cứ Điều 31 Luật bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 25 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

2. Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Chính phủ quy định.

...

Bên cạnh đó, căn cứ Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định các trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 25 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) như sau:

- Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế theo phạm vi hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau đây:

(1) Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện.

(2) Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ bảo hiểm y tế nhưng chưa được cấp lại hoặc thông tin thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan bảo hiểm xã hội chỉnh sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.

(3) Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng có ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế nhưng chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế, trong các trường hợp quy định tại Điều 50 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Người bệnh thuộc đối tượng trên tự đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến nhưng do chưa được cấp thẻ nên không thực hiện được thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

(4) Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

+ Người bệnh được thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

(5) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với người đã thay đổi nơi cư trú thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế tại cơ quan nhà nước nhưng chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế mới, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí chênh lệch giữa giá mức hưởng trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế.

(6) Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại các Điều 58 và 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Đối với đối tượng theo quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008, việc thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế thực hiện theo quy định tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế về danh mục thuốc, danh mục dịch vụ kỹ thuật và người làm công tác cơ yếu được đưa bổ sung bởi Nghị định 74/2025/NĐ-CP.

(7) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian bị tạm giữ, tạm giam hoặc đang chờ xét xử mà thuộc diện của khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Nghị định 188/2025/NĐ-CP mà không do lỗi của người tham gia bảo hiểm y tế, người bệnh được thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.

Người có thẻ BHYT được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp nào? (Hình ảnh Internet)

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp gồm những loại giấy tờ nào?

Căn cứ Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp gồm những loại giấy tờ sau đây:

(1) Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP

(2) Các giấy tờ là bản chụp gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã số bảo hiểm y tế đối với trường hợp có thông tin về thẻ bảo hiểm y tế đã điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

++ Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 của Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn;

+ Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh);

+ Đơn thuốc (nếu có);

(3)Hóa đơn và bảng kê chi phí.

(4) Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định tại các khoản 2 và 3 Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, còn bao gồm các hồ sơ sau:

+ Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế;

+ Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.

Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền và nghĩa vụ như thế nào?

Căn cứ Điều 36 Luật bảo hiểm y tế 2008, khoản 28, điểm a khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định người tham gia bảo hiểm y tế có quyền như sau:

(1) Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.

(2) Được đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại Điều 26 Luật bảo hiểm y tế 2008.

(3) Được khám bệnh, chữa bệnh.

(4) Được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

(5) Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

(6) Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, căn cứ Điều 37 Luật bảo hiểm y tế 2008, điểm a khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định người tham gia bảo hiểm y tế có nghĩa vụ như sau:

(1) Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

(2) Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

(3) Thực hiện các quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế 2008 khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

(4) Chấp hành các quy định và hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội , cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

(5) Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.